RESEARCH ANALYSIS ON THE KNOWLEDGE OF BOTULINUM TOXIN’S INFLUENCE ON SPASTICITY IN CHRONIC POST-STROKE PATIENTS
ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CONOCIMIENTO DE LA INFLUENCIA DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN LA ESPASTICIDAD DEL PACIENTE CRÓNICO POST-ICTUS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202511211305
Eduarda Carvalho Monteiro
Kelly Cristine Dantas de Souza
Letícia da Cunha Gonçalves
Lorena Guimarães Aloise
Rafael Sarubi do Carmo
Rodrigo Deslandes de Britto
Orientadora: Janaina Fernandes da Costa Alves
Resumo: O Acidente Vascular Encefálico (AVE), comumente conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma condição neurológica súbita e prevalente, classificada como isquêmica ou hemorrágica. Uma de suas principais sequelas é a espasticidade, um distúrbio motor caracterizado pelo aumento do tônus muscular, que pode limitar movimentos e causar dor. Para esse quadro, a Toxina Botulínica tipo A (TBA) surge como uma importante opção terapêutica. Ela atua bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, promovendo um relaxamento muscular temporário que melhora a função e previne contraturas. Recentemente, o Acórdão nº 609/2023 regulamentou a aplicação da TBA por fisioterapeutas devidamente capacitados, com cursos aprovados pelo COFFITO. Contudo, ainda existe um desconhecimento significativo sobre essa terapia entre profissionais da saúde. Objetivo: revisar as evidências científicas para elucidar a eficácia e a aplicação segura da toxina botulínica no tratamento da espasticidade em pacientes crônicos pós-AVC, orientando a prática clínica baseada em melhores evidências. Metodologia: Para esse estudo foram consultadas a base de dados PubMed e a pesquisa de campo TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar. Resultado: Foram selecionados, com base nos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, 25 artigos originais que abordavam o uso da toxina botulínica como tratamento de espasticidade em pacientes de pós AVC crônico. Conclusão: Conclui-se que o desconhecimento sobre o uso da toxina botulínica em pacientes crônicos pós-AVC é compreensível, pois faltam evidências sólidas. A TBA é um recurso auxiliar valioso, porém caro, exigindo reaplicações e maior orientação acadêmica.
Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, toxina botulínica, crônico, espasticidade, fisioterapia neurológica e reabilitação.
Abstract: Stroke is a sudden and prevalent neurological condition classified as ischemic or hemorrhagic. One of its main sequelae is spasticity, a motor disorder characterized by increased muscle tone, which can limit movement and cause pain. Botulinum toxin type A (BTA) has emerged as an important therapeutic option for this condition. It works by blocking the release of acetylcholine at the neuromuscular junction, promoting temporary muscle relaxation that improves function and prevents contractures. Recently, Ruling No. 609/2023 regulated the application of BTA by properly trained physiotherapists with COFFITO-approved courses. However, there is a significant lack of knowledge about this therapy among healthcare professionals. Objective: Review the scientific evidence to elucidate the efficacy and safe application of botulinum toxin in the treatment of spasticity in chronic post-stroke patients, guiding clinical practice based on best evidence. Methodology: For this study, the PubMed database and the field research BOTULINUM TOXIN: A randomized study to evaluate clinical and hospital adjuvant care were consulted. Result: Based on the established inclusion and exclusion criteria, 25 original articles were selected that addressed the use of botulinum toxin as a treatment for spasticity in chronic post-stroke patients. Conclusion: Therefore the lack of knowledge about the use of botulinum toxin in chronic post-stroke patients is understandable, as solid evidence is lacking. BoNT is a valuable but costly adjunct, requiring reinjections and better academic guidance.
Keywords: Stroke, botulinum toxin, chronic, spasticity, neurological physiotherapy and rehabilitation.
Resumen: El Accidente Vascular Encefálico (AVE), comúnmente conocido como Accidente Cerebrovascular (ACV), es una condición neurológica súbita y prevalente, clasificada como isquémica o hemorrágica. Una de sus principales secuelas es la espasticidad, un trastorno motor caracterizado por el aumento del tono muscular, que puede limitar los movimientos y causar dolor. Para este cuadro, la Toxina Botulínica tipo A (TBA) surge como una importante opción terapéutica. Ésta actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, promoviendo una relajación muscular temporal que mejora la función y previene contracturas. Recientemente, el Acórdão nº 609/2023 regulamentó la aplicación de la TBA por fisioterapeutas debidamente capacitados, con cursos aprobados por el COFFITO. Sin embargo, aún existe un desconocimiento significativo sobre esta terapia entre los profesionales de la salud. Objetivo: Revisar las evidencias científicas para elucidar la eficacia y la aplicación segura de la toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad en pacientes crónicos post-ACV, orientando la práctica clínica basada en las mejores evidencias. Metodología: Para este estudio se consultaron la base de datos PubMed y la investigación de campo “TOXINA BOTULÍNICA: Un estudio randomizado para evaluación de adjuvancia clínica y hospitalaria”. Resultado: Fueron seleccionados, con base en los criterios de inclusión y exclusión establecidos, 25 artículos originales que abordaban el uso de la toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad en pacientes crónicos post-ACV. Conclusión: Se concluye que el desconocimiento sobre el uso de la toxina botulínica en pacientes crónicos post-ACV es comprensible, ya que faltan evidencias sólidas. La TBA es un recurso auxiliar valioso, aunque costoso, que requiere reaplicaciones y una mayor orientación académica.
Palabras clave: Accidente cerebrovascular, toxina botulínica, crónico, espasticidad, fisioterapia neurológica y rehabilitación.
1. Introdução
O Acidente Vascular Cerebral, de acordo com a Sociedade Brasileira de AVC (SBAVC) é uma condição súbita associada a um déficit hemodinâmico dos vasos e artérias que nutrem o encéfalo. Ademais existem dois tipos, isquêmico onde há uma interrupção ou diminuição do fluxo sanguíneo, resultando na má vascularização do tecido nervoso. Sendo o de maior prevalência, chegando a representar 85% dos casos. Já o hemorrágico ocorre a partir do extravasamento de sangue, gerando um aumento da pressão intracraniana (PIC). Essa condição configura uma das patologias neurológicas mais prevalentes na sociedade atual, a World Stroke Organization (WSO), representada no Brasil pela Rede Brasil de AVC estima que 1 a cada 4 pessoas terá um AVC ao longo da vida. Portanto, é de suma importância a capacitação para a rápida detecção dos sinais e sintomas, visando encaminhar o paciente para a avaliação de um especialista. De acordo com o Bernhardt et al (2017), o paciente passa por 5 etapas, sendo elas hiper aguda (0-24 horas), aguda (1-7 dias) , subaguda precoce (7 dias a 3 meses), subaguda tardia (3-6 meses) e crônica (>6 meses).
Uma das principais sequelas encontradas em pacientes pós AVC é a espasticidade, que de acordo com Pandyan et al (2005), podem ser definidas como, “distúrbio sensório-motor” caracterizado por um aumento dependente de velocidade no tônus muscular (tônus de repouso), com exacerbação dos reflexos tendinosos, resultante da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento. No discurso cotidiano, a espasticidade costuma ser associada à ideia de rigidez ou de um músculo constantemente “travado”. Do ponto de vista clínico, entretanto, sua intensidade pode variar amplamente, desde manifestações discretas e pouco perceptíveis até graus elevados de hipertonia, capazes de limitar de forma significativa o movimento articular.
A toxina botulínica tipo A funciona como importante alternativa terapêutica. Sua produção é feita pelo Clostridium botulinum e atua no bloqueio da liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, resultando em paresia flácida temporária. Seu uso clínico requer cautela, com dosagens controladas, resultando em benefícios terapêuticos, que incluem melhora do controle motor e prevenção de contraturas, tornando-se evidentes entre 7 a 10 dias após a aplicação, e perdurando por um período de 2 a 6 meses.
A liberação da aplicação da toxina botulínica pelo fisioterapeuta foi legalizada e publicada no diário oficial pelo ACÓRDÃO Nº 609 (11/05/2023) em 17/05/2023 na edição 93, seção 1 e página 149. Foram definidos diversos critérios para a liberação de procedimentos, alguns deles são, cursos de capacitação reconhecidos pelo COFFITO, com carga horária mínima de 50 horas para Fisioterapia Dermatofuncional e 70 horas para Fisioterapia Neurofuncional, os cursos devem incluir pelo menos 60% de prática presencial supervisionada, com no máximo 6 alunos por supervisor, utilizando modelos sintéticos e o profissional deve utilizar apenas toxina botulínica de laboratórios registrados na ANVISA.
Sendo assim, após revisar dados da pesquisa (TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar – CNAE: 81699824.1.0000.8157 ) nos deparamos com um significativo número de votantes que desconhecem a real funcionalidade da prática terapêutica, podendo representar assim um risco para pacientes que se tornam cada vez mais presente no dia a dia clínico. Com o intuito de orientar a real finalidade do uso da toxina botulínica em pacientes de pós AVC crônico acometidos por espasticidade, decidimos realizar uma análise de artigos para indicarmos as melhores e mais sólidas evidências acerca do tema.
2. Metodologia
2.1 Revisão Sistemática
O presente estudo consiste em uma revisão de artigos, exigindo uma estruturada de pesquisa bibliográfica. Para isso, foi utilizada a base de dados PubMed, no período de 01 agosto de 2025 a 30 de setembro de 2025. A busca teve como objetivo identificar referências relevantes, considerando publicações em inglês. Os termos utilizados na estratégia de busca por artigos, aplicados nos títulos e resumos, foram: “Stroke”, “botulin toxin” e “chronic” empregados de modo combinado. Após a remoção dos artigos duplicados, os estudos remanescentes foram submetidos a um filtro quanto ao ano de publicação, sendo incluídos apenas aqueles publicados entre 2020 e 2025. Em seguida, procedeu-se à análise dos títulos, com a exclusão de todos os que não abordavam especificamente o uso da toxina em pacientes pós AVE. Com base nos resultados obtidos até então, todos os resumos dos estudos selecionados foram analisados conforme critérios previamente estabelecidos. Como critérios de inclusão, foram considerados artigos que utilizaram ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos de caso e aqueles que adotaram como intervenção terapêutica o uso da toxina botulínica para tratamento em adultos pós AVC. Por outro lado, foram excluídos os estudos que combinavam dois ou mais tratamentos ou patologias, que utilizavam exames de ultrassonografia, que os pacientes eram pediátricos e o estudo focava na melhora da dor. Os textos completos dos artigos que atenderam aos critérios de elegibilidade foram recuperados para uma avaliação final, com o objetivo de confirmar sua inclusão neste estudo.
A busca inicial resultou em 183 títulos na base de dados PubMed. Após a remoção de duplicatas, aplicação do filtro por ano de publicação e análise preliminar dos títulos, 34 estudos foram selecionados. Em seguida, com base na leitura dos resumos, 19 artigos foram considerados relevantes. Por fim, após a leitura na íntegra, 19 artigos atenderam a todos os critérios e foram incluídos nesta revisão sistemática.
Fluxograma da Revisão Sistemática
2.2 Pesquisa em Campo
O presente estudo consiste em uma análise de dados coletada em pesquisa de campo a partir da pesquisa TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar (81699824.1.0000.8157). Na pesquisa os fatores analisados foram nível de escolaridade, faixa etária, ser fisioterapeuta, especialidade e conhecimento acerca da utilização da toxina botulínica na espasticidade pós AVC crônico. E o fator excludente foi não ter o ensino superior completo.
A pesquisa de campo foi realizada entre as datas 14/09/2024 e 30/09/2025 resultou na entrevista de 55 indivíduos. Após a remoção de votantes que não consentiram em participar da pesquisa, acadêmicos de fisioterapia e aqueles que votaram na opção “Nenhum destes”, 41 indivíduos foram selecionados. Em seguida, foram divididos em 3 grupos principais, aqueles que acreditam que a TBA age “Apenas no ganho de força muscular” (N = 2), “Apenas no tônus muscular e espasticidade” (N = 19) e “Em ambos” (N = 19).
Fluxograma da Pesquisa: Toxina botulínica: um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar
3. Desenvolvimento
3.1 AVC
O Acidente Vascular Cerebral, de acordo com a SBAVC é uma condição súbita associada a um déficit hemodinâmico dos vasos e artérias que nutrem o encéfalo. Essa condição é tão prevalente que a World Stroke Organization, evidencia que aproximadamente ocorrem 12 milhões de novos casos a cada ano. Ademais, estima-se que mais de 94 milhões de pessoas vivam com sequelas decorrentes do AVC, o que reforça sua importância como problema de saúde pública global (World Stroke Organization, 2025). No Brasil, o AVC permanece como uma das principais causas de morte e incapacidade. Segundo o Datasus, em 2023 foram registrados 105.173 óbitos por AVC (CIDs I60-I69 e G45-G46) no país (Datasus/Sim, 2023). Também, entre 2014 e 2024, o Brasil teve um total de 1.784.295 internações por AVC, o que evidencia o grande impacto sobre o sistema de saúde (REVISTA FT, 2024).
O AVC pode ocorrer de duas formas, a primeira e mais prevalente, é a por isquemia dos tecidos, onde a oclusão ou obstrução do fluxo sanguíneo no cérebro gera morte celular. Geralmente ocorre devido a aterosclerose (acúmulo de placas de gordura nas paredes das artérias) (Azevedo et al., 2010), que se deslocam para o cérebro, comprometendo então a vascularização. A segunda forma é por hemorragia, que é quando ocorre sangramento ao redor ou dentro da estrutura cerebral (intraparenquimatoso ou subaracnóidea), por conta do rompimento dos vasos cerebrais. Podendo ocorrer por uma série de fatores, dentre eles, malformações arteriovenosas, traumatismos cranianos e aneurismas (Johns Hopkins Medicine, 2025). Consequentemente, gera aumento da PIC, que pode ser compreendida como pressão do volume presente dentro da caixa craniana. Quando o valor se encontra elevado, devido a presença de sangue e fluidos cefalorraquidianos. O aumento da PIC pode gerar óbito, parada cardiorespiratória, compressão das artérias (World Stroke Organization, 2025).
Para o melhor tratamento é de suma importância a rápida identificação dos sinais de um AVC, por isso o ministério da saúde utiliza a sigla SAMU como forma de divulgação do que se deve identificar em um potencial paciente.
S orria / A brace / M úsica / U rgência
O teste “Sorria” é realizado da seguinte maneira: solicitamos ao paciente para realizar uma expressão facial de sorriso, avaliamos a simetria e mobilidade da musculatura facial, sendo útil na identificação de paresia e monitoramento da recuperação motora. O teste “Abrace” envolve o pedido de execução de um movimento de abraço, analisamos a amplitude de movimento, força e coordenação de membros superiores, frequentemente comprometidos por espasticidade ou fraqueza. Já no teste “Música” utilizamos estímulos sonoros e musicais para avaliar respostas cognitivas e emocionais, funcionando também como recurso terapêutico para reabilitação motora, ritmo e marcha. Por fim, o teste “Urgência” consiste em caso o paciente não realizar os testes anteriores ligar para a emergência. A utilização combinada destes testes permite uma avaliação abrangente do paciente, contemplando perspectivas motores, cognitivas e emocionais, alinhadas às diretrizes (Sodré, 2013).
Assim que o paciente chega no hospital ele deve ser avaliado o mais breve possível, e só será confirmado o diagnóstico após a realização dos seguintes exames, eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais (hemograma, glicemia e atividade de trombina) e de exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) (Brasil, Ministério da Saúde, 2021). Em um primeiro momento, assim que o paciente chegar ao hospital, pelo fato de ser rápido e pelas imagens terem poucos cortes, prioriza-se a TC, nela o AVC Isquêmico apresentará a área lesionada hipodensa (mais escura), enquanto o AVC hemorrágico apresentará a área lesionada hiperdensa (mais clara). Em um segundo momento quando o paciente estiver estável será realizada uma RM, visto que é um exame mais demorado e por apresentar mais cortes e mais cores quando comparada ao primeiro exame conseguimos avaliar melhor a extensão da lesão (Johns Hopkins Medicine, 2025).
Após o diagnóstico clínico se inicia a contagem do tempo da lesão, de acordo com o Bernhardt et al (2017), o paciente passará por 5 etapas, sendo elas hiper aguda (0-24 horas) onde ocorre morte celular e expansão do hematoma, aguda (1-7 días) , onde o processo de inflamação/reparação está no auge. Subaguda precoce (7 dias a 3 meses), onde se apresenta o pico da plasticidade endógena no período inicial e mais próxima do seu fim é superada pela melhora das adaptações e funcionalidade, subaguda tardia (3-6 meses) e crônica (>6 meses), nas duas etapas finais o mesmo padrão é mantido.
Por ser uma patologia que não apresenta topografia definida existe uma série de sequelas possíveis, variando sempre em relação à área do encéfalo afetada, podemos assim dividi-las em motoras, de comunicação e cognitivas e sensoriais.
Dentre as motoras temos, Instabilidade postural devido a fraqueza do membro acometido, o medo de cair ou a hipoestesia, paresia ou plegia em um determinado lado do corpo, marcha ceifante: o paciente se movimenta jogando o pé para a frente e para fora, realizando o formato de uma ceifa durante marcha, por falta de força no membro inferior afetado e para que assim possa ter equilíbrio durante a fase de balanço na marcha, espasticidade (sinal de canivete), disfagia: dificuldade para a deglutição de alimentos, devido ao comprometimento dos músculos da boca e garganta, fazendo com que haja um maior possibilidade de engasgos e assimetria de face: devido a perda ou diminuição do controle muscular da face (Brasil, Ministério da Saúde, 2013).
De Comunicação, disartria :dificuldade da fala e/ ou de controlar a altura da voz, devido à fraqueza dos músculos envolvidos, afasia: dificuldade para falar ou compreender a linguagem, seja ela oral ou escrita, apraxia da fala: a pessoa sabe o que quer falar, mas não consegue a posição orofacial correta para produzir os movimentos necessários corretamente, alteração da mímica facial: devido à fraqueza da musculatura da face, alterações de humor e comportamento: o estado emocional do paciente com quadros de depressão não é incomum (Brasil, Ministério da Saúde, 2013).
De cognição e sensoriais, alterações sensoriais: perda de campo visual, diplopia ou cegueira; hipoestesia, a memória pode ser comprometida, devido à interrupção de fluxo sanguíneo em determinadas áreas; alterações olfativas que, por consequência, podem levar à alteração no apetite e no paladar, alterações cognitivas: a memória pode ser comprometida, devido à interrupção de fluxo sanguíneo em determinadas áreas, fazendo com que o paciente tenha dificuldades para lembrar nomes, experiências passadas ou novos aprendizados. Alterações visuais, agnosia: incapacidade do paciente de reconhecer informações visuais/imagens (Brasil, Ministério da Saúde, 2013).
Segundo o Ministério da Saúde em 2025, os principais fatores de risco para o AVC são o sedentarismo que contribui para que outras condições se desenvolvam, como por exemplo, colesterol alto, facilitando o acúmulo de placas de gordura em veias e artérias, o tabagismo que diminui o oxigênio presente no nosso sangue por conta das substâncias químicas presentes no cigarro, fazendo com que o coração precise se esforçar mais para distribuir o oxigênio pelo corpo, o consumo excessivo de álcool que dificulta a coagulação sanguínea aumentando a possibilidade de sangramento cerebral, as drogas, principalmente a cocaína, são responsáveis pelo aumento da pressão arterial e vasoespasmos, a hipertensão arterial que é responsável por cerca de 80% dos casos de AVC (segundo a BVS, Biblioteca Virtual em Saúde revisada em 2015). Uma vez que a vasoconstrição ocorre o fluxo sanguíneo aumenta, forçando o coração a trabalhar mais, facilitando assim o aparecimento de coágulos ou aterosclerose, doenças cardíacas favorecem o surgimento de coágulo sanguíneos no coração, que podem se deslocar para o cérebro. O sobrepeso é um dos fatores que contribuem para o desenvolvimento do diabetes, dislipidemia e hipertensão, que causam danos aos vasos sanguíneos e aumentam a possibilidade de entupimento de veias e artérias, a Diabetes Mellitus atrapalha a mobilidade de veias e artérias devido ao excesso de glicose, ocorrendo então o estreitamento e enrijecimento das mesmas, o envelhecimento natural também contribui para o enrijecimento de veias e artérias, aumentando o risco de AVC.
A prevenção do AVC é o método mais eficiente de saúde pública, na qual reduz a incidência e as consequências funcionais da doença em questão. No Brasil, o Ministério da Saúde destaca principalmente medidas como controle da hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e das dislipidemias. Além disso, adotar estilos de vida mais saudáveis é essencial, tanto quanto evitar o tabagismo, o alcoolismo, como manter uma alimentação saudável, praticar atividade física regular e controlar o peso corporal são fundamentais para prevenção primária do AVC. A campanha de conscientização de 2023 da BVS – afirma que aproximadamente 90% dos casos de AVC poderiam ser evitados por meio dessas mudanças comportamentais no estilo de vida. Aliás, campanhas de conscientização, educação em saúde e triagem de riscos nas unidades básicas de saúde desempenham um grande papel, atuando na prevenção secundária, para evitar novos casos em pacientes que já sofreram AVC e promovendo também acompanhamento contínuo ao paciente.
Além disso, importante ressaltar que o exercício físico regular, especialmente o treino aeróbico ao menos 2 vezes por semana e de força resistida, desempenha um papel crucial na promoção da saúde vascular e na prevenção de doenças cerebrovasculares, dessa forma, os praticantes garantem uma árvore vascular plena. Estudos científicos demonstram que a prática regular de atividades físicas contribui diretamente para a formação de novos vasos sanguíneos, processo chamado de neogênese vascular, melhora-se assim a circulação cerebral e logo reduz o risco de eventos isquêmicos. Dessa forma, pessoas sedentárias não têm neogênese vascular.
3.2 Espasticidade
A espasticidade é um distúrbio motor caracterizado por um aumento do tônus muscular dependente da velocidade de alongamento do músculo, associado aos sinais da síndrome do neurônio motor superior, tais como hiperexcitabilidade reflexa e atividade involuntária muscular. É um componente crítico em várias patologias neurológicas como acidente vascular cerebral, lesão medular, paralisia cerebral, pois interfere significativamente na função, mobilidade e qualidade de vida (Ghai et al., 2013; Rivelis et al., 2023)
Fisiologicamente falando, entendemos como espasticidade quando há lesão das vias do neurônio motor superior incluindo córtex motor, trato corticoespinhal ou vias supra espinhais, ocorre uma redução da inibição descendente sobre os circuitos espinhais, resultando em desinibição dos motoneurônios α (alfa) e maior excitabilidade reflexa (Trompetto et al., 2014; Escaldi et al, 2022). O reflexo de estiramento muscular envolve receptores de fusos musculares aferentes Ia (1a), que ao ser ativados pelo alongamento do músculo enviam impulso ao corno anterior da medula espinhal, onde motoneurônios α respondem com contração do músculo correspondente. Em condições normais, esse reflexo é modulado por sinais descendentes, na espasticidade essa modulação é prejudicada, o que faz com que alongamentos rápidos provoquem respostas exageradas (Trompetto et al., 2014). Além disso, há alterações nos interneurônios inibitórios por exemplo, diminuição da função da inibição recíproca ou da inibição pré-sináptica das fibras aferentes Ia e alterações intrínsecas nos motoneurônios, como persistência de correntes que mantêm ativação prolongada mesmo após estímulos desaparecerem (Trompetto et al., 2014; Guo et al., 2022).
Com o tempo, mecanismos não reflexos contribuem para mudanças musculoesqueléticas como fibrose, encurtamento muscular, rigidez de tecidos conjuntivos e articulares, alterações nas propriedades sarcoméricas, que se somam à resistência reflexa aumentando a resistência passiva ao movimento (Teive et al., 1998). Podemos considerar também, que há distinção na manifestação das alterações musculoesqueléticas entre membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), devido à anatomia, se são músculos antigravitacionais ou não, funções e padrões de uso.
Nos membros superiores, é comum observar que os músculos flexores, por exemplo, bíceps braquial no cotovelo, flexores do punho e dedos são frequentemente mais afetados. Os músculos extensores tendem a apresentar menor intensidade espástica em comparação aos flexores. Quando se tenta realizar o movimento de extensão do braço, do punho e dos dedos, a resistência ao movimento ativo ocorre devido a co-contração dos antagonistas. Além disso, há menor sobrecarga de peso nos membros superiores comparados aos inferiores, o que implica que as adaptações musculares passivas (encurtamento, rigidez) frequentemente resultam do uso reduzido, imobilização ou posição fixa, mais do que de carga constante (Sheean, 2002).
Nos membros inferiores, os músculos extensores são comumente mais afetados, por exemplo, quadríceps, tríceps sural, adutores do quadril. A espasticidade do tríceps sural é particularmente importante porque pode causar posição de pé equino, resistência à dorsiflexão, afetando firmemente a marcha e o apoio do calcanhar (Trompetto et al., 2014; Guo et al., 2022). Além disso, nos membros inferiores, vias posturais como os reticuloespinhais e vestibuloespinhais, que ajudam na manutenção do tônus e postura, têm papel mais relevante. Quando desinibidos, contribuem significativamente para o tônus excessivo nos extensores, mesmo em repouso ou em situações posturais (Trompetto et al., 2014). Também, nos membros inferiores, a carga corporal e estímulos proprioceptivos articulares (receptores de junção articular, pressão, tensão) têm influência extra, pois suportam peso corporal. Essas influências podem amplificar a excitabilidade reflexa e favorecer adaptações musculares passivas (mais rigidez, encurtamentos, fibrose) em articulações de carga (tornozelo, joelho) (Teive et al., 1998).
Para avaliar espasticidade, há escalas clínicas manuais e medidas instrumentais, dentre as mais usadas temos. A Modified Ashworth Scale (MAS) escala ordinal que mede resistência percebida ao alongamento passivo de uma articulação em velocidade moderada. É amplamente utilizada pela rapidez e simplicidade. Entretanto, ela não diferencia claramente entre componente reflexo dependente de velocidade e componentes mecânicos passivos, além de variação inter-observador, especialmente em membros inferiores. Já a Modified Tardieu Scale (MTS) tenta medir a resposta ao alongamento em diferentes velocidades (lentamente, naturalmente, rápido) e registrar ângulos de resistência ou “catch” e qualidade do deslizamento muscular. Fornece melhor possibilidade de distinguir componente reflexo da rigidez mecânica, embora existam limitações em padronização e evidência de validade dependendo do músculo. Enquanto a Tonic Stretch Reflex Threshold (TSRT) entrega uma medida quantitativa/instrumental que identifica o ângulo articular no qual o reflexo de estiramento é consistentemente ativado conforme a velocidade do alongamento. É mais objetiva, permite diferenciação entre componente reflexo e resistência passiva, mas exige equipamento especializado (dinamômetros, EMG) e habilidade técnica. O Sinal do Canivete é um teste clínico utilizado para avaliar a espasticidade, evidenciando a hipertonia elástica aumentada ao movimento passivo realizado com velocidade. Durante o teste, o paciente movimenta o membro afetado e é observado uma resistência inicial, em seguida há uma “soltura” abrupta, na qual é característica do comportamento dos músculos espásticos. É necessário destacar que quanto maior o comprometimento dos neurônios descendentes do trato córtico-retículo-espinhal, maior a intensidade da hipertonia observada (Associação Médica Brasileira; Conselho Federal De Medicina, 2025; Sheean 2002; Silva Júnior, 2013).
Se não forem tratadas adequadamente, as alterações reflexas e musculoesqueléticas associadas à espasticidade geram um ciclo vicioso: resistência aumentada ao alongamento, postura anormal, encurtamentos musculares e articulares, dor e por final causando uma limitação funcional. Em membros superiores, isso implica dificuldades em manipulação, higiene e tarefas finas. Em membros inferiores, prejudica a marcha, equilíbrio, suporte do peso, postura ortostática.
3.3 Toxina Botulínica
A origem da toxina vem da bactéria Clostridium botulinum, que quando não administrada em pequenas doses pode causar botulismo, porém em doses adequadas tem um potencial terapêutico já muito utilizado. Existem 7 tipos de toxinas, sendo elas, A, B, C (c1, c2 e c3), D, E, F e G, onde a mais utilizada pela área da saúde é a do tipo A. Tem seu uso positivo no tratamento de, espasticidade, enxaqueca crônica, disfunção da bexiga em adultos, hiperatividade detrusora pediátrica associada a uma condição neurológica, estrabismo, blefaroespasmos, distonia cervical, hiperhidrose axilar primária e para fins dermatológicos (Harb; Kishner, 2023).
A aplicação ocorre pela via intramuscular, sendo extremamente importante o profissional obter o conhecimento aprofundado da anatomia neuromuscular, como também saber o manejo da eletromiografia, do ultrassom ou estimulação do nervo, que são opções que auxiliam na identificação exata do músculo alvo para receber a injeção. Ademais, a aplicação deve ser feita com materiais estéreis, incluindo seringas e agulhas descartáveis, a fim de evitar contaminações e dessa forma garantir a segurança do paciente. A diluição da toxina deve seguir as orientações do fabricante, considerando a dosagem e o volume adequados para cada caso específico. A aplicação é prescrita tendo em vista todo o caso clínico do paciente e a região anatômica que será tratada. Sendo assim, é fundamental que o profissional esteja atento às contraindicações e efeitos adversos, realizando o procedimento com total precisão e cuidado (Dressler et al., 2005; Harb; Kishner, 2023).
A Toxina botulínica tipo A, quando aplicada no músculo age diretamente na junção neuromuscular impedindo de forma temporária a liberação de acetilcolina, um neurotransmissor que possui uma atuação relevante na conexão entre o sistema nervoso central e periférico. A denervação química localizada, na qual ocorre o bloqueio dos quimio transmissores, somada a inibição da liberação da acetilcolina resulta em um relaxamento muscular. O mecanismo de ação da toxina envolve a interação com proteínas do complexo SNARE, como a SNAP-25, presentes nas terminações nervosas. A interação impede a fusão das vesículas sinápticas que contêm a acetilcolina com a membrana pré-sináptica, bloqueando assim a liberação do neurotransmissor na fenda sináptica (Francisco Filho; Suguihara; Muknicka, 2023).
O início do efeito do tratamento ocorre normalmente entre 3 a 7 dias, atingindo o pico em 2 a 6 semanas e permanece ativo por aproximadamente 3 a 6 meses, variando conforme o músculo aplicado, dose administrada e características individuais do paciente. O efeito da denervação química promovida pela toxina botulínica é temporária devido a formação de novas terminações nervosas restabelecendo assim a neurotransmissão. Se fazendo necessário a reaplicação para manutenção da melhora do quadro espastico (Simpson et al., 2008).
Os benefícios clínicos obtidos pelos pacientes são, redução do tônus muscular, diminuindo a rigidez e facilitando os movimentos voluntários e passivos, tornando o corpo mais funcional e garantindo a independência funcional em suas atividades de vida diária (AVD). Facilitam a reabilitação fisioterapêutica, pois é possível ter um melhor controle muscular e de amplitude de movimento (Dong et al., 2017; Simpson et al., 2008).
4.RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Resultados
Tabela 1: Resumo dos artigos utilizados na pesquisa
| Citação | Título | Resultado |
| Battaglia et al., 2024 | Post-stroke spasticity: follow-up and functional implications of chronic long-term treatment with botulinum toxin | Houve redução de pelo menos um ponto na escala MAS após cada tratamento. Os parâmetros de marcha (6MWT, TUG, 10mWT) tendem a melhorar após cada ciclo. A proporção de pacientes com melhora clinicamente significativa na resistência (6MWT) e velocidade (10mWT) diminuiu ao longo do tempo, mas a melhora na agilidade/equilíbrio (TUG) manteve-se constante. |
| Chen et al., 2022 | Comprehensive Assessment of the Time Course of Biomechanical, Electrophysiological and Neuro-Motor Effects after Botulinum Toxin Injections in Elbow Flexors of Chronic Stroke Survivors with Spastic Hemiplegia: A Cross Sectional Observation Study. | A injeção reduziu significativamente a espasticidade (MAS), a força muscular e o torque reflexo em 3 semanas. A variabilidade da força voluntária permaneceu inalterada. |
| Afsharipour et al., 2020 | Characterization of differences in the time course of reflex and voluntary responses following botulinum toxin injections in chronic stroke survivors. | O pico do efeito depressor na força voluntária (após Contração Muscular Voluntária Máxima na EMG) ocorreu por volta de 18 dias, enquanto a supressão reflexa máxima ocorreu por volta de 83 dias. |
| Chen et al., 2020 | The effects of botulinum toxin injections on spasticity and motor performance in chronic stroke with spastic hemiplegia. | A injeção de BoNT reduziu a espasticidade (MAS) e a força muscular (≈18,5% de redução na força MVC). No entanto, o desempenho motor (variabilidade da força) dos flexores do cotovelo enfraquecido permaneceu inalterado. |
| Hung et al., 2022 | Predictors of Clinically Important Improvements in Motor Function and Daily Use of Affected Arm after a Botulinum Toxin A Injection in Patients with Chronic Stroke. | Todos os resultados funcionais (FMA-UE, MAL AOU, MAL QOM) apresentaram melhorias estatisticamente significativas após a injeção combinada com reabilitação. Preditores de melhora incluíram tempo desde o AVC inferior a 36 meses e ser iniciante no uso de TBA. |
| Liu et al., 2023 | Motor unit number estimation in spastic biceps brachii muscles of chronic stroke survivors before and after BoNT injection. | Foi estimada uma MUNE (Número de Unidades Motoras) significativamente mais baixa nos músculos espásticos pré-injeção. Um resultado surpreendente foi a MUNE mais alta estimada no lado espástico 3–4 semanas após a injeção de TBA. |
| Falcone et al., 2024 | Long-Term Management of Post-Stroke Spasticity with Botulinum Toxin: A Retrospective Study. | O intervalo entre as injeções aumentou de uma média de 4 meses para 5 meses ao longo do tratamento. As taxas de abandono foram altas nos primeiros 5 anos, principalmente devido à percepção de ineficácia por parte dos pacientes (88,9% dos abandonos). |
| Linnan et al., 2022 | Long-term effect of additional rehabilitation following botulinum toxin-A on upper limb activity in chronic stroke: the InTENSE randomised trial. | O estudo não encontrou nenhuma diferença significativa na atividade do membro superior ou no atingimento de metas (GAS) entre o grupo que recebeu TBA + reabilitação intensiva e o grupo TBA + reabilitação mínima em 12 meses. |
| Kerstens et al., 2021 | Experienced consequences of spasticity and effects of botulinum toxin injections: a qualitative study amongst patients with disabling spasticity after stroke. | Estudo qualitativo focado na perspectiva do paciente. Os pacientes tendem a focar em aspectos pessoais de sua função diária (atividade e participação), e não apenas em funções corporais como tônus muscular. |
| Cameron et al., 2024 | The Lack of Effect of Botulinum Toxin-A on Upper Limb Activity in Chronic Stroke: A Short Report from the InTENSE Trial. | A TBA isolada não foi eficaz na melhoria da atividade do membro superior (Box and Block Test – BBT) em 3 meses. Uma melhoria marginal foi observada na amplitude de movimento (ROM). |
| Ro et al., 2020 | Spasticity and Range of Motion Over Time in Stroke Patients Who Received Multiple-Dose Botulinum Toxin Therapy. | A MAS e a ROM melhoraram significativamente 2 semanas após cada dose. A comparação dos valores pré-dose subsequentes com o primeiro valor pré-dose sugeriu que múltiplas injeções são mais eficazes do que uma única injeção na redução da espasticidade. |
| Chandra et al., 2020 | Precise quantification of the time course of voluntary activation capacity following Botulinum toxin injections in the biceps brachii muscles of chronic stroke survivors. | Foi observada redução da MAS em 6/8 sujeitos, juntamente com a redução da atividade sEMG no músculo injetado. Pontuações FMS (função) mais altas foram evidentes em 4 sujeitos ao final do estudo. |
| Khan et al., 2020 | A Effectiveness of Botulinum Toxin Type A (BoNT-A) Treatment in Brazilian Patients with Chronic Post-Stroke Spasticity: Results from the Observational, Multicenter, Prospective BCause Study. | 61,3% dos pacientes atingiram ou superaram a meta primária GAS após o primeiro ciclo. Houve aumento da independência funcional e melhora na Qualidade de Vida (QoL). |
| Del Camp et al., 2022 | “Botulinum toxin combined with rehabilitation decrease corticomuscular coherence in stroke patients.” | O tratamento combinado (TBA + reabilitação) melhorou a amplitude de movimento ativa e diminuiu a co-contração antagonista, mantendo a melhora a longo prazo (≈58 semanas). A coerência corticomuscular beta (β-CMC) no músculo agonista diminuiu significativamente. |
| De Santis et al., 2025 | Effects of lower limb botulinum toxin injections on gait functional outcomes in stroke survivors: a systematic review and meta-analysis. | A meta-análise concluiu que a TBA não teve efeito significativo na velocidade da marcha em sobreviventes de AVC crônico. Há evidências limitadas para outros parâmetros funcionais da marcha. |
| Li, 2023 | Stiff Knee Gait Disorders as Neuromechanical Consequences of Spastic Hemiplegia in Chronic Stroke. Toxins | O estudo é uma revisão retrospectiva de prontuários. Os excertos referenciam a análise de marcha e co-contração em membros inferiores e espasticidade pós-AVC. |
| Ghroubi et al., 2020 | Efficacy of botulinum toxin A for the treatment of hemiparesis in adults with chronic upper-limb spasticity. | O escore MAS diminuiu significativamente em 1 e 3 meses. Houve melhora significativa na ROM ativa e passiva e redução da dor. 74,11% dos pacientes atingiram as metas (GAS). |
| Turna et al., 2020 | The effects of different injection techniques of botulinum toxin A in post-stroke patients with plantar flexor spasticity. | Ambos os grupos (orientados por Eletroestimulação e Ultrassonografia) mostraram aumento significativo na velocidade da marcha e na ROM. Não houve diferença significativa entre as duas técnicas de orientação de injeção. |
| Şengül et al., 2022 | Effect of muscle selection for botulinum neurotoxin treatment on spasticity in patients with post-stroke elbow flexor muscle over-activity: an observational prospective study. Somatosensory & Motor Research | Houve melhora significativa no ângulo de espasticidade (Escala de Tardieu) em todos os grupos (pré vs. 4 semanas). A magnitude da mudança foi maior nos grupos que incluíram o músculo braquial como alvo. |
Fonte: Elaborada pelos autores
Os estudos analisados demonstram a eficácia da TBA na redução da espasticidade, (Battaglia et al., 2024; Ro et al., 2020; Khan et al., 2020) apresentaram melhoras significativas nas escalas, MAS e Tardieu em múltiplos ciclos de tratamento. Observa-se também melhora na amplitude de movimento articular (Khan et al., 2020) particularmente na abdução do ombro, com ganho de 6.6° entre dois períodos de avaliação.
Ainda que apresentando benefícios em sequelas motoras, os resultados sobre ganhos funcionais são menos consistentes (Afsharipour et al., 2020; Linnan et al., 2022; Kerstens et al., 2021; Cameron et al., 2024). Os ensaios clínicos randomizados (Falcone et al., 2024; Kerstens et al., 2021) e a meta análise (De Santis et al., 2025) apresentam alta qualidade metodológica e demonstraram que a TBA não produz melhorias clinicamente relevantes na velocidade de marcha, atividade do membro superior ou independência funcional em pacientes crônicos com grave incapacidade.
Diversos fatores são indicados como preditivos para melhor resposta ao recurso terapêutico TBA como, o tempo desde o AVC < 36 meses, maior força muscular proximal, maior escolaridade, ser iniciante no modelo terapêutico e a não apresentação de negligência espacial (Hung et al., 2022; Ghroubi et al., 2020). O nível de independência na marcha (FAC), pode ser utilizado para determinar o tipo de benefício esperado. Pacientes que apresentam FAC ≤ 3 tem maior benefício em melhora da agilidade e equilíbrio, enquanto aqueles com FAC > 3 apresentam maior probabilidade de aprimorar resistência e velocidade (Battaglia et al., 2024).
O padrão temporal de resposta da TBA na redução da espasticidade tem seu pico de efeito entre a 2ª a 4ª semanas, após o 3° mês, mesmo que com menor manifestação ainda há melhora (Chen et al., 2022). Estudo de longo prazo (Falcone et al., 2024) recomenda aumento progressivo das doses e dos intervalos entre aplicações. Para manutenção dos benefícios devem ser realizadas aplicações contínuas, apenas deste modo ocorrerá plasticidade neuromuscular sustentada a longo prazo, (Del Camp et al., 2022).
Estudos neurofisiológicos revelam que a TBA causa denervação muscular com recuperação lenta e incompleta da força, apresentando aumento temporário na amplitude dos picos na eletromiografia de superfície (sEMG), (Afsharipour et al., 2020; Chandra et al., 2020). A estimativa do número de unidades motoras (UM) por média ponderada de alta densidade, demonstra alta reprodutibilidade para detectar perda de UM em condições neuropatológicas, entretanto sua aplicação para avaliar os efeitos da TBA é limitada, devido ao efeito desigual em UM de diferentes tamanhos musculares (Chen et al., 2020; Liu et al., 2023).
O guiamento por ultrassom e a estimulação elétrica, demonstra equivalência entre técnicas quando realizadas por profissionais experientes (Turna et al., 2020). A escolha adequada do músculo alvo, no entanto, mostrou-se crucial (Şengül et al., 2022) evidências sugerem maior eficiência do músculo braquial comparado ao bíceps tradicional, outro aspecto de suma importância é o diagnóstico preciso do padrão de espasticidade e suas variedades de casos possíveis (Li, 2023).
Figura 1: Gráfico da distribuição das respostas sobre a atuação da TBA
Fonte: TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar.
Figura 2: Gráfico sobre distribuição do conhecimento acerca do tema (total: 41 indivíduos)
Fonte: TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar.
Figura 3: Gráfico percepção dos efeitos da TBA considerando apenas aqueles que votaram que tem (Bastante conhecimento) ou (Muito ou Total conhecimento) (total: 18 indivíduos)
Fonte: TOXINA BOTULÍNICA: Um estudo randomizado para avaliação de adjuvância clínica e hospitalar.
4.2 Discussão
A expectativa acerca dos benefícios funcionais da TBA deve ser realista, particularmente em pacientes crônicos com grave incapacidade, (Linnan et al., 2022; Kerstens et al., 2021; Cameron et al., 2024) sendo fundamental uma abordagem personalizada conforme as características específicas de cada paciente com contínua monitorização da resposta terapêutica. Em contextos de recursos limitados, a combinação da TBA com exercícios mínimos mostra-se uma alternativa viável (Ro et al., 2020). O uso da TBA como uma intervenção é válida para o controle da espasticidade (Battaglia et al., 2024; Khan et al., 2020) por outro lado há questionamentos acerca das recomendações atuais sobre sua associação sistemática com reabilitação intensiva (Linnan et al., 2022; Kerstens et al., 2021). Deste modo faz-se necessária uma reavaliação crítica das diretrizes com base em evidências da efetividade funcional deste recurso terapêutico (De Santis et al., 2025).
De uma análise total dos votantes na pesquisa, mostrou-se evidente na figura 1 que há duas respostas dominantes: “Em ambos” e “Apenas no tônus muscular e espasticidade”. Sendo assim resolvemos levantar outros dados para elaborarmos discussões sobre o real motivo dessa dicotomia. Como podemos ver na figura 2, separamos aqueles indivíduos que acreditam ter conhecimento suficiente do uso da TBA e aqueles que consideram o seu conhecimento sob o tema insuficiente. 56,1% dos votantes não sentem confiança sobre o tema, isso representa um número significativo, mas por que essa quantidade? Acreditamos que isso possa ser um indicativo de uma falta de instrução sobre o tema na faculdade ou até mesmo pela pesquisa ter um maior quantitativo de profissionais que não estão acostumados a lidar com a terapêutica em seu dia a dia. Na figura 3 evidenciamos o número de indivíduos que acreditam ter domínio sobre o tema, entretanto o que encontramos nos resultados é que 55,6% respondeu à pergunta principal da pesquisa “a TBA junto com o tratamento fisioterapêutico em pacientes pós-AVC pode apresentar melhorias:” de forma errada. Possivelmente isso ocorre, pois, os entrevistados não devem manter-se atualizados acerca do tema, ou por não se interessarem ou por não encontrarem fontes suficientemente sólidas e unânimes sobre o assunto.
5.CONCLUSÃO
Podemos concluir portanto, que o não conhecimento sobre a indicação do uso ou não da toxina botulínica na espasticidade do paciente crônico pós AVC é compreensível, visto que não há estudos sólidos que a definam sua aplicação como uma terapêutica indispensável e sim como um excelente aliado dos profissionais, mesmo apresentando um custo elevado e necessidade de reaplicação ao longo da vida. Mas também se fez evidente o desconhecimento de boa parte dos profissionais entrevistados sobre a ação real da TBA em sua interação fisiológica com o corpo humano. Por isso é de suma importância novas pesquisas sobre o tema e também uma melhor orientação do uso dessa terapêutica nas instituições de ensino.
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