Autor:
PAULO HENRIQUE PESSOA JERONIMO
Graduado em Fisioterapia pela Instituição Centro Universitário Estácio do Ceará. Pós-Graduações em Neonatologia e Pediatria Intensiva pela Faculdade Inspirar e Neuropediatria pelo Instituto de São Paulo.
RESUMO
A prematuridade refere-se ao nascido com menos de 37 semanas de gestação. Anualmente nascem 20 milhões de prematuros no mundo, destes 40% morrem antes de completar um ano de vida. O Método Canguru (MC) foi idealizado para, através do contato precoce pele a pele entre mãe e recém-nascido pré-termo (RNTP), proporcionar equilíbrio fisiológico, biomecânico e aprimorar o desenvolvimento Neuropsicomotor. Neste contexto o objetivo desta pesquisa foi analisar a influência das posições canguru em decúbito ventral e decúbito lateral no desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascidos pré-termos. Trata-se de uma pesquisa comparativa, experimental, longitudinal, prospectiva e quantitativa, com 14 RNPT, sendo 7 em cada grupo, com peso médio de 1.415g, média de Apgar de 8,857 no 5° minutos e IGC entre 32 e 37 semanas. Foi realizada uma avaliação no primeiro e décimo atendimento, com análise das variáveis do tônus e postura. Os resultados obtidos foram: no grupo A, das oito variáveis avaliadas, duas não obtiveram diferença significativa: movimentos espontâneos de MMSS (p=0,289) e suspensão ventral de MMSS (p=0,141). Já no grupo B apenas uma variável não obteve resultado estatisticamente significante: os extensores de pescoço (p=0,141). Porém, não houve diferença significativa entre a evolução do tônus ente os dois grupos (p=135). Conclui-se que ambas as posições canguru podem ser utilizadas na prática clínica em recém-nascidos prematuros clinicamente estáveis. No entanto, há necessidade em ampliar as repercussões do método, e recomenda-se a realização de novos estudos com um grupo experimental e tempo maiores.
Palavras-chave: Prematuridade. Recém-nascido. Método Canguru. Tônus.
ABSTRACT
Prematurity refers to the newborn infant under 37 weeks of gestation. Every year 20 million infants are born in the world, these 40% die before reaching one year of age. The Kangaroo Mother Care (KMC) was designed to, by early skin to skin contact between the mother and the premature newborn (PNB), provide physiological are biomechanical balance and to improve the Neuropsychomotor development. In this ontext, the objective of this research was to analyze the influence of kangaroo positions in the prone and lateral position in the development of the flexor tone in preterm newborn. This is a comparative, experimental, longitudinal, prospective and quantitative research, with 14, PNB 7 in each group, with an average weight of 1.415g, mean Apgar score of 8.857 on the 5th minute and corrected gestation age between 32 and 37 weeks. An evaluation of the first and tenth treatment, with analysis of the variables tone and posture was made. The results were: Group A, from the eight variables assessed, two had no significant difference: the spontaneous movements of upper limbs (p = 0.289) and ventral suspension of upper limbs (p = 0.141). In group B only one variable had no statistically significant result: the neck extensors (p = 0.141). However there was, no significant difference between the evolution of tone between these two groups (p = 135). It was concluded that both kangaroo positions can be used in clinical practice in clinically stable preterm infants. However, there is need to broaden the impact of the method, and further studies with an experimental group and longer time are recommended. Ler foneticamenteOuvirLer foneticamente
Keywobds: Prematurity. Newborn. Kangaroo Care. Tone
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a OMS (2020) a prematuridade é caracterizada quando a gestação é inferior ao período de 37 semanas de gestação, contando-se a partir do último período menstrual. Cerca de 20 milhões de bebês prematuros nascem anualmente no mundo, no qual 40% vêm a óbito após o primeiro ano de vida. Este fato ocorre em função da precariedade dos recursos de infra-estrutura nos hospitais brasileiros, criando um problema de saúde pública (FREITAS; CAMARGO, 2017).
Quando a criança é prematura, quanto menor for o período de gestação, maior a probabilidade de geração de problemas de morbidade neonatal. Estes riscos são maximizados uma vez que o recém-nascido pré-termo (RNPT) possui pouca maturidade neurológica e posicionamento intra uterino. Assim, as extremidades dos RNPT são posicionadas em extensão e abdução, em função da hipotonia (BRITO, 2018).
O avanço da tecnologia na medicina neonatal possibilitou a implementação de diversos métodos e ferramentas que facilitaram a sobrevivência de RNPT com períodos de gestação cada vez menores. Todavia, este público necessita de maiores cuidados, uma vez que a prematuridade é responsável pela metade da mortalidade nos bebês recém nascidos (RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2017).
Diante deste cenário, foi criado o Método Canguru na cidade de Bogotá em 1979, na Colômbia. O Método Canguru proporciona um equilíbrio biomecânico e fisiológico do RNPT, reduzindo as sobrecargas inerentes ao desenvolvimento Neuropsicomotor. O método compreende três componentes: 1) posição canguru; 2) política de aleitamento materno; e 3) política de alta precoce. A posição canguru consiste em colocar o recém-nascido pré-termo em contato pele a pele, de forma precoce e crescente, mantido em posição vertical, por tempo em que haja bem-estar para a mãe ou para o bebê (BRASIL, 2009).
Embora seja bem difundido, o método Canguru deve ser realizado com bastante cuidado, sendo precedido de uma série de estudos relacionados ao custo-efetividade e as limitações da aplicação. Existem evidências científicas indicativas para os seus atributos básicos em uma intervenção humanizada, como: baixo custo, adaptabilidade e redução da taxa de abandono, muito frequente nos casos de prematuridade. No Brasil o método tem sido apoiado como uma ação dentro das políticas de atenção neonatal (TOMA, 2011).
Constantemente estudos sobre o MMC abordam predominantemente os benefícios relacionados ao equilíbrio hemodinâmico, sendo raros aqueles voltados para as aquisições motoras e mudanças de tônus dos recém-nascidos pré-termos. Tendo como base estas informações, indagou-se o seguinte problema: Qual das posições Canguru, decúbito ventral ou lateral, tem maior influência no desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascido pré-termo?
Para responder a tal questionamento, o objetivo do presente trabalho buscou analisar a importância das posições canguru em decúbito ventral e decúbito lateral no desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascidos pré-termos. Para isso, foram estabelecidos como objetivos específicos: a) avaliar o tônus muscular dos recém-nascidos pré-termos, b) comparar os posicionamentos no método canguru com as posturas adotadas pelo recém-nascido pré-termo; c) comparar a evolução do tônus nas posições canguru DV e DL; d) estabelecer um paralelo entre as posições canguru e as posturas adotadas pelo recém-nascido.
Assim, o trabalho em questão trata-se de uma pesquisa comparativa de carater experimental longitudinal prospectivo do tipo quantitativa, onde se utilizou um grupo experimental de 14 sujeitos sendo os mesmos divididos em dois grupos V e L, decúbito ventral e lateral respectivamente. Para melhor organização e facilitar a leitura, esta pesquisa está dividida em introdução, referencial teórico que abrange três capítulos: a) Prematuridade; b) Alterações no desenvolvimento motor; c) Método Canguru, além de Metodologia, Resultados e Discussão e Conclusão.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PREMATURIDADE
2.1.1 Conceito
Os RNPT eram considerados quando o valor do peso era menor do que 2500 gramas. Com o advento da tecnologia, aproximadamente 30% dos bebês prematuros não tinham características neonatais de prematuridade, mas sim de recém nascidos a termo. No ano de 1961. A OMS alterou a definição de prematuridade, fazendo com que o bebê considerado prematuro ou pré-termo ocorresse no período inferior a 37 semanas de gestação, calculados a partir do primeiro dia da última menstruação (OMS, 2020).
De acordo com Finberg (2020), o parto é considerado como prematuro quando o período de gestação é superior a 20 semanas e inferior a 37 semanas. Durante este período gestacional, o bebê apresenta maior probabilidade de vir a óbito devido a falta de maturidade de seus órgãos e sistemas.
A avaliação do bebê prematuro é feita por meio de exames médicos (dados clínicos e ultrassonográficos), bem como pela avaliação anatômica da criança, principalmente peso e estatura. A etiopatogenia ainda é complexa e envolve fatores maternos, fetais, placentários, iatrogênicos, e idiopáticos (KILSZTAJN, 2013).
O nascimento prematuro promove um grande desafio para o bebê, levando em consideração que o ambiente extra-uterino é bem agitado. Desta forma, a promoção de um ambiente tranquilo é de suma importância para o desenvolvimento normal do bebê. Os RNPT possuem mais suceptibilidade às infecções decorrentes da baixa imunidade, como atividade bactericida reduzida, diminuição do nível sérico de elementos do complemento e redução de imunoglobulinas plasmáticas (TECKLIN, 2012).
Fatores como o baixo peso e nível de prematuridade são determinantes para a sobrevivência do RNPT. No que diz respeito ao baixo peso, vale ressaltar que pode ocorrer pela prematuridade ou pelo crescimento intra-uterino deficiente (KILSZTAJN, 2013).
Estudos literários apontam que de todas as condições de risco que os recém-nascidos podem apresentar, a prematuridade é a que se apresenta com índices mais elevados, mesmo porque essa condição é, por si, risco para outros fatores como: distúrbio metabólico, hemorragias intracranianas, baixo peso, constituem um verdadeiro somatório de fatores de risco (MARTINEZ, 2017).
2.1.2 Classificação
E trivial que a prematuridade é uma condição definida aos bebês que nascem num período gestacional menor do que 37 semanas, considerando o item temporal (IG), e peso ao nascer. Os indivíduos considerados prematuros ou pré termo não apresentam necessariamente características similares, as variações podem ocorrer em função da maturidade dos mesmos. Dependendo da idade gestacional, os RNPT podem apresentar três nuances: Pré-termo limítrofe: com Idade Gestacional (IG) de 36 semanas e seis dias; Pré-termo moderado: cuja IG está entre 31 a 36 semanas completas; Pré-termo extremo: com IG entre 24 a 30 semanas completas (FILHO, 2018).
Lissauer e Graham (2013) salientam q ue no tocante ao peso, o RNPT pode ser considerado: Recém-nascido de baixo peso, aquele com o peso igual ou inferior a 2.500g; Recém-nascido de muito baixo peso, apresenta peso igual ou inferior a 1.500g; Recém-nascido de extremo baixo peso, aquele com o peso igual ou inferior a 1.000g.
Dois fatores básicos, isolados ou em associação, levam ao nascimento com peso abaixo do normal: a prematuridade e o retardo do crescimento intra-uterino (desnutrição intra-uterina). A determinação desses processos envolve um conjunto comum de fatores, entre os quais se destacam as condições socioeconômicas precárias, baixo peso da mãe no início da gestação, doenças associadas, tabagismo, estresse, antecedente reprodutivo desfavorável, falta ou deficiência do pré-natal, e gravidez múltipla (LINHARES, 2013).
A variação do peso do bebê após o nascimento é variável de acordo com a duração gestacional, onde as crianças com peso menor do que 2500 gramas não são necessariamente pequenas. A associação entre prematuridade e retardo de crescimento intra-uterino, por sua vez, é evidenciada em vários estudos sem que se possa estabelecer uma relação de causalidade entre esses dois fatores (HALPERN, 2012).
Almeida (2018) define o RNPT conforme o nível de crescimento intra-uterino com relação à idade gestacional. Assim, o RNPT pode ser: Recém-nascido Grande para a Idade Gestacional (GIG), peso acima do percentil 90; Recém-nascido Adequado para a Idade Gestacional (AIG), peso entre o percentil 10 e 90; Recém-nascido Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), peso abaixo do percentil 10.
2.1.3 Incidência
De acordo com a OMS (2020), cerca de um terço dos bebês prematuros vêm a óbito antes de completar um ano de vida. Já em relação ao peso, 90% dos bebês possuem o peso menor do que 1000 gramas. No ano de 2004, o IBGE estimou que as causas perinatais foram responsáveis por 49,7% dos óbitos infantis no Brasil, tendo aumentado para 53,6% e 55,4% nos anos de 2000 e 2003, respectivamente, sendo mais altas no Norte/Nordeste (OLIVEIRA; BRITTO; PARREIRA, 2017).
Os RNPT constituem um grupo especial, que necessita de cuidados variados, onde sua incidência varia conforme as características da população e constituem, em média, 5,6% dos nascimentos no Brasil, segundo o Sistema Único de Saúde – SUS. A facilidade de acesso aos serviços de saúde neonatal garantem a redução dos agravos relacionados aos óbitos dos recém-nascidos pré-termo. Estas características demonstram a limitação do alcance deste tipo de atendimento em termos da cobertura plena da população (GOMES, 2012).
Atualmente existem alguns programas voltados à redução da mortalidade infantil após o período neonatal, destacando-se: o incentivo ao aleitamento materno, imunizações, intervenção precoce, além de aumento da cobertura dos serviços de saúde. No entanto, maior redução da mortalidade dependerá, em parte, de um impacto efetivo sobre as causas (BRASIL, 2012; SILVEIRA, 2018).
2.1.4 Etiologia
Uma série de causas podem provocar a interrupção precoce da gravidez, de modo a gerar parto prematuro. Umas dessas principais causas são relativas à saúde da mãe e/ou do bebê, que podem ser de origem genética, constitucional, demográfica, psicossocial, obstétrica, nutricional, morbidade da mãe durante a gestação, exposição a substâncias tóxicas, e assistência pré-natal (KILSZTAJN, 2013).
Em 50% dos casos a etiologia do parto prematuro é desconhecida, ocorrendo de forma expontânea em função do rompimento das membranas amnióticas. Existe a necessidade de se diferenciar o parto pré-termo induzido do parto pré-termo espontâneo, o primeiro, decorrente principalmente de problemas maternos ou fetais que exigem a interrupção antecipada da gestação, é mais comum em mulheres na faixa etária acima de 35 anos; e o segundo, predominante na faixa etária inferior a 20 anos, não possui sua etiologia bem definida, sendo a valorização dos chamados fatores de risco de parto pré-termo a principal causa apontada (REZENDE, 2012).
2.2 Alterações no desenvolvimento motor
O parto prematuro sempre vem acompanhado de diversos problemas clínicos, que podem variar em decorrência do grau de prematuridade do bebê. A ocorrência de tais problemas relaciona-se a características, como idade gestacional, peso no nascimento e dificuldades médicas, que ocorrem principalmente no período neonatal (MARCONDES, 2017).
O bebê prematuro é submetido a um risco biológico elevado que compromete o seu desenvolvimento físico, aumentando a probabilidade de problemas em diversas áreas e momentos do curso do desenvolvimento, podendo provocar efeitos cumulativos no atraso do crescimento. Isso ocorre porque o RNPT não tem uma sequência cronológica definida como os outros bebês normais. Tais anormalidades podem afetar a postura, habilidades motoras finas, coordenação, equilíbrio e reflexos (ALMEIDA, 2018).
O desenvolvimento da coordenação motora é um processo de aperfeiçoamento de movimentos que está atrelado a idade do RNPT. As aquisições destes movimentos ocorrem no período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida. Neste sentido, o período equivalente ao primeiro ano de vida do bebê fornece prognósticos importantes, pois é nesse período que a criança adquire as funções de mobilidade (OLIVEIRA; BRITTO; PARREIRA, 2017).
O período de desenvolvimento no primeiro ano de vida do bebê é também um processo de mudanças complexas e interligadas, das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo, que são dependentes da maturação do Sistema Nervoso, dos aspectos biológicos, do comportamento e do ambiente (PINTO, 2018).
No RNPT, a flexão das extremidades é a postura dominante. Essa flexão fisiológica é resultado da maturação do sistema nervoso central durante a vida fetal. Os pré-termos não apresentam a maturidade neurológica ou a vantagem de posicionamento prolongado no ambiente intra-uterino para auxiliar no desenvolvimento dessa flexão (BARRADAS et al., 2016).
O recém-nascido prematuro exibe uma hipotonia global, que relaciona-se ao seu nível de prematuridade. Suas extremidades apresentam-se tipicamente posicionadas em extensão e abdução, com o padrão flexor e a orientação na linha média diminuídos. A força de gravidade contra os fracos grupos musculares reforça ainda mais a postura em extensão (BEHRMAN, 2015).
Longos períodos em ventilação mecânica podem apresentar aumento da hiperextensão do pescoço, elevação escapular, retração dos ombros e das extremidades superiores, arqueamento do tronco e imobilidade da pelve (ALBANUS, 2014).
Tão logo o RNPT se desenvolve, o tônus muscular flexor aumenta em direção caudo-cefálico, porém geralmente não alcança o grau completo do tônus muscular flexor. Desse modo, o mesmo não tem o contrapeso do tônus flexor para compensar a progressão normal do tônus muscular extensor, o que causa um desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores. Esse desequilíbrio interfere no desenvolvimento do controle da cabeça, no equilíbrio sentado, na aquisição de habilidades e na coordenação bilateral (ALBANUS, 2014).
Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criança nos aspectos sociais, intelectuais e culturais. Apresentar alguma dificuldade motora faz com que a criança se refugie do meio que não domina, consequentemente, deixando de realizar, ou realizando com pouca freqüência, determinadas atividades (PINTO, 2008).
2.3 Método Canguru
O chamado Método \”Canguru\” foi criado na Colômbia em 1979 com o propósito de reduzir o número de óbitos que ocorriam no país. O método consistia em colocar o RNPT colado pele a pele contra o peito da mãe, fazendo com que a troca térmica promovesse maior estabilidade da temperatura do bebê. Notou-se que os RNPT que eram submetidos ao Método Canguru tinham uma menor taxa de infecção, necessitando de menor cuidado médico (VENÂNCIO; ALMEIDA, 2017).
O Método Canguru é subdividido em três partes: 1) posição canguru; 2) política de aleitamento materno; e 3) política de alta precoce na posição canguru. a posição canguru consiste em colocar o recém-nascido pré-termo, ou de baixo peso, sobre o peito da mãe em contato pele a pele, de forma precoce e crescente. O mesmo é mantido ao redor do tórax da mãe em posição vertical, permanecendo na posição o tempo em que haja bem-estar para a mãe e bebê (CRUVINEL; MACEDO, 2017).
Embora haja relatos de eficiência do Método Canguru para os RNPT, cientificamente este procedimento não garante maior sobrevida dos bebês. O que pode ser evidenciado é que o ato de aproximar a criança ainda mais da mãe promove um vínculo mais consistente. A partir de então o método ganhou enorme repercussão, com adeptos e opositores para sua realização, o que é comum na implantação de todo método (CAETANO; SCOCHI; ANGELO, 2015).
Os hospitais pioneiros no Brasil que utilizam o Método Canguru são os hospitais Guilherme Álvaro em Santos e em seguida o Instituto Materno e Infantil de Pernambuco, na cidade do Recife. Após isso, uma gama de hospitais brasileiros também passou a utilizar o método (CARVALHO, 2012).
A grande quantidade de recém nascidos prematuros e com baixo peso gera altos custos hospitalares, sem contar nas sequelas para a criança. Este fato fez com que tal assunto fosse tratado sob alta repercussão na classe médica. Além destes agravantes, o nascimento prematuro promove um rompimento do vínculo familiar, uma vez que os mesmos permanecem por longo período na incubadora (PROCHNIK; CARVALHO, 2011).
Neste sentido, o Ministério da Saúde resolveu criar um padrão para atendimento aos casos de nascimento de RNPT, buscando reduzir os problemas financeiros para o hospital e garantir o bem estar da criança. Assim, a Área Técnica da Saúde da Criança, com a colaboração de diferentes especialidades responsáveis pela atenção à mulher e ao recém-nascido prematuro criaram uma série procedimentos e cuidados maternos (BRASIL, 2012).
A metodologia do Programa Canguru\” é composta por atividades simples que mostraram-se eficientes no atendimento neonatal. Assim, o calor é gerado e transmitido pelo corpo da mãe em contato com o bebê, por longos períodos; o leite materno que, além de alimentar o bebê, possui propriedades imunológicas, protegendo-os contra infecções; o amor, que o estimula garantindo-lhe equilíbrio emocional, indispensável para o desenvolvimento (BRITO, 2018).
Os gastos inerentes ao tratamento do RNPT através do Método Canguru são relativamente baixos, uma vez que é um método bastante simples, próprio para países com escassez de recursos. Trata-se de modelo eficaz, com boa relação custo-benefício, com incremento da sobrevida, da qualidade de vida e diminui a taxa de abandono nesses casos (BARRADAS et al., 2016).
No Método Canguru o recém-nascido prematuro é posicionado na posição vertical, contra o peito do adulto, em dois posicionamentos: o decúbito ventral (DV) e o decúbito lateral (DL), sendo o primeiro mais amplamente utilizado e difundido (BARRADAS et al., 2016).
O propósito é criar maior vínculo, segurança e incentivo ao aleitamento materno, de modo a contribuir para o desenvolvimento do bebê. Problemas como falta de incubadoras, desnutrição ou abandono, podem influenciar na elevação do índice de mortalidade da criança. Porém, em nenhum momento a metodologia preconizada apresentou-se como um substitutivo de tecnologia (CARVALHO, 2012).
O Programa Canguru, ao garantir o contato entre mãe e bebê, permite humanizar o atendimento, reduzir os índices de mortalidade frequentes nos casos de prematuridade e diminuir os custos hospitalares referentes a este tipo de parto. O Método Canguru brasileiro tem cinco elementos básicos: (1) alta precoce baseada nas condições clínicas dos recém-nascido baixo peso (RNBP), (2) amamentação exclusiva, (3) posição canguru para prover calor e estímulos, (4) educação e informação das mães, pais e família nos cuidados adequados e (5) acompanhamento ambulatorial (BRASIL, 2002).
A Norma de Orientação para a Implantação do Método Canguru foi dividida em três etapas: A primeira etapa é relativa à situação do RN; a segunda é relativa à situação do RN com as condições de ficar em alojamento conjunto contínuo com a mãe onde permanecem em posição canguru pelo maior tempo possível; e a terceira é a fase domiciliar. Onde o RNPT é acompanhado no ambulatório pela equipe responsável pelo método canguru a cada dois ou três dias inicialmente e depois semanalmente até que atinja 2.500g ou mais, ocasião em que é encaminhado para a rede pública de saúde (COLAMEO; REA, 2016).
O Método Canguru é um momento vivido pela família na trajetória empreendida a partir da gestação e do parto prematuro. Apresenta-se como estratégia que possibilita à mãe e família estar próximas para também cuidar do filho prematuro (CAETANO; SCOCHI; ANGELO, 2015).
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Pesquisa
O presente trabalho remete a um estudo de caso experimental, de natureza quantitativa, prospectiva, longitudinal, tendo como objetivo fazer uma análise comparativa do tônus flexor em recém-nascidos prematuros submetidos às posiçõescanguru: decúbito ventral (DV) e decúbito lateral (DL).
3.2 Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada nas enfermarias Canguru, ala D, de uma Maternidade Particular localizada na cidade de Fortaleza, que por questões de políticas internas não permitiu a divulgação de seu nome. A escolha do local foi intencional por esta ser uma instituição renomada no tocante a realização de partos na cidade de Fortaleza, além de ser a pioneira na implantação do Método Canguru (SESACE, 2019). A referida maternidade adota a prática do MMC no contexto do Programa de Atenção Humanizada que integra medidas protetoras do Sistema Nervoso Central (SNC).
3.3 Grupo Experimental
A amostra foi do tipo intencional, composta de 14 recém-nascidos pré-termos internados nas enfermarias Canguru. O número da amostra foi de acordo com a demanda de nascimentos no mesmo período do ano de 2020 na maternidade citada, e que estiveram em tratamento nas enfermarias Canguru. Todas as enfermeiras foram submetidas ao preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme o (APÊNDICE A).
Os critérios de inclusão para a amostra foram: idade gestacional corrigida (IGC) entre 32 e 37 semanas no ato da admissão na Enfermaria Canguru, associada aos critérios de inclusão do MMC que, de acordo com o Manual Técnico do referido método (BRASIL, 2002), são relacionados ao recém-nascido, a estabilidade clínica, nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo) e peso mínimo de 1.000g. Os critérios de elegibilidade das mães compreenderam: motivação, disciplina no tratamento e ausência de problemas mentais e/ou lesões dermatológicas.
Foram excluídos os recém-nascidos que apresentavam algum tipo de síndromes, patologias neurológicas ou outra comorbidade como: miopatias, malformações, hemorragia periventricular intracraniana, hipóxia moderada ou grave, Apgar menor do que 7 no 5º minuto e aquelas mães que não cumpriram os critérios de elegibilidade.
3.4 Coleta de Dados
A coleta dos dados compreendeu o período de agosto a setembro de 2020. Os 14 recém-nascidos foram divididos, de forma intencional, em dois grupos de sete, e foram posicionados nas posições em decúbito ventral e lateral, denominados V e L, respectivamente (Figura 1 e 2). E foi observada a postura dos recém-nascidos nos dois decúbitos (dorsal e lateral). Os dois grupos foram avaliados no primeiro dia e reavaliados no último dia de tratamento.
A ficha de avaliação foi elaborada pelo pesquisador e baseada no exame neonatal neurocomportamental de Dubowitz, este teste é composto por 32 itens, dos quais apenas os relacionados ao movimento e tônus foram utilizados, por estarem mais relacionados ao objetivo da pesquisa.
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Figura 1: Canguru decúbito ventral (Grupo V)
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Figura 2: Canguru decúbito lateral (Grupo L)
3.5 Instrumentos e Materiais
Foram utilizadas fichas de avaliação (APÊNDICE B), 14 faixas em algodão, prontuários, uma máquina fotográfica da marca Sony.
3.6 Procedimentos Experimentais
Utilizou-se como medida avaliativa e parâmetros para reavaliação, os itens contemplados na ficha de avaliação como: o recém-nascido, as variáveis relacionadas ao tônus (ativo e passivo) e postura. Na avaliação o tônus flexor foi dividido em ativo e passivo, onde o tônus ativo foi avaliado através dos movimentos ativos em decúbito dorsal; do teste para os flexores e extensores de pescoço, realizado através da elevação do recém-nascido de decúbito dorsal para sentado; e da suspensão ventral, onde os recém-nascidos foram suspensos pelo tronco, respondendo ou não com flexão dos MMSS e MMII. O tônus passivo foi avaliado através do recuo de MMSS e MMII, realizados em decúbito dorsal.
Após a avaliação, as mães vestiram as faixas e os recém-nascidos foram posicionados, pela pesquisadora, em seus respectivos grupos (V e L) (Figura 1 e 2), durante 30 minutos. Foram realizados cinco atendimentos por semana, durante duas semanas, totalizando dez atendimentos. Todos os recém-nascidos foram avaliados e reavaliados ao final do tratamento.
- 3.7 Análise dos Dados
Após a coleta, os dados foram organizados em planilhas do Microsoft Office Excel 2007 e tabelas confeccionadas no Microsoft Office Word 2007. Para todos os cálculos estatísticos foi utilizado o Teste Mann Whitney e para as análises estatísticas foi considerado um nível de significância de p < 0,05 (5%).
- 3.8 Apresentação dos dados
Os dados foram apresentados em tabelas com valores de média e desvio padrão (DP) e com valores de frequência relativa e absoluta, e em Gráficos Box Plot representando valores extremos, média, erro padrão e desvio padrão.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados referentes aos dados neonatais dos participantes deste estudo basearam-se nos critérios de seleção. As características dos grupos foram: o nascimento pré-termo, o baixo peso, Apgar no 5°, além da submissão de todos os participantes à posição canguru, e estão representados na tabela 1.
Os 14 RNPT selecionados apresentaram IGC com média = 34,86 semanas (grupo V média = 35,71; grupo L média = 34), peso médio de 1.415g (grupo V média = 1,4; grupo L média = 1,39) e escore de Apgar no 5° minuto com média de 8, 857 (grupo V média = 9; grupo L média = 8,7). Os RNPT atendidos apresentaram tempo médio de internação na Unidade Canguru de 15 dias.
Tabela 1 – Idade gestacional, peso, apgar (5’) dos recém-nascidos submetidos às posições canguru. Fortaleza, 2020.
| GRUPO V (DV) | GRUPO L (DL) | ||||||
| Variáveis | n | Média | DP* | Variáveis | n | Média | DP* |
| IG (s) | 7 | 35,71 | ± 1,89 | IG (s) | 7 | 34 | ± 1,63 |
| Peso (Kg) | 7 | 1,4 | ± 0,083 | Peso (Kg) | 7 | 1,39 | ± 0,086 |
| Apgar 5’ | 7 | 9 | ± 1 | Apgar 5 | 7 | 8,7 | ± 0,951 |
n = número de lactentes; DP* = desvio padrão.
Penalva e Schwartzman (2016) demonstram em seus estudos que o peso do bebê relaciona-se com o período gestacional, então quanto menor for sua idade, menor será seu peso e maior será a probabilidade de morte e desvios motores do mesmo. Dessa forma, idade gestacional e o peso ao nascer se mostraram variáveis determinantes no desenvolvimento motor.
Ribeiro (2017) realizaram estudo com 67 recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas divididos em dois grupos e encontraram no grupo média de apgar no quinto minuto de 8,3 e de 8,5, o que está de acordo com as médias encontradas.
Neste estudo, o tempo de permanência dos recém-nascidos nas unidades Canguru apresentou-se relativamente baixo, o que está de acordo com os estudos de Mota, Sá e Albuquerque (2015), que em estudo comparativo de recém-nascidos em UTIN e submetidos ao MMC observaram que o tempo de internação no MMC foi inferior (17,7 dias) ao tempo de internação dos na UTIN (20,8 dias).
Em relação ao gênero dos 14 recém-nascidos selecionados, 79% foram do gênero feminino e 21% foram do gênero masculino, conforme a tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição da frequência da variável gênero dos recém-nascidos submetidos às posições canguru. Fortaleza, 2020.
| Variável | ƒ (%) |
| Gênero Feminino | 11 (79) |
| Gênero Masculino | 3 (21) |
ƒ = freqüência absoluta; % = freqüência relativa
Pôde-se notar que o índice de nascimento de bebês do sexo feminino foi superior aos nascidos do gênero masculino, todavia esta informação não foi relevante para pesquisa. Outra informação que vale salientar é que não há na literatura evidências da interferência do gênero na prematuridade associada às alterações do tônus.
Este estudo seguiu os critérios de elegibilidade das mães, que segundo Brasil (2007) contempla o desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede social de apoio, consenso entre mãe, familiares e profissionais da saúde, capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situações de risco do recém-nascido.
Os resultados referentes à avaliação e evolução do tônus dos RNPT’s foram apresentados considerando os escores obtidos na ficha de avaliação. Para verificar a evolução longitudinal do tônus ao longo do período de tratamento utilizou-se o Teste estatístico Mann Whitney para amostras não paramétricas. Conforme mostrado no gráfico 1 que representa a média, erro padrão e valores extremos da comparação do tônus inicial entre os grupos V e L.
Ao comparar os escores da avaliação inicial do tônus flexor entre os dois grupos não se obteve diferença estatisticamente significativa (p=0,590), estes resultados confirmam homogeneidade do tônus flexor dos RNPT ao iniciarem o tratamento nas posições canguru.
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Grafico 1: Média, erro padrão e valores extremos da comparação do tônus inicial entre os grupos em V e L. Fortaleza, 2020.
* indica diferença não significativa.
Os desequilíbrios entre o tônus muscular passivo e ativo têm sido relacionados com uma exposição precoce ao ambiente extra-uterino. Esta realidade diminui a mobilidade fisiológica, que se assume como vital para o desenvolvimento do controle postural normal, e podendo traduzir-se em alterações ao nível do comportamento motor (MOREIRA, 2014).
O grande propósito da intervenção de forma precoce é modular o tônus e permitir que, pela Neuroplasticidade (conexões sinápticas modificadas pela demanda funcional), o RNPT possa experimentar a realização de movimentos e posturas normais desde seu nascimento, contribuindo para sua habilitação motora (PINTO, 2018).
Pinto (2018), que realizou estudo das aquisições motoras de recém-nascidos pré-termo aos 4 meses observou que houve um retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, justificando a necessidade de uma intervenção sensório motora precoce para minimizar os déficits funcionais.
A tabela 3 apresenta todos os itens avaliados em cada um dos grupos (V e L). Nesta análise foram comparados os valores do primeiro e do último dia de tratamento entre todas as variáveis relacionadas ao tônus de cada grupo. No grupo V (DV) das oito variáveis avaliadas duas não obtiveram diferença significativa (p<0,05) quando relacionadas aos valores iniciais e finais, que foram: os movimentos espontâneos de MMSS (p=0,289) e suspensão ventral de MMSS (p=0,141). No grupo L (DL) apenas uma variável não obteve resultado estatisticamente significante (p<0,05), os extensores de pescoço (p=0,141) quando também relacionadas aos valores iniciais e finais.
Tabela 3 – Variáveis relacionadas à evolução do tônus dos recém-nascidos submetidos às posições canguru. Fortaleza, 2020.
| GRUPO V (DV) | GRUPO L (DL) | |||
| Variáveis | p ** | Variáveis | p ** | |
| recuo de MMSS | 0,032 | recuo de MMSS | 0,008 | |
| recuo de MMII | 0,005 | recuo de MMII | 0,001 | |
| flexores de pescoço | 0,013 | flexores de pescoço | 0,032 | |
| extensores de pescoço | 0,041 | extensores de pescoço | * 0,141 | |
| Mov. esp. MMSS | *0,289 | Mov. esp. MMSS | 0,002 | |
| MoV. esp. MMII | 0,017 | MoV. esp. MMII | 0,002 | |
| Susp. ventral MMSS | *0,141 | Susp. ventral MMSS | 0,002 | |
| Susp. ventral MMII | 0,044 | Susp. ventral MMII | 0,011 | |
| * Não significativo; p** = nível de significância |
O subsistema motor compreende o tônus muscular, a postura e os movimentos voluntários e involuntários. Estes representam comportamentos que refletem a estabilidade desse subsistema, incluindo postura harmoniosa (com equilíbrio entre flexão e extensão e ausência de hipo ou hipertonia) e movimentos sincrônicos e harmoniosos dos membros (BRASIL, 2009).
Quando colocados em decúbito lateral, no canguru, a postura assumida pelos recém-nascidos permitiu uma colocação dos membros superiores e inferiores em flexão e adução melhorando a postura e facilitando a orientação mão-boca, bem como uma postura de maior enrolamento do tronco. Além disso, propicia menor número de comportamentos de estresse (BRASIL, 2009).
A postura lateral possibilita movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tônus com maior flexão e simetria. Porém a posição lateral não possibilita estímulo de controle da cabeça devido à posição adquirida pelo recém-nascido. Já na posição prona o recém-nascido recebe estímulo para o uso precoce dos extensores de pescoço, e um maior controle da cabeça, o que confirma os resultados encontrados neste estudo (MOTA; SÁ; ALBUQUERQUE, 2015).
A utilização das posições canguru ventral e lateral desde os primeiros meses e em conjunto com outras posturas, previne assimetrias posturais, e favorece o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabeça (BRASIL, 2009).
A avaliação do desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascidos pré-termos é considerada de alta complexidade quando se refere ao organismo que está em pleno crescimento, e passando por uma variedade de mudanças dentre as quais estão o tônus flexor, postura e atividades funcionais. Tais variações recebem ação direta da maturação do Sistema Nervoso (REINAUX, 2015).
O Gráfico 2 representa a média, erro padrão e valores extremos da evolução do tônus após a utilização das posições canguru em decúbito ventral (V) e decúbito lateral (L). Após o tratamento, nas posições canguru, pode-se observar uma evolução estatisticamente significativa (p<0,001) no tônus flexor dos RNPT, resultado este observado nos dois grupos (V e L). Considerando as dificuldades das do atendimento do recém-nascido de risco, estes resultados foram considerados positivos, apontando uma disponibilidade dos pais e dos profissionais de saúde para a adesão ao método canguru.
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Gráfico 2: Média, erro padrão e valores extremos da evolução do tônus após a utilização das posições canguru em V e L. Fortaleza, 2020.
* indica diferença significativa.
A possível influência das posições canguru sobre o desenvolvimento motor registrou-se no aumento do tônus flexor conforme foi observado, tanto nos dados quantitativos quanto nas correlações encontradas.
O recém-nascido pré-termo (RNPT) exibe uma hipotonia global, a qual está relacionada com o grau de prematuridade, apresentando as extremidades posicionadas em extensão e abdução com padrão flexor e orientação à linha media diminuídos. Isso se deve ao reduzido tempo no ambiente uterino que contribui para a falta de flexão fisiológica (GOMES, 2012).
A intervenção precoce proporciona ao neonato desenvolvimento e aquisições semelhantes à de um bebê nascido a termo. O posicionamento correto pode promover um desenvolvimento motor normal e minimizar hipóteses de padrões e posturas anormais (MOREIRA, 2014).
Para Reinaux (2015) o posicionamento canguru além de oferecer experiência tátil, térmico-sinestésica e sensorial ao RNPT, oferece também uma situação favorável á postura flexora fisiológica, já que os RNPT submetidos à posição canguru apresentam melhora das alterações tônicas transitórias e estabilização fisiológica quando comparados com os submetidos à incubadoras.
A evolução do tônus muscular ativo e passivo do pré-termo decorre com o aumento da idade gestacional até a idade de termo, que corresponde a 40 semanas. A hipotonia presente nos RNPT leva a alterações tônico-posturais, e estes podem ser beneficiados através do manuseio especializado e individualizado, que normaliza tônus, inibe respostas anormais e facilitar movimento normal (MOREIRA, 2014; BRASIL, 2009).
A comparação da evolução do tônus entre os dois grupos (V e L), pós intervenção das posições canguru, não apresentou diferença significativa (p=135). Porém os resultados demonstraram que houve uma leve tendência à maior ganho de tônus na posição canguru em decúbito lateral, o que está representado no gráfico 3, através da média, erro padrão e valores extremos da comparação do tônus final entre os grupos V e L, após o tratamento.
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Gráfico 3: Média, erro padrão e valores extremos da comparação do tônus final entre os grupos V e L, após o tratamento. Fortaleza, 2020.
* indica diferença não significativa.
Depois do parto, o sistema neuro-motor do bebê é desenvolvido até os dois anos de idade. Neste sentido, se o recém nascido for submetido aos cuidados adequados, recebendo estímulos apropriados para sua idade, poderá obter posturas adequadas favoráveis à estabilidade motora e fisiológica (MOTA; SÁ; ALBUQUERQUE, 2015).
A avaliação da evolução do tônus após os dez atendimentos apresentou resultados semelhantes entre os dois grupos (Grupo V e L). A evolução do tônus flexor é evidenciada pela aquisição de estratégias motoras que, segundo Brito (2018), consistem em manobras que permitem auto-regulação, as quais foram presenciadas em ambos os grupos desta pesquisa.
A postura assumida em decúbito lateral, quando os bebês se encontravam no canguru, permitiu uma colocação dos membros superiores e inferiores em flexão e adução, bem como uma postura de enrolamento do tronco. Para os RNPT os quais apresentam flexão fisiológica deficitária, a posição de lado, recria mais facilmente a postura adotada no ambiente intra-útero (BARRADAS et al., 2016).
Barradas et al. (2016) realizou um estudo comparativo com 80 RNPT’s submetidos às posturas em decúbito ventral e lateral no Método Canguru, relacionando-as com o desenvolvimento neuromotor precoce, e obteve evolução do tônus flexor fisiológico na posição canguru em decúbito lateral, o que não corroborou com os resultados encontrados neste estudo.
Os resultados apresentados demonstraram que ambas as posições canguru possivelmente influenciam no desenvolvimento da movimentação espontânea e do tônus muscular ativo e passivo, conduzindo a aplicação do Método Canguru como alternativa para um desenvolvimento motor mais próximo do normal, já que, através das respostas obtidas, pode-se observar melhoria do padrão tônus do tônus flexor.
O que está de acordo com os estudos realizados por Monteiro (2016) observou melhora das respostas no desenvolvimento neuropsicomotor, de maneira geral, comprovados por menor grau de estresse, melhor resposta flexora, melhor tônus muscular, após intervenção com Método Canguru. O presente estudo apresentou o Método Canguru como uma alternativa acessível e de fácil aplicabilidade, com relevância para a prática fisioterapêutica.
5 CONCLUSÃO
As posições Canguru em decúbito ventral e decúbito lateral mostraram-se eficientes no desenvolvimento do tônus flexor fisiológico de recém nascidos pré-termo com idade gestacional entre 32 e 37 semanas. Apesar da evolução do tônus em cada grupo ter sido estatisticamente significante, quando comparada entre os grupos, observou-se apenas uma tendência para desenvolvimento tônico maior na posição canguru em decúbito lateral.
Dessa forma, ambas podem ser utilizadas na prática clínica em recém-nascidos pré-termos clinicamente estáveis. Porém, infere-se que a posição canguru em decúbito ventral seria mais indicada para os recém-nascidos com maior deficiência de equilíbrio clínico. Já a posição canguru em decúbito lateral para aqueles com maior deficiência de flexão fisiológica.
Neste contexto recomenda-se a realização de novos estudos com grupo amostral e intervalo de tempo maiores para ampliar as repercussões do Método.
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
ANÁLISE DO TÔNUS FLEXOR NOS POSICIONAMENTOS NO MÉTODO MÃE CANGURU EM RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO.
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Você precisa decidir se quer participar ou não. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.
ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA:
O objetivo da pesquisa é analisar a influência das posições canguru em decúbito ventral e decúbito lateral no desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascidos pré-termos.
A pesquisa não apresenta riscos ou desconfortos e os benefícios do estudo será mostrar a importância da evolução do desenvolvimento do tônus flexor em recém-nascidos pré-termo posicionados no MMC em DV e DL. O sujeito da pesquisa poderá retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízos ao seu cuidado.
O sujeito da pesquisa será identificado apenas pelas iniciais do nome, sendo garantido o sigilo absoluto sobre sua identidade, bem como dados que possam identificar o sujeito da pesquisa. Entretanto, poderão ser utilizadas as imagens do sujeito da pesquisa sem identificação. O presente estudo atenderá as normas para a realização de pesquisa em seres humanos, resolução 169/96, do conselho Nacional de Saúde de 10 de outubro de 1996.
Nome e Assinatura do Pesquisador
________________________________________________
Nome e Assinatura do Orientador
________________________________________________
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, ______________________________________________ paciente, RG/CPF/nº _____________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo “ANÁLISE DO TÔNUS FLEXOR NOS POSICIONAMENTOS NO MÉTODO MÃE CANGURU EM RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO” como sujeito da pesquisa. “Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas por mim, descrevendo o estudo. Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e de ressarcimento. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. A minha assinatura neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE dará autorização ao pesquisador do estudo e ao Comitê de Ética da instituição de ensino do pesquisador de utilizarem os dados obtidos quando se fizer necessário, incluindo a divulgação de imagens, sempre preservando minha privacidade. Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse”.
Fortaleza-CE, _____ de _____________________ de ________
_______________________________________________________________
Assinatura do voluntário da pesquisa
_______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
_______________________________________________________________
Assinatura da testemunha
APÊNDICE B – Ficha de avaliação
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
DATA ____/_____/_____
Enfermaria ______________ leito _____ N° do prontuário:____________
1) Sobre a mãe
Nome: ______________________________________________________________
Idade _______ anos Nº filhos vivos: ______ Telefone: _________________
2) Sobre o recém-nascido
Gênero: [ ] M [ ] F IG: ________ Peso: ____________ Estatura: __________
Índice de Apgar 1’ _______ 5’ _______ aleitamento materno [ ] sim [ ] não
O2 inalatório [ ] sim [ ] não Intubação traqueal [ ] sim [ ] não
Drogas [ ] sim [ ] não__________ Fototerapia [ ] sim [ ] não
Cianose [ ] sim [ ] não Apnéia [ ] sim [ ] não
3) Entrada no estudo
Data de Nascimento ____/____/____ Idade corrigida: ______ Peso _______ g
4) Evolução do peso e altura
| TABELA DE EVOLUÇÃO DO PESO E ALTURA | ||||||
| GRUPO A | DATA | PESO | ALTURA | IGC | ||
| 1° AVALIAÇÃO | g | cm | semanas | |||
| 2° AVALIAÇÃO | g | cm | semanas | |||
| 3°AVALIAÇÃO | g | cm | semanas | |||
| 4°AVALIAÇÃO | g | cm | semanas |