Jaqueline Santos Silva1, Aryane Flauzino Machado1, Jéssica Kirsch Micheletti1, Marina Publio de Caires Aureliano2, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi3, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira3.
1Pós-Graduação Stricto Sensu em Fisioterapia – Universidade Estadual Paulista / UNESP-Câmpus de Presidente Prudente/SP, Brasil, Faculdade de Ciências e Tecnologia – Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Desportiva.
2Graduação em Fisioterapia – Universidade Estadual Paulista / UNESP-Câmpus de Presidente Prudente/SP, Brasil, Faculdade de Ciências e Tecnologia
3Professora Doutora – Universidade Estadual Paulista / UNESP-Campus de Presidente Prudente/SP, Brasil, Faculdade de Ciências e Tecnologia – Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano.
Correspondência:
Dalva Minonroze de Albuquerque Ferreira
Faculdade de Ciências e Tecnologia – Departamento de Fisioterapia
dalva@fct.unesp.br
RESUMO
Objetivo: Verificar a correlação entre os ângulos posturais e os ângulos segmentares sem calço, com calço baixo (1 cm) ou calço alto (3 cm) na escoliose idiopática em adolescentes. Materiais e Métodos: Dez participantes com escoliose em “C” (GEC), e 10 com escoliose em “S” (GES), foram filmados por três câmeras nas condições: sem calço; calço baixo ou alto sob os pés direito ou esquerdo, e mensurados os ângulos posturais: a1 (torácico alto), a2 (torácico médio), a3 (tóraco-lombar) e a4 (lombar) e os ângulos segmentares: b1 (ombro), b2 (escápula), b3 (pelve) e b4 (joelho). Resultados: Na condição sem calço no GES não houve correlação significante e no GEC houve correlação significante entre os ângulos α4 e β1 (ρ=0,67; p=0,02). No GES, com calço baixo à direita houve correlação marginal entre os ângulos α4 e β3 (ρ=0,62; p=0,06). No GEC só houve correlação marginal com calço baixo entre α1 e β2 (ρ=0,63; p=0,054) e com calço alto houve correlação alta negativa e significante entre α3 e β4 (ρ=- 0,73; p=0,02). No GEC, sem calço a modificação da curvatura lombar está diretamente relacionada com uma alteração nos ombros; com os calços o aumento no ângulo do joelho tende a diminuir o ângulo da coluna lombar, mostrando um possível efeito corretivo neste tipo de escoliose. No GES, com os calços, uma alteração da curvatura lombar está associada a um efeito compensatório que modifica a posição da pelve, sem alterar os seguimentos superiores. Conclusão: O calço pode proporcionar o realinhamento dos segmentos corporais e reduzir deformidades da coluna vertebral.
Palavras Chave: Escoliose – Coluna Vertebral – Adolescente – Fisioterapia – Postura
Introdução
A escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral que provoca um desvio lateral, geralmente associada à rotação vertebral, e alterações nas cifoses e lordoses, podendo ser de origem neuromuscular, idiopática, congênita ou relacionada a síndromes (MATTEDI et al., 2012, CARLSON et al., 2013). A correlação entre estruturas corporais como alinhamento do tronco e coluna torácica, pelve e joelhos, ombro e lombar e tantos outros quando analisados, na presença de alterações posturais, já foi evidenciada cientificamente por outros estudos, mostrando que um desvio na maioria das vezes desencadeia outros (CARLSON et al., 2013, AULISA et al., 2009)
O diagnóstico é clínico e radiológico, sendo fundamental o estudo individualizado das curvas pelo método de Cobb, imprescindível no acompanhamento da progressão da doença e escolha do método de tratamento (CHUEIRE et al., 2012).
A utilização da palmilha pode ser entendida como um calço mecânico, e também como um recurso para aumentar a estimulação sensorial de regiões específicas dos pés (HAWES et al., 2006). Para produzir estímulos na região plantar, as bases de suporte (NAULT et al., 2002), palmilhas(BEAUDOIM et al., 1999, NAKAJIMA et al., 2009, ZABJEK et al., 2001) a elevação dos calcanhares ou calços (MARAYAMA et al., 2003, KIM et al., 2004) desencadeiam as correções de algumas variáveis posturais e buscam corrigir as assimetrias. O objetivo da utilização de bases de suporte, palmilhas ou calços baixos e altos na escoliose é alinhar de forma ascendente os pés, joelhos, pelves, escápulas, ombros impedindo a evolução e a compensação dos desvios posturais, e devido ao alinhamento evitar agravamentos de lesões degenerativas e dor nestes segmentos.
Quando os calços são colocados sob um dos pés nas escolioses duplas e simples, alteram a base de apoio e modificam a simetria do tronco podendo provocar reorganização das estruturas, com busca de um novo arranjo do equilíbrio ou ajuste compensatório nos outros segmentos do tronco (FERREIRA et al., 2013)
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar a correlação entre os ângulos posturais (torácicos, tóraco-lombares e lombares) e os ângulos segmentares (do ombro, escápula, quadril e joelho) nas condições sem calço, com calço de 1 cm ou com calço de 3 cm no lado direito e esquerdo em indivíduos portadores de escoliose idiopática e em plano secundário buscar elucidar os efeitos dos calços na postura já que se trata de um instrumento simples, acessível e de baixo custo.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo transversal realizado no Laboratório de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano, da Faculdade de Ciências e Tecnologia/ UNESP – Campus de Presidente Prudente, localizada ao Oeste do estado de São Paulo. Os participantes foram alocados por conveniência e recrutados a partir de um grupo de exercícios de fortalecimento em portadores de escoliose idiopática orientado pelo mesmo Laboratório. Os dados foram coletados em 12/2009. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP 124/2009). Os voluntários e/ou seus pais ou responsáveis (em caso de menores de 18 anos), assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a participação na pesquisa.
Foram considerados critérios de inclusão: apresentar exame radiológico, não utilizar próteses e/ou órteses, não ter se submetido à cirurgia na coluna, não estar em fase gestacional, apresentar diferença no comprimento dos membros inferiores maiores que 1,50 cm e ser portador de escolioses com etiologia conhecida. Por não se enquadrarem nos critérios de inclusão foram excluídos 15 participantes.
Foram avaliados participantes com escoliose em “C” (GEC) e escoliose em “S” (GES) quanto aos efeitos de um calço, em cinco diferentes condições (sem calço, calço baixo sob o pé esquerdo, calço alto sob o pé esquerdo, calço baixo sob o pé direito e calço alto sob o pé direito) divididos em dois grupos distintos, sobre os quais diferentes desfechos foram esperados.
Avaliação
Com os participantes em traje de banho, foram fixados 18 marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro, 10 nas vértebras C7,T2,T4,T6,T8,T10,T12,L2,L4,S1 e 8 nos ângulos segmentares: inferiores das escápulas direita (AIED) e esquerda (AIEE), na crista ilíaca póstero-superior direita (CIPSD) e esquerda (CIPSE). Ainda, quatro marcadores reflexivos de 25 mm de diâmetro, sendo dois fixados no acrômio direito (AD) e esquerdo (AE) e dois na linha articular da fossa poplítea direita (FPD) e esquerda (FPE) (ENGSBERG et al., 2002, FEIPEL et al., 2002, LEROUX et al., 2000).
Após a colocação dos marcadores, os participantes assumiram a “posição nominal dos pés” (GONZALEZ et al., 1999) posicionando-se sobre um desenho da impressão plantar feita em EVA e foram filmados por três câmeras. A frequência de aquisição da coleta das imagens pelas câmeras foi de 60 Hz. Três holofotes foram fixados atrás de cada câmera para permitir a reflexão dos marcadores fixados nos participantes. A ordem das condições foi sorteada previamente, podendo ser: sem calço; com calço baixo de 1 cm sob o pé do lado da convexidade da curva escoliótica; com o calço alto de 3 cm sob o pé do lado da convexidade da curva escoliótica
| A |
Para sincronização das três câmeras foi utilizado um dispositivo com um LED acionado por meio de um gatilho. O acionamento ocorreu no início de cada tentativa, sendo que o acendimento do LED foi visível pelas três câmeras, possibilitando a análise sincronizada das imagens de cada tentativa.
Processamento dos dados
As filmagens foram realizadas e gravadas em fitas de vídeo mini DV. Posteriormente, as imagens foram capturadas, utilizando o modo CapDV no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4) e uma placa de aquisição de imagem. Após esta captura, as imagens passaram pelos seguintes tratamentos: Trimer – as imagens foram visualizadas em forma de quadros (60 quadros/segundo) e selecionados apenas os quadros que contenham a tentativa; Digitize – os marcadores posicionados sobre os pontos anatômicos da coluna vertebral foram digitalizados em todas as condições; Transform – os dados referentes a esses marcadores digitalizados foram transformados em imagens tridimensionais (3D), sendo que o procedimento para a transformação das coordenadas reais dos dados adquiridos foram por meio da Transformação Linear Direta (DLT, Direct Linear Transformation) que utilizou um sistema de referência tridimensional com 12 pontos de controle e volume de 1,07 x 1,66 x 1,23 m (comprimento, altura e profundidade, respectivamente); Filter – os dados transformados foram em seguida filtrados em filtro digital Butterworth, passa-baixa com frequência de corte de 5 Hz; Display – este tratamento permitiu identificar a posição dos marcadores nos eixos das coordenadas x, y e z e assim obter os valores dos ângulos posturais e segmentares no plano frontal.
Ângulos posturais e segmentares
A figura 1 (A) apresenta a convenção utilizada para cálculo dos ângulos baseada em dois estudos (ENGSBERG et al., 2002, FEIPEL et al., 2002) e adaptada para medir os ângulos posturais no presente estudo. Foram avaliados, no plano frontal, quatro ângulos posturais na coluna vertebral: a1, a2, a3 e a4, formados pelos marcadores T2T4-T4T6, T6T8-T8T10, T10T12-T12L2 e L2L4-L4S1, respectivamente. Para padronização, estes ângulos serão sempre mensurados do mesmo lado da coluna vertebral. A figura 1 (B) apresenta a convenção utilizada para obtenção dos ângulos segmentares baseada em outros estudos realizados anteriormente (KIM et al., 2004, MASSO et al., 2000). Estes ângulos foram calculados como segue: ângulo b1, ângulo segmentar do ombro, formado pelos marcadores da região do acrômio direito e esquerdo; ângulo b2, ângulo segmentar da escápula, formado pelos marcadores na região do ângulo inferior da escápula direita e esquerda; ângulo b3, ângulo segmentar da pelve, formado pelos marcadores na região da crista ilíaca póstero-superior direita e esquerda e o ângulo b4, ângulo segmentar do joelho, formado pelos marcadores da região da linha articular da fossa poplítea direita e esquerda, sendo todos em relação a uma linha imaginária horizontal. O ângulo segmentar do ombro mostrará a simetria ou não deste segmento em relação ao eixo x (eixo médio-lateral), ou seja, qual a inclinação dos ombros. Os ombros serão considerados simétricos quanto mais esta medida se aproximava do ângulo basal de referência que é de 180° (Figura 1).
Figura 1(A) Ângulos posturais da coluna vertebral no plano frontal: ângulo a1, torácico alto (T2T4-T4T6), ângulo a2, torácico médio (T6T8-T8T10), ângulo a3, tóraco-lombar (T10T12-T12L2) e ângulo a4, lombar (L2L4-L4S1) ; 1(B) ângulos segmentares em relação ao eixo x, ângulo b1, ângulo do ombro (acrômio direito e esquerdo), ângulo b2, ângulo da escápula, (ângulo inferior da escápula direita e esquerda), ângulo b3, ângulo da pelve (crista ilíaca póstero-superior direita e esquerda) e ângulo b4, ângulo do joelho (linha articular da fossa poplítea direita e esquerda).
Análise Estatística
Foi utilizando o software R para realizar uma análise descritiva dos dados por meio dos valores da média, mediana, mínimo, máximo e o desvio padrão dos ângulos posturais: α1 = torácico alto, α2 = torácico médio, α3 = tóraco-lombar e α4 = lombar e dos ângulos segmentares: β1 = ombros, β2 = escápulas, β3 = pelves e β4 = joelhos. Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para analisar a correlação entre os ângulos foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi de 5%.
Resultados
A amostra foi composta por 20 indivíduos de ambos os gêneros na faixa etária de 11 a 28 anos, clinicamente saudáveis com informações reportadas por eles mesmos, todos estudantes e moradores na cidade de Presidente Prudente-SP. Foram divididos em dois grupos: grupo com escoliose simples (GES), composto por 10 participantes com escoliose com curvatura única lombar ou tóraco-lombar, e um grupo com escoliose com dupla curva (GED), composto por 10 participantes com escoliose em “S”, ou seja, com curvatura dupla. Ambos os grupos deverão apresentar escoliose idiopática com ângulo maior que 10° graus, confirmado pela medida do ângulo de Cobb. Além disso, todos os participantes, independente do grupo, tiveram dados coletados em todas as cinco situações analisadas. Não houve perda amostral em nenhuma etapa.
Os valores dos ângulos relacionados foram expostos em uma tabela para cada condição analisada. Foram utilizados nível de significância de 5%, ajustados e correlacionados através de várias análises estatísticas já descritas na seção anterior. A seguir a descrição dos resultados e correlações encontrados em cada uma delas.
Na tabela 1 somente observamos valores de correlação moderada, porém não significante entre os ângulos α1 e β2, α2 e β3, α3 e β2, e ainda α4 e β4 nos sujeitos com escoliose com dupla curva em “S” na condição sem calço (tabela 1).
| Tabela I – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com dupla curva em “S” na condição sem calço. | ||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | |
| α1 | ||||
| Ρ | -0,2485 | -0,5273 | -0,0909 | 0,1273 |
| p-valor | 0,4916 | 0,1228 | 0,8114 | 0,7329 |
| α2 | ||||
| Ρ | -0,1879 | 0,2606 | -0,5515 | -0,3091 |
| p-valor | 0,6076 | 0,4697 | 0,1043 | 0,3871 |
| α3 | ||||
| Ρ | 0,1636 | 0,5273 | 0,0182 | 0,0424 |
| p-valor | 0,6567 | 0,1228 | 0,9728 | 0,9186 |
| α4 | ||||
| Ρ | 0,2000 | 0,2606 | 0,3212 | 0,4424 |
| p-valor | 0,5835 | 0,4697 | 0,3677 | 0,2042 |
Na tabela 2 houve correlação significante entre os ângulos α4 e β1 (ρ = 0,6727 e p = 0,0212) na escoliose em “C” , na condição sem calço (figura 2). Observamos também valores de correlação moderada, porém não significante entre os ângulos α1 e β3, α2 e β2 e α4 e β2 (tabela 2).
Figura 2 – Correlação significante positiva (p<0,05) do ângulo β1 com o ângulo α4 na escoliose em “C” na condição sem calço.
| Tabela II – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com curva simples em “C” na condição sem calço. | ||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | |
| α1 | ||||
| Ρ | -0,3212 | 0,1515 | 0,5758 | 0,1515 |
| p-valor | 0,3677 | 0,6818 | 0,0878 | 0,6818 |
| α2 | ||||
| Ρ | 0,1394 | -0,4182 | 0,2848 | 0,1879 |
| p-valor | 0,7072 | 0,2324 | 0,4274 | 0,6076 |
| α3 | ||||
| Ρ | 0,1879 | 0,2727 | -0,0909 | -0,1758 |
| p-valor | 0,6076 | 0,4483 | 0,8114 | 0,6320 |
| α4 | ||||
| Ρ | 0,6727 | -0,5515 | -0,0545 | 0,0424 |
| p-valor | 0,0394* | 0,1043 | 0,8916 | 0,9186 |
* p < 0,05
Na tabela 3 houve correlação com significância marginal entre os ângulos α4 (lombar) e β3 (pelve) (ρ = 0,6242 e p = 0,0603) na escoliose com dupla curva “S” na condição com calço baixo à direita. O valor de p é considerado como marginal devido ao pequeno número da amostra, uma vez maior esta, a significância seria alcançada. Na condição com calço alto ainda à direita não houve correlação significante entre os ângulos mencionados. Verifica-se correlação moderada (o valor do ρ entre 0,3 e 0,7), mas não significante entre vários ângulos alfas e betas.
| Tabela III – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com dupla curva em “S” na condição com calço baixo (1 cm) e alto (3 cm) à direita. | |||||||||
| Ângulos | Calço baixo (1 cm) à direita | Calço alto (3 cm) à direita | |||||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | β1 | β2 | β3 | β4 | ||
| α1 | |||||||||
| Ρ | -0,2970 | -0,4667 | 0,1879 | 0,1515 | -0,0545 | -0,5350 | -0,0303 | -0,0667 | |
| p-valor | 0,4070 | 0,1782 | 0,6076 | 0,6818 | 0,8916 | 0,1111 | 0,9457 | 0,8648 | |
| α2 | |||||||||
| Ρ | -0,0545 | 0,0667 | -0,5152 | -0,2970 | -0,2364 | -0,0061 | -0,0061 | -0,2242 | |
| p-valor | 0,8916 | 0,8648 | 0,1328 | 0,4070 | 0,5139 | 0,9867 | 1,0000 | 0,5367 | |
| α3 | |||||||||
| Ρ | 0,4909 | 0,5273 | 0,3697 | 0,1273 | 0,3576 | 0,5046 | 0,2485 | 0,1636 | |
| p-valor | 0,1544 | 0,1228 | 0,2956 | 0,7329 | 0,3128 | 0,1369 | 0,4916 | 0,6567 | |
| α4 | |||||||||
| Ρ | 0,0788 | 0,2242 | 0,6242 | 0,3939 | -0,1394 | -0,0608 | 0,2364 | 0,2848 | |
| p-valor | 0,8380 | 0,5367 | 0,0603** | 0,2629 | 0,7072 | 0,8675 | 0,5139 | 0,4274 |
* ρ < 0,05
** correlação marginal
Na tabela 4 a correlação entre os ângulos segmentares e posturais na escoliose com dupla curva “S” na condição com calço baixo e calço alto à esquerda mostra que não houve nenhuma correlação significante. Mas verifica-se correlação moderada (o valor do ρ entre 0,3 e 0,7), mas não significante entre vários ângulos alfas e betas.
| Tabela IV – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com dupla curva em “S” na condição com calço baixo (1 cm) e alto (3cm) à esquerda. | |||||||||
| Ângulos | Calço baixo (1 cm) à esquerda | Calço alto (3 cm) à esquerda | |||||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | β1 | β2 | β3 | β4 | ||
| α1 | |||||||||
| Ρ | -0,3091 | -0,5152 | -0,3212 | 0,1879 | -0,3091 | -0,3939 | -0,1636 | -0,0909 | |
| p-valor | 0,3871 | 0,1328 | 0,3677 | 0,6076 | 0,3871 | 0,2629 | 0,6567 | 0,8114 | |
| α2 | |||||||||
| Ρ | 0,0061 | 0,1879 | 0,2121 | -0,0061 | 0,0909 | 0,2485 | 0,1879 | 0,1273 | |
| p-valor | 1,0000 | 0,6076 | 0,5599 | 1,0000 | 0,8114 | 0,4916 | 0,6076 | 0,7329 | |
| α3 | |||||||||
| Ρ | 0,5394 | 0,2970 | -0,0061 | 0,0303 | 0,2242 | 0,3939 | -0,0424 | 0,2848 | |
| p-valor | 0,1133 | 0,4070 | 1,0000 | 0,9457 | 0,5367 | 0,2629 | 0,9186 | 0,4274 | |
| α4 | |||||||||
| Ρ | 0,3333 | 0,4182 | -0,5030 | -0,2848 | 0,1758 | 0,3455 | -0,1879 | -0,2000 | |
| p-valor | 0,3488 | 0,2324 | 0,1434 | 0,4274 | 0,6320 | 0,3305 | 0,6076 | 0,5835 |
Na tabela 5 a correlação entre os ângulos segmentares e posturais na escoliose simples em “C” na condição com calço baixo e calço alto à direita mostra que não houve nenhuma correlação significante. Porém, também é possível verificar correlação moderada (o valor do ρ entre 0,3 e 0,7), mas não significante entre vários ângulos alfas e betas.
| Tabela V – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com curva simples em “C” na condição com calço baixo (1 cm) e alto (3 cm) à direita. | |||||||||
| Ângulos | Calço baixo (1 cm) à direita | Calço alto (3 cm) à direita | |||||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | β1 | β2 | β3 | β4 | ||
| α1 | |||||||||
| Ρ | -0,5152 | 0,3212 | -0,0303 | -0,1879 | -0,1394 | -0,1030 | -0,1152 | -0,2970 | |
| p-valor | 0,1328 | 0,3677 | 0,9457 | 0,6076 | 0,7072 | 0,7850 | 0,7588 | 0,4070 | |
| α2 | |||||||||
| Ρ | 0,2000 | -0,2970 | -0,2485 | 0,2970 | -0,0545 | -0,3939 | -0,0788 | 0,1636 | |
| p-valor | 0,5835 | 0,4070 | 0,4916 | 0,4070 | 0,8916 | 0,2629 | 0,8380 | 0,6567 | |
| α3 | |||||||||
| Ρ | 0,2606 | 0,4182 | -0,1273 | -0,3939 | -0,3212 | 0,2848 | -0,0061 | -0,0667 | |
| p-valor | 0,4697 | 0,2324 | 0,7329 | 0,2629 | 0,3677 | 0,4274 | 1,0000 | 0,8648 | |
| α4 | |||||||||
| Ρ | 0,4667 | 0,0061 | -0,4667 | -0,3818 | 0,5030 | 0,5152 | -0,2121 | -0,4909 | |
| p-valor | 0,1782 | 1,0000 | 0,1782 | 0,2790 | 0,1434 | 0,1328 | 0,5599 | 0,1544 |
A tabela 6 apresenta os valores de correlação entre os ângulos segmentares e posturais na escoliose simples em “C” na condição com calço baixo e alto à esquerda. Houve correlação marginal entre α1 e β2 (ρ = 0,6364 e p = 0,0545) com calço baixo. Na condição com calço alto à esquerda também houve correlação alta negativa e significante entre α3 e β4 (ρ = – 0,7333 e p = 0,212) (figura 3). O valor de p novamente é apresentado como correlação marginal em razão do pequeno número da amostra.
| Tabela VI – Correlação dos ângulos segmentares β1, β2, β3 e β4 com os ângulos posturais α1, α2, α3 e α4 na escoliose com curva simples em “C” na condição com calço baixo (1 cm) e alto (3 cm) à esquerda. | |||||||||
| Ângulos | Calço baixo (1 cm) à esquerda | Calço alto (3 cm) à esquerda | |||||||
| β1 | β2 | β3 | β4 | β1 | β2 | β3 | β4 | ||
| α1 | |||||||||
| Ρ | -0,1152 | 0,6364 | -0,3212 | -0,2364 | -0,4182 | 0,2606 | 0,2121 | 0,3091 | |
| p-valor | 0,7588 | 0,0545** | 0,3677 | 0,5139 | 0,2324 | 0,4697 | 0,5599 | 0,3871 | |
| α2 | |||||||||
| Ρ | -0,0061 | -0,3455 | 0,0303 | 0,1152 | 0,1636 | -0,3939 | -0,3455 | 0,0909 | |
| p-valor | 1,0000 | 0,3305 | 0,9457 | 0,7588 | 0,6567 | 0,2629 | 0,3305 | 0,8114 | |
| α3 | |||||||||
| Ρ | 0,2970 | -0,0182 | 0,1152 | -0,3333 | 0,4909 | 0,1636 | 0,0424 | -0,7333 | |
| p-valor | 0,4070 | 0,9728 | 0,7588 | 0,3488 | 0,1544 | 0,6567 | 0,9186 | 0,0212* | |
| α4 | |||||||||
| Ρ | -0,3576 | 0,0545 | 0,0424 | -0,1152 | -0,1636 | 0,4545 | 0,1879 | 0,1758 | |
| p-valor | 0,3128 | 0,8916 | 0,9186 | 0,7588 | 0,6567 | 0,1909 | 0,6076 | 0,6320 |
* p < 0,05
** correlação marginal
Figura 3 – Correlação significante negativa (p<0,05) do ângulo β4 com o ângulo α3 na escoliose em “C” na condição com calço alto (3 cm) à esquerda.
Discussão
O presente estudo teve como objetivo principal avaliar a correlação dos ângulos segmentares dos ombros (β1), escápulas (β2), pelves (β3) e joelhos (β4) e posturais da região torácica alta (α1), média (α2), tóraco-lombar (α3), e lombar (α4), na posição estática nas condições sem calço, com calço baixo (1cm) e com calço alto (3cm) na escoliose em “S” e em “C”, por meio de uma análise cinética para verificar possíveis alterações e relação dos mesmos na escoliose idiopática. Os calços foram colocados dos dois lados (direito e esquerdo) e a análise ocorreu de forma separada para entender os resultados de cada situação, ou seja, na escoliose em “C” e na em “S”.
Na escoliose com dupla curva em “S” na condição sem calço (Tabela 1) houve apenas valores de correlação moderada, não significativa, entre os ângulos: α1 e β2; α2 e β3; α3 e β2; e ainda α4 e β4. As curvas duplas afetam toda a coluna, porém o ângulo segmentar que apresentou maior correlação com os ângulos posturais, foi o β2 (ângulo do alinhamento das escápulas) que indica um importante desequilíbrio neste tipo de escoliose, tal resultado se assemelha ao encontrado por Ferreira et al., (2013) onde os resultados mostraram que as regiões com diferenças mais significantes foram às regiões tóraco-lombar e lombar para os ângulos posturais. Em contrapartida, ao analisar os ângulos segmentares a discrepância maior foi quanto ao alinhamento dos ombros (β1).
Tecco e Festa (2007) demonstraram outra forma de desvio onde, pacientes com desvio mandibular, muitas vezes têm morfologia anormal das vértebras cervicais. Zhou et al., (2013) realizou um estudo comparando a relação do desvio mandibular, escoliose e equilíbrio e concluiu que pacientes com desvio mandibular apresentavam uma curva do tipo “S” e um desequilíbrio de tronco. Observaram que o sentido do desvio da mandíbula foi o mesmo que a inclinação lateral das vértebras tóraco-lombares que era oposta a direção de flexão lateral das vértebras cervicais. O estudo mostra que o grau de desvio da mandíbula tem uma elevada correlação com o grau de escoliose e desequilíbrio do tronco.
Nos sujeitos com escoliose de curva simples em “C” na condição sem calço os resultados (Tabela 2) reproduzem uma correlação significante entre os ângulos α4 e β1. Na maior parte dos ângulos a correlação foi moderada, no entanto, não significante, entre os ângulos α1 e β3; α2 e β2; e α4 e β2. Segundo Molinari et al., (2012) as curvas em “C” tem por característica não serem compensadas, ou seja, o corpo não promove reajustes para reorganizar estruturas eventualmente “prejudicadas” pela curva. Portanto, pode-se deduzir que a baixa correlação seja devida, a ausência de curva de compensação, onde então o corpo não busca corrigir as assimetrias entre os ângulos segmentares e posturais ocasionados por este tipo de escoliose, em se tratando de efeito imediato assim como, verificamos no presente estudo.
Na escoliose em “S” com calços baixo e alto sob o pé direito, a tabela 3 mostra que o calço baixo promoveu correlação com significância marginal entre os ângulos α4 e β3, enquanto na condição com calço alto ocorreu correlação moderada, contudo não significante, entre os vários ângulos alfas e betas. As curvas maiores geralmente são as torácicas e consequentemente, com maior probabilidade de serem as curvas principais, logo os efeitos mais significativos dos calços eram esperados nas curvas mais baixas (IRVIN, 1991) nos ângulos α3 e α4. Modificações nestes ângulos mais baixos, das curvas secundárias seriam portanto, mais flexíveis apresentando por isso, maior relação com as correlações encontradas no presente estudo, ou seja, uma modificação na região lombar têm maior probabilidade de alterar o posicionamento da pelve, ou vice-versa.
As curvas secundárias ou compensatórias seriam mais flexíveis e poderiam apresentar maiores alterações quando submetidas a manipulações por calços ou com movimentos, fato constatado parcialmente neste estudo pela correlação, embora não significante, entre os ângulos nos indivíduos com dupla curva submetidos ao uso de calço (HAWES et al., 2006). Com o passar do tempo, a curva não estruturada pode se tornar estruturada por causa do encurtamento dos ligamentos atrofia muscular e alterações ósseas que ocorrem na coluna por se manter em uma mesma posição por tempo prolongado. O estudo de Zhou et al., 2013 concluiu que a escoliose pode ser compensatória ao encurtamento de um dos membros inferiores, por exemplo. No presente estudo, essa discrepância do comprimento dos membros então seria responsável por inclinação da pelve, que poderia ser uma das hipóteses para explicar a correlação moderada entre α2 e β3 presente na escoliose de dupla curva sem intervenção (calço ou palmilhas).
Ainda na escoliose em “S” na situação com calços baixos e altos, colocados sob o pé esquerdo (Tabela 4) não houve nenhuma correlação significante, no entanto verificaram-se várias correlações moderadas entre os vários ângulos alfas e betas. No estudo de Ferreira et al., (2013) os ângulos β3 e β4 apresentaram diferenças significativas para os calços, baixo e alto, quando colocados sob o pé direito ou esquerdo de sujeitos com escoliose em “S”, quando comparados com o grupo controle sem escoliose e concluíram que quando o calço é colocado sob um dos pés, verifica-se que a maior influência ocorre nos ângulos posturais alfa mais baixos, ou seja, os ângulos α3 e α4 e nos ângulos segmentares mais baixos da pelve (β3) e do joelho (β4). Zabjek et al. (2001), também observaram diferença significativa do ângulo de inclinação da pelve em indivíduos com escoliose e obliqüidade pélvica, com ou sem diferença no comprimento dos membros inferiores (não comparou com um grupo controle) que usaram palmilhas de diferentes alturas (0,5; 1,0 e 1,5 cm). Estes autores concluíram que o uso de palmilhas resultou em adaptações posturais agudas que especificamente alteraram a coluna vertebral e a posição tridimensional e orientação da pelve e da escápula.
Em geral, os resultados obtidos apresentaram uma relação mais significante na escoliose de curva simples, em “C” com o calço do lado esquerdo. Na condição com calço baixo e alto sob o pé direito (Tabela 5) não houve nenhuma correlação significante, mas observamos correlação moderada, não significante, entre vários ângulos alfas e betas. Contudo, houve correlação significante marginal entre α1 e β2 com calço baixo sob o pé esquerdo (Tabela 6) e com calço alto também houve correlação alta negativa e significante entre α3 e β4. Este resultado é semelhante a outros estudos (FERREIRA et al., 2013, IRVIN 1999, VAN BRUSSEL et al., 1999, REIS et al., 2012) que também utilizaram calço mostraram ainda que o calço alto teve maior influência no joelho e nas curvas lombares, onde uma maior alteração na base levou a um aumento do ângulo do joelho e uma redução do ângulo da coluna lombar, indicando um efeito corretivo dos calços neste tipo de escoliose.
Normalmente uma curva torácica direita altera os ombros e as escápulas, enquanto curvas mais baixas (tóraco-lombares e lombares) alteram a pelve. Tal resultado se assemelha com os do estudo de Ferreira. Barela e Barela12, que confirmou ter o calço efeito nas regiões mais baixas da coluna vertebral, menos afetada pela deformidade no ápice das curvas escolióticas e, portanto, com chances maiores de serem influenciadas pelo efeito corretivo dos calços na escoliose funcional. O estudo de Reis et al., (2012) também concluiu que, a utilização de calço alto (3 cm) e baixo (1 cm) mostrou um efeito imediato nos ângulos posturais mais baixos, a3 e a4 (tóraco-lombar e lombar) de pacientes com escoliose idiopática dupla ou simples, em concordância com os resultados do presente estudo, onde houve uma maior relação destes ângulos mais baixos com o uso dos calços . Inclusive com uma correlação alta e negativa indicando um efeito corretivo nas escolioses em “C”.
As medidas de correlação dos ângulos segmentares e posturais obtiveram melhor associação na escoliose com curva simples em “C”, tanto na situação sem ou com calço. Na presença de calços ou palmilhas, curvas simples se ajustam melhor, por não possuir caráter compensatório. Outros estudos já descritos anteriormente (FERREIRA et al., 2013, IRVIN 1999, VAN BRUSSEL et al., 1999, REIS et al., 2012) descreveram maior influência nos ângulos mais baixos, gerando alterações no ângulo β4 eventualmente pela presença de assimetria nos membros inferiores ou desnivelamento da pelve.
Deve-se analisar o indivíduo e suas alterações posturais como um todo, buscando compreender e tratar a causa e não somente os sintomas a princípio, evitando qualquer exclusão de hipótese de imediato, uma vez que são diversos os captores sensoriais que podem causar desajustes posturais (olho, boca, vísceras, ATM, pelve, perna curta). Assim, o pé na condição de captor podal extremamente rico em elementos exteroceptivos, fusos neuromusculares e numerosos receptores musculares se torna um elemento fundamental do sistema postural capaz de se adequar promovendo ajustes benéficos na presença de calços ou palmilhas quando ministradas corretamente (REIS et al., 2012).
O calço permite uma correção suave e permanente no sistema postural, tanto em posição ortostática, sentada ou decúbito dorsal proporcionando o realinhamento dos segmentos corporais e consequentemente reduzindo deformidades da coluna vertebral (GAGEY 2000, MANTOVANI et al., 2010) . Estudo realizado por Mantovani et al. (2010) constatou que um minuto de uso de palmilha, foi suficiente para provocar um realinhamento postural momentâneo dos planos escapular e do quadril, pois favoreceu a redução dos valores acentuados de cada curva, com significância na região cervical (lordose cervical) (p<0,02), occipital (base do occipital) (p<0,03) e lombar (lordose lombar) (p<0,03) indicando também resultados imediatos na presença de estímulos proprioceptivos na região plantar.
No grupo de indivíduos com escoliose simples, seis apresentavam curvaturas localizadas na região tóraco-lombar e lombar esquerda e a média do ângulo de Cobb dos mesmos foi de 12,8°, este fato pode justificar a correlação alta e negativa quando o calço alto foi colocado do lado esquerdo, pois a medida que aumentava o ângulo segmentar do joelho (β4) havia uma diminuição do ângulo tóraco-lombar (α3) e possível efeito corretivo do calço nestes sujeitos.
Palmilhas biomecânicas ou calço são órteses fabricadas com material termomoldável (EVA) e são utilizadas no interior de calçados de indivíduos com alterações estruturais. Essas alterações podem originar compensações durante atividades posturais como na marcha, corrida e práticas esportivas, levando a disfunções e patologias (HOFFMAN e PETERSON 2001, MATTOS et al., 2006). A partir de uma reprogramação dos receptores sensitivos é possível restaurar o equilíbrio corporal global dos sistemas neuromuscular e melhorar a postura corporal (MATTOS et al., 2006)
No que se refere ao efeito do calço na escoliose, o estudo de Ferreira et al (2013) concluiu que pacientes com escoliose apresentam assimetrias posturais importantes que necessitam serem consideradas em qualquer processo de intervenção, e embora o posicionamento dos segmentos corporais esteja equilibrado no caso de escolioses duplas, o posicionamento do ombro sofre forte influência, indicando um desequilíbrio importante neste tipo de escoliose. A relação das alterações posturais e segmentares em pacientes com escoliose, mesmo na fase de finalização do crescimento e em curvas duplas, ainda não está totalmente definida.
Na reabilitação se torna indispensável à busca do alinhamento de todo corpo, de modo que calços/palmilhas deveriam ser inseridos em tais programas. No presente estudo, houve indícios de que mesmo em casos de escoliose o uso de calço pode ser capaz de promover adaptação e correção do sistema postural. Para tanto, os achados dão sustentação para formulação de estudos na mesma área que investiguem os mesmos efeitos na situação dinâmica, e os possíveis efeitos benéficos também nesta condição, favorecendo a transposição de tal método para prática clínica, intervindo de forma prática na vida diária deste perfil de população com escoliose idiopática.
Ainda que o estudo contenha resultados favoráveis quanto a inserção do calço em algumas condições descritas, o reduzido tamanho amostral pode ter limitado outros possíveis resultados. Além disso, uma amostra maior seria responsável por evidenciar achados mais consistentes. Por fim, o presente estudo realizou análise estática, com intervenção aguda. Seria interessante a realização de outros estudos da mesma natureza que investiguem as influências do calço a longo prazo na escoliose idiopática.
Conclusão
Conclui-se que, no presente estudo, na escoliose simples em “C” houve uma forte associação do uso do calço alto no ângulo postural mais baixo (α3, ângulo postural tóraco-lombar) sugerindo um efeito corretivo na escoliose. Na presença de calços ou palmilhas, curvas simples se ajustam melhor, por não possuir curva compensatória.
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