A INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA A PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LACERAÇÃO PERINEAL E EPISIOTOMIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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RESUMO

Introdução: As lesões do tecido do períneo ocasionados pelo parto através de uma laceração espontânea ou episiotomias cirúrgica, são frequentemente associados a redução da força dos músculos do assoalho. A fisioterapia pélvica oferece suporte a fim de prevenir e recuperar as complicações que deixam sequelas e formações de aderências cicatriciais. A intervenção é realizada tanto no pré-natal quanto no pré e pós-parto, através das técnicas manuais e ao uso de aparelhos. Objetivo: Determinar se o uso das técnicas manuais e o uso dos dispositivos resultam na distensibilidade, alivio da dor e cicatrização. Metodologia: Foi realizado uma revisão de literatura, empregando como instrumento de pesquisa, sites como: Lilacs, Pedro, PubMed, SciELO e Revista Intersaúde, onde foram identificados ensaios clínicos randomizados de treinamento do assoalho pélvico. Publicados a partir do ano 2010 a 2020, sendo na língua portuguesa e inglesa. Resultados: 14 estudos foram incluídos na abordagem sobre as técnicas e dispositivos utilizados na gestação, sendo a população da pesquisa composta por gestantes saudáveis e (primíparas-primeira gestação), com idade equivalente à 20-40 anos. Conclusão: A supervisão do fisioterapeuta nos atendimentos pré-natais e todo suporte de prevenção e recuperação são essenciais para o preparo e cuidado pélvico. Os resultados obtidos através do uso das técnicas, em especial o aparelho Epi-No, TENS e laserterapia associado com exercícios, são peças fundamentais para um bem-estar da mulher que busca e necessita desse atendimento.

Palavras chaves: Episiotomia, laceração perineal, fisioterapia pélvica, fisioterapia Uroginecológica, fortalecimento do períneo, parto natural, parto na imersão da água, eletroestimulação, TENS, laserterapia, Epi-no e kegel.

ABSTRACT

Introduction: Injuries to the perineum tissue caused by childbirth through spontaneous laceration or surgical episiotomies are often associated with reduced strength of the floor muscles. Pelvic physiotherapy offers support in order to prevent and recover from the complications that leave sequelae and formation of scar adhesions. The intervention is performed both in the prenatal period and in the pre and postpartum period, through manual techniques and the use of devices. Objective: To determine whether the use of manual techniques and the use of devices results in distensibility, pain relief and healing. Methodology: A literature review was carried out, using sites such as Lilacs, Pedro, PubMed, SciELO and Revista Intersaúde as a research instrument, where randomized clinical trials of pelvic floor training were identified. Published from 2010 to 2020, in Portuguese and English. Results: 14 studies were included in the approach on techniques and devices used in pregnancy, with the research population being composed of healthy pregnant women and (primiparous-first pregnancy), aged 20-40 years. Conclusion: The supervision of the physiotherapist in prenatal care and all prevention and recovery support are essential for pelvic care and preparation. The results obtained through the use of techniques, especially the Epi-No device, TENS and laser therapy associated with exercises, are fundamental pieces for the well-being of the woman who seeks and needs this service.

Key words: Episiotomy, perineal laceration, pelvic physiotherapy, Urogynecological physiotherapy, strengthening of the perineum, natural childbirth, water immersion delivery, electrostimulation, TENS, laser therapy, Epi-no and kegel.

INTRODUÇÃO

A episiotomia foi pela primeira vez, proposta por Sir Fielding Ould, em seu livro Treatise of Midwifery, publicado no ano de 1742 na língua inglesa. Entretanto, somente em 1799, Michaelis relatou ter realizado uma incisão no períneo. O termo foi criado em 1857 por Carl Von Braun, em Viena. A incisão cirúrgica do períneo foi originalmente recomendada para auxiliar o médico em partos laboriosos. Contudo, começou a ser defendida rotineiramente pelo renomado obstetra Pomeroy, em 1918, no seu artigo. Deveríamos cortar e reparar o períneo de todas as primíparas? (CARVALHO, SOUZA e FILHO, 2010). 

De acordo com os autores Costa et al. (2011), a episiotomia é um procedimento cirúrgico, realizada através de uma pequena incisão no períneo, (agrupamento muscular que envolve a vagina e o ânus, sendo responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos). A episiotomia é submetida para ampliação do canal vaginal, porém utilizada de forma frequente e sem o consentimento da paciente, sendo sua informação nas consultas pré-natais ocultada, sobre as possíveis complicações que envolvem tal procedimento. O mesmo apresenta danos a integridade física, levando a um quadro de cicatrização prolongada, quadros álgicos, complicações em partos vaginais subsequentes, que eventualmente culmina em complicações como a fragilidade do assoalho pélvico, incontinência urinária e, até mesmo, a rotura do esfíncter anal, afetando o biopsicossocial, emocional e sexual. Esse método só deveria ser realizado somente com consentimento e em casos específicos e não rotineira. Sendo a sua técnica utilizada para o períneo rígido, diminuição da prensa abdominal ou em partos prematuros. No caso dos partos prematuros, a cabeça do bebe não está completamente formada e a ampliação do canal vaginal evita hemorragias cranianas.

São poucas as mulheres que permanecem com o períneo íntegro após um parto normal, pois a maioria é submetida a episiotomia ou sofre lacerações perineais espontâneas. A localização das lacerações é variável. Aquelas que ocorrem na região anterior do períneo envolvem clitóris, lábios e região vestibular, enquanto na região posterior, podem atingir a parede vaginal, a fúrcula e a musculatura perineal e anal. Em geral, as lacerações na região anterior estão associadas a menos morbidade e menos necessidade de sutura, enquanto na região posterior ocorrem mais complicações, como hematomas, fístulas e lesões do esfíncter anal e da mucosa retal. (CAROCI et al., 2014).

Sales e Netto (2020), conclui que a intervenção fisioterapêutica dispõe de todo um preparo e conhecimento para fornecer suporte de forma segura e eficaz, tornando o processo da gestação mais ativo, natural e satisfatório. Priorizando métodos não-farmacológicos para a prevenção e recuperação, da gestante que foram submetidas ao processo cirúrgico.

Dessa forma, a fim de controlar o índice de incidências e tendo em vista a preocupação das mulheres sobre esses acontecimentos durante o fim da gestação, a fisioterapia especializada na saúde da mulher auxilia através das técnicas manuais, exercícios e dispositivos, com objetivo de fortalecer e alongar a musculatura pélvica, trabalhando sua distensibilidade e auxiliando na recuperação das fibras musculares, com diminuição dos quadros álgicos e aumento da cicatrização.

METODOLOGIA

Para construção desta pesquisa, foi realizado um levantamento bibliográfica, acerca dos assuntos mencionados, baseados em literatura de estudos em forma de revistas especializadas e pesquisas eletrônicas. Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura bibliográfica que se utilizou como método o tipo hipotético dedutivo com objetivo descritivo de natureza quantitativa não experimental.

Para elaboração desta pesquisa obteve-se como construção dos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados a partir do ano 2010 a 2020, publicados na língua portuguesa e inglesa, indexados em revistas especializadas; e como critérios de exclusão: artigos que não retratassem sobre o tema abordado, artigos que não estivessem disponíveis integralmente e artigos antes do ano de 2010 que não abordavam a reabilitação nem as técnicas realizadas pelos fisioterapeutas, mas que focava em fortalecimento perineal para incontinência urinaria e fecal. Assim a construção geral da pesquisa ocorreu de agosto a dezembro de 2020.

O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura com busca de dados disponíveis nas bases disposta na internet como: Lilacs, Pedro, PubMed, SciELO, Revista Gaúcha e Revista Intersaúde. Os arquivos utilizados estavam em PDF ou Word e os artigos foram pesquisados, salvos e separados de acordo com os descritores citados, para garantir assim que todos os artigos encontrados estivessem de acordo com o assunto da pesquisa.

Os descritores em ciência e saúde (DeCS) utilizados na busca foram: Episiotomia, laceração perineal, fisioterapia pélvica, fisioterapia Uroginecológica, fortalecimento do períneo, parto natural, parto na imersão da água, eletroestimulação, TENS, laserterapia, Epi-no e kegel.

 A pesquisa está dentro dos termos éticos de acordo com a lei 196/12, trata-se de uma revisão bibliográfica da qual utilizaremos literaturas atualizadas respeitando sempre os direitos autorais.

RESULTADOS

Este trabalho foi realizado com diversificados pesquisadores, cada qual utilizando seus métodos e meios de pesquisa. Diante dos resultados obtidos através dos autores, evidencia-se que as técnicas são benéficas para a saúde do períneo. Os protocolos são direcionados por um profissional da fisioterapia Uroginecológica que identifica, previne e trata as disfunções decorrentes do parto natural, estabelecendo a melhor conduta de acordo com cada caso e cada período da gestação.

Observou-se que quando há uma busca e todo um preparo voltado especificamente para fins da integridade do períneo, seja para prevenção ou recuperação, os resultados são positivos. Os autores evidenciaram através dos experimentos e coletas de informações que há uma redução da laceração perineal e episiotomias, quando se tem acompanhamento profissional da área durante o pré-natal.    

Tabela1: Resultados encontrado pelos autores acerca das técnicas utilizadas para prevenção de lacerações graves e episiotomias.                                        

AUTOR/ ANO	METODOLOGIA	RESULTADOS
Ugwu et al; 2018	Ensaio clinico randomizado. Os autores dividiram 108 primigestas – primeira gestação em dois grupos: Grupo (A) de intervenção com 53 gestantes e Grupo (B) de controle, com 55 gestantes. Somente Grupo (A) recebeu massagem perineal (APM). Foram solicitados a realizar 10 min de APM diário a partir de 34-36 semanas de gestação, sendo pela própria gestante ou pelo companheiro. O primeiro procedimento foi feito sob supervisão, e os demais reforçado a cada visita pré-natal.	Houve redução do índice de lacerações e procedimentos cirúrgicos para episotomias.
Demirel e Golbasi; 2011	Ensaio clínico randomizado. Foi realizado um estudo em dois grupos aleatórios, com gestantes saudáveis. Grupo (A) recebeu massagem perineal de 10min, 4x durante o 1º estágio e uma vez durante o segundo estágio do trabalho de parto. Grupo (B) somente cuidados de rotina. Ambos os grupos continham 142 participantes.	A massagem ativa na região do períneo durante o trabalho de parto, foi eficaz, havendo uma queda na porcentagem de gestantes submetidas ao risco de laceração e episiotomia.
Paschoal et al; 2019	Estudo observacional prospectivo e cego, realizado com 32 gestantes de 35 semanas de gestação. Um balão Epi-no foi insuflado na vagina da gestante e a circunferência máxima alcançada foi medida com uma fita métrica padrão. As condutas foram administradas 2x ao dia, durante 14 dias.	Epi-no dispositivo confiável para fisioterapeutas medirem a disfunção do assoalho pélvico durante a gestação.
Oliveira, M.C.B; 2018	Ensaio clínico randomizado com 15 gestantes primíparas e com idade gestacional de 34 semanas. As intervenções foram realizadas por uma fisioterapeuta, com frequência semanal de duas vezes. O dilatador Epi-No foi introduzido no canal vaginal com a paciente em decúbito dorsal, sendo orientada a manter essa posição com o balão inflado em máxima tolerância por 15 minutos. As voluntárias foram submetidas a avaliação inicial, após quatro sessões e após oito sessões de intervenção. A avaliação da extensibilidade perineal foi medida e contabilizada.	O dispositivo Epi-No promoveu o alongamento e a extensibilidade perineal.
Schirmer, J; Fustinoni, S.M; Basile, A.L.O; 2011	Ensaio clínico randomizado. Os autores realizaram um estudo com dois grupos de gestantes em posições diferentes, para a realização do parto natural. A amostra foi constituída por 158 mulheres. Foram divididas aleatoriamente na posição de parto lateral esquerda (81 no grupo experimental) e semi-sentada vertical (77 no grupo controle).	O grupo experimental teve menos edema vulvar e episiotomia, porém houve lacerações labiais. O grupo controle, apresentou maior risco de laceração de segundo grau, presença de edema vulvar e episiotomia.
Zhao; 2017	Ensaio clinico randomizado. 2.749 gestantes foram divididas em 2 grupos: (Grupo (A) de imersão com 600 participantes) e (Grupo (B) de entrega convencional com 2.149). A distribuição de água e a temperatura foi mantida entre 24°C e 26°C. A água era profundo o suficiente para cobrir o abdômen com espaço suficiente para se adaptar a diferentes posições: Seja flutuando, agachado, ajoelhado e movendo-se na água.	A taxa de episiotomia no grupo de parto por imersão em água foi menor do que no grupo de parto convencional.
Camargo et al; 2020	Trata-se de um estudo transversal quantitativo, através da coleta de informações dos prontuários das gestantes. A população do estudo foi composta por mulheres que participaram do Projeto de Parto na Água (WBP), dando à luz na água e fora d\’água, de 2011 a 2014. Os critérios de inclusão foram as mulheres fazerem parte do WBP, ter uma gestação saudável e filho natural. Os critérios de exclusão foram partos instrumentais com uso de fórceps e gestação de risco.	Os resultados dos prontuários indicam que os partos realizados na água foram associados a menos lacerações perineais graves e episiotomias, havendo menor tempo de parto.
Pitangui et al; 2014.	Ensaio clínico randomizado, controlado e duplo-cego com placebo, composto por 33 puérperas com dor pós-episiotomia. A TENS foi aplicada aos três grupos de estudo por 30 minutos, sendo: Grupo (A) de alta frequência, grupo (B) de baixa frequência e placebo. Os eletrodos foram colocados em paralelo, próximo à episiotomia. O grupo (A) recebeu (frequência de 100 Hz e pulso de 100 µs), grupo (B) recebeu (frequência de 5 Hz e pulso de 100 µs) e o grupo placebo tiveram seus eletrodos colocados de forma semelhante aos outros, embora o dispositivo permanecesse com a luz acesa para simular que estava funcionando.	Com a intervenção do uso do dispositivo TENS, houve redução na intensidade do quadro álgico, nos grupos de alta e baixa frequência. Grupo placebo relataram conforto, o que pode estar associado com a atenção dos profissionais.
Yang et al; 2017.	Ensaio clínico randomizado e controlado. 189 mulheres de 20-35 anos de idade, com episiotomia ou laceração perineal de segundo grau. Foram divididas em três grupos: (Grupo controle n=60) recebeu orientação de rotina 2 horas após o parto, (Grupo de treinamento n=63) realizou exercícios de Kegel, 2 dias após o parto até 3 meses. (Grupo de combinação (n=66) recebeu TENS + kegel 15x, 3 vezes por semana, por 30 minutos, na sexta semana pós-parto. Os dados foram coletados durante o terceiro mês após o parto.	Os exercícios de reabilitação combinados com TENS foram benéficos para a recuperação da função do tecido nervoso pélvico pós-parto, e um efeito sinérgico foi observado quando os dois métodos foram combinados. Havendo aumento da força dos músculos do períneo após o tratamento.
Alvarenga et al; 2015.	Estudo observacional baseado em um ensaio clínico randomizado, triplo-cego, controlado, sobre a eficácia do Laser em Baixa Intensidade na cicatrização da episiotomia. O estudo comparou as avaliações de cicatrização de episiotomia entre 54 puérperas, divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo experimental (n=29) (com irradiação) e grupo controle (n=25) (sem irradiação). A cicatrização da episiotomia foi avaliada entre as participantes em quatro momentos: 6-10h (primeira avaliação), de 20- 24h (segunda avaliação), de 40-48h (terceira avaliação) e entre 7 e 10 dias após o parto (quarta avaliação).	A laserterapia foi eficaz para redução da dor e desconforto na região do períneo, reduzindo o sangramento e auxiliando na rapidez da cicatrização entre 7 e 10 dias.

A tabela 1: Demostra sobre a intervenção fisioterapêutica e suas técnicas, relacionada a prevenção e cicatrização das lacerações e episiotomias ocasionadas no períneo na hora do parto.

DISCUSSÃO

O levantamento de dados, foram coletados para avaliar a eficácia das técnicas e dispositivos voltados para a integridade do períneo, contribuindo com a prevenção e recuperação daquelas que foram submetidas ao processo cirúrgico. O estudo foi realizado com gestantes saudáveis e primigestas – mães de primeira gestação, com idade entre 20 a 40 anos. 

De acordo com os dados pesquisados por Ugwu et al. (2018), os resultados alcançados em quem recebe massagem perineal (APM), a partir de 34-36 semanas, são eficazes, reduzindo, portanto, o número de procedimento cirúrgicos de episiotomias e o índice de lacerações grau 3 e 4. Reduzindo a dor materna, incontinência fecal, incontinência urinária entre outros. As técnicas podem ser conduzidas no próprio lar pelo companheiro ou a própria gestante, tendo supervisão fisioterapêutica a cada visita pré-natal. Os autores relatam que a técnica pode ser dirigida diariamente por 10minutos, até causar uma sensação de queimação.

Os autores Oliveira, M.C.B (2018) e Paschoal et al. (2019) realizaram uma coleta de informações através de uma intervenção fisioterapêutica com objetivo de investigar a confiabilidade do dispositivo Epi-no, que tem a função de distensibilidade muscular perineal. O equipamento é protegido com o preservativo e inserido no canal vaginal, sendo insuflado gradualmente até a tolerância da gestante. A mesma é orientada a manter a posição com o balão inflado cerca de 10 a 15 minuto, com repetições de três sessões e com intervalo de 10 a 30 minutos. A paciente é orientada a fazer a expulsão do dispositivo e o resultado da distensiibilidade é medida com uma fita métrica. Ambos os autores concluem que o uso do aparelho Epi-no é um dispositivo confiável para fisioterapeutas utilizarem para ganho de distensibilidade, prevenindo e diminuindo as lacerações graves e episiotomia.

O presente estudo foi conduzido por Demirel e Golbasi (2011), que investigaram resultados obtidos sobre o efeito da massagem perineal ativa, realizada durante a fase do trabalho de parto por cerca de 10 minutos, com intervalo de 30 minutos a cada contração, a frequência dos procedimentos de episiotomia e lacerações teve uma queda significativa no grupo de intervenção, havendo lacerações e procedimento de episiotomia no grupo controle que não tiveram o acompanhamento, somente cuidados de rotina. Os autores recomendam que a massagem perineal realizada no pré-parto com 34 a 36 semanas, associada com a massagem perineal ativa no parto, aumenta as chances da integridade do períneo. Ambas as técnicas trabalham no alongamento da musculatura, resultando em elasticidade e flexibilidade dos músculos perineais, ajudando na diminuição do tempo de trabalho de parto e evitando as lacerações. 

Entretanto Schirmer, J; Fustinoni, S.M; Basile, A. L. O. (2011).  Sabendo que o parto e o nascimento é um ato fisiológico e o meio para se gerar, os autores investigaram sobre os tipos de posições não convencionais que tem a menor taxa de traumas perineais. Foi investigado e confirmado que a posição lateral esquerda causa baixo risco de lacerações de segundo grau, edema vulvar e episiotomias, pelo fato de ocorrer a diminuição da tensão perineal durante a passagem do feto, já a posição semi-sentada, há um aumento de edema vulvar, lacerações labiais e episiotomias, por conta da pressão nos tecidos e força crescente. Os autores relatam que para o fechamento de um bom parto sem complicações são o peso ao nascer, idade, raças e assistência dos profissionais. Eles concluem que há poucos estudos referentes a melhor posição e que novas pesquisas devem ser investigadas.

Porém Zhao (2017) em suas pesquisas, relata que o parto na água oferece tranquilidade e relaxamento para a gestante, facilitando o nascimento e reduzindo o tempo de parto e a dor, causando um efeito protetor contra os traumas perineais. O estudo dirigido pelos autores foi realizado com grupos de mulheres saudáveis, excluindo as que não se encaixava no programa por conta da gestação de risco e outros fatores.

A água era profunda o suficiente para cobrir o abdômen, tendo espaço suficiente para se adaptar a diferentes posições em que a gestante se sentir confortável, seja flutuando, agachado ou movendo-se na água.

Camargo et al. (2020) realizou o mesmo método de estudo, investigando os prontuários das gestantes. Ambos os autores concluem que os partos na água foram encontrados associados a menos lacerações perineais severas, de terceiro ou de quarto grau durante a expulsão fetal na água, menores taxas de episiotomia e menor tempo de parto.  

Pitangui et al. (2014), realizaram uma investigação na utilização do TENS, por 30 minutos em três grupos de mulheres, para quantificar a eficácia do dispositivo no alívio da dor e nos traumas perineais. Foram dividias em três grupos, sendo: (alta frequência, baixa frequência e placebo). Os eletrodos foram colocados próximo aos nervos da região genitofemoral. Os grupos das frequências ficaram satisfeitos relatando a redução da intensidade dos escores iniciais de dor e os grupos do placebo não tiveram uma resposta plausível e confiável, pois a satisfação destes pacientes, foi associada à atenção oferecida pelos profissionais.

Em concordância Yang et al. (2017), realizou um estudo em três grupos, orientando-os com diferentes condutas, sendo: (grupo com somente cuidados paliativos), (grupo que fez a utilização somente dos exercícios de Kegel) e o (grupo que fez a combinação do TENS associado com exercícios de Kegel). O grupo que realizou os exercícios de reabilitação combinados com TENS foram bem mais eficazes, pois houve uma boa recuperação da função do tecido nervoso pélvico pós-parto, aumentando a força dos músculos do períneo e redução das dores. Concluindo que a utilização do TENS traz benefícios no conforto e alívio da dor das lacerações e episiotomia, ativando a teoria das comportas e liberando opióides endógenos.

A formação da aderência cicatricial da episiotomia na região do períneo, causa dores e desconfortos, tanto ao sentar quanto caminhar, afetando, entretanto, a relação sexual. De acordo com Alvarenga et al. (2015), o uso da laserterapia executado 6 a 48h após o trabalho de parto, com avaliações e sequencia do tratamento no decorrer dos dias, reduz o quadro álgico e desconforto, acelerando o processo de cicatrização e reduzindo a formação de bordas cicatriciais entre 7 e 10 dias de tratamento.

CONCLUSÃO

Neste estudo, pode-se observar as diversidades de protocolos utilizados na supervisão do fisioterapeuta e nos atendimentos pré-natais, dando todo suporte de prevenção e recuperação, através das condutas prescritas, sendo essenciais para o preparo e cuidado pélvico. Os resultados obtidos através do uso das técnicas de distensibilidade, em especial o aparelho Epi-No, TENS e laserterapia associado com exercícios de kegel, são peças fundamentais para um bem-estar da mulher que busca e necessita desse atendimento.

Dessa forma, a fim de controlar o índice de incidências e tendo em vista a preocupação das mulheres sobre esses acontecimentos durante o fim da gestação, a fisioterapia pélvica, trabalha com o objetivo de fortalecer e alongar a musculatura, ganhando distensibilidade e auxiliando na recuperação das fibras musculares, através da reduçaõ do quadro álgico e aumento da cicatrização.

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