TERRITORIALIZATION IN THE PLANNING AND MANAGEMENT OF THE UNIQUE HEALTH SYSTEM: AN EXPERIENCE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7881904
Ismael Mendes Andrade1
RESUMO
A Territorialização é uma técnica que possibilita criar delimitações de territórios políticos para o Sistema Único de Saúde (SUS) também, compreendido como um instrumento de organização das práticas de Saúde, inserida nas diretrizes da Política Nacional da Atenção Básica por meio de território adstrito, e permite o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações intersetoriais. Assim o objetivo do artigo é apresentar o planejamento e a gestão para a territorialização na Atenção Primária à Saúde no município de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Na metodologia fez-se a escolha pela abordagem exploratória a partir da natureza quantitativa, por meio de documentos referentes à temática, além do levantamento cartográfico e do georreferenciamento das Unidades de Saúde da Família. O resultado mostrou a necessidade de uma territorialização com parâmetros, pois muitas unidades de saúde ultrapassaram os limites populacionais; fragilidades ao vínculo empregatício de profissionais de nível superior. E contribuição das propostas de adequação, com os mapas temáticos para organização nos distritos sanitários e consequentemente das Unidades de Saúde.
Palavras-chave: Territorialização; Planejamento em Saúde; Gestão em Saúde; SUS.
ABSTRACT
Territorialization is a technique that makes it possible to create delimitations of political territories for the Unified Health System (SUS) as well, understood as an instrument for organizing Health practices, inserted in the guidelines of the National Policy of Primary Care through an assigned territory, and it allows planning, decentralized programming and the development of intersectoral actions. Thus, the objective of the article is to present the planning and management for territorialization in Primary Health Care in the municipality of Santo Antônio de Jesus, Bahia. In the methodology, the choice was made for the exploratory approach based on the quantitative nature, through documents related to the theme, in addition to the cartographic survey and georeferencing of the Family Health Units. The result showed the need for territorialization with parameters, as many health units exceeded population limits; weaknesses in the employment relationship of higher education professionals. And contribution of adequacy proposals, with thematic maps for organization in health districts and consequently Health Units.
Keywords: Territorialization; Health Planning; Health Management; SUS.
1 INTRODUÇÃO
O termo territorialidade adotado neste estudo tem o mesmo significado técnico utilizado no âmbito da gestão da saúde, definindo-se como territórios vivos com suas margens de responsabilização sanitária e com inclusão do apoio geográfico (PNAB, 2012). A territorialização pode ser entendida, portanto, como o processo de apropriação do espaço pelos serviços de Atenção Primária à Saúde – APS (UNGLERT, 1995). Também pode ser entendida como o processo de criação de territórios de atuação de unidades de APS, sendo considerado o modelo mais adequado para a gestão e serviços de saúde.
Apesar de sua centralidade na organização da APS, poucos são os municípios brasileiros a exemplo de Campinas (SP) e Florianópolis (SC) organizados através de Distritos Sanitários, que realizaram territorialização e mapeamento na Atenção Primária à Saúde. A inexistência de planejamento territorial em saúde em inúmeros municípios pode dever-se: a) falta de mão de obra qualificada para a organização territorial; b) não envolvimento de geógrafos nas ações realizadas pelas Secretarias Municipais de Saúde; c) inexistência de capacitação ou manual de orientação e d) desconhecimento ou não reconhecimento da necessidade de fazer ou desinteresse dos gestores.
Ao instituir uma prática geográfica, a política de territorialização na Atenção Primária à Saúde torna imprescindível a análise desta política no âmbito da Geografia. Desta forma, este relato pretende contribuir para o campo da saúde ao apresentar o Geógrafo, profissional capacitado para o estudo e organização do espaço geográfico, como relevante componente da discussão interdisciplinar acerca do planejamento e gestão do SUS e tem como objetivo descrever a experiência de territorialização de um município de médio porte da Região do Recôncavo da Bahia, analisando-o como um caso exemplar de adequação do território de saúde.
2 ATENÇÃO PRIMÁRIA, TERRITÓRIO E SAÚDE
A Atenção Primária à Saúde constitui-se pela portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, e rege a Política Nacional da Atenção Básica que estabelece a revisão e diretrizes e normas para organização da APS para Estratégia de Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção no Sistema Único de Saúde e abrange um conjunto de ações de caráter individual e coletivo, que envolve a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos pacientes (PNAB, 2012, p. 19). Nesse nível de atenção à saúde, o atendimento aos usuários deve seguir a progressividade, garantindo o acesso aos cuidados e às tecnologias necessárias e adequadas à prevenção e ao enfrentamento das doenças, para a melhoria de vida dos usuários.
APS é intitulada a porta preferencial de acesso ao sistema de saúde, porque estabelece a base do primeiro vínculo com a população e possibilita uma relação mais proximal que os demais níveis de atenção. É desenvolvida por meio de exercício de práticas de cuidado e gestão sob forma de equipe e dirigidas a territórios definidos (PNAB, 2012). Nesse nível, são ofertados os serviços de promoção da saúde com orientação do médico da saúde da família, além do serviço de enfermagem. A Atenção Primária é um serviço organizado para as pessoas e não para as doenças (OPAS, 2007). A APS é o contato preferencial das pessoas, é a principal conexão entre elas, a Rede de Atenção à Saúde, com base na universalidade e na acessibilidade ao vínculo da continuidade do cuidado.
Na Atenção Primária à Saúde, são fundamentais a descrição da clientela e a acepção das áreas de atuação dos seus serviços. Sem esses procedimentos suas ações não podem ser contínuas e agregadas, por isso, na década de 1990, início do processo de consolidação do SUS, foi proposta a criação de distritos sanitários em todo o país (MENDES, 1993) para organização dos serviços de saúde.
O termo “território” está associado a múltiplos significados e definições defendidas por diferentes autores da Geografia. Faria (2012), em sua revisão sobre este conceito, discute que Haesbaert (2004; 2007) apresenta diferentes concepções em dois grandes grupos de referenciais teóricos. O primeiro seria formado pelo binômio materialismo-idealismo, que se desdobra em duas outras perspectivas, sendo a primeira a parcial, à medida que elege ou privilegia uma única dimensão social na produção do território, como a economia, política ou cultura, e a segunda como integradora, envolvendo conjuntamente as dimensões acima citadas.
O segundo grupo de referenciais seria formado pelo binômio espaço-tempo que também segue duas outras abordagens, sendo a primeira seu caráter absoluto ou relacional, físico-concreto ou social-histórico, e a segunda considera sua historicidade, se é um componente geral de qualquer sociedade ou se está circunscrito a determinado período (tempo).
Para Souza (2000), o território é como um espaço definido por e a partir de relações de poder. Raffestin (1993), por sua vez, trata o território como um espaço onde se projetou um trabalho, seja energia ou informação que revela relações marcadas pelo poder. Já Steinberger (2006) reconhece a existência da relação espaço-território que não significa dizer simplesmente que território é espaço.
O conceito de territorialização no campo da saúde proposto por autores como Grando (2011) define como estratégia de análise sobre as condições de saúde, possibilitando reconhecimento no espaço, da dinâmica social e das relações em sociedade. Pereira (2006) aborda o território como resultado de uma acumulação de situações históricas, ambientais, sociais, que promovem condições particulares para a produção de doenças. Além destes autores, Faria (2012) define a territorialização como técnica, que “cria” territórios políticos para a saúde, e como a inscrição espacial impõe os limites de abrangência para os serviços. O seu ponto de partida são os serviços e o número de habitantes, o reconhecimento dos usos do território, através dos quais são identificados os seus perfis territoriais.
Faria (2012), no estudo sobre a territorialização na saúde, fala da dificuldade de encontrar referências bibliográficas que permitam aprofundar o debate sobre a gestão territorial da saúde. O mesmo autor destaca que embora exista documentação oficial como planos e programas governamentais, são documentos resumidos e com pouco domínio da análise geográfica. Esta dificuldade se confirmou na realização do processo relatado neste artigo, o que implicou na necessidade de utilizar múltiplas estratégias e criatividade ao longo da elaboração da proposta de territorialização.
Todo o processo baseou-se nas discussões teóricas de Milton Santos, pelo reconhecimento de que os estudos do autor sobre o território são essenciais para discutir a territorialização em saúde. Santos (1996, p. 15) afirma que “[…] é o uso do território, não o território em si mesmo, que faz dele objeto de análise social”. Portanto, está implícita em sua abordagem a relação entre território (apropriado, efetivamente usado) e espaço geográfico, embora estejam ontologicamente separados (SAQUET, 2009).
3 PLANEJAMENTO E GESTÃO PARA A TERRITORIALIZAÇÃO
A elaboração da proposta de territorialização ocorreu em duas fases. Inicialmente realizou-se uma pesquisa documental a) em documentos nacionais e municipais referentes à legislação, portarias e resoluções sobre o SUS/ APS e sua análise a partir da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), e b) levantamento de base cartográfica dos setores censitários do município em questão. Posteriormente, realizou-se construção de banco de dados composto por informações sobre georreferenciamento das Unidades de Saúde, com o auxílio do GPS (global position system) de navegação, modelo Etrex 12 Channel, e aplicação de questionário.
Este instrumento permitiu obter informações sobre número de famílias, número de pessoas, eixo de logradouro, áreas de atuação (microárea) dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e foi respondido por todos os ACS das áreas cobertas pelas Unidades de Saúde do município (ano de referência 2013).
O processamento das informações foi realizado com planilha de ponto de georreferenciamento em formato de arquivo dbf sendo exportado para o programa TerraView 4.2.2 para elaboração do mapa temático de localizações das Unidades de Saúde da Família. Os dados dos formulários foram digitados em planilhas e divididos por distritos sanitários e unidades de saúde, para serem avaliadas.
A base cartográfica dos setores censitários (IBGE, 2010) da área de estudo foi utilizada para o mapeamento das variáveis relacionadas com a saúde, para tanto foi adaptada, e aglomerada no software ArcGIS (ArcMap 10), conforme área das Unidades de Saúde da Família, depois foi exportada em formato shp (Shapefile) para o TerraView 4.2.2. As informações referentes aos eixos de logradouro e as ortofotos possibilitaram o reconhecimento dos limites de cada área, e assim identificando as divisões territoriais dos limites das áreas e microáreas de atuação dos ACS. Também inserida a informação referente ao georreferenciamento das USF para a centralidade nas áreas de atuação das equipes (Unidade de Saúde).
Como resultado, após 12 meses de coleta de informações e sua análise, foram gerados mapas temáticos das áreas de atuação das equipes de Saúde da Família e também mapas, permitindo análise e avaliação para possíveis propostas de adequação na Atenção Primária à Saúde no município em estudo. Estes mapas são particularmente importantes, pois embora sejam de médio porte e central para toda a região, não existia mapeamento do município ou qualquer proposta anterior de territorialização, conforme apurado na pesquisa documental.
Importante ressaltar que a possibilidade de trabalhar diretamente com ACS, ter acesso aos documentos e às informações específicas deveu-se ao fato do autor deste artigo ser geógrafo, Bacharel em saúde e ocupar, na época (2013 a 2015), o cargo de coordenador da Atenção Básica do município. Outro aspecto relevante nesta experiência é que a iniciativa e a defesa da territorialização deste município partiu deste mesmo ator, que, tendo formação interdisciplinar, reconheceu deste o início do seu trabalho como gestor a necessidade de efetivação deste processo para organização da APS.
4 RELATO DE EXPERIÊNCIA DA TERRITORIALIZAÇÃO
O município de Santo Antônio de Jesus (Figura 1) foi emancipado no dia 29 de maio de 1880, está situado no Recôncavo Sul da Bahia, à margem da BR – 101, com distância da capital de 187 km por via terrestre; tem uma extensão territorial de 268,763 km2 e população estimada de 102.469 habitantes (IBGE, 2016). A pirâmide etária do município é destaque na expectativa de vida entre as faixas etárias de 25 a 29 ano; 20 a 24 anos, e 35 a 39 anos, respectivamente. Tem uma redução de crescimento na faixa etária de 0 a 4 anos, equiparado ao crescimento populacional do Brasil (IBGE, 2016). O Produto Interno Bruto (PIB) tem maior percentagem no comércio e serviço (73%), seguindo na Indústria (21%) e agricultura e agronegócio (6%).
O município de Santo Antônio de Jesus na organização de serviço da Atenção Básica em 2013, estava dividido em quatro distritos sanitários. Sendo estes divididos em áreas territoriais, ou seja, Unidades de Saúde da Família (USF), abrangendo no total de 21 equipes e uma Unidade Básica de Saúde (UBS). A UBS é uma unidade mais ampla de serviços em relação às Unidades de Saúde da Família (USF), pois oferecem algumas especialidades médicas como: pediatria, obstetrícia e ginecologia. É composta, também, por uma equipe de PACS (programa de agentes comunitários de saúde) que pode ultrapassar o limite proposto por uma equipe da USF, no máximo de doze agentes comunitários de saúde (ACS). O PACS atualmente tem vinte e um ACS para atender à demanda populacional do centro urbano de Santo Antônio de Jesus.
Para esta proposta, foram considerados os critérios de acessibilidade, vulnerabilidade e abrangência geográfica, estabelecidos pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e Resolução 2.355 do Ministério da Saúde. De acordo com a PNAB (2012), cabe ao município elaborar a proposta de implantação e expansão das Estratégias de Saúde da Família no seu território. Essa proposta se materializa em documento produzido pelos gestores locais e nele deve constar, entre outros elementos, o território a ser coberto, com estimativa da população residente, definição do número de equipes que deverão atuar e com o mapeamento (planejamento territorial) das áreas e microáreas” (BRASIL, 2007).
Na proposta de adequação para o Distrito Sanitário I, foi enquadrado como predominantemente de área rural, pois entendemos que existem diferenças na acessibilidade, vulnerabilidade e barreiras geográficas distintas em relação a área urbana. Da mesma forma, propomos a retirada da USF Gerado Pessoa Sales do DS I, pois não apresenta características de área rural. Sugerimos ampliação na área da USF Cocão, redistribuindo a área rural que estava na UBS Centrosa do Distrito Sanitário II. Também organizamos os demais territórios como as USF”s Boa Vista, Esperança e Alto do Morro que tinham micro áreas mais próximas de unidades distintas. Ratificamos que essa proposta só poderá ser efetivamente colocada em prática depois da efetivação de novos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) por meio de concurso público, pois em específico a área rural necessita de ACS pela existência de nova microárea
No Distrito Sanitário II foi realizada a inclusão da USF Geraldo Pessoas Sales, sendo também ampliada territorialmente pela expansão urbana na localidade. É importante destacar que a ocupação do solo da área da USF Geraldo Sales se fez em sua maior parte de forma irregular, um espaço marcado pela deficiência e pela carência social. Na UBS Centrosaj, houve remoção da área rural conforme mostrava o mapa anterior, pela necessidade de apresentar distintas características do espaço urbano.
Faria (2008) destaca que o diagnóstico territorial urbano permite evidenciar áreas de usos diferenciados onde a vida se desenvolve e a saúde pode ser pensada. Ao definir a territorialização de uma área, a saúde pública pode adequar suas ações para que sejam condizentes à realidade local. Portanto é essencial buscar o perfil do território de usos diferentes, principalmente considerando características rurais e urbanas que apresentem distintas necessidades.
O Distrito Sanitário III é a área que mais necessita de mudanças, ou seja, proposta de adequação. Primeiramente houve o remanejamento da área da USF Calabar/Urbis 1 para o Distrito Sanitário IV; também ocorreu a divisão de uma pequena área da USF Dr. Fernando Queiroz I e II, para complementar o território-área da USF Zilda Arns, além da ampliação da área das USF”s Urbis II, Viriato Lobo, Bela Vista e Marita Amâncio.
Planejar e programar um território específico exige um conhecimento das formas de organizações e de atuação dos órgãos governamentais e sociais para se ter clareza do que é necessário ser feito. É importante o diálogo com todos os envolvidos como representantes de governo e das comunidades e usuários, na busca de desenvolver ações efetivas (BRASIL, 2008) a exemplo do planejamento territorial.
Na proposta de adequação do Distrito Sanitário IV, fez-se a inclusão da área territorial da USF Calbar/Urbis 1 pela necessidade da organização gerencial. Percebe-se que houve ampliação nos territórios da USF”s São Francisco, Irmã Dulce, Aurelino Reis e São Paulo, além da diminuição da área da Urbis 3 que concentra uma área com maior densidade populacional. Essas mudanças da área das Unidades de Saúde do município têm contribuições dos Agentes Comunitários de Saúde, com uma visão profissional, e de usuários por pertencerem à comunidade em que os ACS atuam. Foram feitas também propostas de mudança nas visitas às localidades com mais dificuldades para acessibilidade dos usuários.
Este artigo pode ser complexo na sua efetivação da territorialização, pois existem várias sugestões para ordenar o espaço da área das unidades de saúde, como ouvir os usuários em relação a sua acessibilidade para sugerir novas intervenções. Propomos aqui uma organização através de estudo da dinâmica espacial e da gestão na saúde, portanto, uma prática simplificada do manejo territorial dos problemas e dos serviços de saúde.
A proposta de adequação (Figura 2) aqui apresentada, focou na problemática geográfica da delimitação dos territórios e seus limites de atuação e gestão dos Distritos Sanitários e Unidades de Saúde da Família (ou Equipe de Saúde da Família). Colocando os problemas teóricos e práticos da territorialização, buscando traçar caminhos diferentes em relação aos serviços da APS.
Fonte: Elaborado pelo autor.
A avaliação relativa ao funcionamento dos Distritos Sanitários mostrou fragilidades em vários pontos do planejamento territorial em saúde, conforme citado anteriormente. Os mapas temáticos elaborados com a coleta de dados e a análise da base cartográfica do município revelam como é realizado os serviços e como é necessário organizá-los. A organização dos distritos foi norteada pela Política de Atenção Básica.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A territorialização embora seja uma técnica de organização, sempre apresenta um cunho político como ocorre nos planejamentos dos serviços de saúde. Em que pese existirem consignações dadas pelas duas esferas de governo, Federal e Estadual, para a territorialização em saúde, o município tem autonomia para lapidar os desenhos territoriais, prevalecendo as características próprias do território e de sua população.
A territorialização da saúde é aqui colocada com um modo de conhecer o território e intervir sobre ele, de forma ordenada, planejada, podendo ser executada para favorecer a população e para a gestão dos serviços. Entretanto, a territorialização neste trabalho foi avaliada somente na Atenção Primária à Saúde, de uma demanda organizada e de um território adstrito.
A contribuição da gestão municipal neste momento é indispensável para melhoria e continuidade do serviço. Para isso, planejar o território necessita também de mão de obra qualificada, ou seja, de quadro efetivo para profissionais de nível superior e de nível médio, tanto os envolvidos nas equipes, como os profissionais da gestão em Atenção Primária à Saúde. Reforçamos ainda que é indispensável o Geógrafo na territorialização em saúde.
Por fim, ressalta-se que o processo de territorialização em saúde não é fácil e nem rápido, exige tempo e planejamento para sua efetivação. Sendo que a gestão em saúde do município de Santo Antônio de Jesus (2013 a 2016), complementou o planejamento territorial na Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde.
REFERÊNCIAS
ALYRIO, R.D. Metodologia Cientifica. Rio de Janeiro: PPGEN/UFRRJ. 2008.
ANDRADE, M.M. Como preparar trabalhos para cursos de pós-graduação. 4 ed. São Paulo: Atlas. 2001, p. 118.
BAHIA. Governo do Estado da Secretaria Estadual de Saúde. Resolução nº 275/2012, 19 de junho de 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012, p. 114.
_____. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à descentralização. Regionalização solidária e cooperativa: orientações para sua implementação no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006c, p. 44.
_____.____.O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. – 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2009, p.480.
_________. Constituição. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. São Paulo:Revista dos Tribunais. 1989.
CARVALHO, G. & MEDEIROS, J. Redes assistenciais no SUS – financiamento e alocações. In: SILVA, S.F. (Org.). Redes de atenção à Saúde: desafios da regionalização no SUS. Campinas: Saberes Editora, 2013, p.118 – 158.
FARIA, R.M. A Territorialização da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde: Perspectiva de Adequação aos Perfis do Território Urbano de Pouso Alegre – MG. Tese (Doutorado em Geografia) – Instituto de Geociências, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2012. 337 f.
GRANDO, S.H. A Territorialização em Saúde como instrumento para a vigilância em saúde na comunidade Vila do Arvoredo. Dissertação (Mestrado Profissional em Planejamento Territorial e Desenvolvimento Socioambiental) – Centro de Ciências Humanas e Educação, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis. 2011. 174 f.
HAESBAERT, C.R. Desterritorialização, multiterritorialidade e regionalização. In: LIMONAD, E. (Org.). Brasil Século XXI – Por uma nova regionalização? São Paulo: Max Limonad, 2004.
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Censo Demográfico de 2010. 2010.
MENDES, V.E. Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec Abrasco, 3ª edição.1995.
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde/Brasil. Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Ottawa, 1986.
OMS (Organização Mundial de Saúde). Renovação da atenção primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da organização Pan americana de Saúde. Organização Mundial de Saúde. Washington, p.29, 2007.
PAIM, J.S & ALMEIDA-FILHO, N. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook, 2014, p.720.
PEREIRA, S. D. Conceitos e definições da saúde e epidemiologias utilizadas na vigilância sanitária. São Paulo: SESP, 2007.
RAFFESTIN, C. Por uma geografia do poder. São Paulo: Ática, 1993, p. 269.
SANTO ANTONIO DE JESUS, Prefeitura Municipal de; Lei nº 1.120, de 12 setembro de 2011. Diário Oficial do Município. Santo Antônio de Jesus: Poder Executivo, 12 set. 2011.
SANTOS, M. Espaço e Método, Coleção “Espaços”. São Paulo: Nobel, 1985. p.88. ISBN 85: 213-294-0 911.5
_________. A natureza do espaço – Técnica e tempo. Razão e emoção. São Paulo: Hucitec, 1996.
_________. Por uma geografia nova: da crítica da geografia a uma geografia crítica. São Paulo: Hucitec, 2002, p.285.
_________. Da Totalidade do Lugar. São Paulo: Edusp, 2005.
SAQUET, M. A. Abordagens e Concepções de Território. São Paulo: Expressão Popular, 2007.
SOUZA, M.L. O território: sobre o espaço e o pode, autonomia e desenvolvimento. In: CASTRO, I. N. (Org.). Geografia: conceitos e temas. Rio de Janeiro: Bertrand, 2000.
STARFIELD, B. Atenção primaria: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde, 2002.
STEINBERGER, M. Território, ambiente e políticas públicas espaciais. Brasília: Paralelo 15 e LGE Editora, 2006.
TEXEIRA, C.F. & MELO, C. Construindo Distritos Sanitários. A experiência da cooperação italiana no município de São Paulo. São Paulo: Editora Hucitec, 1995.
UNGLERT, C. V. S. Territorialização em saúde: a conquista do espaço local enquanto prática do planejamento ascendente. São Paulo: Tese de livre docência, Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo, 1995.
1Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
Santo Antônio de Jesus – Bahia
https://orcid.org/0000-0003-2183-8745
ismaelsaude@hotmail.com