HISTOLOGICAL ANALYSIS OF SENSORY NERVE IN SPASTIC PATIENTS UNDERGOING SELECTIVE DORSAL RIZOTOMY
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11360852
Dâmarys Fernandes Mouzim Pereira1
Ezequiel José Vieira E Vieira2
Orientador: Jordano Leite Cavalcante de Macêdo3
Resumo
INTRODUÇÃO: A espasticidade acomete milhões de pessoas em todo o mundo, sendo uma complicação frequente nas lesões congênitas ou adquiridas do sistema nervoso central (SNC), co- mo Microcefalia, Paralisia Cerebral (PC), Acidente Vascular Cerebral (AVC), Neoplasias do SNC, Traumatismo Cranioencefálico (TCE), Traumatismo Taquimedular (TRM), doenças degene- rativas e desmielinizantes, entre outras alterações do neurônio motor superior (VARGAS et al., 2016).METODOLOGIA: Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo com abor- dagem quantitativa e qualitativa, com análise e mensuração de número, tamanho e forma das cél u- las através de uma avaliação qualitativa laboratorial por profissional da área de Patologia, utili- zando métodos histológicos validados no Brasil, e com coleta de material no momento intraopera- tório, procedimento de rotina já realizado pela equipe cirúrgica de forma sistemática. RESUL- TADOS E DISCUSSÃO: Crianças com GMFCS níveis IV ou V apresentam tetraparesia espásti- ca e incapacidade de andar, e muitas vezes apresentam epilepsia e deficiência intelectual. A espa s- ticidade é uma alteração motora comum nessas crianças, sendo responsável pelo aparecimento de encurtamentos músculoligamentares, deformidades articulares e alterações estruturais na coluna vertebral. Portanto, são necessárias intervenções que promovam o relaxamento muscular, a fim de melhorar o posicionamento, facilitar os cuidados diários, controlar a dor e retardar a progressão das deformidades musculoesqueléticas (Alencar et al., 2020; Ferreira et al., 2022). CONCLU- SÃO: Ao observar os resultados desta pesquisa, verificou-se a presença de atividade degenerativa em todas as amostras estudadas, independente da apresentação clínica da Paralisia Cerebral e ida- de dos pacientes. A atividade inflamatória presente nas amostras também alerta para os processos histológicos que envolvem os pacientes com espasticidade.
Palavras-chave:Espasticidade. Rizotomia Dorsal Seletiva. Toxina Botulínica.
1 INTRODUÇÃO
A espasticidade acomete milhões de pessoas em todo o mundo, sendo uma complicação frequente nas lesões congênitas ou adquiridas do sistema nervoso central (SNC), como Microcefalia, Paralisia Cerebral (PC), Acidente Vascular Cerebral (AVC), Neoplasias do SNC, Traumatismo Cranioencefálico (TCE), Traumatismo Taquimedular (TRM), doenças degenerativas e desmielinizastes, entre outras alterações do neurônio motor superior (VARGAS et al., 2016).
Espasticidade é definida como um transtorno motor caracterizado por exacerbação do reflexo tônico de estiramento muscular dependente de velocidade, e clinicamente pode ser observada como espasmos musculares dolorosos, reflexos exaltados, com comprometimento na cinética, na destreza e no controle do movimento, evoluindo cronicamente com encurtamentos músculo-ligamentares levando a deformidades articulares com postura corporal anormal, deformante e estruturada, com prejuízo na higiene corporal e em outros cuidados diários (Filho et al, 2020; Wissel et al., 2000).
Neste complexo contexto disfuncional, a avaliação clínica destes pacientes deve ser individualizada e realizada por equipe multidisciplinar, sendo documentado o comprometimento funcional de cada indivíduo, através de escalas avaliativas padronizadas, com vistas ao delineamento dos objetivos terapêuticos e a escolha do melhor tratamento para cada caso (Tilt, 2003; Filho et al. 2020).
Nos últimos anos houve um aumento exponencial do número de publicações científicas sobre intervenções terapêuticas para controle da espasticidade. No estudo de Novak e colaboradores (2019) as intervenções eleitas como efetivas foram apresentadas por grupos de acordo com seu objetivo terapêutico, e são as seguintes: (1) toxina botulínica, diazepam e rizotomia dorsal seletiva (RDS) para controle da espasticidade; (2) órtese para melhorar e manter a amplitude de movimento do tornozelo; (3) vigilância do quadril para manter a integridade da articulação do quadril; (4) terapia de restrição do movimento, treinamento bimanual, terapia focada no contexto, treinamento funcional direcionado a metas, terapia ocupacional após a toxina botulínica e programas domiciliares, todos para melhorar o desempenho da atividade motora e / ou autocuidado; (5) treinamento físico para melhorar o desempenho físico; (6) bisfosfonatos para melhorar a densidade mineral óssea; (7) cuidados de pontos de pressão para reduzir o risco de úlceras por pressão; e (8) anticonvulsivantes para controle de crises convulsiva. É um grande desafio encontrar o tratamento certo, no momento certo, para cada indivíduo com espasticidade, caso não seja considerada a dinâmica das alterações funcionais em cada um destes.
A rizotomia dorsal seletiva (RDS) é um procedimento neurocirúrgico que se baseia na redução da estimulação sensitiva periférica através da secção parcial das raízes dorsais dos nervos espinhais. Sendo o único tratamento capaz de reduzir a espasticidade permanentemente, tendo eficácia superior ao uso de toxina botulínica quando é necessário um relaxamento muscular amplo e permanente nestes pacientes. Além disso, melhor resultado funcional pós-RDS será obtido quando combinado com a reabilitação física multidisciplinar (Filho et al. 2020; Novak et al., 2019).
Desse modo, os recursos oferecidos pela avaliação neurofuncional, monitorização neurofisiológica intraoperatória, reabilitação física e acompanhamento interdisciplinar estão intrinsecamente relacionados ao melhor resultado funcional do tratamento da espasticidade de adultos e crianças com doença neurológica crônica submetidas a RDS, e a outros tratamentos multidisciplinares.
Este estudo teve como objetivo analisar possíveis alterações histológicas em segmento neural de pacientes com espasticidade submetidos à cirurgia de Rizotomia Dorsal Seletiva.
2 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi inicialmente submetida para análise pelo comitê de ética em pesquisa – CEP do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA, pela plataforma Brasil. O Projeto foi submetido para avaliação no dia 14 de fevereiro de 2023 contendo o número 66029922.8.0000.5602 e foi aprovado no dia 27 de fevereiro de 2023 com o parecer de número 5.911.787.
Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo com abordagem quantitativa e qualitativa, com análise e mensuração de número, tamanho e forma das células através de uma avaliação qualitativa laboratorial por profissional da área de Patologia, utilizando métodos histológicos validados no Brasil, e com coleta de material no momento intraoperatório, procedimento de rotina já realizado pela equipe cirúrgica de forma sistemática.
Foram coletadas amostras de 04 indivíduos atendidos rotineiramente no Hospital Infantil Lucídio Portela, em tratamento da espasticidade que apresentaram a indicação de procedimento Cirúrgico de Rizotomia Dorsal Seletiva, de ambos os sexos, com espasticidade secundária a doença neurológica crônica (Paralisia Cerebral), que os responsáveis forneceram consentimento informado para inclusão neste estudo após a assinatura antes do processo cirúrgico.
A amostra do tipo por conveniência, ou seja, foram abordados todos os pacientes que estiveram presentes no período de coleta de dados. Durante a consulta foi oferecida aos responsáveis a oportunidade de participação no estudo, com esclarecimentos acerca da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento pelo responsável legal. Após a anuência, os pacientes foram submetidos coleta de dados.
A coleta do material foi realizada através do um processo intraoperatório da cirurgia de rizotomia, onde, as raízes foram subdivididas em radículas menores sendo estimuladas isoladamente através de uma técnica de monitorização neurofisiológica intraoperatória, com a finalidade de detectar as radículas a serem seccionadas, realizada por um neurocirurgião que já ocorre dentro do hospital como procedimento eletivo, após a excisão cirúrgica do segmento do nervo, o fragmento tecidual foi acondicionado em frasco contendo formol a 10%, devidamente vedado, identificado e encaminhado para Laboratório de Anatomia Patológica.
O material passou por procedimento histológico padronizado em histotécnico automático. Em seguida, o material foi incluído em parafina para confecção do bloco de parafina, após processo de resfriamento. O bloco foi acoplado ao micrótomo para realização dos cortes histológicos sequenciais de amostra de 04 mícrons.
Seguindo com a coloração dos cortes histológicos em hematoxilina-eosina e montagem da lâmina histológica. A avaliação microscópica foi realizada em microscópio óptico convencional da marca NIKON ECLIPSE E200. O estudo qualitativo foi realizado através de análise laboratorial, levando em consideração o número de células, características e formato.
Após análise histológica do material coletado durante o procedimento cirúrgico, o profissional realizou preenchimento de ficha de coleta de dados.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Participaram da coleta de dados 04 pacientes, com diagnostico de Paralisia Cerebral do tipo Tetraparética Espástica, no período de junho a dezembro de 2023 no Hospital Infantil Lucídio Portela. As características como idade, gênero e nível da Gross Motor FunctionClassification System para a Paralisia Cerebral (GMFCS) estão listadas na tabela 1.
Tabela 1– Caracterização da amostra de pacientes submetidos à Rizotomia Dorsal Seletiva. Teresina, Piauí, 2023.
| AMOSTRA | IDADE (anos completos) | GÊNERO | GMFCS |
| Paciente 01 | 09 | Feminino | Nível V |
| Paciente 02 | 05 | Masculino | Nível IV |
| Paciente 03 | 04 | Feminino | Nível IV |
| Paciente 04 | 05 | Feminino | Nível V |
Fonte: pesquisa dos autores.
O GMFCS classifica os pacientes em 5 níveis de função, com ênfase particular em sentar, andar e mobilidade sobre rodas, sendo o Nível I os mais funcionais e o Nível V os com maior comprometimento motor. Os participantes da pesquisa apresentavam nível de classificação IV e V na GMFCS o que indica importante comprometimento motor.
O estudo de Veerbeek et al (2021) sugeriu que os benefícios da SDR relacionados à qualidade de vida e à força muscular são mantidos após a SDR.Uma revisão sistemática publicada em 2019 por Davidson et al, examinando os resultados do BaclofenoIntratecal e SDR especificamente em populações não ambulantes, sugeriu que o BaclofenoIntratecal tinha uma taxa de complicações significativamente maior do que o SDR.
Gillespie e colaboradores (2024) conduziram um estudo prospectivo multicêntrico demonstrando evidências de que as melhorias observadas após a SDR também são exibidas em populações não deambuladoras. O estudo sustenta que a SDR é benéfica em pacientes com níveis IV e V de GMFCS, mas menos benéfico do que nos candidatos tradicionais ao procedimento.
Através da análise laboratorial foi verificada a presença de processo inflamatório, seu nível e a presença ou não de alteração degenerativa, classificados como leve (+), moderado (++) ou acentuada (+++), de acordo com a análise qualitativa. Os resultados da análise de processo inflamatório e degenerativo estão apresentados na tabela 2. Todos as amostras apresentaram alteração degenerativa e apenas uma não apresentava atividade inflamatória.
Tabela 2– Exame histopatológico com análise de processo inflamatório e alteração degenerativa. Teresina, Piauí, 2023.
| Amostra | Inflamação | Alteração Degenerativa |
| Paciente 01 | ausente | + |
| Paciente 02 | + | ++ |
| Paciente 03 | ++ | ++ |
| Paciente 04 | + | ++ |
Fonte: pesquisa dos autores.
Uma consequência tardia de uma lesão que afeta as vias dos neurônios motores superiores é o aparecimento de algumas formas de hiperatividade motora, incluindo espasticidade. Muitos deles são causados pela hiperexcitabilidade dos reflexos espinhais, como reflexos de estiramento e são provocados em repouso por estimulação sensorial. A espasticidade e várias outras características podem interferir no movimento ativo ou passivo dos seguimentos corporais de pacientes com alguma disfunção neurológica (Sheean e McGuire, 2009).
Dentre os vários mecanismos fisiopatológicos, originados em vários pontos da via do reflexo do estiramento, envolvendo os motoneurônios alfa, gama, interneurônios da medula espinhal e vias aferentes e eferentes, sobressai a teoria clássica do aumento do tônus, secundário à perda das influências inibitórias descendentes (via retículo-espinhal), como resultado de lesões comprometendo o trato córtico-espinhal (piramidal). A perda da influência inibitória descendente resultará em aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e dos moto-neurônios. Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tônus muscular são: ácido gamaminobutírico (GABA) e glicina (inibitórios) e glutamato (excitatório), além da noradrenalina, serotonina e de neuromoduladores como a adenosina e vários neuropeptídeos.
As alterações relacionadas devido à perda de inibição causada por danos ao tronco cerebral, na medula espinhal ou córtex cerebral, provavelmente condicionam, à nível celular, sobrecarga e acúmulo de mediadores inflamatórios, bem como justificam atividade degenerativa em componentes das vias responsáveis pela transmissão de impulsos (KEER e SELBER, 2003; Sheean e McGuire, 2009; Novak et al., 2019).
Crianças com GMFCS níveis IV ou V apresentam tetraparesia espástica e incapacidade de andar, e muitas vezes apresentam epilepsia e deficiência intelectual. A espasticidade é uma alteração motora comum nessas crianças, sendo responsável pelo aparecimento de encurtamentos músculoligamentares, deformidades articulares e alterações estruturais na coluna vertebral.Portanto, são necessárias intervenções que promovam o relaxamento muscular, a fim de melhorar o posicionamento, facilitar os cuidados diários, controlar a dor e retardar a progressão das deformidades musculoesqueléticas (Alencar et al., 2020; Ferreira et al., 2022).
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao observar os resultados desta pesquisa, verificou-se a presença de atividade dege- nerativa em todas as amostras estudadas, independente da apresentação clínica da Parali- sia Cerebral e idade dos pacientes. A atividade inflamatória presente nas amostras também alerta para os processos histológicos que envolvem os pacientes com espasticidade.
Considerando que adultos e crianças com espasticidade decorrente de doença neuro- lógica crônica apresentam inúmeros déficits em decorrência desta condição, e que são ro- tineiramente submetidos a tratamento, a aplicação de métodos avaliativos para detectar possíveis alterações histopatológicas decorrentes da espasticidade podem ser de funda- mental importância para o aprofundamento em terapias futuras.
REFERÊNCIAS
Alencar, F. J.; Ferreira, J. R.; Rodrigues, L. R. S.; Alencar, C. L. C. L.; Rodrigues, A. P. de C. P.; Lopes, L. A. M. R.; Moraes, L. L. A. de; Sousa, S. R. De; Maia Filho, A. L. M. Rizotomia dorsal seletiva cervical no tratamento de paralisia cerebral espásticaemcrianças: Uma revisão / Selective cervical dorsal rhizotomy in the treatment of spastic cerebral palsy in children: A review. Brazilian Journal of Health Review, [S. l.], v. 3, n. 4, p. 10418–10431, 2020.
Davidson B et al, 2019. Intrathecalbaclofen versus selective dorsal rhizotomy for childrenwith cerebral palsywho are nonambulant: a systematic review. J NeurosurgPediatr 1–9.
Ferreira JR, Alencar FJ, Rodrigues LRS, Rodrigues APCP, Lopes LAMR, Alencar CLCL, Maia Filho ALM. Outcomes of Selective Dorsal Rhizotomy in Non-Walking Children with Spastic Cerebral Palsy. J Bras Neurocirur 33 (1): 51-59, 2022.
Gillespie Cs, Hall Bj, George Am, Hennigan D, Sneade C, Cawker S, Silva Ahd, Vloeberghs M, Aquilina K, Pettorini B. Selective dorsal rhizotomy in non-ambulant children with cerebral palsy: a multi-center prospective study. Childs Nerv Syst. 2024 Jan;40(1):171-180. doi: 10.1007/s00381-023-06062-4.
Kerr Graham, H.; Selber, P. Musculoskeletal aspects of cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery. British volume, v. 85, n. 2, p. 157–66, mar. 2003.
Morris, D. M. Et Al. The reliability of the Wolf Motor Function Test for assessing upper extremity function after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 82, n. 6, p. 750–755, 1 jun. 2001.
Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea C, Hines A, Langdon K, Namara Mm, Paton Mc, Popat H, Shore B, Khamis A, Stanton E, Finemore Op, Tricks A, Te Velde A, Dark L, Morton N, Badawi N. StateoftheEvidenceTrafficLights 2019: Systematic Review ofInterventions for PreventingandTreatingChildrenwith Cerebral Palsy. CurrNeurolNeurosci Rep. 2020 Feb 21;20(2):3.
Sheean G, McGuire JR. Spastic hypertonia and movement disorders: pathophysiology, clinical presentation, and quantification. PM R. 2009 Sep;1(9):827-33.
Silva, D. B. R.; Funayama, C. A. R.; Pfeifer, L. I. Manual Ability Classification System (MACS): reliability between therapists and parents in Brazil. Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 19, n. 1, p. 26–33, fev. 2015.
Straus S, Haynes Rb. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ 2009; 180: 942–5.
Vargas, A. et al. Características dos primeiros casos de microcefalia possivelmente relacionados ao vírus Zika notificados na Região Metropolitana de Recife, Pernambuco. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 25, n. 4, p. 691–700, out. 2016.
Veerbeek BE et al (2021) More than 25 yearsafterselective dorsal rhizotomy: physical status, qualityoflife, andlevelsofanxietyanddepression in adultswith cerebral palsy. J Neurosurg 1–1.
Westbom L, Hägglund G, Lundkvist A, Nordmark E, Strömblad L-G. New treament methods for spasticity and dystonia in children with cerebral palsy dictate multidisciplinary teamwork. Comprehensive approach yields good results. Lakartidningen2003, 100: 125-130.
Wissel, J. et al. Management of spasticity associated pain with botulinum toxin A. Journal of pain and symptom management, v. 20, n. 1, p. 44–9, jul. 2000.
WOODBURY, M. L. et al. Dimensionality and Construct Validity of the Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 88, n. 6, p. 715–723, jun. 2007.
1Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo AgostinhoCampusAnexo II e-mail: damarysfernandes0718@gmail.com
2Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo AgostinhoCampus Anexo II e-mail: ezequieljosevv@gmail.com
3Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo AgostinhoCampus Anexo II. Mestre em Fisioterapia (Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP).e-mail: jordano_cm@yahoo.com.br