LUDWIG’S ANGINA: DIAGNOSIS, TREATMENT, AND ASSOCIATED COMPLICATIONS – A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202510291619
Beatriz Gonçalves dos Santos1
Maria Eduarda Martins Santos2
Rafael Pedro de Lima3
João Cossatis4
RESUMO
A Angina de Ludwig é uma infecção odontogênica rara, de rápida evolução e potencialmente fatal, que acomete os espaços submandibular, sublingual e submentoniano, podendo causar obstrução das vias aéreas e disseminação para o mediastino. O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre diagnóstico, tratamento e complicações associadas à doença. Métodos incluem análise de relatos de casos, revisões sistemáticas e estudos clínicos relacionados à etiologia, sinais clínicos, exames de imagem e manejo terapêutico. Resultados indicam que a infecção está frequentemente associada a terceiros molares inferiores e doença periodontal severa, e que o diagnóstico precoce baseado em avaliação clínica detalhada e exames radiográficos é crucial para o sucesso do tratamento. O manejo hospitalar multidisciplinar, com controle das vias aéreas, drenagem cirúrgica e antibioticoterapia adequada, mostrou-se fundamental para reduzir complicações graves, como sepse e mediastinite. O papel do cirurgião-dentista inclui identificação do foco odontogênico, remoção do agente causador e acompanhamento pós-operatório. Conclusivamente, a prevenção por meio de manutenção da saúde bucal e participação em programas de atenção primária é essencial para evitar recorrências e complicações.
Palavras-chave: Angina de Ludwig; Infecção odontogênica; Odontologia hospitalar; Drenagem cirúrgica; Antibioticoterapia; Prevenção.
ABSTRACT
Ludwig’s angina is a rare, rapidly progressing, and potentially fatal odontogenic infection affecting the submandibular, sublingual, and submental spaces, which can lead to airway obstruction and mediastinal spread. This study aims to review the literature on the diagnosis, treatment, and associated complications of the disease. Methods included analysis of case reports, systematic reviews, and clinical studies regarding etiology, clinical signs, imaging exams, and therapeutic management. Results indicate that the infection is commonly associated with lower third molars and severe periodontal disease, and that early diagnosis based on detailed clinical evaluation and radiographic exams is crucial for successful treatment. Hospital-based multidisciplinary management, including airway control, surgical drainage, and appropriate antibiotic therapy, is essential to reduce severe complications such as sepsis and mediastinitis. The dentist’s role involves identifying the odontogenic source, removing the causative agent, and ensuring postoperative follow-up. In conclusion, prevention through oral health maintenance and participation in primary care programs is essential to avoid recurrence and complications.
Keywords: Ludwig’s angina; Odontogenic infection; Hospital dentistry; Surgical drainage; Antibiotic therapy; Prevention.
1 INTRODUÇÃO
A Angina de Ludwig é uma infecção bacteriana grave e de rápida progressão que acomete os espaços submandibular, sublingual e submentoniano, podendo provocar obstrução das vias aéreas e disseminação para o mediastino [1]. Essa condição, embora rara, apresenta elevada morbimortalidade, principalmente quando associada a infecções odontogênicas originadas de terceiros molares inferiores impactados ou semi-inclusos [2]. As doenças periodontais severas também estão entre os fatores etiológicos importantes, favorecendo a disseminação bacteriana para os espaços cervicais [3]. O diagnóstico precoce baseia-se em sinais clínicos como edema submandibular endurecido, trismo, disfagia e odinofagia [4]. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para avaliação da extensão do comprometimento [5]. O tratamento requer abordagem multidisciplinar, incluindo o controle das vias aéreas [6]. A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser instituída precocemente, considerando a flora polimicrobiana predominante [7]. A drenagem cirúrgica é indicada nos casos com abscessos ou comprometimento significativo dos espaços cervicais [8]. Complicações graves, como mediastinite descendente, reforçam a necessidade de intervenção rápida [9]. A insuficiência respiratória é outro desfecho potencialmente fatal, associado ao atraso no manejo adequado [10]. A atuação integrada da equipe multiprofissional é essencial para o sucesso terapêutico [11]. A prevenção por meio do controle das infecções odontogênicas representa estratégia fundamental [12]. A promoção da saúde bucal e a conscientização dos profissionais de saúde podem reduzir a incidência e a mortalidade da Angina de Ludwig [13]. Este estudo visa revisar a literatura sobre diagnóstico, tratamento e complicações associadas à Angina de Ludwig, destacando as lacunas do conhecimento e estratégias preventivas.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Diagnóstico, evolução, vias de disseminação e glândulas afetadas
A Angina de Ludwig é uma infecção odontogênica de evolução rápida, geralmente bilateral, que compromete os espaços submandibular, submentoniano e sublingual [13]. O envolvimento desses espaços está associado a alto risco de obstrução das vias aéreas [14]. A propagação da infecção ocorre através dos espaços fasciais profundos do pescoço [15]. Em casos não tratados, a evolução pode levar à mediastinite descendente [16]. Achados clínicos típicos incluem endurecimento cervical [17]. A ausência de linfadenopatia é característica frequente da doença [18]. A elevação da língua está entre os sinais clássicos observados no exame físico [19]. As glândulas submandibulares são frequentemente envolvidas no processo infeccioso [20]. As glândulas sublinguais também participam do quadro, contribuindo para o edema e a dificuldade respiratória [21]. A tomografia computadorizada é considerada o exame de escolha para avaliar a extensão do comprometimento dos tecidos moles cervicais [4].
2.2 Classificação das Anginas
As anginas odontogênicas podem ser classificadas de acordo com os espaços fasciais envolvidos e a extensão da infecção. De forma geral, são divididas em anginas localizadas, quando atingem apenas um espaço específico, e anginas difusas, quando comprometem múltiplos espaços fasciais. A Angina de Ludwig se enquadra nesta última categoria, sendo caracterizada como uma celulite difusa, bilateral e rapidamente progressiva dos espaços submandibular, sublingual e submentoniano, representando risco iminente de obstrução de vias aéreas superiores (40). Essa condição é considerada uma das mais graves infecções odontogênicas, devido à sua rápida evolução e alto potencial de disseminação (41).
Em vez de uma tabela de classificação por “estágios” (Estágio I, II, III), a abordagem mais relevante e encontrada em artigos recentes é a de sinais de progressão e risco de vida, que guiam a decisão sobre o manejo de via aérea. A tabela abaixo resume os Sinais e Sintomas Mais Prevalentes e o Risco Crítico Associado, com base em revisões de literatura publicadas entre 2022 e 2024:
Tabela 1: Sinais e Risco na Angina de Ludwig (Literatura Recente 2022-2024)
Fonte: Dados de Prevalência extraídos de revisões de escopo recentes sobre Angina de Ludwig (e.g., Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, 2024).
2.3 Complicações associadas
As infecções originadas de terceiros molares inferiores são a principal causa odontogênica da Angina de Ludwig [19]. A doença periodontal avançada também representa fator etiológico relevante [2].A extração recente de terceiros molares pode precipitar a infecção em pacientes imunossuprimidos [20]. Casos de angina secundária à exodontia apresentam evolução rápida, com edema cervical progressivo [21]. A dificuldade respiratória pode surgir em poucas horas após a instalação do quadro [22]. A doença periodontal severa é especialmente relevante em pacientes imunocomprometidos [23]. A flora anaeróbia presente nas bolsas periodontais favorece a disseminação para os espaços cervicais [24]. Bolsas periodontais profundas são achados comuns em casos de infecção disseminada [25]. A mobilidade dentária pode estar associada à progressão para envolvimento dos espaços cervicais [3]. Abscessos periodontais não tratados podem evoluir para o espaço submandibular [26].
As complicações decorrentes da Angina de Ludwig podem ser extremamente graves. A mais frequente e perigosa é a obstrução aguda das vias aéreas, que ainda representa a principal causa de mortalidade associada a essa condição (46). Além disso, a infecção pode se disseminar para o mediastino, resultando em mediastinite necrosante descendente, quadro de alta letalidade (47). Outras complicações relatadas incluem sepse, pneumonia aspirativa, empiema pleural, tromboflebite séptica da veia jugular interna (síndrome de Lemierre), pericardite purulenta e infecção da bainha carotídea, todas com prognóstico reservado (48).
Historicamente, antes do advento da antibioticoterapia, a mortalidade da Angina de Ludwig ultrapassava 50%. Atualmente, com diagnóstico precoce, suporte hospitalar adequado e intervenção cirúrgica oportuna, esse índice reduziu para cerca de 8%, embora ainda seja considerado significativo em casos de atraso no tratamento (49). Esse dado reforça a importância da atuação rápida e do acompanhamento multidisciplinar, envolvendo cirurgiões-dentistas, otorrinolaringologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e equipes de terapia intensiva, garantindo maior segurança ao paciente (50).
2.4 Tratamento hospitalar e atuação do cirurgião-dentista
O tratamento da Angina de Ludwig deve ser iniciado de forma imediata, sendo a manutenção das vias aéreas a prioridade absoluta. O edema e a infiltração nos espaços cervicais podem levar a uma obstrução súbita, tornando necessário o uso de métodos avançados como intubação nasotraqueal guiada por fibra ótica ou, em casos extremos, traqueostomia de emergência (42). Além disso, a antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser instituída o mais rápido possível, cobrindo microrganismos aeróbios, anaeróbios e Gram-negativos. Fármacos como ampicilina-sulbactam, clindamicina e, em situações específicas, agentes contra MRSA, são comumente utilizados (43).
Outro pilar fundamental do manejo é a drenagem cirúrgica dos espaços acometidos. Essa medida é indicada em casos de abscessos formados, ausência de resposta clínica à antibioticoterapia ou comprometimento acentuado das vias aéreas (44). O procedimento geralmente é realizado por meio de incisões cervicais múltiplas, com inserção de drenos para permitir o escoamento contínuo do exsudato purulento. O suporte clínico geral também desempenha papel essencial, incluindo reposição hídrica, nutrição adequada e, quando necessário, internação em unidade de terapia intensiva para monitoramento rigoroso (45).
O manejo da Angina de Ludwig deve ocorrer em ambiente hospitalar [6]. A equipe multiprofissional é composta por cirurgiões-dentistas, médicos intensivistas e otorrinolaringologistas [27]. O manejo imediato das vias aéreas é prioridade no atendimento [8]. A intubação orotraqueal pode ser necessária em casos de risco iminente de obstrução [9]. A traqueostomia deve ser considerada em situações de falha da intubação [10]. A drenagem cirúrgica precoce dos espaços cervicais é fundamental para o sucesso terapêutico [29]. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser instituída de forma imediata [28]. O cirurgião-dentista é responsável pela identificação do foco odontogênico [9]. A exodontia do dente envolvido deve ser realizada quando indicada [30]. O conhecimento anatômico detalhado das fáscias cervicais é essencial para o planejamento cirúrgico [31].
2.5 Prognóstico e acompanhamento odontológico
O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico [33]. A eficácia do tratamento hospitalar é determinante para a sobrevida [32]. A mortalidade é reduzida quando a intervenção ocorre nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas [5].
Casos negligenciados podem evoluir para sepse [34]. A insuficiência respiratória é complicação grave frequentemente associada ao óbito [34]. Após a resolução do quadro agudo, o acompanhamento odontológico regular é necessário [35]. O foco deve estar na reabilitação oral e no controle de novas infecções [36]. Pacientes com histórico de angina devem ser avaliados antes de procedimentos invasivos [36]. A avaliação clínica prévia deve ser associada a exames radiográficos [36]. A investigação laboratorial pré-operatória também faz parte do protocolo de segurança [36]. A atuação preventiva do cirurgião-dentista inclui orientação em higiene bucal [37]. A detecção precoce de focos infecciosos durante o acompanhamento odontológico é fundamental [23]. Programas de atenção primária em saúde bucal podem reduzir a incidência de casos graves [38].
2.6 Evolução direta de infecções odontogênicas para Angina de Ludwig
A literatura evidencia que a maioria dos casos de Angina de Ludwig apresenta etiologia odontogênica. Em estudo retrospectivo conduzido na África do Sul, 73,1% dos pacientes diagnosticados com Angina de Ludwig apresentaram origem dentária (51). De maneira semelhante, análise realizada em hospital de Gana identificou que 52% das infecções odontogênicas graves evoluíram para Angina de Ludwig, configurando-se como a apresentação clínica mais frequente e associada a mortalidade de 5,8% (52). No contexto brasileiro, levantamento realizado em Belo Horizonte revelou que 7,4% das internações por infecções odontogênicas corresponderam a Angina de Ludwig entre 2018 e 2022, evidenciando sua relevância clínica e hospitalar (53). Ademais, estudo recente na Índia demonstrou que 85% dos pacientes internados apresentavam infecção odontogênica como fator etiológico, destacando a influência de comorbidades, especialmente diabetes mellitus, na evolução desfavorável do quadro (54). Tais achados corroboram a forte associação entre infecções odontogênicas e o desenvolvimento de Angina de Ludwig, ressaltando a importância de diagnóstico precoce, manejo hospitalar imediato e implementação de medidas preventivas odontológicas como estratégias essenciais para a redução da gravidade e da incidência dessa complicação.
2.7 Tabela 2: Prevalência de Angina de Ludwig em diferentes populações e estudos com origem odontogênica
Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Protocolo de Urgências Odontológicas Hospitalares. Brasília:
No Brasil, ainda cabe inserir que a Secretaria de Saúde do Distrito Federal reconhece a Angina de Ludwig como uma celulite submandibular aguda e potencialmente grave, frequentemente decorrente de infecções odontogênicas. Essas infecções podem evoluir rapidamente para complicações sistêmicas, incluindo septicemia e obstrução das vias aéreas, o que evidencia a importância do diagnóstico precoce e do manejo adequado. O protocolo de urgências odontológicas do DF reforça a necessidade de intervenção rápida em casos de infecções odontogênicas complexas, como a Angina de Ludwig, a fim de prevenir complicações severas e garantir a segurança do paciente (55).
3 DISCUSSÃO
Os dados revisados confirmam que a Angina de Ludwig é uma infecção odontogênica grave [2]. O envolvimento de terceiros molares inferiores impactados é frequentemente relatado como fator etiológico [40]. A doença periodontal severa também aparece de forma recorrente como causa associada [1].Esses achados reforçam a importância do diagnóstico precoce para reduzir complicações [33]. O manejo multidisciplinar tem papel determinante no sucesso terapêutico [39]. A tomografia computadorizada é considerada ferramenta essencial para avaliar a extensão da infecção [26].
Esse exame permite planejar adequadamente a drenagem cirúrgica [29]. A antibioticoterapia deve ser instituída de forma direcionada à flora polimicrobiana predominante [28]. A atuação do cirurgião-dentista em ambiente hospitalar é determinante para a identificação do foco odontogênico [30]. Esse profissional também é responsável pela execução de procedimentos como exodontia do dente envolvido [9]. A prevenção de complicações graves, como mediastinite, depende do manejo imediato e correto do foco infeccioso [12]. A insuficiência respiratória é outro desfecho frequente em casos de atraso no atendimento [10]. Entre as limitações da literatura, observa-se a predominância de relatos de caso [5]. Há escassez de estudos prospectivos que avaliem protocolos padronizados de manejo [15]. Pesquisas futuras podem investigar fatores prognósticos relacionados à mortalidade [32]. Também é necessária maior investigação sobre a eficácia de diferentes esquemas antibióticos [39].A análise de estratégias preventivas em programas de saúde bucal pode fortalecer a redução da incidência da doença [38]. Essas lacunas evidenciam a necessidade de ampliar a produção científica para orientar condutas baseadas em evidência [17].
Entre as limitações do estudo, destacam-se a predominância de relatos de caso e a falta de estudos prospectivos que avaliem protocolos padronizados. Pesquisas futuras poderiam investigar fatores prognósticos, eficácia de esquemas antibióticos e estratégias preventivas, fortalecendo evidências para manejo clínico seguro e prevenção de recidivas.
4 CONCLUSÃO
A Angina de Ludwig é uma infecção grave e de rápida progressão que requer diagnóstico precoce e atuação multidisciplinar. O envolvimento dos espaços submandibular, sublingual e submentoniano, aliado ao risco de obstrução das vias aéreas, reforça a necessidade de intervenção emergencial. A principal etiologia está relacionada a infecções odontogênicas, destacando a importância do papel preventivo e terapêutico do cirurgião-dentista. O prognóstico depende da rapidez do atendimento, manejo adequado das vias aéreas, drenagem cirúrgica e controle do foco infeccioso. Após o tratamento agudo, o acompanhamento odontológico contínuo e a promoção da saúde bucal são essenciais para prevenir recidivas e novos casos, evidenciando a importância da integração da odontologia nas esferas preventiva, hospitalar e reabilitadora.
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123Discentes do curso de Odontologia, Universidade Grande Rio – Unigranrio Afya, Rio de Janeiro, Brasil; madumartins1002@gmail.com; rplima2003@gmail.com; joaocossatis@hotmail.com
4Docente do curso de Odontologia, Universidade Grande Rio – Unigranrio Afya, Rio de Janeiro – Phd Doenças Infeciosas INI / Fiocruz , Mestre em Odontologia, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. biagoncalves.odontologia@gmail.com;