ANESTESIA REGIONAL EM CIRURGIA CARDÍACA: REVISÃO DA LITERATURA

REGIONAL ANESTHESIA FOR CARDIAC SURGERY: LITERATURE REVIEW ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA CARDÍACA: REVISIÓN DE LA LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11215221

Pedro Henrique de Sousa Santos¹;
Vinícius Marciano Cardoso¹;
Guilherme Groto Santos¹.

RESUMO

Introdução: As técnicas de anestesia regional visam diminuir as taxas de complicações e o uso de opióides, além de conferir maior segurança e eficácia, especialmente em se tratando de cirurgias cardíacas, uma vez que muitos dos pacientes já apresentam riscos, que se somados aos da história clínica do paciente, merecem ainda mais atenção. Na prática do anestesiologista, deve-se levar em consideração estes aspectos de forma a garantir a escolha da melhor técnica em cada caso. Objetivo: Identificar algumas das técnicas mais extensivamente utilizadas no contexto da anestesia regional em cirurgia cardíaca, baseados em revisão integrativa de literatura, de forma a elucidar não só sua importância, como também compreender as evidências para escolha do método mais eficaz e adequado ao manejo do paciente, de forma a reduzir riscos cirúrgicos. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, enfatizando o papel da anestesia regional em cirurgia cardíaca, e como isto pode impactar no contexto hospitalar e de saúde. Considerações finais: O presente estudo proporcionou fundamentos sobre diversos aspectos relacionados à anestesia regional em cirurgia cardíaca, contribuindo diretamente para o melhor exercício da prática médica. Vale ressaltar que cardiopatas possuem necessidades específicas em casos de anestesia regional, o que permite um leque de escolhas de protocolos para cada tipo de procedimento a fim de atingir resultados satisfatórios. Nosso estudo de revisão, reforça a necessidade de novas pesquisas baseadas no delineamento de mecanismos de ação de novos bloqueios emergentes, regimes de dosagem apropriados e análise subsequente dos seus efeitos nos resultados dos pacientes, a fim de melhor investigar a eficácia de técnicas menos invasivas.

Palavras-chave: Anestesia Regional em Cirurgia Cardíaca, Anestesia, Cardiopatias, Complicações Perioperatórias, Bloqueio do Nervo Peitoral Modificado, Bloqueio do Plano Eretor da Espinha.

ABSTRACT

Introduction: Regional anesthesia techniques aim to reduce complication rates and the use of opioids, in addition to providing greater safety and effectiveness, especially in the case of cardiac surgeries, since many patients already present risks, which are added to those of patient’s clinical history deserve even more attention. In the anesthesiologist’s practice, these aspects must be taken into account to ensure the choice of the best technique in each case. Objective: To identify some of the most extensively used techniques in the context of regional anesthesia in cardiac surgery, based on an integrative literature review, in order to elucidate not only their importance, but also understand the evidence for choosing the most effective and appropriate method for managing the patient, in order to reduce surgical risks. Methodology: This is a literature review, emphasizing the role of regional anesthesia in cardiac surgery, and how this can impact the hospital and healthcare context. Final considerations: The present study provided foundations on several aspects related to regional anesthesia in cardiac surgery, directly contributing to better medical practice. It is worth mentioning that heart disease patients have specific needs in cases of regional anesthesia, which allows a range of protocol choices for each type of procedure in order to achieve satisfactory results. Our review study reinforces the need for further research based on delineating mechanisms of action of new emerging blockades, appropriate dosing regimens and subsequent analysis of their effects on patient outcomes, in order to better investigate the effectiveness of less invasive techniques.

Keywords: Regional Anesthesia in Cardiac Surgery, Anesthesia, Heart Diseases, Perioperative Complications, Modified Pectoral Nerve Block, Erector Spinae Plane Block.

RESUMEN

Introducción: Las técnicas de anestesia regional tienen como objetivo reducir los índices de complicaciones y el uso de opioides, además de brindar mayor seguridad y efectividad, especialmente en el caso de cirugías cardíacas, ya que muchos pacientes ya presentan riesgos, que se suman a los que amerita la historia clínica del paciente. aún más atención. En la práctica del anestesiólogo se deben tener en cuenta estos aspectos para asegurar la elección de la mejor técnica en cada caso. Objetivo: Identificar algunas de las técnicas más utilizadas en el contexto de la anestesia regional en cirugía cardíaca, a partir de una revisión integradora de la literatura, con el fin de dilucidar no sólo su importancia, sino también comprender la evidencia para elegir el método más eficaz y apropiado. para el manejo del paciente, con el fin de reducir los riesgos quirúrgicos. Metodología: Esta es una revisión de la literatura, que enfatiza el papel de la anestesia regional en la cirugía cardíaca y cómo esto puede impactar el contexto hospitalario y de atención médica. Consideraciones finales: El presente estudio proporcionó fundamentos sobre varios aspectos relacionados con la anestesia regional en cirugía cardíaca, contribuyendo directamente a una mejor práctica médica. Cabe mencionar que los pacientes con enfermedades cardíacas tienen necesidades específicas en los casos de anestesia regional, lo que permite una variedad de opciones de protocolo para cada tipo de procedimiento con el fin de lograr resultados satisfactorios. Nuestro estudio de revisión refuerza la necesidad de realizar más investigaciones basadas en la delineación de los mecanismos de acción de los nuevos bloqueos emergentes, los regímenes de dosificación apropiados y el análisis posterior de sus efectos en los resultados de los pacientes, con el fin de investigar mejor la efectividad de técnicas menos invasivas.

Palabras clave: Anestesia Regional en Cirugía Cardíaca, Anestesia, Enfermedades Cardíacas, Complicaciones Perioperatorias, Bloqueo del Nervio Pectoral Modificado, Bloque Plano del Erector de la Columna.

INTRODUÇÃO

À medida que cresce a expectativa de vida da população brasileira, surge ainda maiores preocupações em relação à prevalência de doenças cardiovasculares. Diante deste cenário, a avaliação do risco cirúrgico deve ser minuciosa e elaborada de acordo com as fisiopatologias das doenças, a ação farmacológica dos anestésicos e o impacto do procedimento cirúrgico, visando evitar complicações cardiovasculares (BOMFIM et al., 2023).

A anestesia regional tem sido alvo de estudos nas últimas décadas, devido em grande parte a utilização de técnicas guiadas por ultrassom, que possibilitaram maior acessibilidade ao local onde será realizada a anestesia regional. O advento da orientação ultrassonográfica como padrão ouro, trouxe maior segurança, particularmente devido ao risco reduzido de toxicidade anestésica sistêmica após bloqueio do nervo periférico. Isto pode ser atribuído a reduções associadas aos requisitos mínimos de dose de anestésico local e punção vascular acidental (ALBRECHT E CHIN, 2020).

A anestesia regional sempre teve um papel a desempenhar na minimização de complicações perioperatórias, necessidades de opióides, mas não deve mais ser vista como apenas uma alternativa à anestesia geral, e sim um complemento para uma estratégia de forma multimodal geral (BALAN et al., 2021; ALBRECHT E CHIN, 2020).

Outro fator é atribuído ao uso de opióides como base da anestesia e manejo da dor aguda (ALBRECHT E CHIN, 2020). Técnicas anestésicas regionais podem ajudar a reduzir dor pós-operatória aguda e potencial desenvolvimento de dor crônica, reduzindo a sensibilização por lesão cirúrgica nociva, bem como hiperalgesia induzida por opioides, além da síndrome de dor crônica (BALAN et al., 2021; JIANG et al., 2021; KELAVA et al., 2020)

A avaliação perioperatória consiste na organização do conhecimento sobre os fenômenos que ocorrem no período pré-operatório, operatório e pós-operatório. Essa função necessita de muito esforço tendo em vista a variedade de características apresentadas pelos pacientes, incluindo as demográficas, comorbidades, tipo e qualidade da intervenção cirúrgica, extensão da resposta inflamatória sistêmica, variedade de disfunções orgânicas e dor, o que provoca dificuldade no estabelecimento de referências comuns para comparação e observação dos indivíduos que necessitam de intervenção cirúrgica (BALAN et al., 2021; BOMFIM et al., 2023).

Além das variadas condições e características que cada paciente apresenta, há outros aspectos dificultadores a serem analisados antes de estabelecer o procedimento e o anestésico que serão aplicados. Dentre esses fatores, é importante analisar os medicamentos utilizados pelo paciente, visto que podem haver interações medicamentosas. Em pacientes cardiopatas realiza-se monitorização frequente, sendo necessária inclusive, em algumas situações, uma monitorização invasiva, como, por exemplo, na valvopatia grave, no infarto miocárdico recente, angina instável e na angina estável classe III (BOMFIM et al., 2023).

Preocupações de segurança em relação ao uso de técnicas neuroaxiais clássicas em pacientes anticoagulados moderaram a aplicação de anestesia regional em cirurgia cardíaca. Os bloqueios da parede torácica guiados por ultrassom recentemente descritos surgiram como alternativas valiosas às epidurais e aos bloqueios paravertebrais e intercostais orientados por pontos de referência. Esses novos procedimentos permitem um controle da dor seguro, eficaz e livre de opioides. Embora a experiência neste campo ainda está numa fase inicial, as evidências disponíveis indicam que a sua utilização está prestes a crescer e pode tornar-se parte integrante dos caminhos de recuperação aprimorados para pacientes de cirurgia cardíaca (BALAN et al., 2021).

Os bloqueios da parede torácica, como fascial peitoral (PECS), plano serrátil anterior, eretores da espinha (ESP) e paravertebrais (PVB) estão se tornando opções atraentes, uma vez que não resultam em alterações hemodinâmicas observadas com bloqueios neuroaxiais. Uma das principais desvantagens dos bloqueios da parede torácica é a falta de efeito na região mamária interna, resultando em dor residual. Os bloqueios esternais como bloqueios do nervo intercostal paraesternal e bloqueio do plano do músculo transverso torácico foram concebidos para ajudar com essas deficiências, uma vez que podem anestesiar com segurança os ramos anteriores dos nervos intercostais T2-T7 (JIANG et al., 2021).

A utilização de anestesias como o Bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESP), que consiste na administração de um anestésico local, realizando bloqueio dos nervos periféricos na região torácica, está se mostrando cada vez mais promissora em cirurgias na região torácica alta (BOMFIM et al., 2023; VIDAL, 2021), dado que a dor e o uso de opioides tendem a ser reduzidos no intra e pós-operatório. E ainda, é notável a redução do tempo de intubação em pacientes submetidos à técnica combinada em comparação a pacientes submetidos às técnicas convencionais (BOMFIM et al., 2023).

Por outro lado, a raquianestesia, técnica estudada desde o final do século XIX, é baseada na aplicação de anestésico local no espaço subaracnoídeo, sendo indicada por não necessitar de manutenção de via aérea e por diminuir os efeitos adversos sistêmicos dos anestésicos gerais que podem realizar efeito depressor no sistema cardiorrespiratório. Entretanto, há prevalência de infecções no local de aplicação e cefaleia (BOMFIM et al., 2023; OLIVEIRA et al., 2015).

Ainda assim, é necessária maior atenção aos pacientes cardiopatas durante o procedimento cirúrgico, uma vez que este já possui seus próprios riscos, que serão somados aos da história clínica do paciente (BOMFIM et al., 2023).

O objetivo deste trabalho é identificar algumas das técnicas mais extensivamente utilizadas no contexto da anestesia regional em cirurgia cardíaca, baseados em revisão integrativa de literatura, de forma a elucidar não só sua importância, como também compreender as evidências para escolha do método mais eficaz e adequado ao manejo do paciente, de forma a reduzir riscos cirúrgicos.

REVISÃO DA LITERATURA

Considerações Gerais

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade em todo o mundo, sendo responsáveis por aproximadamente um terço de todas as mortes. O envelhecimento da população nos levará, sem dúvida, a um aumento no volume de procedimentos cardiotorácicos (JIANG et al., 2021). A dor cirúrgica aguda mal controlada pode ser altamente debilitante e tem sido associada a doenças crônicas, sendo observada em cerca de 20% e 25% a 60% dos pacientes após esternotomia e toracotomia, respectivamente. Isso contribui para o uso prolongado de opioides após alta (KIN, 2023; JIANG et al., 2021; KELAVA et al., 2020).

No início da década de 1990, estratégias anestésicas de opiáceos de alta dose e ação prolongada foram regularmente utilizados para atenuar a resposta simpática da dor cirúrgica e promover estabilidade hemodinâmica. Isso resultou em pacientes que necessitaram de tratamento prolongado de ventilação mecânica e, assim, prolongaram o tempo de permanência na UTI. Embora a terapia com opioides ainda seja a principal maneira de controlar a dor após cirurgia cardíaca, esta prática mudou nos últimos tempos com a expectativa crescente de “aceleração” com extubação precoce, duração reduzida de estadia e alta antecipada. Da mesma forma, os atuais esforços sociopolíticos no combate à epidemia de opiáceos têm tornado a analgesia multimodal em cirurgia cardiotorácica ainda mais atraente. Com a incorporação da anestesia regional guiada por ultrassom no regime de analgesia multimodal e protocolos de recuperação aprimorada após cirurgia, conhecidos como ERAS – enhanced recovery after surgery, não é mais incomum extubar imediatamente após a cirurgia na sala de cirurgia (BALAN et al., 2021; JIANG et al., 2021).

A avaliação do risco cirúrgico deve ser feita em consulta pré-operatória completa, que deve contemplar anamnese, exame físico e exames complementares. Durante essa consulta o paciente deve ser classificado conforme sua graduação na Associação Americana de Anestesiologia (ASA), que consiste na determinação do risco cirúrgico do paciente baseado em suas comorbidades, hábitos e status clínico. A avaliação por meio de exames complementares cardiológicos, como eletrocardiograma, ecocardiograma e teste de esforço, também é recomendável a depender do perfil do paciente e do procedimento cirúrgico (BOMFIM et al., 2023).

Em relação à administração de anestésicos locais associados ou não ao uso de vasoconstritores, é evidente a importância da realização da consulta pré-anestésica, direcionando a anamnese à presença de dor precordial, cansaço e meticulosa revisão da medicação em uso por pacientes cardiopatas. Já ao exame físico, é importante a ausculta pulmonar e precordial, direcionando-se para a pesquisa de terceira bulha, estase jugular e estertores pulmonares, bem como pesquisa de edema e hepatomegalia. A consulta pré-anestésica, após tais análises, evidencia as necessidades cirúrgicas do paciente e a seleção de medicamentos com base em uma sólida compreensão da farmacoterapia, a fim de evitar complicações durante o procedimento cirúrgico (BOMFIM et al., 2023).

A anestesia regional, que pode ser acompanhada de vasoconstritores, ainda apresenta grandes dúvidas na atualidade quando se trata de pacientes com alterações cardiovasculares. O uso de vasoconstritores em pacientes com cardiopatias não é impróprio desde que a técnica anestésica seja adequada com aspiração prévia e quantidade mínima de dose. Entretanto, o uso de vasopressores deve ser evitado em portadores de doença cardiovascular de alto risco (BOMFIM et al., 2023; ALMEIDA E SILVA, 2021).

Dor e ansiedade devem ser monitorados minuciosamente quanto maior o risco de pacientes cardiopatas, já que em situações de estresse há liberação de catecolaminas endógenas. Tal monitoramento não é necessário quando há utilização de adrenalina exógena junto ao anestésico para controle da dor, desde que a aplicabilidade seja adequada (ALMEIDA E SILVA, 2021).

Para o uso adequado e seguro, é importante ter a compreensão sobre as drogas que serão usadas, as doses e interações medicamentosas, além do conhecimento acerca das doenças cardíacas, seus riscos para os pacientes, métodos anestésicos e de hemostasia (BOMFIM et al., 2023).

Na maioria das vezes, a eficácia apresentada pela anestesia local contém, além da extensa duração de ação reversível e da escolha do bloqueio sensorial em detrimento ao bloqueio motor, a redução da toxicidade e efeitos sistêmicos. Ademais, não causa irritabilidade nos tecidos e não apresenta dano irreversível em estruturas nervosas (BOMFIM et al., 2023).

Técnicas de Anestesia Regional

As técnicas de anestesia regional que possibilitam vários bloqueios da parede torácica no plano fascial são um complemento importante para a analgesia pós-operatória ideal em cirurgia cardíaca. Sua aplicação mais comum tem sido usada para procedimentos cirúrgicos cardíacos minimamente invasivos. Uma abundância de relatos de casos foi descrita na literatura neste sentido, contudo, faltam evidências de segurança e eficácia a nível superior. Diante procedimentos cardíacos minimamente invasivos, os anestesistas devem se familiarizar com a anatomia do plano fascial e técnicas de bloqueio para fornecer analgesia pós-cirúrgica aprimorada e facilitar a recuperação funcional e alta precoce (BALAN et al., 2021; KELAVA et al., 2020).

O uso de técnicas neuroaxiais em cirurgia cardíaca com heparinização completa e a potencial instabilidade hemodinâmica têm sido controversas. Como alternativa, devido a simplicidade, bem como a baixa complicação dos riscos percebidos, os bloqueios da parede torácica no plano fascial estão ganhando popularidade em determinados procedimentos (BALAN et al., 2021; KELAVA et al., 2020). Os planos fasciais descritos contêm nervos fornecendo inervação sensorial às regiões da parede torácica de interesse. Espera-se que a deposição de anestésico local dentro do plano fascial bloqueie os nervos direcionados responsáveis pela nocicepção relacionada à incisão cirúrgica. O anestésico local que se espalha dentro do plano fascial é influenciado pelo volume injetado, e espera-se que injeções de alto volume proporcionem melhor propagação dentro do plano alvo (KELAVA et al., 2020).

A diversidade de complicações cardíacas impossibilita a certeza do método ideal e a particularidade de cada paciente torna essencial a análise individual, mantendo uma margem de segurança em todo procedimento (BOMFIM et al., 2023).

É evidente que a raquianestesia, por ser considerada de baixa complexidade de execução, é bastante utilizada, mesmo com seus efeitos colaterais devido à sua confiabilidade. A presença de vasoconstritores nesse tipo de anestesia não a contraindica em pacientes com doenças cardíacas, além de não trazer efeitos imediatos após o uso. Concomitante, a raquianestesia controla os agravos da dor, como duração e intensidade, limitando também o risco de sangramento (BOMFIM et al., 2023).

O manejo da dor é um elemento crucial quando se trata da área cardíaca. Analgesia adequada é um pré-requisito para garantir conforto ao paciente, baixa morbidade, mobilização precoce e custo-benefício. A dor pós-operatória é multifacetada e pode resultar de diversas intervenções, incluindo esternotomia, toracotomia, drenagem torácica e coleta de veias das pernas (BALAN et al., 2021).

A analgesia em cirurgia cardíaca é tradicionalmente dependente de grandes doses de opioides intravenosos. Essa prática mudou devido ao “rastreamento rápido” ou a expectativa de extubar traquealmente os pacientes após admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) (KELAVA et al., 2020).

Com uma implementação mais ampla de abordagens cirúrgicas minimamente invasivas nas últimas duas décadas e novas alternativas para técnicas em anestesia regional guiada por ultrassom, não é incomum atingir condições intraoperatórias possibilitando a extubação mesmo na sala de cirurgia (BALAN et al., 2021; KELAVA et al., 2020).

Bloqueios Peitorais – PECS Blocks

Descritos pela primeira vez em 2011 e 2012, os bloqueios do peitoral I (PECS I) e do peitoral II (PECS II) são considerados bloqueios superficiais da parede torácica, e foram utilizados em cirurgias para fornecer analgesia à parede torácica ântero-lateral superior (JIANG et al., 2021; PARRAS E BLANCO, 2017).

Guiada por ultrassonografia, a anestesia local é realizada entre os músculos da parede torácica. Eles são simples de realizar, reduzem a necessidade de analgésicos pós-operatórios e evitam o uso de técnicas mais invasivas, como o bloqueio paravertebral (PARRAS E BLANCO, 2017).

Em se tratando do bloqueio PEC I, consiste em uma única injeção de anestesia local entre os músculos peitoral maior e peitoral menor ao nível da 3ª costela para anestesiar os nervos peitoral lateral e medial (LPN e MPN). É indicado em casos de cirurgia limitada ao músculo peitoral maior, por exemplo: cirurgia unilateral, como a inserção de expansores de mama e próteses submusculares, portacaths e desfibriladores cardíacos implantáveis / pacemakers, toracotomias anteriores e cirurgia de ombro envolvendo o sulco deltopeitoral (PARRAS E BLANCO, 2017).

O bloqueio PEC II é um bloqueio PEC I modificado, e pode ser realizado com um ponto de inserção de agulha. O anestésico local é depositado entre os peitorais maior e menor, como para um bloqueio PEC I e, em seguida, entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior. Isso resulta em anestesia local dispersa sob o ligamento de Gerdy. Este ligamento é uma fáscia grossa que dá a forma côncava à axila. No seu lado medial, se liga ao lado lateral do músculo peitoral. Esta segunda injeção irá anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais, intercostobraquial e os nervos torácicos longos. Dentre as indicações, podemos citar além das relacionadas ao PEC I: ressecções tumorais, mastectomias, biópsias de nódulos sentinelas e esvaziamentos axilares (DI PIETRO et al., 2020; PARRAS E BLANCO, 2017).

A técnica PECS II foi desenvolvida para fornecer analgesia completa durante cirurgias de mama, e agora é rotineiramente empregada por anestesiologistas para mastectomias, bem como colocação de expansores mamários e marcapassos. Embora o local da injeção no PECS II bloqueia mais a lateral da parede torácica, em relação ao bloqueio das técnicas paraesternais, a anestesia local espalha-se ao longo do plano fascial em todas as direções, atingindo assim ramos cutâneos anteriores mais mediais (DI PIETRO et al., 2020).

Este princípio de difusão do anestésico local aplica-se a todos os bloqueios do plano interfascial; no entanto, a propagação local pode ser particularmente melhorada em alguns planos interfasciais do que outros. Na verdade, as fáscias profundas da região peitoral são mais finas e mais móveis que as fáscias de outras estruturas anatômicas, e isso pode explicar a facilidade com que o anestésico local se difunde ao longo da parede torácica, embora ainda haja necessidade de outros estudos (DI PIETRO et al., 2020).

Di Pietro et al. (2020), confirmaram em seu relato que os bloqueios bilaterais PECS II apresentaram excelente controle da dor para múltiplas fraturas anterolaterais de costelas e esterno, sugerindo que o bloqueio satisfatório dos ramos anteriores dos nervos intercostais não requer necessariamente uma abordagem paraesternal. Esta técnica oferece diversas vantagens em relação ao uso de outros bloqueios do plano intercostal paraesternal (TTP, SIP e PSI). Primeiro, no bloqueio PECS II, a agulha não entra no espaço intercostal, pois permanece acima das costelas. Em segundo lugar, o manuseio e alinhamento da sonda da agulha é muito mais fácil na região lateral do tórax, imediatamente acima dos músculos peitorais, em comparação com a proximidade do esterno. Além disso, PECS II é uma técnica já conhecida no arsenal da maioria dos anestesiologistas, sendo provavelmente mais fácil ensinar médicos não anestesiologistas que desejam abordar o campo da anestesia regional (por exemplo, médicos de emergência). Neste contexto, o PECS II foi confirmado como uma técnica relativamente mais fácil de executar, potencialmente mais segura do que outras paraesternais, e que pode ser repetida diversas vezes com risco mínimo de toxicidade anestésica local, pois são utilizados grandes volumes com baixas concentrações de anestésico (DI PIETRO et al., 2020).

Bloqueio do Plano Serrátil

O bloqueio do plano serrátil anterior (SAP) foi descrito pela primeira vez em 2013 para bloquear os nervos intercostais torácicos e fornecer analgesia aos ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais de T3 a T9. É considerado uma extensão do bloqueio PECS II com uma injeção mais ínferolateral e de maior dispersão. No entanto, este bloco poupa o meio do peito (JIANG et al., 2021).

É um tipo de bloqueio mais extensivamente descrito para toracotomias, mas já há estudos que demonstram sua utilidade também no tratamento cardíaco (JIANG et al., 2021).

Para procedimentos mais extensos podem ser realizados bloqueio dos nervos supraclaviculares ou um bloqueio do plano serrátil, fornecendo analgesia completa (PARRAS E BLANCO, 2017). O bloqueio do plano serrátil foi estudado em cirurgia valvar cardíaca minimamente invasiva com toracotomia e revascularização do miocárdio direta minimamente invasiva com esquerda toracotomia. Dentre os achados, podemos destacar: consumo de morfina significativamente menor, redução no tempo de permanência na UTI e melhor controle da dor durante as primeiras 48 horas após a cirurgia. Foi também demonstrado em pesquisas, que o uso intraoperatório de opióides permaneceu inalterado, mas o bloqueio nervoso regional combinado poupou significativamente o consumo de morfina no pós-operatório. No entanto, isso não alterou o curso do pós-operatório, ou seja, tempo de permanência na UTI e no hospital e dias sem ventilador. E por último, o bloqueio do plano serrátil e o PECS II mostraram um efeito analgésico equivalente em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia cardíaca com toracotomia sem circulação extracorpórea (CEC) (BALAN et al., 2021).

As possíveis complicações deste bloqueio podem incluir: infecção, pneumotórax e toxicidade anestésica local devido a necessidade de maior volume de injeção. No entanto, é considerado muito seguro para uso em procedimentos cardiotorácicos especialmente com o uso da orientação ultrassonográfica. Pode ser realizado após a indução da anestesia geral, o que pode eliminar desconforto e ansiedade do paciente. Além disso, esse bloqueio quase não apresenta risco de lesão pleural ou lesão medular comparado ao bloqueio paravertebral. A vantagem sobre técnicas neuroaxiais, como coluna alta ou peridural torácica é que o bloqueio do plano serrátil deve ter muito pouco ou nenhum efeito hemodinâmico devido à falta de simpatectomia. A desvantagem da falta de simpatectomia é que ela pode afetar a força da analgesia e aumentar a variabilidade interindividual em relação à extensão da disseminação do anestésico local. Assim, seu uso para cirurgia cardíaca ainda está em sua fase inicial, e mais estudos são necessários para avaliar a eficácia real deste bloco, bem como comparar com outras alternativas (JIANG et al., 2021).

Bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESP)

O bloqueio do plano eretor da espinha foi postulado para atingir os ramos ventrais e os ramos comunicantes dos nervos espinhais, proporcionando analgesia somática e visceral, e, portanto, é considerado como um novo bloqueio troncular analgésico popularizado devido à sua facilidade de aplicação. Descrito em 2016 como uma técnica analgésica para a dor neuropática torácica, tem sido aplicado em diversos procedimentos abdominais. Embora o mecanismo do bloqueio ESP requeira mais estudos, alguns autores indicam que o alvo seja os ramos ventrais dos nervos espinhais. Estudos randômicos demonstraram que o bloqueio ESP reduz os escores de dor em cirurgias cardíacas e de mama, e que trata-se de procedimentos seguros (LIN et al., 2019; YAYIK et al., 2019).

A utilização de bloqueios ESP para pacientes cirúrgicos cardíacos continua sendo uma nova abordagem para analgesia pós-operatória. Recentemente, vários relatos de casos envolvendo o uso de bloqueios ESP bilaterais e/ou contínuos para adultos e pacientes cardíacos pediátricos foram publicados (KELAVA et al., 2020).

Há indicações de que o bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) diminuiu o consumo de morfina no perioperatório e o escore de dor pós-operatória de maneira precoce. No entanto, a ponta do processo transverso nem sempre é fácil de visualizar no ultrassom, especialmente em pacientes com obesidade, resultando em variação na eficácia do bloqueio ESP (KIN, 2023; KELAVA et al., 2020).

Embora existam riscos teóricos em todos os bloqueios, como infecção, hematoma e toxicidade sistêmica, não houve nenhuma complicação relatada com bloqueios ESP. Para pacientes anticoagulados, o risco de déficits neurológicos decorrentes de bloqueios paraxiais é extremamente baixo. As chances de abscesso epidural e síndrome de Horner ipsilateral são praticamente nulas, principalmente se comparadas à bloqueios neuroaxiais (JIANG et al., 2021). O bloqueio ESP é confiável e simples de executar com o uso de orientação ultrassonográfica. Contudo, estudos clínicos randômicos são necessários para avaliar a eficácia desse bloqueio. No tratamento da dor aguda e crônica, o bloqueio ESP pode ser adequado devido ao fornecimento de excelente analgesia via cateter no plano do eretor da espinha (JIANG et al., 2021; YAYIK et al., 2019).

Bloqueio Paravertebral (BPV)

O bloqueio paravertebral envolve a injeção de anestesia local no espaço paravertebral torácico para bloquear raízes nervosas espinhais à medida que emergem dos forames intervertebrais. O espaço paravertebral torácico apresenta-se em formato triangular, em ambos os lados das vértebras, limitado anterolateralmente pela pleura parietal, medialmente pelas partes posterolaterais do corpo vertebral e posteriormente pela parte superior do ligamento costotransverso. A comunicação do espaço paravertebral torácico se dá lateralmente ao espaço intercostal e medialmente ao espaço epidural. Também é contíguo em sua contraparte contralateral, mas em muito menor grau, enquanto a extensão da sua contraparte craniana permanece mal definida. Tal como acontece com a maioria dos bloqueios regionais, a abordagem guiada por ultrassom está ganhando mais popularidade à medida que torna-se mais amplamente disponível. O efeito analgésico deste bloqueio é baseado no nível da injeção. No entanto, uma técnica que utiliza múltiplas pequenas injeções onde pequenos volumes de anestésicos locais são injetados em vários níveis diferentes é preferível a uma injeção única (BALAN et al., 2021; JIANG et al., 2021). Estudos demonstraram que BPV de nível único e multinível são equivalentes em relação à cobertura e duração do alívio da dor, e tem efeito mais rápido, sendo melhor tolerado pelos pacientes (BALAN et al., 2021).

Há algumas recomendações semelhantes para BPV e qualquer outro bloqueio neuroaxial, preconizadas quanto a anestesia regional e anticoagulação (BALAN et al., 2021).

Fatores pessoais relacionadas com a competência, a experiência e a segurança percebida parecem desempenhar um papel decisivo. BPV se divide em 4 elementos:

plano de orientação do feixe US (ou seja, transversal versus sagital);
técnica de agulhamento (isto é, fora do plano versus dentro do plano);
direção da angulação (ou seja, lateral versus medial e caudal versus cranial, respectivamente);
limite de segurança para a ponta da agulha (ou seja, anterior ou posterior à parte superior do ligamento costotransverso) (BALAN et al., 2021).

A incidência de complicações após BPV é muito baixa. Seus benefícios sobre a epidural torácica incluem: maior estabilidade hemodinâmica, menos náuseas e vômitos e menor retenção urinária, mantendo

controle adequado da dor em cirurgia cardíaca. Porém, a punção pleural e o pneumotórax são as duas complicações temidas pelos anestesiologistas, que muitas vezes dissuadem da utilização deste bloqueio (JIANG et al., 2021).

Complicações da Anestesia Regional

A toxicidade sistêmica do anestésico local é uma complicação compartilhada em todos os bloqueios, contudo, pode ser mais frequentemente relatada em bloqueios realizados em locais altamente vascularizados (BALAN et al., 2021). Assim, o conhecimento aprofundado pela equipe médica acerca das complicações cardíacas que podem ser causadas por anestésicos regionais e a ideia acerca dos fármacos que darão melhor resposta ao estado geral do paciente são imprescindíveis. A anestesia em pacientes cardiopatas pode ser de alto risco, tendo em vista sua ação depressora no sistema nervoso central e pelo fato de grande parte dos fármacos anestésicos resultarem em depressão cardiovascular (BOMFIM et al., 2023).

Alguns fármacos como o Tiopental (barbitúrico) e o Propofol (alquifenol), que possuem um efeito depressor cardíaco considerável que pode induzir arritmias e hipotensão, são comumente utilizados na prática clínica e merecem destaque quando se trata de pacientes cardiopatas. A escolha de barbitúricos para a anestesia regional deve ser realizada com cautela, visto que possuem efeito inotrópico negativo, ou seja, há a redução da força de contração cardíaca e consequente diminuição do débito cardíaco. Com a hipotensão arterial, pode ser que ocorra taquicardia reflexa, o que, junto à depressão miocárdica, requer extrema atenção em se tratando de pacientes com valvopatias e insuficiência cardíaca (BOMFIM et al., 2023).

Um fármaco anestésico de importância considerável para a suplementação na anestesia regional em pacientes cardiopatas é o Etomidato. Este possui uma estabilidade cardiovascular que sugere uma grande vantagem em relação a outros tipos de anestésicos. Suas doses de indução sucedem um discreto aumento na frequência cardíaca e uma redução ou nenhuma diminuição na pressão arterial e débito cardíaco. Portanto, tal composto pode ser considerado o mais adequado para assegurar a estabilidade em pacientes que possuem cardiopatias, sendo estas doenças coronárias, miocardiopatias e doenças vasculares cerebrais (BOMFIM et al., 2023).

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, com abordagem qualitativa e documental, enfatizando o papel da anestesia regional em cirurgia cardíaca, e como isto pode impactar no contexto hospitalar e de saúde.

A escolha da revisão sistemática deu-se em vista do grande número de trabalhos acerca desta temática em pacientes com doenças cardíacas na prática médica. Revisões sistemáticas na área da saúde têm o intuito de estabelecer o benefício clínico de determinada questão, além de analisar e adequar a relação custo-eficácia de uma intervenção. Além disso, são determinantes para análise de questões potencialmente salva-vidas que tenham sido abordadas por ensaios clínicos primários randomizados, mas que ainda não atingiram determinado grau de certeza (BOMFIM et al., 2023).

Foi realizada uma triagem dos artigos analisados de acordo com critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. Como critério de inclusão foram adotados todo material encontrado que atendesse o objetivo deste estudo, sem período de corte pré-estabelecido. A pesquisa foi limitada nos artigos em português, espanhol e inglês. Os artigos foram obtidos no Google Acadêmico, na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) nas bases de dados a citar: SCIELO, LILACS e MEDLINE, e também no National Center for Biotechnology Information (NCBI) – PUBMED. Foram consultados artigos originais e de revisão sobre o tema, utilizando-se os seguintes descritores: “anestesia regional em cirurgia cardíaca; anestesia; cardiopatias; complicações perioperatórias; bloqueio do nervo peitoral modificado; bloqueio do plano eretor da espinha”. Foram analisadas as que mais se adequaram ao tema e que continham informações relevantes e atualizadas.

RESULTADOS

A análise de cada estudo escolhido para esta revisão foi realizada de maneira minuciosa. Com o intuito de analisar e discutir os resultados encontrados, no Quadro 1 podemos verificar informações sobre autores e ano de publicação, objetivos e conclusões dos estudos selecionados, de forma a oferecer um panorama do que foi feito por nosso grupo.

Quadro 1. Referências, objetivos e conclusões dos estudos selecionados para esta revisão sistemática de literatura.

Autores e ano	Objetivos	Conclusão
Albrecht e Chin (2020)	Demonstrar avanços na anestesia regional, e no manejo da dor aguda.	Com os recentes avanços, verificamos melhoras quanto a eficácia e a segurança da anestesia regional. Seu papel nos cuidados perioperatórios e no tratamento da dor aguda é mais importante agora do que nunca, e prevemos que só continuará a fortalecer nos próximos anos.
Almeida e Silva (2021)	Análise do uso de anestésicos vasoconstritores em cardiopatas.	O vasoconstritor mais apropriado para cardiopatas é a felipressina por ter baixa repercussão sobre o sistema cardiovascular. Ademais, a dose máxima de epinefrina em pacientes com doença cardiovascular grave pode ser reduzida para 0,04 mg, sendo a dose normal de 0,2 mg.
Balan et al. (2021)	Identificar estratégias atuais para recuperação aprimorada após cirurgia cardíaca.	US guiado para anestesia regional favorece melhores resultados juntamente com um excelente perfil de segurança e tem recebido notáveis considerações no que diz respeito a impulsionar a cirurgia cardíaca.
Bomfim et al. (2023)	O presente trabalho visa abordar a segurança no uso de determinados anestésicos locais em pacientes cardiopatas.	A diversidade de complicações cardíacas impossibilita a certeza do método ideal e a particularidade de cada paciente torna essencial a análise individual, mantendo uma margem de segurança em todo procedimento.
Di Pietro et al. (2020)	Descrever um caso de um paciente com múltiplas fraturas de costelas ântero-laterais bilaterais, associadas à fratura do esterno, que foi tratada com sucesso com blocos PECS II bilateral.	O bloqueio PECS II pode proporcionar excelente analgesia em casos envolvendo fraturas de costela anterior e esterno. É mais fácil de executar e pode ser mais seguro do que outras técnicas paraesternais. O bloqueio PECS II deve ser considerado ao fornecer analgesia para lesões traumáticas da região anterior do tórax.
Jiang et al. (2021)	Fornecer uma breve visão geral de cada um dos blocos comumente usados e discutir os dados clínicos mais recentes para cada um dos bloqueios comuns e sua eficácia no cenário de cirurgia cardiotorácica.	Estudos sugerem que as técnicas regionais mencionadas têm um enorme potencial em vários tipos de cirurgias cardíacas. São necessários não apenas verificar a validade dos dados atuais, mas também estabelecer os perfis de segurança e delinear mecanismos das técnicas regionais mais recentes.
Kelava et al. (2020)	Fornecer uma visão geral dos bloqueios da parede torácica no plano fascial contemporâneos utilizados para analgesia em cirurgia cardiotorácica.	O conhecimento e as habilidades em analgesia regional tornaram-se muito importantes no contexto da cirurgia cardíaca minimamente invasiva. Novas pesquisas devem se concentrar no estabelecimento de regimes posológicos para bloqueios específicos no plano fascial em cirurgia cardíaca, eficácia, segurança e mecanismos de novos bloqueios.
Kin (2023)	Analisar o bloqueio do plano muscular transverso do tórax para manejo da dor aguda e crônica em pacientes cirúrgicos cardíacos que requerem esternotomia.	O bloqueio do plano muscular transverso do tórax é uma nova técnica que fornece analgesia à parede torácica anterior, e assim pode ser uma alternativa como adjuvante à analgesia em cirurgia cardíaca.
Lin et al. (2019)	Descrever nossa experiência com o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha bilateral depositado no nível torácico inferior em cirurgia oncológica ginecológica aberta em três pacientes.	O bloqueio do plano do músculo eretor da espinha proporcionou analgesia efetiva em nossa casuística. Embora o mecanismo de ação verdadeiro permaneça obscuro, os relatos de casos disponíveis mostram resultados analgésicos encorajadores, sem eventos adversos registrados. Ensaios prospectivos randômicos formais estão em andamento para fornecer mais evidências sobre sua eficácia, taxa de falha e segurança.
Oliveira et al. (2015)	Verificar os prós e contras da raquianestesia em diferentes grupos de pessoas.	É um tipo de anestesia que se mostra relativamente simples e confiável, além de dispor de uma analgesia e anestesia pré-operatórias adequadas, reduzindo o tempo de internação. Porém, apresenta como desvantagem a possibilidade de hipotensão e cefaleia pós-punção da dura-máter (CPPD).
Parras e Blanco (2017)	Descrever sobre os bloqueios PEC I e PEC II, suas indicações, técnica e posição.	Os bloqueios PEC são uma adição útil à analgesia para a cirurgia da parede torácica, potencialmente evitando procedimentos mais invasivos, como o bloqueio paravertebral.
Vidal (2021)	Avaliar se o uso do ESP bilateral em injeção única pré-operatória tem a capacidade de diminuir a sensação de dor e o consumo de opioides intraoperatório e nas primeiras 48 horas de pós-operatório em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca aberta, em comparação à morfina em infusão contínua.	A dor em repouso na região esternal no tempo 24 horas após extubação orotraqueal (EOT) foi maior no grupo intervenção (ESP). A dor na região dos drenos foi maior no tempo 18 horas após EOT, independente do grupo. Não houve diferença na dor na região dos drenos entre os grupos. Não houve diferença na dose de fentanil intraoperatório e morfina de resgate pós-operatória entre os grupos.
Yayik et al. (2019)	Relatar o caso de um paciente com múltiplas fraturas de costelas submetidas a bloqueio contínuo do plano eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia.	O bloqueio do plano eretor da espinha é uma alternativa às técnicas paravertebrais, intercostais, epidural ou outras técnicas regionais.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As complicações advindas das cirurgias cardíacas podem ser mimetizadas com a anestesia regional, que confere uma opção segura e eficaz para estes pacientes. É muito importante avaliar cuidadosamente cada caso e tomar as precauções adequadas. O anestesista precisa ter ciência da história clínica do paciente, incluindo doenças cardíacas prévias ou qualquer situação que possa comprometer o bom andamento e prognóstico do paciente.

O presente estudo proporcionou fundamentos sobre diversos aspectos relacionados à anestesia regional em cirurgia cardíaca, contribuindo diretamente para o melhor exercício da prática médica. Vale ressaltar que cardiopatas possuem necessidades específicas em casos de anestesia regional, o que permite um leque de escolhas de protocolos para cada tipo de procedimento a fim de atingir resultados satisfatórios.

Conforme evidenciado em nosso estudo de revisão, há necessidade de incentivar novas pesquisas com foco no delineamento de mecanismos de ação de novos bloqueios emergentes, regimes de dosagem apropriados e análise subsequente de seu efeito nos resultados dos pacientes, a fim de melhor investigar a eficácia de técnicas menos invasivas.

REFERÊNCIAS

ALBRECHT E, CHIN KJ. Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Anaesthesia. 2020;75 Suppl 1:e101-e110. doi: 10.1111/anae.14868.
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BALAN C, et al. Ultrasound-guided regional anesthesia–current strategies for enhanced recovery after cardiac surgery. Medicina. 2021;57:312. https://doi.org/10.3390/medicina57040312.
BOMFIM VT, et al. Anestesia regional em pacientes com doença cardíaca: revisão sistemática e meta-análise. In book: Cardiologia Teoria e Prática – Edição X, Editora Pasteur, p. 1-11, 2023.
DI PIETRO S, et al. Anterior cutaneous nerve block for analgesia in anterior chest trauma: is the parasternal approach necessary? Clin Exp Emerg Med. 2020;7(1):67-70. doi: 10.15441/ceem.18.089.
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OLIVEIRA RT, et al. Raquianestesia: prós e contras: artigo de revisão. Revista Médica de Minas Gerais. 2015;25.
PARRAS T, BLANCO R. Bloqueios peitorais – PECS Blocks. Anaesthesia Tutorial of the Week – ATOTW. 2017:1-6. Disponível em: <https://www.sbahq.org/wp-content/uploads/2017/12/346_portugues.pdf>. Acesso em: 02 de maio de 2024.
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YAYIK AM, et al. Continuous erector spinae plane block for postoperative analgesia of multiple rib fracture surgery: case report. Rev Bras Anestesiol [Internet]. 2019;69(1):91-4.

¹Santa Casa de Franca, Franca – São Paulo