REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202509261722
Rita de Cássia Thatylla Costa1
Ághata Cristine Neves Reis2
Mylena dos Reis Silva3
Thasla Emanuele Nascimento Mascarenhas4
Bruna Oliveira Domingos5
Josiane Maria Pereira de Macedo6
Nícia Michele Souza7
Thais Silva Sena8
Resumo
Introdução: A Cultura de Segurança do Paciente pode ser entendida como um sistema de atitudes, valores, habilidades e condutas que solidificam a proteção do usuário. Entretanto, a vigilância contínua na assistência revela a persistência de vulnerabilidades que impactam o indivíduo assistido. Objetivo: Relatar as lacunas de segurança do paciente percebidas por acadêmicas de enfermagem. Metodologia: Relato de Experiência, de caráter descritivo, qualitativo e retrospectivo. Este advém da imersão de discentes de enfermagem durante o estágio do último ano de graduação, desenvolvido em uma Unidade Básica de Saúde, um Hospital Municipal e uma base descentralizada do SAMU, situados em um município no interior de Goiás. Discussão: Os ambientes de saúde tão diversificados nos permitiram discernir claramente o que é inadequado no que se refere à segurança do paciente. Isso nos impeliu a uma profunda reflexão sobre a cultura de segurança e a sua importância para evitar a ocorrência de danos. Ademais, essas experiências capacitaram-nos a identificar proativamente os fatores de risco que podem comprometer a saúde do usuário, como a falta de higienização das mãos, a ausência do uso de EPIs, a falha na identificação do paciente e o uso de adornos em instituições de saúde. Conclusão: As experiências durante o estágio foram cruciais para a consolidação de um olhar crítico, pois permitiu-nos não apenas identificar as fragilidades, mas também compreender a imperiosa necessidade de uma cultura de segurança robusta, capaz de identificar proativamente os fatores de risco e capacitar os profissionais a fim de impulsionar a melhoria contínua da assistência.
Palavras-Chave: Segurança do Paciente; Enfermeiro; Atenção Primária à Saúde; Unidades Hospitalares; Atendimento Pré-Hospitalar.
Abstract
Introduction: Patient Safety Culture can be understood as a system of attitudes, values, skills and behaviors that solidify user protection. However, continuous monitoring in care reveals the persistence of vulnerabilities that impact the individual being assisted. Objective: To report patient safety gaps perceived by nursing students. Methodology: Experience Report, descriptive, qualitative and retrospective in nature. This report advanced the instruction of nursing students during the internship of the last year of graduation, developed in a Basic Health Unit, a Municipal Hospital and a decentralized SAMU base, located in a municipality in the interior of Goiás. Discussion: The diverse healthcare environments allowed us to discern what is inadequate in terms of patient safety. This led us to deeply reflect on safety culture and its importance in preventing harm. Furthermore, these experiences enabled us to proactively identify risk factors that may compromise user health, such as inadequate hand hygiene, inadequate use of PPE, failure to identify patients, and the use of jewelry in healthcare facilities. Conclusion: The experiences during the internship were crucial for consolidating a critical eye, as they allowed us not only to identify weaknesses but also to understand the imperative need for a robust safety culture, capable of proactively identifying risk factors and empowering professionals to drive continuous improvement in care.
Keywords: Patient Safety; Nurse; Primary Health Care; Hospital Units; Pre-Hospital Care.
1. Introdução
A crescente valorização da participação ativa e do comprometimento dos usuários em todas as fases do processo de saúde tem se tornado amplamente reconhecida. Essa perspectiva eleva o cidadão assistido à posição central no cuidado, conferindo-lhe um papel mais abrangente. Muitas vezes, sua percepção oferece um ponto de vista único ou que complementa a análise do profissional de saúde e garante a segurança do paciente nos serviços (Villar; Martins; Rabello, 2021).
Nesse sentido, a Segurança do Paciente (SP) emerge como um pilar fundamental reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um elemento central na oferta de cuidados em saúde. A vigilância contínua na assistência revela, com frequência, a persistência de vulnerabilidades que impactam o indivíduo assistido, culminando em um incremento desnecessário da morbidade e mortalidade passíveis de prevenção, além de acarretar uma elevação substancial dos recursos destinados à saúde (Andrade et al, 2025).
Sob esse viés, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) instituído pela Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, visa, como propósito essencial, elevar o padrão da assistência prestada em instituições de saúde em âmbito nacional. Os objetivos específicos que balizam a atuação do PNSP abarcam a implementação de ações estratégicas focadas na SP que englobem diversas esferas da assistência por meio da criação de Núcleos de Segurança do Paciente, a integração de usuários e seus familiares nas iniciativas, a ampliação do acesso à coletividade sobre informações pertinentes, a disseminação do conhecimento acumulado acerca da temática e a incorporação do assunto nos currículos do ensino-técnico, de graduação e de pós graduação na área da saúde (Brasil, 2013).
Nessa perspectiva, Andrade et al (2025), refere que a assistência segura tem experimentado um crescimento notável no contexto hospitalar, impulsionada pela formulação de estratégias de minimizar de riscos e de intervenções de SP, as quais convergem para aprimorar a excelência dos cuidados. Entretanto, para que tais intervenções logrem êxito e eficácia, é necessário uma reconfiguração comportamental dos profissionais, que devem incorporar, de modo intrínseco e diligente, a consolidação de uma cultura de segurança no processo de atenção hospitalar.
A Cultura de Segurança do Paciente (CSP) pode ser entendida como um sistema de atitudes, valores, habilidades e condutas que solidificam a dedicação ao manejo da saúde e proteção do usuário. Ela prioriza o aprendizado diante dos erros e o aprimoramento da assistência ao invés de recorrer à culpa e punição. Uma CSP bem desenvolvida fomenta a comunicação eficaz, a confiança recíproca, o aprendizado, a responsabilidade coletiva pela segurança, uma liderança engajada e uma abordagem não punitiva perante as falhas (Silva et al, 2024).
Diante dessa conjuntura, e no intuito de atenuar as fragilidades inerentes a esta temática, por meio da Portaria 529 de 1º de abril de 2013, instituiu-se protocolos elementares de segurança do paciente. Tais diretrizes visam primordialmente à minoração da ocorrência de eventos adversos (EA) e ao aprimoramento da qualidade da assistência em todas as unidades de saúde em território nacional. Isso engloba uma série de preceitos, como a correta identificação dos indivíduos, a prática de higienização das mãos, a garantia de intervenções cirúrgicas seguras, a comunicação efetiva entre os colaboradores da saúde e os pacientes, a vigilância na administração medicamentosa, e a prevenção de quedas e lesões por pressão. Ademais, embora a SP tenha sido progressivamente assimilada pelas estruturas dos estabelecimentos de saúde, e ainda que inúmeras estratégias tenham sido desenvolvidas com o objetivo de implementar ações que promovam a segurança do indivíduo assistido, urge a necessidade de intensificar tais iniciativas (Silva; Fracarolli; Silva, 2024).
Conforme elucidado, pressupõe-se que, para a atenuação de equívocos e EA, são imprescindíveis investimentos na qualificação e aprimoramento dos profissionais de saúde. Isso se faz necessário para a consolidação de uma CSP que abranja tanto a esfera individual quanto a coletiva, almejando a modificação de condutas e posturas que possam contribuir para a minoração do risco clínico e, sucessivamente, para a diminuição de desfechos desfavoráveis aos usuários hospitalizados (Parise; Batista, 2023).
Sob essa ótica, o presente estudo objetivou relatar as lacunas nas ações de segurança do paciente percebidas e experienciadas por acadêmicas de enfermagem durante procedimentos nas instituições de saúde que serviram como cenário de sua atuação durante o Estágio Supervisionado.
2. Metodologia
Trata-se de um Relato de Experiência (RE) de caráter descritivo, qualitativo e retrospectivo. Este advém da imersão de discentes de enfermagem durante o Estágio Supervisionado do último ano de graduação. A vivência foi desenvolvida em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em dias previamente combinados, em um Hospital Municipal, e em uma base descentralizada do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), situados em um município no interior do estado de Goiás, entre os meses de fevereiro e junho do ano de 2025.
Esse modelo de produção metodológica visa, primordialmente, impulsionar o avanço do conhecimento, uma vez que o RE abrange o contexto acadêmico e social, com disseminação intrinsecamente ligada à sua capacidade de gerar mudanças em âmbito coletivo (Mussi; Flores; Almeida, 2021).
A pesquisa em questão foi desenvolvida no transcorrer do Estágio Supervisionado de formação universitária, envolvendo seis estudantes do 9º período do curso de enfermagem da Faculdade Evangélica de Goianésia (FACEG). Preliminarmente, a compilação dos dados foi realizada por meio de informações registradas nos portfólios acadêmicos e nos blocos de anotações das discentes, que detalhavam as situações vivenciadas e as irregularidades pertinentes sobre a temática que foram por cada uma observadas. Posteriormente, foi realizado um levantamento bibliográfico aprofundado sobre a segurança do paciente e a relevância do papel do enfermeiro acerca dessa temática. Os artigos científicos foram coletados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILCAS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF), por meio dos descritores: Segurança do Paciente; Enfermeiro; Atenção Primária à Saúde; Unidades Hospitalares; Atendimento Pré-Hospitalar, juntamente ao uso do boleador and. Os critérios de inclusão abarcaram artigos disponíveis na íntegra, em língua portuguesa, que correspondiam à temática e se inseriam no período temporal delimitado de 2020 a 2025. Os critérios de exclusão abrangeram estudos não relacionados ao tema, em idiomas estrangeiros, publicações de acesso restrito (pagas) e aqueles que não compreendiam ao recorte temporal estabelecido de cinco anos.
3. Resultados e discussão
A segurança do paciente exige a implementação de um conjunto estruturado de ações coordenadas. Essas medidas visam estabelecer a definição de processos eficazes na padronização de procedimentos, na promoção de condutas adequadas, na utilização de tecnologias e criação de ambientes dentro do setor de saúde que contribuam para a minimização de riscos, a prevenção de incidentes prejudiciais e a diminuição da probabilidade de falhas, reduzindo assim o impacto de quaisquer danos ao usuário (Gomes et al, 2025).
Contudo, a realidade prática nem sempre reflete essas diretrizes teóricas. Nesse sentido, no âmbito da atenção primária, ao realizar estágio em uma unidade básica de saúde no interior do estado de Goiás, em dias preestabelecidos, das 13h às 17h, foi possível constatar a ocorrência de algumas ações dissonantes das medidas de biossegurança. Notou-se, com certa frequência, a negligência em relação ao uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) por parte de alguns integrantes da equipe da unidade. Em diversas ocasiões, houve a utilização de adornos – como anéis, pulseiras e brincos – durante a execução de procedimentos, combinado ao desuso de itens cruciais como o jaleco e luvas, denotando a prática insegura capaz de expôr tanto os profissionais quanto os usuários a riscos desnecessários de infecção cruzada que, de acordo com Nascimento e Takashi (2023), se dá pela disseminação de microrganismos entre pacientes, trabalhadores do sistema de saúde e acompanhantes, todos considerados vetores nessa transmissão, principalmente através das mãos.
Para além, foi visualizado a utilização de sapatos abertos por técnicas de enfermagem, o que potencializa a probabilidade da ocorrência de acidentes com materiais perfurocortantes e fluidos corporais.
Notadamente, presenciamos a postura correta de uma técnica de enfermagem no que tange ao uso de luvas de procedimento durante um episódio de troca de curativos, entretanto, foi evidenciado a falta de máscara, touca e capote. Embora o uso das luvas seja um ponto positivo, a ausência dos demais EPIs compromete a barreira protetora integral. Isso salienta a importância da adesão completa aos protocolos de segurança para a manutenção de um ambiente assistencial seguro e livre de riscos. Afinal, conforme Sanches et al (2021), o uso combinado de EPIs – luvas, máscara, touca e jaleco – é preconizado como essencial para a troca de curativos, reforçando a necessidade de uma proteção abrangente.
A mudança de campos no estágio levou ao redirecionamento do foco da UBS para o Hospital Municipal, onde atuávamos das 19h às 22h40, de segunda a sexta-feira. A principal irregularidade que encontramos acerca da SP nesse cenário foi a falta de identificação adequada. Durante a vivência nesse setor hospitalar, que abrangeu as alas de clínica médica e cirúrgica, notamos repetidamente que nenhum paciente usava a pulseira de identificação com seus dados. Além disso, em várias ocasiões, era inexistente a sinalização à beira-leito, essencial para prover informações cruciais como o nome completo do usuário, o número do prontuário ou detalhes de suma importância como restrições alimentares, risco de queda ou alergias.
A lacuna evidenciada, além de nos causar grande insegurança como estudantes no momento de administrar medicamentos ou realizar procedimentos, prejudica diretamente a qualidade do cuidado oferecido pela equipe multidisciplinar da instituição. Afinal, de acordo com Barcelos, Camargo e Burg (2024), garantir a identificação precisa do paciente é um processo fundamental, pois ele assegura que a pessoa receberá a assistência adequada e, com isso, evitará erros e falhas que poderiam causar danos evitáveis. Ademais, é importante pontuar que equívocos na identificação do usuário são uma possibilidade em qualquer estágio do cuidado, desde a entrada até a saída do serviço de saúde, e em todas as fases do diagnóstico e do tratamento.
Essa experiência reforçou a importância de uma cultura de segurança institucional, na qual a identificação correta do paciente seja prioridade inegociável. Adicionalmente, foi possível perceber que, na prática, pequenas falhas operacionais podem gerar grandes riscos, e que a atuação proativa dos profissionais pode ser decisiva na prevenção de eventos adversos.
Outro aspecto adicional que emergiu foi a carência da prática rotineira de higienização das mãos por parte de alguns membros da equipe de saúde. Nessa conjuntura, deparamo-nos com a escassez de materiais básicos, como sabão, insumo essencial para a medida de SP.
Nesse panorama, a higienização das mãos é a mais simples e eficaz medida para prevenir a transmissão de infecções nos ambientes hospitalares. O Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde (PPHMSS) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), estabelece cinco momentos essenciais para a sua realização, sendo elas: antes de tocar o paciente; antes de realizar procedimentos limpos ou assépticos; após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções; após tocar o paciente; e após manusear superfícies próximas ao usuário. Esses momentos são essenciais porque a transferência de microrganismos ocorre frequentemente pelo contato das mãos com superfícies, equipamentos e, principalmente, pessoas (Coneglian et al, 2020).
Tais elucidações acerca da instituição hospitalar sublinham a imperatividade de reforçar a conscientização e a adesão irrestrita aos protocolos de higiene e biossegurança, bem como a necessidade premente de garantir a provisão ininterrupta dos materiais indispensáveis para a efetivação dessas práticas.
Por conseguinte, experienciamos a imersão no último campo de estágio, onde nos foi proporcionada a observação e atuação na base descentralizada do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192), de segunda a sexta-feira, das 19h às 22h40, além de turnos adicionais combinados antecipadamente com a preceptora, em prol de buscar maior vivência prática. Nessa esfera de urgência e emergência não foram discernidas quaisquer ações ou práticas que pudessem, porventura, impactar negativamente a segurança do paciente e ocasionar danos no que concerne ao cuidado ofertado.
Sob essa ótica, as rotinas e os procedimentos acompanhados revelaram uma aderência rigorosa aos Protocolos de Suporte Avançado de Vida (SAV) e Práticas Avançadas do Enfermeiro pautadas no Protocolo de Suporte Intermediário de Vida (SIV) previamente estabelecidos, indicando um ambiente no qual a SP constitui uma prioridade inquestionável e é efetivamente zelada.
Indubitavelmente, as vivências em ambientes de saúde tão diversificados nos permitiram discernir claramente o que é apropriado e inadequado no que se refere à SP. Isso nos impeliu a uma profunda reflexão sobre a cultura de segurança do paciente e a sua importância inquestionável para assegurar a qualidade de vida do usuário, evitando a ocorrência de danos. Ademais, essas experiências capacitaram-nos a identificar proativamente os fatores de risco que podem comprometer a incolumidade do usuário e a desenvolver estratégias para minimizá-los.
4. Conclusão
A segurança do paciente revelou-se complexa nos cenários de prática supervisionada, com desafios persistentes apesar das diretrizes existentes. Na Unidade Básica de Saúde, a negligência às normas de biossegurança e o uso inadequado de EPIs representaram um risco considerável de infecção cruzada, enquanto no ambiente hospitalar, a falha na identificação do paciente gerou apreensão sobre a qualidade do cuidado.
Em contraste, a experiência no SAMU-192 demonstrou uma rigorosa conformidade com protocolos de Suporte Avançado de Vida e Práticas Avançadas do Enfermeiro, provando que a adesão irrestrita às diretrizes pode minimizar significativamente os riscos. Essa observação destacou uma reflexão importante: a percepção de menor risco na atenção primária pode levar à subestimação das práticas de segurança, ao contrário da intensidade observada em urgência e emergência.
As vivências deste estágio foram cruciais para desenvolver um olhar crítico sobre a segurança do paciente, evidenciando a necessidade de uma cultura de segurança robusta em todos os níveis de atenção. Portanto, é fundamental identificar proativamente os riscos e capacitar os profissionais para garantir a melhoria contínua dos processos assistenciais, promovendo a qualidade de vida e prevenindo danos evitáveis.
5. Referências
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1Orcid: 0009-0004-1883-8538 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
2Orcid: 0009-0009-4650-0792 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
3Orcid: 0009-0007-1244-1435 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
4Orcid: 0009-0002-5920-2910 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
5Orcid: 0009-0005-0121-2245 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
6Orcid: 0009-0005-4969-7093 – Faculdade Evangélica de Goianésia – FACEG
7Professora e orientadora. Orcid: 0009-0002-9133-0931 – Faculdade Evangélica de Goianésia- FACEG
8Orcid: 0009-0009-7659-4363 – Faculdade Evangélica de Goianésia- FACEG