REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411291604
Alan José Campos Soares1
Rafael Teixeira Ribeiro2
RESUMO
Introdução: O escorpionismo pode ser definido como o envenenamento por picada de escorpião ou quadro clínico decorrente do acidente escorpiônico. O veneno do escorpião é formado por uma mistura heterogênea de toxinas com variantes entre as espécies. A maioria dessas toxinas são neurotóxicas e promovem a liberação maciça de neurotransmissores como epinefrina, norepinefrina e acetilcolina, responsáveis pela maioria dos sinais e sintomas clínicos do escorpionismo. Os casos moderados e graves estão comumente associados à faixa etária pediátrica. Quando o tratamento é negligenciado o paciente pode evoluir com óbito.Objetivo: O objetivo do trabalho é fazer uma revisão acerca dos principais pontos do escorpionismo e, também, relatar um caso grave de uma criança que foi picada pelo artrópode em questão. Descrição do Caso: K.V.S.N, sexo masculino, 4 anos e 9 meses, deu entrada no pronto socorro acompanhado pela mãe no dia 12/08/2021 com a queixa principal de acidente escorpiônico. Veio de transferência de um hospital de pequeno porte e foi trazido pela ambulância com presença de médico no transporte. A mãe do paciente relata que o mesmo estava brincando no quintal da casa de joelhos no chão quando gritou que algum bicho havia lhe picado. A mãe se dirigiu imediatamente o local e constatou que se tratava de um escorpião que teria atingido a coxa direita da criança. O médico que acompanhou o transporte relatou que a criança apresentou no hospital de origem um episódio de vômito, sudorese, taquicardia, taquipneia, queda de saturação, hiperglicemia e sonolência. Deu entrada no hospital de referência deitado em maca, acordado, responsivo, interagindo com o examinador e mantendo as alterações que apresentava no exame clínico da unidade de origem. Foi procedida a internação do paciente. Solicitado exames laboratoriais, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Feito soroterapia, sintomáticos e monitorização. Na reavaliação ocorreu uma piora da taquipneia e a ausculta respiratória apresentava estertor na base pulmonar direita. O eletrocardiograma foi normal e a radiografia de tórax mostrava infiltrado difuso. Foi realizado furosemida e contato com o Centro de Atendimento Toxicológico do Espírito Santo (Toxcen), que orientou direcionar o paciente para um leito de Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico para melhor monitorização. O resultado dos exames laboratoriais mostrava diversas alterações. No dia 16/08/2021 o paciente estava em bom estado geral, com melhora progressiva dos exames laboratoriais e radiografia de tórax. Atualizado quadro com o Toxcen que em conjunto com a equipe médica do hospital opta por alta seguida de orientações incluindo retorno ao serviço médico em caso de nova sintomatologia. Considerações finais: O acidente escorpiônico pode se tornar um quadro complexo. Alguns exames complementares de bioquímica, urina e cardíacos podem ajudar no diagnóstico e acompanhamento das vítimas, especialmente as que se encontram em estado crítico. A soroterapia é indicada apenas para os casos moderados e graves. A gravidade dos casos comumente se manifesta dentro das duas primeiras horas após a picada e, mesmo para os casos considerados leves, o paciente deve permanecer em observação hospitalar por 6 horas.
Palavras-Chaves: Acidente escorpiônico; gravidade; criança; soroterapia.
INTRODUÇÃO
O escorpionismo pode ser definido como o envenenamento por picada de escorpião ou quadro clínico decorrente do acidente escorpiônico (CIRUFFO, 2012). O veneno do escorpião é formado por uma mistura heterogênea de toxinas com variantes entre as espécies. A maioria dessas toxinas são neurotóxicas e promovem a liberação maciça de neurotransmissores como epinefrina, norepinefrina e acetilcolina, responsáveis pela maioria dos sinais e sintomas clínicos do escorpionismo (RIBEIRO, 2001).
No Brasil, se destacam, do ponto de vista clínico-epidemiológico, as espécies do gênero Tityus. Apesar de existirem 57 espécies de Tityus no país, quatro são de importância médica pela alta frequência de acidentes em humanos e pelo quadro clínico destes acidentes, a saber: T. serrulatus (escorpião amarelo); T. bahiensis (escorpião marrom); T. stigmurus (escorpião amarelo do Nordeste); T. obscurus (escorpião preto da Amazônia) (CARDOSO, 2009).
O T. serrulatus ocorre predominantemente no sudeste brasileiro e é o principal responsável por casos mais graves, devido à alta toxicidade de seu veneno. O T. bahiensis ocorre predominantemente nas regiões Sul, Sudeste e sul de Minas Gerais. O T. stigmurus prevalece no Nordeste Brasileiro e é o responsável pelo maior número de acidentes registrados nessa região (LIRA-DA-SILVA, 2000). O T. obscurus é prevalente na região amazônica do país, e seu envenenamento tem menos repercussões clínicas que as outras espécies de Tityus de importância médica (PARDAL, 2014).
Os escorpiões são artrópodes pertencentes à classe dos Aracnídeos, ordem Scorpiones. São animais de hábitos noturnos, predadores naturais de insetos, como grilos, baratas e traças. Por outro lado, são presas de animais como aves, lagartos, lacraias, aranhas, formigas, sapos, serpentes e alguns pequenos mamíferos (SILVA, 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Podem ser encontrados em áreas secas, lugares úmidos, áreas costeiras e regiões urbanas, que oferecem condições para o seu abrigo e alimentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Em galerias de esgoto e águas residenciais, por exemplo, os escorpiões encontram um ambiente que oferece alimento e os livram de predadores naturais. Além disso, a população parece desconhecer o quão perigoso pode ser este animal (ALMEIDA, 2015; HORTA, 2007).
Existem sistemas de informações nacionais responsáveis por fornecer dados clínico epidemiológicos dos acidentes por animais peçonhentos ocorridos em território nacional. Esses sistemas devem ser abastecidos pelas unidades de saúde sempre quando houver vítimas desses acidentes (notificação obrigatória). O mais importante desses sistemas é o SINAN – Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação Obrigatória – que vem permitindo aos gestores do SUS uma abordagem mais ampla, com avaliações mais precisas das variáveis de interesse e obtenção de indicadores epidemiológicos mais fidedignos, o que fornece importante munição para a adoção de estratégias de combate aos agravos (CARDOSO, 2009).
A dor no local da picada é uma constante dos acidentes escorpiônicos, podendo irradiar-se para as proximidades do membro acometido. A dor pode ser acompanhada de parestesia, eritema, sudorese local, edema discreto e piloereção (CIRUFFO, 2012). Os casos moderados e graves estão comumente associados à faixa etária pediátrica. Os principais sintomas dos casos moderados são náuseas, vômitos, taquicardia, taquipnéia, picos hipertensivos leves. Nos casos graves, ocorrem vômitos e sudorese intensa (podendo levar a um desequilíbrio hidroeletrolítico), bradicardia, insuficiência cardíaca, choque, óbito (CUPPO, 2003).
Portanto, o acidente escorpiônico é uma situação com potencial de gravidade e com probabilidade de acometer indivíduos de áreas rurais e urbanas. O objetivo do trabalho é fazer uma revisão acerca dos principais pontos do escorpionismo e, também, relatar um caso grave de uma criança que foi picada pelo artrópode em questão.
DESCRIÇÃO DO CASO
K.V.S.N, sexo masculino, 4 anos e 9 meses, deu entrada no pronto socorro acompanhado pela mãe no dia 12/08/2021 com a queixa principal de acidente escorpiônico. Veio de transferência de um hospital de pequeno porte e foi trazido pela ambulância com presença de médico no transporte.
Na história atual da doença, a mãe do paciente relata que o mesmo estava brincando no quintal da casa de joelhos no chão quando gritou que algum bicho havia lhe picado. A mãe se dirigiu imediatamente ao local e constatou que se tratava de um escorpião que teria picado a coxa direita da criança.
O médico que acompanhou o transporte relatou que a criança apresentou no hospital de origem um episódio de vômito, discreta sudorese, taquicardia (145 batimentos por minuto (bpm)), pressão arterial (PA) 130 x 90 milímetros de mercúrio (mmhg), taquipneia (46 incursões respiratórias por minuto (irpm)), saturação 92% em ar ambiente (aa), dextro (339 miligramas por decilitro (mg/dl)) e sonolência. Sendo realizado etapa rápida de soro fisiológico 0,9%, amiodarona venosa 150 miligrama (mg), insulina regular subcutânea 8 unidades (UI) e foi colocado em máscara de oxigênio (O2) a 4 litros por minuto (l/min).
Deu entrada no hospital de referência deitado em maca, acordado, responsivo, interagindo com o examinador, temperatura axilar (35,3 grau Celsius (ºC), dextro (269 mg/dl). Taquicárdico (130 bpm), extremidades frias, tempo de enchimento capilar (TEC) de 3 segundos, PA 113 x 84 mmhg, sem alterações na ausculta cardíaca. Taquipneia (50 irpm), desconforto respiratório discreto e tiragem subcostal, saturando 96%(aa), sem alterações na ausculta respiratória. Oroscopia, otocospia e exame abdominal sem alterações. Presença de micropapula em face interna da coxa direita sem dor a palpação, não havia edema ou demais alterações. A mãe desconhecia patologias prévias e alergias em relação à criança e relatou que a mesma não fazia uso de nenhuma medicação de uso contínuo. A vacinação estava em dia sem comprovação.
Foi procedida a internação do paciente. Solicitado exames laboratoriais, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Feito 6 ampolas de soro antiescorpiônico intravenoso, soro fisiológico 0,9%, prescrito sintomáticos, monitorização rigorosa e nova avaliação em 60 minutos.
Quando novamente avaliado, foi observado melhora da perfusão periférica e do TEC. Porém ocorreu uma piora da taquipneia e a ausculta respiratória apresentava estertor na base pulmonar direita. O eletrocardiograma foi normal e a radiografia de tórax mostrava infiltrado difuso. Foi realizado furosemida e contato com o Centro de Atendimento Toxicológico do Espírito Santo (Toxcen) que orientou direcionar o paciente para um leito de Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico (UTIP) para melhor monitorização.
Paciente foi admitido na UTIP, colocado em monitorização contínua e oxigenioterapia com cateter nasal 3 l/min devido à queda de saturação. Foi liberado o resultado dos exames laboratoriais que mostravam hiperglicemia, hipopotassemia e leucocitose com neutrófilia. Os valores da creatinoquinase, creatinoquinase fração MB, lactato desidrogenase e da transaminase oxalacética estavam levemente aumentados. A troponina estava bastante aumentada. Os demais exames laboratoriais encontravam-se dentro dos parâmetros normais. Foi programado coleta de novos exames laboratoriais e nova radiografia de tórax no dia 13/08/2021 pela manhã.
No dia 13/08/2021 o paciente apresentava melhora do estado geral, estava saturando 99% com cateter nasal 2 l/min, com leve desconforto respiratório. A radiografia de tórax e os exames laboratoriais apresentavam leve melhora. Foi atualizado o quadro com o Toxcen.
No dia 14/08/2021 paciente em melhora do quadro clínico assim como dos exames laboratoriais e radiografia de tórax. Já se encontrava eupneico em aa.
No dia 15/08/2021 o paciente continuava estável. No dia 16/08/2021 paciente em bom estado geral, com melhora progressiva dos exames laboratoriais e radiografia de tórax. Atualizado quadro com o Toxcen que em conjunto com a equipe médica do hospital opta por alta seguida de orientações incluindo retorno ao serviço médico em caso de nova sintomatologia.
DISCUSSÃO
A dor no local da picada é frequente no quadro clínico, com intensidade variável, podendo ser insuportável, o que geralmente leva as vítimas a procurarem atendimento médico. A dor pode estar limitada ao ponto de inoculação, sob a forma de ardor, semelhante à queimação, ferroadas ou agulhadas, podendo aumentar de intensidade à palpação e pode irradiar-se para grandes distâncias com intensidade às vezes maior que no local da picada É incomum a visualização da marca do ferrão, entretanto podem ser visualizados halo eritematoso e edema discreto, sudorese e piloereção na região da picada, conferindo uma manifestação local do acidente. O desequilíbrio entre as atividades colinérgicas ou adrenérgicas é o responsável pelas manifestações sistêmicas do escorpionismo. O choque circulatório e o edema pulmonar geralmente são os responsáveis pelos óbitos.
Alguns exames complementares são importantes para o auxílio no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com manifestações sistêmicas. Podem ocorrer alterações nos exames bioquímicos sanguíneos, de eletro/ecocardiograma, urina e radiografia de tórax, comuns nos casos graves, e reversíveis, na maioria das vezes, dentro dos primeiros dias após o acidente. No exame sanguíneo pode-se observar hiperglicemia, hipopotassemia e leucocitose com neutrofilia, que se normalizam nas primeiras horas após o acidente. Nos casos mais graves, os valores da creatinoquinase, creatinoquinase fração MB, lactato desidrogenase e da transaminase oxalacética podem estar levemente aumentadas à admissão, sendo indicativos de lesão miocárdica. A troponina é considerada atualmente o melhor marcador para a detecção da lesão miocárdica. O eletrocardiograma é importante para o acompanhamento dos casos moderados/graves dos acidentados, visto que as complicações cardíacas são, geralmente, a causa terminal do óbito (o edema pulmonar agudo teria origem cardiogênica, devido à elevação da pressão sanguínea capilar e venosa nos pulmões). Na urina observa-se glicosúria, às vezes acompanhada de cetonúria. Mioglobinúria pode ser detectada nas primeiras horas do acidente em pacientes graves. Na radiografia de tórax, evidencia-se edema pulmonar, com ou sem cardiomegalia. Essas alterações desaparecem em cerca de três dias, na grande maioria dos casos, mas podem demorar mais a desaparecerem em pacientes com casos graves.
Com base nas manifestações clínicas e sistêmicas, o acidente escorpiônico pode ser classificado em leve, moderado ou grave e o tratamento, incluindo a soroterapia, irá depender dessa classificação. Devido à sua natureza heteróloga, a administração do antiveneno pode causar reações adversas precoces ou tardias, sendo importante sua administração apenas quando indicado.
Para os casos leves é indicado o tratamento sintomático, com o alívio da dor por meio de analgésicos via oral ou parenteral, compressa local quente e/ou anestésicos sem vasoconstritor injetados no local da picada ou sob a forma de bloqueio e observação hospitalar por 6 horas, Para os casos moderados e graves, além das medidas para os casos leves, é preciso o tratamento específico, com o uso da soroterapia, para neutralizar o veneno ainda na circulação. Para os casos moderados, são usadas 3 ampolas por via endovenosa, e pelo menos 24 horas de observação. Para os casos graves, 6 ampolas, também por via endovenosa, e monitorização contínua dos sinais vitais em centro de terapia intensiva. Na falta do soro antiescorpiônico, pode ser utilizado o soro antiaracnídeo.
No caso relatado, é possível perceber que se trata de um caso grave, uma vez que tiveram diversas manifestações sistêmicas intensas. O paciente teve certa demora em receber a soroterapia pelo fato de ter sido transferido de um hospital de pequeno porte para uma unidade referência. Entretanto, após tratamento específico a criança teve uma evolução favorável e recebeu alta em alguns dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente escorpiônico pode se tornar um quadro de extrema complexidade. Os casos moderados e graves estão comumente associados à faixa etária pediátrica. Alguns exames complementares de bioquímica, urina e cardíacos podem ajudar no diagnóstico e acompanhamento das vítimas, especialmente as que se encontram em estado crítico. A soroterapia é indicada apenas para os casos moderados e graves. Nos acidentes classificados como leve, o tratamento é sintomático e consiste basicamente no alívio da dor com o uso de analgésicos, compressa local quente e/ou bloqueio anestésico local. A gravidade dos casos comumente se manifesta dentro das duas primeiras horas após a picada e, mesmo para os casos considerados leves, o paciente deve permanecer em observação hospitalar por 6 horas.
REFERÊNCIAS
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1Acadêmico(a) de Medicina – Centro Universitário do Espírito Santo – UNESC.
2Médico Intensivista Pediátrico. Professor(a) e Orientador(a) – UNESC.