ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS PACIENTES DA ENFERMARIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO, ADMITIDOS PELA FISIOTERAPIA, ACOMETIDOS POR ACIDENDE VASCULAR ENCEFÁLICO

STATISTICAL ANALYSIS OF THE PATIENTS OF A PUBLIC HOSPITAL INFIRMARY, ADMITTED BY THE PHYSIOTHERAPY, ASSAILED BY CEREBROVASCULAR ACCIDENT
Autores: Fabíola Mariana Rolim de Lima1;
Valéria Matos Leitão de Medeiros2;
Alana Moura Di Pace3;
Rosângela Guimarães de Oliveira4.
1Ft., Especialista em Fisioterapia em UTI pela Faculdade Redentor-RJ.
Exerce a função de Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL); e de professora da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, do curso de Fisioterapia na cadeira de Estágio Supervisionado II.
2Ft., Especialista em Fisioterapia Cardiorespiratória pela UFPE-PE; Mestranda em Educação pela UFPB.
Exerce a função de Fisioterapeuta no Atendimento Domiciliar pelo Programa de Gerenciamento de Casos (PGC), atendimento em Geriatria pela GEAP; e de professora da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, do curso de Fisioterapia na cadeira de Atividades Complementares I – Pesquisa e Gestão em Saúde Coletiva e Atividades Complementares II – Saúde Mental.
3Ft., Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ; Pós- graduada em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela FIR.
Exerce a função de Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL).
4Ft., Orientadora; Doutoranda em Educação Popular pela UFPB;
Exerce a função de Coordenadora do curso de Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba – FCM-PB, e do Serviço de Fisioterapia do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL).
Endereço para correspondência:
Fabíola Mariana Rolim de Lima
Rua João Batista Carvalho Moura, nº 360 / Apto: 304
Bairro: Jardim Cidade Universitária
João Pessoa – PB
CEP: 58052-150
Fones: (83) 91387333
Emails: fabiolafisiot@hotmail.com / fabiolafisiot@ig.com.br
RESUMO
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das principais patologias neurológicas do idoso, causando vários déficits, temporários ou permanentes. O objetivo de nosso estudo é analisar quantitativamente os casos de AVE no setor da enfermaria adulto do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL). A metodologia caracterizou-se como quantitativa, retrospectiva e exploratória, onde a coleta de dados foi realizada através do livro de admissão da fisioterapia das enfermarias adulto (Posto I e Posto II) no período de 01/2005 à 01/2007. O universo da pesquisa foi composto por 224 indivíduos, sendo 60% do sexo masculino (±20/93) e 40% do sexo feminino (± 22/95), com uma média de idade geral de 63,01 anos. De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa, observou-se que: houve uma maior predominância do sexo masculino, com uma média de idade de 63,77 anos; grande ocorrência de pacientes na faixa etária de indivíduos com idade maior do que 55 aos 75 anos; os pacientes permanecem, em sua maior parte, em um período de mais de 0 a 5 dias de internação; o tipo de AVE mais freqüente foi o hemorrágico; grande parte dos pacientes obtiveram alta hospitalar, sendo que 17 foram a óbito.
PALAVRAS-CHAVE: ESTATÍSTICA. FISIOTERAPIA. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. IDOSOS.
ABSTRACT
The cerebrovascular accident (CVA) is one of the main neurological pathologies of the elderly, causing various deficits, temporary or permanent. The objective of our study is to analyze quantitatively the CVA cases in the adult infirmary sector of the Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL). The methodology characterized as being quantitative, retrospective and exploratory, where the data levy was realized by the book of admissions of physiotherapy in the adult infirmaries (Post I and Post II) in the period of 01/2005 to 01/2007. The research universe was composed of 224 individuals, being 60% of the male gender (±20/93) and 40% of the female gender (±22/95), with mean general age of 63.01 years. According to the data obtained in this research, it was observed that: there was a bigger predominance of the male gender, with a mean age of 63.77 years; a great occurrence of patients in the age band that included individuals with age higher than 55 to 75 years; the patients stay, in most part, in a period of more than 0 to 5 days of hospital admittance; the most frequent type of CVA was the hemorrhage; great part of the patients obtained hospital discharge, being that 17 deceased.
KEY-WORDS: STATISTIC. PHYSIOTHERAPY. CEREBROVASCULAR ACCIDENT. ELDERLY.
INTRODUÇÃO
O número de idosos vem crescendo nos últimos anos, principalmente nos paises em desenvolvimento, como é o caso do Brasil1. Em uma relação de países populosos, quanto ao aumento do número de pessoas com mais de sessenta anos de idade entre os anos 1950 e 2025, o Brasil é o que apresentará maior taxa de crescimento, sendo de 1514%2. No Brasil a população idosa atingirá cerca de 15%, aproximadamente 30 milhões de pessoas, no ano de 2025. Este fato decorrerá principalmente da redução da taxa de mortalidade infantil e na taxa de fecundidade, além de um aumento na expectativa de vida3.
O processo de envelhecimento é dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que levam à perda, de maneira progressiva, da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e incidência de processos patológicos, que terminam por levar à morte ou morbidades4.
As informações epidemiológicas, bem como as que se referem às condições de saúde são essenciais para o planejamento da atenção e promoção da saúde, assim como para o conhecimento de um diagnóstico e tratamento precoces5.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Atualmente, as nomenclaturas “derrame” e “AVC” vêm sendo substituídas pelo termo Acidente Vascular Encefálico (AVE), para designar os problemas cerebrovasculares causadas por lesões hemorrágicas ou isquêmicas que causam morte do tecido cerebral6.
Sua definição pode ser relatada como sendo uma interrupção do fluxo de sangue, de origem vascular, ao encéfalo, causando vários déficits neurológicos focais, que duram mais de 24 horas7. O tecido nervoso depende totalmente do aporte circulatório sanguíneo, não apresentando reservas. Devido a este sangue é que as células nervosas permanecem ativas, pois seu metabolismo é feito através do oxigênio e da glicose. Se, em alguma região do cérebro, ocorrer uma interrupção do sangue gerará uma diminuição ou parada da atividade funcional local8.
De acordo com o Department of Health, a cada ano na Inglaterra e no país de Gales 110 mil pessoas apresentam seu primeiro AVE e cerca de 30 mil continuam a ter AVE’s adicionais. Esta patologia é a maior causa de incapacidade grave e a terceira causa mais comum de óbitos no Reino Unido, além de causar um grande aumento nos custos hospitalares. Cerca de 10 a 12% de todas as mortes em países industrializados ocorre pelo AVE e 80% dessas mortes acontecem em pacientes com idade acima de 65 anos7. A ocorrência do AVE aumenta com a idade, dobrando a cada década, após os 55. A maioria dos AVE’s afeta predominantemente os idosos, porém 28% ocorre em indivíduos abaixo de 65 anos. Há uma incidência desta patologia, cerca de 19% maior, em homens comparando-se ao sexo feminino6.
Esta patologia é a mais comum em instituições de atendimento amplo e asilos. Cerca de 25 bilhões de dólares são gastos em AVE’s a cada ano e sua incidência é de aproximadamente 100 casos/100.000 habitantes com 50 anos de idade e 1.000 casos/100.000 habitantes com idade de 75 anos9. Os AVE’s podem ocorrer em qualquer idade, porém são mais comuns nos idosos7.
Os AVE’s podem ser causados por isquemia (AVEI) ou hemorragias(AVEH), entretanto, em menor número, pode ser devido a anormalidades congênitas de vasos sanguíneos. A isquemia surge quando um êmbolo ou trombo aloja-se em um vaso sanguíneo, o que obstrui o fluxo de sangue para a área distal ao bloqueio de maneira abrupta, ocorrendo morte celular e déficit neurológico focal que se apresentam em poucos minutos. O paciente pode ter hemiplegia (inicialmente hipotônica), dor de cabeça e interrupção da fala. O hemorrágico acontece quando há uma ruptura de um vaso sauguineo intracerebral, devido a hipertensão, que provoca dores de cabeça grave, vômitos e perda da consciência7.
O AVE hemorrágico pode ocorrer no espaço subaracnóide ou no restante no próprio cérebro, Este tipo de AVE pode ocorrer por ruptura das artérias superficiais ou artérias situadas profundamente como devido a hemorragia hipertensiva, malformações vasculares e traumatismo cranioencefálico (TCE)10.
Geralmente os AVE’s são 84% isquêmicos e 16% hemorrágicos, apresentando uma prevalência de 2 para cada 1000 habitantes, onde 40% dos pacientes têm déficit neurológico residual e 30% têm uma recuperação completa. Esses déficits variam de uma perda temporária da função, com recuperação completa, a incapacidades permanentes e até a morte. É uma lesão não progressiva e a gravidade de seus sinais e sintomas reduzem com o tempo e o tratamento7.
O ataque isquêmico transitório (AIT) ocorre quando há uma perda focal breve da função com recuperação total em 24 horas. Cerca de 5 a 10% das pessoas que tiveram um AIT podem ter um AVE de maior proporção7.
O AVE apresenta como principais fatores de risco, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (superior a 160/95 mmhg), as patologia cardíacas e o diabetes melitus. A ocorrência dos AIT’s são outro importante fator de risco, pois cerca de 36% dos pacientes que tiveram um ou mais AIT’s passam a desenvolver um AVE grave dentro de 5 anos11,6. Outros fatores de risco podem ser: o tabagismo, o uso de anticoncepcional, o consumo de álcool em excesso, o sedentarismo, e a obesidade7. Os fatores de risco que podem ser prevenidos para o desenvolvimento do AVE são semelhantes aos da doença coronariana e arteriosclerótica em geral12.
O AVE pode trazer várias seqüelas, temporárias ou permanentes, que vão variar quanto a localização da lesão, assim como, sua intensidade e recidiva ou não do quadro11. Além do local da lesão as seqüelas do AVE podem ser influenciadas pela idade do paciente, capacidade de reorganização do sistema nervoso, estado pré-mórbido do paciente e a motivação e atitude com relação à recuperação13.
Uma característica comum apresentada por pacientes com AVE é a hemiplegia que é contralateral ao lado do cérebro que foi lesado, e é caracterizada como paralisia completa dos membros superiores e inferiores de um mesmo dimídio corporal e/ou hemiparesia caracterizada pela fraqueza muscular7,6,14. Outros déficits podem ocorrer, como visuais, perceptivos, sensoriais, de comunicação e de deglutição7,6. Algumas complicações secundárias também podem ocorrer, como: alterações psicológicas (ansiedade e depressão); contraturas e deformidades; trombose venosa profunda; embolia pulmonar; dor; e incontinência urinária e intestinal6.
O AVE tem um grande impacto na vida de um indivíduo, pois pode leva-lo à importante incapacidade a longo prazo, necessitando assim, de cuidados por uma equipe multidisciplinar a fim de tratar os vários problemas apresentados, como físicos, psicológicos e sociais, que dependem do tamanho e localização da lesão, e são devastadores para o paciente e sua família7. Sendo assim, os pacientes devem ser ensinados a lidar com a doença e prevení-la, controlando e evitando os fatores de risco, principalmente a HAS11. Assim como o tratamento interdisciplinar, a integração da familiar é importante para compreender os momentos de inquietação e angústia do idoso restrito e limitado a sua nova condição a fim de obter maiores benefícios e menores complicações15.
É essencial que um idoso afetado pelo AVE receba tratamento fisioterapêutico o mais precoce possível, iniciando ainda na fase aguda do processo, e que os familiares e o paciente se conscientizem da necessidade de adaptar exercícios e estimulações caseiras, como complemento ao tratamento profissional e que também adaptem o ambiente a essa nova condição do idoso. Para os pacientes que têm graves seqüelas e que necessitam ficar restrito ao leito, principalmente em fase inicial, é fundamental que seja prevenida a ocorrência de úlceras de pressão e que receba fisioterapia respiratória precoce15. A fisioterapia é importante para maximizar a função e prevenir complicações secundárias, sendo essencial sua atuação precoce, pois a recuperação de um paciente com AVE é mais rápida nos primeiros meses7.
MATERIAL E MÉTODOS
Metodologicamente esta pesquisa caracterizou-se por ser quantitativa, retrospectiva e exploratória, apresentando nível de confiabilidade de 95%. O levantamento de dados foi realizado através do livro de ocorrências do serviço de fisioterapia das enfermarias adulto (Posto I, masculino e Posto II, feminino) no período de janeiro a dezembro de 2006. Todos os dados da pesquisa foram registrados em fichas no editor Word e planilha Excel, sendo apresentados em gráficos.
Os critérios para inclusão na pesquisa foram: indivíduos admitidos pela fisioterapia no setor da enfermaria adulto, com diagnóstico clínico de acidente vascular encefálico, no período de janeiro a dezembro de 2006, e de exclusão pacientes que não foram admitidos pela fisioterapia, ou que não apresentaram diagnóstico clínico citado no referido período.
O hospital onde foi realizada a pesquisa, HETSHL, tem caráter público estadual, caracterizado como de grande porte, sendo considerado de alta complexidade por possuir serviços de diagnóstico e terapêutica, unidade de queimados e UTI’s adulto e infantil. A quantidade de leitos no setor da enfermaria é: 58 leitos masculinos, sendo quatro reservados aos presos, e 22 leitos femininos.
RESULTADOS
O universo da presente pesquisa foi composto por 224 indivíduos, sendo 134 do sexo masculino e 90 do sexo feminino, como mostrado no GRÁFICO I.

Quanto ao intervalo de idade observou-se uma grande ocorrência de pacientes com AVE na faixa etária que abrangeu indivíduos com idade maior do que 55 anos aos 75 anos, seguido do intervalo de idade de maior que 35 a 55 anos de idade (GRÁFICO II). A média de idade do sexo feminino foi de 61,87 anos (±22/95 anos), no masculino de 63,77 anos (±20/93 anos) e a geral de 63,01 anos.

Quanto ao tipo de AVE, os dados encontrados foram (GRÁFICO III):
– 54 pacientes com diagnóstico de AVE, sem especificação em relação ao tipo;
– 65 indivíduos com AVE isquêmico, onde 37 foram homens e 28 mulheres;
-105 pacientes com AVE hemorrágico, sendo 67 em homens e 38 mulheres.

Além do diagnóstico de AVE alguns pacientes apresentaram diagnósticos associados, como: HAS, encefalopatia hipertensiva, insuficiência respiratória, diabetes melitus, traumatismo crânio encefálico, pneumonia, infecção pulmonar, hidrocefalia, insuficiência cardíaca congestiva, fratura de úmero, fratura de fêmur, embolia pulmonar, insuficiência renal e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Em relação ao intervalo de tempo de permanência dos indivíduos no setor da enfermaria, constatou-se que os pacientes com AVE permanecem, em sua maior parte, em um período de mais de 0 a 5 dias de internação, seguido do intervalo de mais de 5 a 10 dias (GRÁFICO IV).

Em relação ao destino dos pacientes pesquisados, 71 obtiveram alta hospitalar, seguido de 43 que foram transferidos para outros setores do hospital, como UTI geral, semi-intensiva, urgência e emergência. 17 pacientes foram a óbito e 5 que não tinham data de destino (GRÁFICO V).

GRÁFICO V: Distribuição dos pacientes quanto ao destino

FONTE: Dados da pesquisa

 

Os meses de maior ocorrência de AVC’s foram: em 2005- outubro (16 casos) seguido de março (13 casos), e em 2006- agosto e dezembro (ambos com 14 casos) seguido de outubro (13 casos).
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados obtidos nesse estudo, pôde-se observar uma maior predominância do AVE no sexo masculino (60%), com uma média de idade de 63,77 anos, sendo 20% a mais que no sexo feminino (40%), em concordante com a literatura que relata que esta diferença é de 19% nos homens6.
Quanto à faixa etária mais acometida, 64% dos pacientes apresentaram idade maior do que 55 ou mais, e uma média geral de 63,01 anos de idade, apresentando alta incidência nos idosos, como relata os autores7,9,6. O O’SULLIVAN6 afirma que 28% dos AVE’s acometem indivíduos abaixo de 65 anos. Nesta pesquisa foi encontrada uma taxa de 36% de pacientes com idade abaixo de 55 anos.
Entretanto em um estudo com o objetivo de descrever a qualidade de vida de pacientes com história de AVE e qual o domínio mais afetado pela doença, observou-se que 61,3% dos pacientes foram mulheres, onde a média de idade foi de 55,1 anos. Os pacientes apresentaram maior comprometimento na energia para a realização de trabalho, na função dos membros superiores e nas relações sociais16.
47% dos pacientes apresentaram AVE hemorrágico e 24% AVE isquêmico, porém 29% são tinham especificação quanto ao tipo. Conforme os autores, cerca de 84% dos AVE’s são isquêmicos e 16% hemorrágicos7.
Porém em uma pesquisa com a finalidade de descrever o perfil de atendimento de pacientes com AVE em um hospital universitário, foram analisados 228 prontuários, e observou-se 53% de AVE’s isquêmicos, 26% de AVE’s hemorrágicos e 2% de associação de ambos os tipos, uma incidência de fatores de risco de HAS de 67,5% e de cardiopatias de 24,6%17.
A maior parte dos pacientes apresentou um intervalo de tempo de permanência, no setor da enfermaria, de mais de 0 a 5 dias de internação. Quanto maior o período de imobilização, mais efeitos adversos podem acontecer em diversos sistemas e órgãos, como contratura articular, atrofia muscular e óssea e descondicionamento físico, demonstrando que os efeitos do repouso prolongado jamais são confinados apenas a um sistema corpóreo18. Sendo assim, torna-se importante a atuação precoce da fisioterapia no setor da enfermaria, a fim de maximizar a função e prevenir complicações secundárias, pois segundo Chamberrs e Smith, a recuperação de um paciente com AVE é mais rápida nos primeiros meses, e seus sinais e sintomas reduzem com o tempo e o tratamento.
Pôde-se observar que grande parte dos pacientes apresentou alta hospitalar (71%) e 17 foram a óbito.
Os meses de maior ocorrência de AVE’s foram semelhantes nos dois anos, sendo outubro o mês de maior incidência, em 2005, e em 2006 este mês foi o segundo maior em casos de AVE’s.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dos dados obtidos, em relação aos pacientes acometidos por AVE no setor da enfermaria do HETSHL no ano de 2005 a 2007, observou-se uma maior predominância do sexo masculino (60%), a faixa etária mais acometida foi de pacientes com idade maior do que 55 a 75 anos (40%), uma estadia na enfermaria de mais de 0 a 5 dias (33%), que o tipo de AVE mais ocorrido foi o hemorrágico com 105 pacientes, e que a maioria dos pacientes obteve alta hospitalar (71%).
Deve-se dar importância ao fato de que o AVE está associada a uma grande quantidade de óbitos, incapacidades graves e custos hospitalares em pacientes idosos, e que essas conseqüências podem levar à dependência ou a própria incapacidade do paciente a longo prazo. Nesta pesquisa observou-se que grande parte dos pacientes apresentou alta hospitalar, porém não se tem um acompanhamento dos mesmos pós internação, sendo necessária uma continuidade de cuidados através de uma equipe multidisciplinar em ambiente domiciliar ou ambulatorial. É de suma importância a identificar aqueles idosos com maior risco para o AVE e ensinar a esta população a modificar hábitos que sejam prejudiciais à sua saúde, a fim de reduzir o risco de danos, evitando recidivas AIT’s e conseqüentes AVE’s. Essas medidas não devem ser restritas a esse grupo etário e devem ser adotadas por toda a vida.
A porcentagem de indivíduos idosos tende a aumentar na população geral, sendo assim, o fisioterapeuta deve contar com um número cada vez maior de casos de AVE. O paciente com AVE apresenta-se ao fisioterapeuta com um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais, tendo o seu início súbito e com déficit máximo, de modo que o choque para o paciente e seus familiares pode ser devastador. Durante o tempo de permanência hospitalar, iniciando ainda na fase aguda do processo, a atuação da fisioterapia é essencial, a fim de maximizar as funções, de evitar o aparecimento de complicações secundárias pelo repouso no leito, e de orientar aos familiares e cuidadores sobre como ajudar no cuidado do paciente durante a internação, e principalmente me ambiente domiciliar após a alta do mesmo, além de mostrar a necessidade de se ter um uma continuidade deste tratamento.
A partir do exposto, observou-se a importância de maiores conhecimentos sobre o AVE, principalmente sua fisiopatologia e quadro clínico, por parte de todos os profissionais da área de saúde, inclusive os fisioterapeutas que atendem esses pacientes, a fim de que se inicie um tratamento o mais precoce possível, visando reduzir complicações posteriores, ofertando assim, uma melhor qualidade de vida para seus pacientes e familiares.
REFERÊNCIAS
1. SALGADO, MA. Por uma Pedagogia do adequado envelhecimento. Revista: A Terceira Idade, São Paulo, v. 10, n. 16, p. 13-20, maio 1998.
2. PAPALÉO NETTO, M; BRITO, FC. Urgências em Geriatria, Epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro clínico, Conduta Terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2001.
3. SILVA, MC. O processo de envelhecimento no Brasil: desafios e perpectivas. Textos envelhecimento.v.8. n.1. Rio de Janeiro; 2005.
4. PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão Globalizada. São Paulo:Atheneu; 1996.
5. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Idosos, síntese de indicadores sociais. São Paulo: IBGE; 1999.
6. O’SULLIVAN, SB. Acidente Vascular Encefálico. In: O’SULLIVAN, SB.; SCHMITZ, TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Manole; 2004. p. 519-582.
7. CHAMBERRS, A; SMITH, C. Fisioterapia neurológica. In: PORTER, S. Fisioterapia de TIDY. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 439-471.
8. NOBRE, M. Acidente Vascular Cerebral (AVC). Disponível em: . Acesso em: 18/10/05.
9. COLLINS, RC. Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
10. ELLAWAY, P. H. Neuroanatomia e Neurofisiologia Aplicadas. In: STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000. p.3-23.
11. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. Disponível em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Acidente_vascular_cerebral. Acesso em: 19/04/2007.
12. ANDRÉ, C. Manual de AVC. Rio de Janeiro; 1999.
13. THOMSON, A; SKINER, A; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São Paulo: Manole; 1994.
14. RYERSON, SD. Hemiplegia resultante de agressão ou doença vascular. In: UNPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia Neurológica, 2.ed. São Paulo: Manole; 1994.
15. OLIVEIRA, JBA. A vida na velhice após um acidente vascular encefálico. Disponível em: http://www.portaldoenvelhecimento.net/suasaude/suasaude17.htm. Acesso em: 19/04/2007.
16. CORDINI, KL; ODA, EY.; FURLANETTO, LM. Qualidade de vida de pacientes com história prévia de acidente vascular encefálico: observação de casos. J Bras Psiquiatr, 2005;54(4): 312-317.
17. RADANOVIC, M. Características do atendimento de pacientes com acidente vascular cerebral em hospital secundário. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1): 99-106.
18. OLIVEIRA, MSCM.; HADDAD, ES.; KOYAMA, RCC. Síndrome da imobilização. In: GREVE, JMDA.; AMATUZZI, MM. Medicina de reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Roca; 1999. p. 381-396.