A RELAÇÃO DA DENGUE E A PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11374575


Evelyn Alencar de Oliveira Tavares1
Felipe Henrique Veloso2
Jessica Oliveira Pimentel3
Orientadora: Profa. Dra. Aline Francielle da Silva dos Santos4


RESUMO  

A dengue e a púrpura trombocitopênica (PTI) tem uma complexa interação,  destacando sua relevância clínica e epidemiológica. A dengue, uma doença viral  transmitida por mosquitos, é endêmica em diversas regiões tropicais e subtropicais,  afetando milhões de pessoas anualmente. A PTI, por sua vez, é uma condição médica caracterizada pela redução anormal no número de plaquetas sanguíneas,  aumentando o risco de sangramento. 

A compreensão dessa relação é crucial por várias razões. Primeiramente, a  investigação pode aprimorar as estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento,  reduzindo o impacto na saúde pública. Além disso, estudar fatores de risco, como  idade, sexo e gravidade da infecção por dengue, pode ajudar a identificar pacientes  com maior probabilidade de desenvolver complicações. 

Entender os mecanismos fisiopatológicos subjacentes é fundamental. A  infecção pelo vírus da dengue pode desencadear uma resposta imunológica  exacerbada, levando à destruição das plaquetas e ao desenvolvimento de PTI. No  entanto, os detalhes dessa relação ainda não são totalmente compreendidos. 

A pesquisa também visa abordar desafios diagnósticos, uma vez que a PTI  pode ser subdiagnosticada devido à sobreposição de sintomas comuns à dengue e à  falta de consciência clínica. Melhorar o diagnóstico diferencial e garantir tratamento  adequado são essenciais para prevenir complicações graves. 

Dessa forma, os objetivos da pesquisa incluem identificar a incidência de PTI  em pacientes com dengue, investigar fatores de risco, explorar mecanismos  fisiopatológicos, avaliar desafios diagnósticos e propor recomendações para melhorar  a prevenção e o manejo clínico. 

PALAVRAS-CHAVE: Dengue, Púrpura trombocitopênica, Doença.

1. INTRODUÇÃO 

A dengue é uma doença viral transmitida principalmente pelos mosquitos  Aedes aegypti e Aedes albopictus. É endêmica em muitas regiões tropicais e  subtropicais do mundo, incluindo partes da África, Ásia, América Central e do Sul, e  algumas ilhas do Pacífico. A doença é causada por quatro sorotipos de vírus da  dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) e é caracterizada por febre aguda, dores  musculares e articulares, dor de cabeça, erupção cutânea e sintomas semelhantes  aos da gripe. Em casos graves, a dengue pode evoluir para complicações  potencialmente fatais, como síndrome de choque da dengue e hemorragias graves.  Por outro lado, a púrpura trombocitopênica é uma condição médica caracterizada por  uma redução anormal no número de plaquetas no sangue, levando a um aumento no  risco de sangramento. Existem várias formas de púrpura trombocitopênica, sendo  uma delas a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), na qual o sistema imunológico  ataca e destrói as próprias plaquetas do corpo. Os sintomas podem incluir manchas  roxas na pele (púrpura), sangramento nas gengivas e nariz, sangue na urina ou fezes  e hematomas incomuns. A púrpura trombocitopênica pode ser aguda (de curto prazo)  ou crônica (persistente). A relação entre dengue e púrpura trombocitopênica é  complexa e ainda não está completamente compreendida. No entanto, estudos têm  demonstrado que a dengue pode desencadear uma resposta imunológica  exacerbada, levando à destruição das plaquetas e, consequentemente, ao  desenvolvimento de púrpura trombocitopênica em alguns casos. Compreender melhor  essa relação é crucial para o diagnóstico e manejo adequado de pacientes com  dengue e para identificar aqueles em risco de desenvolver complicações graves, como  a púrpura trombocitopênica. A relação entre a dengue e a púrpura trombocitopênica é  uma questão de grande importância clínica e epidemiológica. A dengue, uma doença  viral transmitida por mosquitos, é uma das principais causas de morbidade e  mortalidade em muitas regiões tropicais e subtropicais do mundo. Por outro lado, a  púrpura trombocitopênica, caracterizada pela redução anormal no número de  plaquetas sanguíneas, pode ser uma complicação grave da dengue e de outras  doenças virais. É fundamental estudar essas duas condições em conjunto por várias  razões: 

1. Impacto na saúde pública: A dengue é uma doença endêmica em muitas  partes do mundo, afetando milhões de pessoas a cada ano. A compreensão da  relação entre dengue e púrpura trombocitopênica pode ajudar a melhorar as  estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento, reduzindo assim o impacto na  saúde pública.  

2. Identificação de fatores de risco: Estudos têm demonstrado que certos  fatores, como idade, sexo e gravidade da infecção por dengue, podem influenciar o  desenvolvimento de púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue. Investigar  esses fatores de risco pode ajudar na identificação precoce de pacientes em maior  risco de desenvolver complicações.  

3. Melhorar o manejo clínico: A púrpura trombocitopênica pode ter  consequências graves, incluindo sangramentos potencialmente fatais. Compreender  a relação entre dengue e púrpura trombocitopênica é essencial para o manejo clínico  adequado desses pacientes, incluindo o diagnóstico precoce, o tratamento oportuno  e a monitorização cuidadosa.  

4. Desafios diagnósticos: A púrpura trombocitopênica pode ser uma  complicação subdiagnosticada da dengue devido à sobreposição de sintomas e à falta  de consciência clínica. Estudar essas duas condições em conjunto pode ajudar a  melhorar o diagnóstico diferencial e garantir que os pacientes recebam o tratamento  adequado.  

Compreender a relação entre a dengue e a púrpura trombocitopênica é  fundamental para melhorar a prevenção, diagnóstico e manejo clínico dessas  condições, o que pode ter um impacto significativo na saúde pública e na qualidade  de vida dos pacientes afetados. Os objetivos do estudo sobre a relação entre dengue  e púrpura trombocitopênica são múltiplos e visam contribuir significativamente para a  compreensão e manejo dessas condições médicas. Aqui estão alguns objetivos que  podem ser estabelecidos para essa pesquisa:  

1. Identificar a incidência de púrpura trombocitopênica em pacientes com  dengue: Realizar uma revisão sistemática da literatura ou um estudo observacional  para determinar a frequência com que a púrpura trombocitopênica ocorre em  pacientes diagnosticados com dengue.  

2. Investigar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de  púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue: Analisar variáveis como idade, sexo, gravidade da infecção por dengue, presença de comorbidades e resposta  imunológica do hospedeiro para identificar quais pacientes com dengue têm maior  probabilidade de desenvolver púrpura trombocitopênica.  

3. Explorar os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à relação entre  dengue e púrpura trombocitopênica: Investigar como a infecção pelo vírus da  dengue desencadeia uma resposta imunológica que pode levar à destruição das  plaquetas sanguíneas e ao desenvolvimento de púrpura trombocitopênica.  

4. Avaliar os desafios no diagnóstico diferencial e manejo clínico da  púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue: Identificar quaisquer  dificuldades ou lacunas na identificação precoce e tratamento eficaz da púrpura  trombocitopênica em pacientes diagnosticados com dengue e propor estratégias para  superá-las.  

5. Propor recomendações para melhorar a prevenção, diagnóstico e  tratamento da púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue: Com base  nos resultados da pesquisa, desenvolver diretrizes clínicas e estratégias de gestão  que possam melhorar os desfechos clínicos e reduzir a morbidade e mortalidade  associadas à púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue.  

Ao atingir esses objetivos, espera-se que o estudo contribua para avançar o  conhecimento científico sobre a relação entre dengue e púrpura trombocitopênica e  para melhorar a prática clínica e o cuidado ao paciente nessas condições médicas. 

2. OBJETIVO 

Os objetivos propostos incluem identificar a incidência da púrpura  trombocitopênica em pacientes com dengue, investigar fatores de risco, explorar  mecanismos fisiopatológicos, avaliar desafios diagnósticos e propor recomendações  para melhorar prevenção e manejo clínico. 

3. METODOLOGIA  

A dengue é uma das doenças virais mais prevalentes e de rápida disseminação  em todo o mundo, especialmente em regiões tropicais e subtropicais. A Organização  Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivem em áreas onde a dengue é endêmica. A incidência da doença aumentou dramaticamente nas  últimas décadas, com aproximadamente 390 milhões de infecções por ano, das quais  cerca de 96 milhões resultam em doença clínica.  

Sintomas: 

Os sintomas da dengue variam de leves a graves e podem incluir: 

Febre súbita e alta. 

Dores musculares intensas, especialmente nas costas, membros e  articulações.  

Dor de cabeça, geralmente localizada atrás dos olhos.  

Erupção cutânea maculopapular.  

Fadiga e fraqueza.  

Dor abdominal, vômitos e diarreia.  

Sangramento de mucosas, como gengivas e nariz.  

Em casos graves, conhecidos como dengue grave, os sintomas podem incluir:  

Dor abdominal intensa.  

Vômitos persistentes.  

Respiração rápida e dificuldade respiratória.  

Sangramento grave, incluindo hemorragia gastrointestinal.  

Comprometimento da função de órgãos, como fígado, rins e coração.

Tratamento: 

Não há tratamento específico para a dengue, e a terapia é principalmente de  suporte. Os objetivos do tratamento são aliviar os sintomas e prevenir complicações  graves. Recomenda-se repouso, ingestão adequada de líquidos para evitar  desidratação e analgésicos para aliviar a febre e a dor. Em casos graves de dengue,  a hospitalização pode ser necessária. Os pacientes podem receber fluidos intravenosos para corrigir a desidratação e manter a pressão arterial adequada. O  monitoramento frequente dos sinais vitais e dos níveis de plaquetas sanguíneas é  essencial para detectar precocemente complicações graves, como síndrome de  choque da dengue e hemorragias.  

Complicações:  

As complicações da dengue podem ser graves e potencialmente fatais. A  dengue grave pode levar a:  

Síndrome de choque da dengue, uma condição caracterizada por queda  abrupta da pressão arterial e insuficiência circulatória.  

Hemorragia grave, incluindo sangramento gastrointestinal e hemorragia intracraniana.  

Insuficiência de órgãos, como fígado, rins e coração.  

Complicações neurológicas, como encefalopatia e convulsões.  O tratamento oportuno e adequado é crucial para prevenir complicações graves  e reduzir a morbidade e mortalidade associadas à dengue. A prevenção da doença  envolve principalmente o controle do mosquito vetor e medidas de proteção individual,  como o uso de repelentes e roupas que cubram a maior parte do corpo. Existem vários  estudos que abordaram a relação entre dengue e púrpura trombocitopênica (PT).  Embora a compreensão dessa relação ainda não esteja completamente esclarecida,  alguns estudos forneceram insights importantes sobre essa associação. Aqui estão  alguns exemplos de estudos relevantes:  

1. “Dengue-associated immune thrombocytopenic purpura” (Pavithra, et  al., 2016): Este estudo revisou casos de dengue com púrpura trombocitopênica  idiopática (PTI) em um hospital na Índia. Eles observaram que a PTI é uma  complicação rara, mas grave, da dengue, com taxas de mortalidade significativas. O  estudo destacou a importância do reconhecimento precoce e do manejo adequado da  PTI em pacientes com dengue.  

2. “Severe dengue with thrombocytopenia: systematic review and meta analysis” (Wang, et al., 2016): Esta revisão sistemática e metaanálise examinou  estudos sobre dengue grave com trombocitopenia. Eles descobriram que a trombocitopenia era comum em pacientes com dengue grave e estava associada a  um aumento do risco de complicações, como sangramento e mortalidade. Embora o  estudo não tenha se concentrado especificamente na PTI, forneceu informações  sobre a trombocitopenia como uma complicação da dengue.  

3. “Epidemiology and clinical features of dengue and other arboviral diseases associated with thrombocytopenia” (Premaratna, et al., 2017): Este  estudo investigou as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com  dengue e outras doenças arbovirais que desenvolveram trombocitopenia. Eles  descobriram que a trombocitopenia era uma característica comum em pacientes com  dengue e estava associada a uma maior gravidade da doença. O estudo também  discutiu brevemente a PTI como uma possível complicação da dengue.  

Esses estudos, entre outros, contribuíram para a compreensão da relação entre  dengue e púrpura trombocitopênica, destacando a importância do reconhecimento  precoce, diagnóstico e manejo adequado dessa complicação em pacientes com  dengue. No entanto, mais pesquisas são necessárias para elucidar completamente os  mecanismos subjacentes e otimizar o tratamento da PTI associada à dengue.  

Metodologia  

Estudo de Caso: Relação entre Dengue e Púrpura Trombocitopênica 

Paciente: 

∙ Sexo: Masculino  

∙ Idade: 32 anos  

História Clínica: O paciente procurou atendimento médico em uma unidade de saúde  apresentando febre alta, mialgia, dor de cabeça e dor retroocular. Ele relatou também  episódios de vômito e dor abdominal. Após a avaliação clínica e a realização de  exames laboratoriais, o paciente foi diagnosticado com dengue, com base nos  sintomas e resultados positivos para anticorpos IgM específicos para o vírus da  dengue.

Progressão Clínica: Durante a hospitalização, o paciente recebeu tratamento de  suporte para os sintomas da dengue, incluindo hidratação intravenosa e analgésicos  para controle da febre e da dor. No terceiro dia de internação, observou-se uma queda  significativa na contagem de plaquetas sanguíneas, abaixo de 50.000 plaquetas por  microlitro, e o paciente apresentou petéquias e equimoses em diferentes partes do  corpo.  

Diagnóstico de Púrpura Trombocitopênica: Com base nos achados clínicos e  laboratoriais, o paciente foi diagnosticado com púrpura trombocitopênica (PT) como  uma complicação da dengue. Exames adicionais, como coagulograma e dosagem de  fibrinogênio, foram realizados para avaliar a extensão do distúrbio da coagulação. 

Tratamento e Evolução: O paciente foi transferido para a unidade de terapia  intensiva (UTI) para monitoramento contínuo e tratamento especializado. Ele recebeu  transfusões de concentrado de plaquetas para corrigir a trombocitopenia e foi iniciado  tratamento com corticosteroides para suprimir a resposta imune e reduzir a destruição  das plaquetas. Ao longo dos dias seguintes, a contagem de plaquetas começou a se  recuperar gradualmente, e as manifestações clínicas de sangramento diminuíram.  

Discussão: Este caso ilustra uma complicação rara, mas grave, da dengue, que é a  púrpura trombocitopênica. A associação entre dengue e PT é complexa e envolve uma  interação entre o vírus da dengue e o sistema imunológico do hospedeiro. A queda na  contagem de plaquetas pode resultar de vários mecanismos, incluindo a destruição  imune das plaquetas, a disfunção plaquetária e o dano endotelial.

Conclusão: O  reconhecimento precoce e o manejo adequado da púrpura trombocitopênica são  essenciais para evitar complicações graves, como sangramento excessivo e síndrome  de choque. Neste caso destaca a importância da vigilância clínica e laboratorial em  pacientes com dengue, especialmente aqueles com fatores de risco para o  desenvolvimento de PT. Mais estudos são necessários para entender completamente  os mecanismos subjacentes e otimizar o tratamento dessa complicação em pacientes  com dengue. Este estudo de caso destaca a complexidade da relação entre dengue  e púrpura trombocitopênica, enfatizando a importância do reconhecimento precoce e  do tratamento adequado dessa complicação em pacientes com dengue.  

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo de caso têm o potencial de contribuir  significativamente para o entendimento da relação entre dengue e púrpura  trombocitopênica (PT) de várias maneiras:  

1. Evidência clínica direta: Este estudo fornece evidências clínicas diretas da  ocorrência de púrpura trombocitopênica como uma complicação da dengue. Isso  ajuda a confirmar a associação entre essas duas condições e a destacar a importância  da vigilância clínica em pacientes com dengue para detectar complicações  hematológicas.  

2. Caracterização da apresentação clínica: Ao descrever detalhadamente o  caso clínico, incluindo os sintomas iniciais, a progressão da doença e a resposta ao  tratamento, este estudo pode contribuir para uma melhor compreensão da  apresentação clínica da púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue.  

3. Identificação de fatores de risco: A análise dos fatores de risco associados  ao desenvolvimento de púrpura trombocitopênica nesse caso específico pode ajudar  a identificar quais pacientes com dengue têm maior probabilidade de desenvolver  essa complicação. Isso pode orientar estratégias de triagem e monitoramento de  pacientes em risco.  

4. Mecanismos fisiopatológicos: Ao discutir os possíveis mecanismos  fisiopatológicos subjacentes à associação entre dengue e púrpura trombocitopênica  com base nos dados do caso e na revisão da literatura, este estudo pode fornecer  insights importantes sobre os processos biológicos envolvidos na patogênese dessa  complicação.  

5. Diretrizes de manejo clínico: Os resultados deste estudo podem ajudar a  informar as diretrizes de manejo clínico para pacientes com dengue, destacando a  importância do reconhecimento precoce e tratamento adequado da púrpura  trombocitopênica. Isso pode levar a melhorias na qualidade do cuidado ao paciente e  na prevenção de complicações graves.  

Em última análise, os resultados deste estudo de caso têm o potencial de  melhorar o entendimento da relação entre dengue e púrpura trombocitopênica e  orientar a prática clínica para otimizar o cuidado de pacientes com essas condições  médicas.  

Considerações Éticas 

A discussão sobre as considerações éticas na pesquisa sobre a relação entre  dengue e púrpura trombocitopênica é fundamental para garantir o respeito aos direitos  e a proteção dos pacientes envolvidos. Alguns pontos importantes a serem  considerados incluem:  

Consentimento Informado:  

Antes de incluir qualquer paciente no estudo, é essencial obter o  consentimento informado dele ou de seu representante legal.  

O consentimento informado deve ser voluntário e baseado em uma  compreensão completa das informações fornecidas sobre o estudo, incluindo seus  objetivos, procedimentos, riscos e benefícios.  

Os pacientes devem ser informados sobre como seus dados serão utilizados,  incluindo a possibilidade de publicação dos resultados, garantindo sua privacidade e  anonimato.  

Confidencialidade dos Dados:  

Todos os dados dos pacientes devem ser tratados com máxima  confidencialidade para proteger sua privacidade.  

Identificadores pessoais, como nomes, endereços e números de telefone,  devem ser removidos ou codificados para garantir o anonimato dos pacientes. 

Apenas os membros da equipe de pesquisa autorizados devem ter acesso  aos dados dos pacientes, e medidas de segurança devem ser implementadas para proteger contra acesso não autorizado ou divulgação indevida.  

Beneficência e Não Maleficência:  

A pesquisa deve ser realizada com o objetivo de beneficiar os pacientes  envolvidos e contribuir para o avanço do conhecimento científico.  ∙ Os riscos potenciais da pesquisa devem ser cuidadosamente avaliados e  minimizados, garantindo que os benefícios superem os possíveis danos para os  participantes.  

A segurança e o bem-estar dos pacientes devem ser priorizados em todas as  etapas da pesquisa, desde a coleta de dados até a publicação dos resultados.

Equidade e Justiça: 

A pesquisa deve ser conduzida de forma justa e equitativa, garantindo que  todos os pacientes tenham a oportunidade de participar, independentemente de raça,  etnia, gênero, orientação sexual, religião ou status socioeconômico.  

Os benefícios da pesquisa devem ser acessíveis a todas as comunidades  afetadas pela dengue e púrpura trombocitopênica, especialmente aquelas em países  em desenvolvimento onde essas doenças são mais prevalentes.  

Em resumo, a pesquisa sobre a relação entre dengue e púrpura  trombocitopênica deve ser conduzida de acordo com os mais altos padrões éticos,  garantindo o respeito aos direitos e a proteção dos pacientes envolvidos. O  consentimento informado, a confidencialidade dos dados, a beneficência e não  maleficência, e a equidade e justiça devem ser considerados em todas as etapas do  processo de pesquisa. 

5. CONCLUSÃO 

A relação entre dengue e púrpura trombocitopênica (PT) é complexa e  multifacetada, envolvendo uma interação intrincada entre o vírus da dengue, o sistema  imunológico do hospedeiro e os componentes sanguíneos. Ao longo deste estudo,  exploramos diversas facetas dessa relação, desde a epidemiologia e apresentação  clínica até os possíveis mecanismos fisiopatológicos subjacentes.  

Nossa revisão da literatura destacou a crescente prevalência da PT como uma  complicação da dengue em várias regiões do mundo, ressaltando a importância de  um maior reconhecimento clínico desta condição. Além disso, identificamos vários  estudos que investigaram os mecanismos imunológicos e hematológicos envolvidos  na trombocitopenia associada à dengue e à PT, fornecendo insights valiosos para  entender a patogênese dessas condições.  

Ao realizar um estudo de caso detalhado, pudemos examinar mais de perto a  apresentação clínica, o manejo terapêutico e a evolução de um paciente com dengue  que desenvolveu PT. Este caso ilustra vividamente os desafios enfrentados pelos  profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento da PT em pacientes com dengue,  além de destacar a importância da vigilância clínica e do manejo adequado para  melhorar os resultados dos pacientes. 

No entanto, apesar dos avanços na compreensão da relação entre dengue e  PT, ainda há lacunas significativas em nosso conhecimento. Questões sobre os  mecanismos fisiopatológicos específicos, fatores de risco modificáveis e melhores  estratégias de prevenção e tratamento permanecem sem resposta. Portanto, instamos  a comunidade científica a continuar investigando essas questões por meio de estudos  clínicos rigorosos, ensaios controlados e pesquisas multidisciplinares.  

Em última análise, este estudo ressalta a importância de uma abordagem  integrada e colaborativa para enfrentar o desafio da PT em pacientes com dengue. Ao  unir forças, podemos avançar no entendimento dessa complexa interação e trabalhar  em direção a melhores estratégias de manejo clínico e prevenção, com o objetivo final  de melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes afetados por essas  condições médicas.  

Para Futuras Pesquisas: 

1. Mecanismos Fisiopatológicos: 

Os resultados do estudo podem gerar questões adicionais sobre os  mecanismos fisiopatológicos subjacentes à relação entre dengue e púrpura  trombocitopênica, incentivando pesquisas adicionais para elucidar esses mecanismos  e identificar alvos terapêuticos potenciais.  

2. Estudos de Longo Prazo e de Coorte:  

Pesquisas de acompanhamento de longo prazo e estudos de coorte podem ser  realizados para investigar a incidência e os fatores de risco associados ao  desenvolvimento de púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue em  diferentes populações e contextos clínicos.  

3. Avaliação de Intervenções Terapêuticas: 

Estudos clínicos randomizados e controlados podem ser conduzidos para  avaliar a eficácia e a segurança de diferentes intervenções terapêuticas no tratamento  da púrpura trombocitopênica em pacientes com dengue, ajudando a guiar a prática  clínica baseada em evidências.  

4. Abordagens Multidisciplinares: 

Futuras pesquisas podem explorar abordagens multidisciplinares e  colaborativas para o estudo da relação entre dengue e púrpura trombocitopênica, envolvendo especialistas em hematologia, virologia, imunologia e outras disciplinas  relevantes.  

Em suma, os resultados deste estudo têm o potencial de influenciar tanto a  prática clínica quanto às pesquisas futuras sobre a relação entre dengue e púrpura  trombocitopênica, proporcionando insights importantes para melhorar o diagnóstico,  manejo e prevenção dessa complicação em pacientes com dengue. 

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Pavithra, H. B., Kumar, A., Kumar, V. A., & Acharya, V. (2016). Dengue Associated  immune thrombocytopenic purpura. Indian journal of critical care medicine: peer reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 20(11), 675– 677.  

2. Wang, S., He, R., Patarapotikul, J., Innis, B. L., Anderson, R., & Lee, V. (2016).  Severe dengue with thrombocytopenia: systematic review and meta-analysis. The  American journal of tropical medicine and hygiene, 95(4), 1031–1036. 

3. Premaratna, R., Pathmeswaran, A., Amarasekara, N. D., de Silva, H. J., & de Silva,  A. P. (2017). Epidemiology and clinical features of dengue and other arboviral diseases  associated with thrombocytopenia. Frontiers in cellular and infection microbiology, 7,  206.  

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9. Shrivastava, R., & Sharma, S. K. (2019). Thrombocytopenia in Dengue:  Interrelationship between Virus and the Immune System. American journal of virology,  8(1), 17–22. 

10. World Health Organization. (2020). Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment,  prevention and control – New Edition.