REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7834160
Thaisa Francisca Pereira Santos1
Flávia Almada e Silva2
Flávia Ferro Costa Veppo3
RESUMO: O presente trabalho visa tecer algumas considerações e avanços da teoria psicanalítica nos estudos referentes à psicose, tencionando compreender a possibilidade da estruturação de uma relação transferencial com estes pacientes e, consequentemente, o desenvolvimento da prática clínica. Concluiu-se que através do relato de caso, aliado a literatura vigente, avanços no entendimento da estrutura psicótica, assim como a possibilidade do atendimento desses pacientes, tendo sido considerada a transferência como instrumento fundamental para o manejo clínico. O caso apresentado é resultante da prática em estágio clínico no Serviço de Psicologia Aplicada (SPA) em uma Instituição de Ensino Superior (IES).
Palavras-chave: Psicanálise; Psicose; Manejo clínico; Transferência.
O SUJEITO DA PSICANÁLISE E A ADOLESCÊNCIA
A psicanálise contribui para a compreensão do sujeito que padece de sofrimento mental, a partir de conceitos que ampliam a visão das psicopatologias, estando estas contextualizadas à época vigente. O sujeito em sofrimento psíquico não se limita às neuroses, embora esta seja a estrutura psíquica mais estudada e divulgada no meio acadêmico, por ser a mais comum. Com o surgimento da clínica psicanalítica, o “sujeito da loucura”, incluindo seus sintomas, passou a receber “voz” ao se observar e buscar compreender as suas peculiaridades. Percebe-se assim que quanto mais se avançava nessa compreensão e distinção, mais adequado se tornava e se torna o tratamento (MATANA; LENSEN, 2021).
A psicanálise nos fala do sujeito que apresenta um corpo pulsional que se estrutura na relação com o outro, a partir dos vestígios que este outro elaborou muito precocemente; não um outro qualquer, mas um outro cuidador, que possui função materna, sendo não necessariamente a mãe biológica (METZGER, 2006). Como Freud bem pontuou sobre a constituição do sujeito que é “antes de tudo, um eu corporal” (FREUD, 1923, p. 238), essa estruturação se relaciona ao corpo e a partir deste, é possível relacionar-se com o mundo.
No caso da adolescência, esse corpo pulsional, adentrado na fase genital, envolve grandes mudanças psicológicas, emocionais e físicas. É um momento que marca a despedida do mundo da infância e o processo da criação de uma identidade pessoal rumo à vida adulta. Este período inevitavelmente desencadeia dor e sofrimento, pois o adolescente tem uma importante tarefa transformacional de dar um novo significado às experiências passadas, o que requer um intenso trabalho psíquico (MACEDO; DOCKHORN; IENSEN, 2012). A clínica psicanalítica com adolescentes é baseada nos conceitos básicos da psicanálise, mas devido às especificidades dessa fase e a forma como esses pacientes se comunicam, ela necessita ser adaptada.
O adolescente costuma apresentar muitas dúvidas sobre si e o mundo, por se encontrar em um período relacionado a construção da sua identidade, em que sintomas de ansiedades se tornam iminentes em muitos aspectos relacionados às suas vivências. O terapeuta que trabalha com esse público deve primeiramente gostar do período da adolescência e dos conflitos a ele subjacentes, dessa forma, terá mais facilidade em criar uma aliança/vínculo terapêutico com esse jovem. Também será necessário dispor de uma maior flexibilidade, mantendo os limites e o papel da sua atuação de acordo com a construção do setting (ZIMERMAN, 2009).
O campo psicanalítico se refere a situações em que os fatos psíquicos são compreendidos através de seus significados no contexto de relações intersubjetivas, no qual o par terapêutico não pode ser visto como duas pessoas isoladas, mas como uma estrutura, produto dos integrantes da relação, que estão envolvidos num processo dinâmico e criativo, cujo funcionamento resulta da interação e dos aspectos inconscientes, tanto do paciente quanto do terapeuta (CASTRO; STÜRMER, 2009, p. 80).
A forma como os jovens chegam ao tratamento é um aspecto que deve ser considerado, pois a maioria deles é levado à psicoterapia por encaminhamento escolar, médico, pelos pais ou por outras pessoas, e por isso o tratamento começa com uma motivação e consciência diferente de quando se recorre à psicoterapia por conta própria (EIZIRIK; DE AGUIAR; SCHESTATSKY, 2015). Porém, há também adolescentes que buscam o próprio tratamento por iniciativa pessoal (CASTRO; STÜRMER, 2009), demonstrando já atuar de forma independente em muitos casos, o que costuma ser indicativo de um prognóstico mais favorável.
Na abordagem psicanalítica, o setting é um ambiente que permite a possibilidade de uma estruturação simbólica dos processos subjetivos inconscientes do sujeito, onde há elaboração do manejo clínico para a intervenção, sendo um ambiente propício para que as relações terapêuticas se fortaleçam. O espaço de atuação tem um aparato de elementos que vêm a compor o setting terapêutico, como: contrato; espaço físico para atuação; transferência e contratransferência. Iremos abordar a transferência, mais especificamente centrada no caso das psicoses.
A TRANSFERÊNCIA NA PSICOSE
A transferência é um processo que ocorre no decurso da terapia entre paciente e terapeuta, constituindo-se a partir da neurose do sujeito, sendo o analista visto, de forma simbólica, enquanto um representante de figuras significativas. Para Freud, a transferência nada mais é do que amor. “O termo transferência não é específico do vocabulário psicanalítico e utilizado por várias áreas do conhecimento. A sua origem é do latim e significa etimologicamente ‘trans’ (passar através de) e ‘feroz’ (conduzir)” (ALBINO, 2021).
Freud (1914) refere que a neurose repete algum trauma experienciado pelo sujeito, fazendo-se assim a repetição na clínica ao longo dos atendimentos, como uma maneira de recordar o que já se passou, porém, de forma inconsciente. A transferência, quando é estabelecida e bem conduzida, pode contribuir de maneira positiva para o processo dos atendimentos. “Logo percebemos que a transferência é, ela própria, apenas um fragmento da repetição e que a repetição é uma transferência do passado esquecido, não apenas para o médico, mas também para todos os outros aspectos da situação atual” (FREUD, 1914, p. 5).
Se o paciente começa o tratamento sob os auspícios de uma transferência positiva branda e impronunciada, ela lhe torna possível, de início, desenterrar suas lembranças tal como o faria sob hipnose, e, durante este tempo, seus próprios sintomas patológicos acham-se inativos. Mas se, à medida que a análise progride, a transferência se torna hostil ou excessivamente intensa e, portanto, precisando de repressão, o recordar imediatamente abre caminho à atuação (acting out) (FREUD, 1914, p. 5).
A dificuldade dos sujeitos psicóticos de estabelecer a transferência com o analista, em virtude de sua estruturação psíquica, como o fato de rejeitar o mundo externo, tornava para Freud o trabalho com psicóticos inviável. Freud inaugurou o pensamento sobre a psicose como uma dissociação das funções psíquicas, e não como um déficit mental, como era visto anteriormente. Portanto, o desencadeamento da psicose corresponde à destruição da organização dinâmica do aparelho psíquico” (CHAGAS, 2010), não relacionada apenas as funções cognitivas, mas a sua dinâmica e forma de lidar com o mundo. Ao postular aspectos relacionados à psicose, referiu a impossibilidade de tratamento, contraindicado o processo da análise para estes pacientes. A partir da perspectiva psicanalítica, Freud (1924) refere sobre a perda da realidade na psicose, apresentando-se relacionada ao afrouxamento do ego em suas relações. O autor também diferenciou a neurose da psicose, referindo que enquanto o neurótico apresenta conflitos internos (simbólica), o psicótico lida com conflitos externos (real).
Lacan (1955/1956) traz o conceito de Foraclusão do nome-do-pai como um mecanismo de defesa específico das psicoses, que seria a soma da rejeição de um significante essencial, tornando novamente o debate sobre a clínica com esses pacientes algo possível. Com isso, o autor inicia sua formação psicanalítica com a tese de que o analista não deve recuar frente à psicose. A visão psicanalítica da existência de um sujeito, que possui um inconsciente, uma linguagem e ocupa um lugar no mundo, dá lugar para a clínica da psicose” (ALBINO, 2021, p. 454). Percebe-se assim que Lacan desenvolveu seus estudos sobre as psicoses com uma nova releitura em torno da temática, onde proporcionou maior aprofundamento sobre suas contribuições acerca das psicoses.
Com a foraclusão do nome-do-pai, estamos diante de uma dupla falta. Primeiro, a de um significante (o nome-do-pai), que marca e institui, simbolicamente, esse lugar; e a do próprio lugar, como lugar vazio, faltante pela ausência de significante. Esse lugar vazio pode vir a ser ocupado, ou não, num outro registro no qual ele é levado a funcionar. Quando não houver foraclusão _ o que deveria ser a parte simbólica do pai _, vai deixar em seu lugar a parte real. O que acontece se o sujeito encontrar o pai real, quando o lugar está marcado pela ausência de significante? Ele produzirá, na cadeia de significações, uma alteração delirante, no lugar de nenhuma resposta possível de sua parte (ARAGÃO, 2004, p. 102).
Lacan em sua teoria refere que o analista é o secretário do psicótico, de uma maneira que o organiza, conferindo a este novas formas de experienciar as suas vivências, tendo em vista que esse sujeito se constitui a partir do seu delírio. Os conceitos postulados por Lacan mencionam que a rejeição de um significante fundamental que não se estabeleceu em seu mundo simbólico, não consegue apresentar-se ao inconsciente do sujeito, retornando assim no Real. Segundo Albino (2021):
Na concepção lacaniana, a transferência é um fenômeno inconsciente e universal, regido pelo processo primário, e é determinada pela libido e pelo desejo, no qual não há palavra possível. O impossível de ser dito, o inefável, na análise se fará presente por meio das repetições, lapsos, chistes, sonhos e sintomas. O desejo é desejo do Outro (Grande Outro) e, no caso da análise, seria o desejo do analista, devendo este reconhecer os movimentos pulsionais de amor e ódio em si, para não entrar nas armadilhas do encanto da transferência (p. 463).
Lacan apresenta uma nova percepção teórica e clínica a partir das investigações e das impossibilidades mostradas por Freud em seus trabalhos com sujeitos psicóticos. “Em sua primeira clínica, ele apresenta uma via de tratamento e estabilização por meio da construção de uma “metáfora delirante” e reposiciona o analista no lugar de um “secretário do alienado”, ou seja, aquele que irá acompanhar o sujeito em suas produções e auxiliar na construção de sua metáfora delirante” (PÓVOA; SOUSA, 2021). Dessa forma, o sujeito encontrará possibilidades de arquitetar sua constituição e significação da sua existência.
“A estrutura psicótica é cindida, não faz cadeia associativa, não possui mecanismos de defesa, o que provoca um estrangulamento do Ego. Este é literalmente tomado pelos fenômenos do inconsciente, arrebatando o sujeito para dentro do vazio da psicose” (ALBINO, 2021, p. 458). Dessa forma, o sujeito psicótico ocupa seu Eu com manifestações delirantes e alucinatórias dando espaço para uma nova simbolização do imaginário. Nos casos de estrutura psicótica, o pensamento e o comportamento suicida podem ocorrer devido o sofrimento psíquico experienciado ter que se concretizar no real. Assim, os sentimentos de angústia e de melancolia se manifestam sem a tão necessária simbolização, ocorrendo então de forma latente na pulsão de morte, muitas vezes expresso nas tentativas de suicídio, como veremos no caso apresentado.
CASO CLÍNICO
Anamnese
O primeiro atendimento foi realizado com a mãe da paciente adolescente, em que a mesma relatou as tentativas de suicídio de sua filha por ingestão de fármacos, relação conflituosa entre as duas, crises de ansiedade, práticas de escoriações, alucinações auditivas e ausência paterna. A mãe relatou que não foi uma gravidez planejada, entretanto, aceitou de bom grado. Também relatou que durante o período puerperal teve suporte do pai da paciente e da sua família. Mencionou que a filha quando criança era muito feliz e se desenvolveu conforme o esperado, porém, que atualmente não é como antes. A mãe considera que por consequência da separação com o seu ex-marido, a paciente mudou o seu comportamento. Estão separados há cerca de um ano e meio e há uma relação conflituosa com o pai da adolescente. O pai viaja bastante por conta do seu trabalho e vê a filha pouquíssimas vezes. Atualmente, a paciente reside com a mãe, padrasto e avó materna, em que todos se dão relativamente bem.
Evolução do caso
No primeiro atendimento com a paciente, a mesma se apresentou tímida, entretanto, comunicativa. Relatou sobre a relação conflituosa com a mãe e vontade de ter mais liberdade para sair. A paciente expôs que apresenta alucinação auditiva, onde as vozes que ouve estimulam a “fazer coisas” (sic), e menciona episódios de intoxicação por fármacos. A paciente relatou que estava estudando através de ensino remoto e que por isso passava o dia em casa. Relatou ter frequentemente alucinações auditivas, prática de escoriações e episódios de ansiedade. Após o primeiro atendimento foi realizado um encaminhamento ao psiquiatra para investigação das alucinações auditivas.
Durante o processo terapêutico, foi realizada a consulta com o psiquiatra onde deu início o uso de psicofármacos para controle das alucinações, entretanto, após o início do uso das medicações, a mesma apresentou dores no corpo e falta de controle da musculatura bucal, e dizia sentir o seu corpo “atrofiado” (sic). Em algumas sessões, a jovem não conseguia verbalizar de forma fluida, chegando a se apresentar em estado de torpor, comprometendo assim algumas das sessões. Diante dos sintomas apresentados pela paciente, a jovem interrompeu o tratamento e foi recomendado que voltasse ao tratamento para ajuste na dosagem da medicação.
Em devolutiva com a mãe, ela relatou que a filha foi afastada das atividades escolares que havia retornado há poucas semanas, devido aos prejuízos que teve por conta do tratamento medicamentoso. A responsável verbalizou a falta de cuidado do pai da adolescente em relação às vivências da filha, retornando ao que havia dito na primeira sessão. A paciente durante os atendimentos verbalizou sobre o pai em apenas duas sessões e de forma muito breve, demonstrando ter afeto e vontade de passar mais tempo junto a ele. O que nos fez refletir sobre ser esta uma demanda mais relacionada à mãe que a própria paciente.
Nos últimos três atendimentos, a adolescente relatou episódios de bullying recorrentes que vinha passando na escola e expôs seu desejo de terminar o ano letivo. Os relatos de bullying viraram foco principal nos últimos atendimentos, em que a adolescente mencionou os comentários que escutava na escola, como se ela fosse louca e quisesse apenas chamar a atenção. A jovem expôs sentir muita raiva e vontade de levar um martelo dentro da mochila para “dar na cabeça deles” (sic). Devido às ofensas, a adolescente apresentou discursos violentos, sentimentos de raiva e desejos de resolver toda a situação de forma agressiva e no real, demonstrando falta de capacidade simbólica.
Na última devolutiva com a mãe, a mesma referiu conversar com a filha sobre as situações que vêm ocorrendo na escola e que a filha tem parcela de culpa, por dizer que faz uso de psicotrópicos para todos da escola. Por meio desta fala, percebemos que a mãe da paciente se recusa muitas vezes a compreender o que ocorre com a filha, além de discriminá-la por conta do uso das medicações para controle das alucinações auditivas. A mãe muitas vezes demonstrou-se em uma postura de não ajuda, culpabilizando a jovem sobre o seu sofrimento, e até mesmo sobre a sua estrutura psíquica.
Durante o processo terapêutico com a paciente, houve momentos de silêncio e em alguns momentos apresentava-se com resistência ao processo da terapia chegando a faltar alguns atendimentos. Entretanto, nas três últimas sessões, houve um processo de transferência da paciente colaborando-se assim para um melhor vínculo terapêutico. A jovem apresentou diminuição das alucinações auditivas, dos sintomas depressivos cessou o comportamento de escarificação, entretanto, continua apresentando sentimentos de raiva e crises de ansiedade, e segue em atendimento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O atendimento com adolescentes impõe desafios na clínica, onde a transferência é o grande instrumento da psicanálise, oferecendo para o adolescente caminhos para a elaboração da sua identidade e conflitos. Com base na prática vivenciada, podemos observar que as supervisões e as orientações de clínica foram fundamentais para o desenvolvimento da prática clínica, que teve por finalidade aprimorar a conduta profissional, aperfeiçoar a escuta clínica e ter melhor compreensão sobre as demandas. As atividades experienciadas tiveram o objetivo de promover conhecimento da teoria e da prática, através de estudos, das trocas de experiências vividas na clínica do SPA durante o estágio em clínica de orientação psicanalítica. O caso clínico apresentado teve por finalidade elucidar algumas das contribuições e avanços da teoria psicanalítica nos estudos referentes à psicose, tencionando compreender a possibilidade da estruturação de uma relação transferencial com esses pacientes e, consequentemente, compreender os desenvolvimentos e desafios de um tratamento clínico embasado na abordagem psicanalítica.
REFERÊNCIAS
ALBINO, Araceli. Transferência ativa: um manejo clínico no tratamento das psicoses. Revista Família, Ciclos de Vida e Saúde no Contexto Social, v. 9, n. 2, p. 450-462, 2021.
ARAGÃO, Heloísa Helena Ramirez. Sobre a metáfora paterna e a foraclusão do nome-do-pai: uma introdução. Mental, v. 2, n. 3, p. 89-105, 2004.
CASTRO, Maria da Graça Kern; STÜRMER, Anie. Crianças e adolescentes em psicoterapia: a abordagem psicanalítica. Artmed Editora, 2009.
CASTRO, Maria da Graça Kern; STÜRMER, Anie. Crianças e adolescentes em psicoterapia: a abordagem psicanalítica. Artmed Editora, 2009.
CHAGAS, Ana Maria Lopes. Desencadeamento da psicose na adolescência: relato de caso. Rev Med Minas Gerais, v. 20, n. 3 Supl 4, p. S46-S49, 2010.
EIZIRIK, Cláudio Laks; DE AGUIAR, Rogério Wolf; SCHESTATSKY, Sidnei S. Psicoterapia de Orientação Analítica: fundamentos teóricos e clínicos. Artmed Editora, 2015.
FREUD, Sigmund. Neurose e Psicose. In: O ego e o Id e outros trabalhos (1923). Volume XIX. Editora Imago. 1° edição, 1996. p. 88- 91.
FREUD, Sigmund. A história do movimento psicanalítico, Artigos sobre a Metapsicologia e outros trabalhos (1914). Volume XIV. Editora Imago 1a edição, 1996 p. 117.
LACAN, Jacques. O seminário livro 3: As psicoses (1955- 1956). Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2o ed. 1988. p. 360.
MACEDO, Mônica Medeiros Kother; DOCKHORN, Carolina Neumann de Barros Falcão; IENSEN, Silvio. Sujeito, dores e amores ou o porquê da psicanálise (ainda). Affectio Societatis, p. 170-191, 2016.
MATANA, Cristiano; IENSEN, Silvio A. Lopes. Fundamentos psicanalíticos na construção da subjetividade na Psicose. Research, Society and Development, v. 10, n. 10, p. e136101018738-e136101018738, 2021.
METZGER, Clarissa. Contornos e fragmentação do eu na psicose: reflexão a partir do acompanhamento terapêutico de uma adolescente. Psychê, v. 10, n. 18, p. 41-52, 2006.
PÓVOA, Michelle Sousa; SOUSA, Thays Rejanne Carvalho de. A clínica da subversão: considerações sobre a psicose e o tratamento psicanalítico pela via da transferência. Artigo de monografia, 2022.ZIMERMAN, David E. Manual de técnica psicanalítica: uma re-visão. Artmed Editora, 2009.
1Graduanda em Psicologia no Centro Universitário São Lucas. E-mail: santosthaysa5@gmail.com.
2Graduando em Psicologia no Centro Universitário São Lucas. E-mail: flavia-almada@hotmail.com
3Psicóloga, Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade de Coimbra – Portugal e Docente no Centro Universitário São Lucas. E-mail: flavia.veppo@hotmail.com