A EVOLUÇÃO DA MARCHA ATRAVÉS DE UMA CONDUTA CINESIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS COM SEQÜELA DE AVE

FERNANDA AUGUSTA BRUSCHI
TISIARA BIANCHO GOLIN
Este trabalho final de graduação foi julgado e aprovado como requisito parcial para obtenção de graduação no Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense – UNIPAR.
Toledo, 26 de outubro de 2006.
Profª. Dora de Castro Agulhon Segura, Msc.
Orientadora
Apresentada à Comissão Examinadora, integrada pelos Professores:
______________________________________________
Prof. Fabiano Carlos do Nascimento, Esp.
______________________________________________
Drª. Priscila Giovanini, Esp.
DEDICATÓRIA
Dedicamos esta vitória à nossa família, pelo amor, carinho, apoio, compreensão e dedicação que sempre tiveram por nós, não medindo esforços e nos ajudando durante toda a nossa vida.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus que sempre soube nos orientar e dar forças sempre quando necessitamos.
Aos nossos pais Celi e Wilmar, Roberto e Maria Teresa que tanto amamos que nos ajudaram a estar no fim de mais uma conquista de nossas vidas. Que mesmo sentindo nossa falta e querendo nos dizer: “então venha embora minha filha” mantiveram-se duros e não nos deixaram transparecer o que sentiam. Agradecemos a eles por ter compreendido todos os dias de choro e mau humor quando era dia de voltar para Toledo, pois sempre tinham uma palavra amiga para confortar o que sentíamos.
À orientadora e professora Dora por juntas construirmos este trabalho, onde soube ser amiga contribuindo de maneira significativa com o processo de formação profissional. E a todos os professores por nos ter guiado através deste caminho.
Aos colegas de turma, companheiros de estudo, pelo apoio, incentivo, amizade, companheirismo, pelas horas que passamos juntos, além de alegrias e sofrimentos que compartilhamos neste processo de formação;
Agradecemos agora aos amigos que fizemos na faculdade, que por mais desentendimentos que ocorreram fizeram parte da nossa família durante quatros anos que se passaram.
Enfim, a todas as pessoas que sempre estiveram ao nosso lado, ajudando e dando forças para chegarmos ao final desta caminhada, o nosso muito
“Obrigada”.
EPÍGRAFE
\”Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso. Não importam quais sejam os obstáculos e as dificuldades. Se estivermos possuídos de uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los. Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e despidos de orgulho”. (Dalai Lama)
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES – FIGURAS …………………………………………………………………….. ix
RESUMO ……………………………………………………………………………………………………………………. x
ABSTRACT ………………………………………………………………………………………………………………… xi
1 INTRODUÇÃO .. 01
2 MATERIAIS E MÉTODOS ………………………………………………………………………………………. 04
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ………………………………………………………………………………… 04
• Percepção do lado plégico ……………………………………………………………………………………. 05
• Padrão hemiplégico 06
• Encurtamento muscular 06
• Fraqueza de musculatura abdutora e espasticidade da adutora 07
• Extensão do joelho 07
• Hiperextensão do joelho – Fase de apoio médio 08
• Pé – Eqüino-varo 08
• Pé – Arrastar 08
• Pé – Choque de calcanhar 09
• Marcha – Assimetria dos passos 09
• Marcha – Velocidade 10
• Marcha – Equilíbrio e coordenação 10
• Balanceio dos membros superiores 11
4 CONCLUSÃO 13
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14
ANEXOS
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS
FIGURA 01 – Percepção do lado plégico 05
FIGURA 02 – Encurtamento muscular 06
FIGURA 03 – Fraqueza de musculatura abdutora 07
FIGURA 04 – Assimetria dos passos 09
FIGURA 05 – Velocidade da marcha 10
FIGURA 06 – Equilíbrio e coordenação 11
RESUMO
A EVOLUÇÃO DA MARCHA ATRAVÉS DE UMA CONDUTA CINESIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS COM SEQUELA DE AVE
O Acidente Vascular Encefálico é considerado uma patologia extremamente comum no meio clínico e que acomete principalmente indivíduos em idade mais avançada, promovendo seqüelas múltiplas, sendo a dificuldade na execução da marcha a queixa principal. Assim, torna-se muito importante o estudo de técnicas de reabilitação que promovam com maior rapidez a funcionalidade normal, ou o mais próximo possível. OBJETIVO: Verificar a eficácia de um tratamento baseado especificamente na cinesioterapia, para reabilitação da marcha em pacientes portadores de Acidente Vascular Encefálico, na fase crônica. METODOLOGIA: Foram selecionados 10 pacientes portadores da doença em tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIPAR, entre 60 e 70 anos, de ambos os sexos, apresentando grau de espasticidade moderado, segundo a Escala de Ashworth. Foram submetidos a um tratamento fisioterapêutico auto-elaborado, durante fevereiro a julho de 2006. As três fases da marcha foram avaliadas através de uma observação, antes do tratamento e após sua conclusão, como método comparativo da evolução. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Alguns pacientes obtiveram resultados melhores, porém todos em algum estágio da marcha melhoraram suas disfunções. A percepção em relação ao hemilado plégico foi uma das variantes que melhor apresentou resultados. A melhora da flexibilidade e redução da espasticidade foi visível na grande maioria dos pacientes. A execução completa da marcha, incluindo suas variantes como equilíbrio, coordenação, metria e velocidade obtiveram melhora em todos os pacientes. CONCLUSÃO: Foi possível observar que através da realização de um tratamento cinesioterapêutico muitos resultados positivos foram alcançados visando o benefício dos pacientes com seqüelas de AVE.
PALAVRAS-CHAVE: Acidente Vascular Encefálico, Marcha, Hemiplegia.
ABSTRACT
WALK EVOLUTION THROUGH A KINESIOLOGIC INTERVENTION IN HEMIPLEGIC PATIENTS WITH VASCULAR ACCIDENT SEQUEL
The encephalic vascular accident is considered an extremely common pathology in clinical and attacks mainly people in more advanced age, promoting multiple sequels, being the main complaint the difficulty in walking execution. Like this, the study of rehabilitation techniques that promote with larger speed the normal or closest possible normal functionality becomes very important. OBJECTIVE: To verify the effectiveness of a treatment specifically based on the kinesiotherapy, for rehabilitation of the walk in patients in the chronic phase of Encephalic Vascular Accident. METHODOLOGY: 10 patients bearers of the disease that were in treatment in the Physiotherapy School Clinic of UNIPAR were selected, between 60 and 70 years old, male and female, presenting moderate degree of spasticity, according to the Ashworth Scale. They were submitted to an own phisiotherapy treatment, from February to July 2006. The three phases of the walk were appraised through an observation, before the treatment and after its conclusion, as comparative method of the evolution. RESULTS AND DISCUSSION: Some patients obtained better results, however all of them improved their dysfunctions in some stage of the walk. The perception in the plegic side was one of the variants that best presented results. The improvement of the flexibility and reduction of the spasticity was visible in the great majority of the patients. The complete execution of the walk, including its variants as balance, coordination, metry and speed obtained improvement in all the patients. CONCLUSION: It was possible to observe that through the accomplishment of a kinesiotherapeutic treatment, many positive results were reached aiming the patients benefit with encephalic vascular accident sequels.
KEY-WORDS: Encephalic Vascular Accident, Walk, Hemiplegia.
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular. O termo evoluiu ao longo das últimas décadas para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação (ANDRÉ, 1999). De acordo com STOKES (2000), o AVE é sinônimo de “derrame cerebral”. A definição segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é de um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração.
Apresenta-se de duas formas, sendo elas isquêmica e hemorrágica. O acidente isquêmico é o mais comum, e é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem descendente de freqüência) ou de seus ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro (UMPHRED, 1994).
O acidente isquêmico também pode ocorrer transitoriamente, sendo assim chamado de ataque isquêmico transitório (AIT). O AIT é definido como breve episódio de perda da função cerebral, devido à isquemia, que pode ser localizada em uma porção do sistema nervoso central suprido por um determinado sistema vascular (carotídeo direito ou esquerdo, ou vertebrobasilar), e para o qual não se encontra nenhuma outra causa. Arbitrariamente, por convenção, estes déficits devem durar menos de 24 horas (OLIVEIRA & ANDRADE, 2001).
O acidente hemorrágico é freqüentemente mais grave e responsável por um conjunto maior de seqüelas (UMPHRED, 1994). Sendo 9% causados por hemorragia nas partes mais profundas do cérebro (BANFORD et al., 1988).
A hemiplegia é o sinal clássico de disfunção motora do AVE e atinge o controle motor voluntário de um hemisfério corporal (um dos lados do corpo) (ROWLAND, 1997).
Segundo DAVIES (1997), na fase aguda o hemicorpo afetado cursa com flacidez, evoluindo normalmente para a espasticidade (alteração patológica do tônus muscular) típica da lesão córtico-espinhal, levando ao padrão postural hemiplégico crônico.
De acordo com ANDRÉ (1999), a fase que precede de três a quatro meses pós o acidente, chamada de fase aguda ou fase de choque é determinante para as aquisições mecânicas, pois nesta fase, ainda não estão instaladas todas as alterações provenientes da patologia, como as mudanças de tônus, sensibilidade e reflexos. Após este período a doença já demonstrou por completo todos seus comprometimentos, iniciando, portanto, a fase crônica da patologia. Essa fase, para UMPHRED (1994), é caracterizada por hipertonia muscular e hiperreflexia, o que de certa forma, dificulta o tratamento fisioterapêutico, promovendo reabilitações mais demoradas e limitadas.
De acordo com STOKES (2000), a fase crônica do AVE tem início por volta de cinco meses pós o ocorrido e prossegue por toda vida do indivíduo, visto que trata-se de uma patologia que não possui cura completa. Porém, o tratamento é fundamental neste período, mesmo que a fase crônica seja caracterizada por melhoras não tanto promissoras.
A maioria dos conceitos de tratamento, nos dias presentes, costuma concentrar-se em reduzir a espasticidade e estimular a atividade dos músculos paralisados. A própria palavra “hemiplegia” dá ênfase a estes problemas com o seu significado original – uma paralisia da metade do corpo (DAVIES, 1996a).
Dentre todos os acometimentos decorrentes de um AVE, a impossibilidade ou dificuldade para deambular (andar) é um dos problemas mais incapacitantes e frustrantes para o paciente, contribuindo de forma decisiva para a perda da sua independência e, conseqüentemente, sua liberdade (STOKES, 2000). O terapeuta observa o paciente e logo constata que ele anda com o membro inferior estendido e é incapaz de dorsiflexionar o pé para afastá-lo do solo (ANDRÉ, 1999).
Certamente todo paciente com hemiplegia almeja ser capaz de andar novamente (JOHNSTONE, 1986). Para que o paciente caminhe funcionalmente sua marcha deve ser segura, automática e não exigir demasiado gasto de energia (DAVIES, 1996b).
A reeducação da marcha é o maior objetivo no programa de reabilitação após um AVE (OLNEY & RICHARDS, 1998).
BOBATH (1978) diz que o paciente tem que, em primeiro lugar, aprender os movimentos mais primitivos do tronco, antes que seja tentada a reabilitação do braço e da perna. RYERSON (1994) complementa que antes de encorajar o paciente hemiplégico à marcha, precisa-se ter praticado e obtido algum controle na posição ortostática com pés paralelos, no apoio do passo, e na sustentação de peso unilateral de cada perna.
BOBATH & BOBATH (1989) corroboram que no ciclo da marcha normal existem duas fases bem distintas: a fase de apoio (que vai do contato inicial do calcanhar no solo até o pré-balanço) e a fase de balanço (que consiste na aceleração, com a retirada do pé do solo, balanço médio e desaceleração).
Na fase de apoio, os grupamentos musculares mais ativados são os abdutores (glúteo máximo, glúteo médio e o tensor da fáscia lata), eretores da coluna lombar, pré-tibiais (tibial anterior), panturrilha (tríceps sural), quadríceps e isquiotibiais. Já na fase de balanço, os grupos musculares mais ativados são os adutores, pré-tibiais (tibial anterior) e isquiotibiais (ENOKA, 2000).
De acordo com DAVIES (1997), a marcha de um paciente hemiplégico consiste no membro superior fletido, ombro aduzido e punho pronado, impedindo o balanceio dos braços. O membro inferior fica em extensão, dificultando a flexão de quadril e joelho, resultando, em abdução do membro inferior para a realização da troca de passos. O paciente caminha trançando o membro inferior comprometido em semicírculos com o pé em inversão. EDWARDS (1999) define este padrão da marcha como marcha helicóide, ceifante ou hemiplégica.
De acordo com DAVIES (1996b), a marcha hemiplégica caracteriza-se por apresentar velocidade baixa e movimentos mal coordenados, com passos mais curtos, maior duração do apoio e menor duração da fase de balanço no lado afetado do que do não afetado.
Para UMPHRED (1994), uma das características óbvias da marcha é a automaticidade.
Segundo STOKES (2000), durante a deambulação uma pessoa com hemiplegia apresenta um aumento da espasticidade de membro superior devido a reações associadas, controle de tronco deficiente e falta de equilíbrio. Esse aumento na espasticidade bloqueia o desenvolvimento do balanço do braço durante a marcha porque esse balanço é resultado de movimentos contra-rotacionais entre cinturas escapular e pélvica. Essa contra-rotação dentro do tronco não ocorre quando a espasticidade está presente, prejudicando desta forma a automaticidade normal do movimento.
Dependendo do nível de envolvimento do paciente, as metas de um programa de exercício de pré-deambulação serão: 1) aumentar a força muscular; 2) aumentar ou manter a amplitude de movimento; 3) melhorar a coordenação; 4) facilitar o feedback proprioceptivo; 5) instruir quanto ao manejo e movimentação do (s) membro (s) afetado (s); 6) desenvolver a estabilidade postural sentada e em pé; 7) desenvolver as funções de mobilidade controlada, conforme fica evidenciado pela capacidade de movimentar-se dentro das posturas; 8) desenvolver o controle nas transições de movimento, como rolamentos e movimentos do decúbito dorsal para a posição sentada; 9) melhorar o controle do tronco e da pélvis; 10) desenvolver o controle do equilíbrio dinâmico, inclusive reações de equilíbrio e de proteção (SULIVAN, 1993).
A análise da marcha no paciente hemiplégico deve ser feita com bastante critério, pois envolve múltiplos fatores, de diferentes origens, procurando levantar as alterações específicas de cada paciente e assim levar a um plano de tratamento mais eficaz para a evolução de sua marcha, de modo a devolver sua funcionalidade ao nível mais normal possível, dentro de um plano de tratamento mais amplo para todos os acometimentos decorrentes do AVE (EDWARDS, 1999).
Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi verificar a eficácia de um tratamento cinesioterapêutico na marcha de pacientes hemiplégicos crônicos portadores de Acidente Vascular Encefálico.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi utilizada uma população de 10 pacientes portadores de AVE em estágio crônico, hemiplégicos com grau de espasticidade moderado, avaliado segundo a escala de Ashworth (ANEXO I), com idade entre 60 – 70 anos, em uma média de 63,7 anos, de ambos os sexos, que estavam em tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIPAR – Campus Toledo, duas vezes por semana, com duração de quarenta e cinco minutos cada sessão, nos meses de fevereiro a julho de 2006, totalizando 50 sessões, sendo estes, os critérios de inclusão adotados. Foram excluídos do estudo os pacientes com AVE em estágio agudo, com grau de espasticidade leve ou grave e que não tenha comparecido em pelo menos 75% do tratamento.
Os pacientes que consentiram participar do estudo foram submetidos a uma avaliação da marcha através da observação de suas três fases, sendo a primeira fase o contato inicial onde o pé acabará de tocar o solo, a segunda fase é o apoio médio, que inicia quando o outro pé é elevado e continua até que o peso do corpo seja alinhado sobre o ante-pé, e a terceira fase é o avanço do membro ou fase de balanço que ocorre com o avanço do membro e a liberação do pé do solo, em linha reta e em solo plano.
Em seguida foi aplicado um protocolo auto-elaborado de tratamento cinesioterapêutico que abordou técnicas de alongamento, fortalecimento e treinos proprioceptivos (ANEXO II).
Após o término do período de tratamento proposto, para analise comparativa dos resultados, os pacientes foram novamente avaliados na realização das três fases da marcha como o descrito anteriormente. Os resultados colhidos passaram por uma análise estatística comparativa a qual foi demonstrada através de gráficos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Universidade Paranaense e todos os voluntários assinaram termo de consentimento para participação (ANEXO III).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diante de todos os problemas que surgem devido a um AVE, sem dúvidas a dificuldade de executar a marcha é um dos mais agravantes para os pacientes.
No ciclo da marcha normal são detectadas três fases bem distintas: a fase de contato inicial, o apoio médio e a fase de balanço. O contato inicial é caracterizado pelo choque do calcâneo ao solo, realizado pela dorsiflexão de tornozelo, feito pelo músculo tibial anterior, com contração sinérgica dos músculos quadríceps e iliopsoas. Na fase de apoio médio, os músculos mais ativados são o glúteo máximo, glúteo médio e tensor da fáscia lata, além da ação sinérgica dos eretores da coluna lombar, do tibial anterior, tríceps sural, quadríceps e isquiotibiais. Já na fase de balanço, os grupos musculares mais ativados são os adutores, o tibial anterior e isquiotibiais (ENOKA, 2000).
A seguir estão descritas as principais afecções encontradas na avaliação da marcha dos pacientes avaliados antes e depois do tratamento:
• Percepção do lado plégico:
Dos 10 pacientes avaliados, 7 demonstraram na avaliação inicial a falta de percepção do lado que sofre a plegia, estes, projetavam o corpo para uma posição anteriorizada, dificultando a extensão de quadril no pé que fazia o apoio. Após o tratamento a percepção em relação ao hemilado plégico foi uma das variantes que melhor obteve resultados satisfatórios. Apenas 2 pacientes não apresentaram melhora, sendo que 5 demonstraram melhor conscientização corporal, equilíbrio e coordenação nas três fases da marcha.

ANDRÉ (1999) descreve que a percepção é a maneira que se interpreta ou integra toda a informação que chega ao SNC, a maneira como se vê e apreende o mundo a nossa volta. Cerca de 40% dos pacientes pós um AVE exibirão distúrbios da percepção, que comprometem sua capacidade de recuperação. Estes distúrbios podem acompanhar-se ou não de confusão mental, e são mais comuns em lesões hemisféricas.
Na amostra inicial foi encontrado valor maior de incidência das alterações perceptivas comparadas ao estudo descrito por ANDRÉ (1999). Após o período de tratamento a mesma amostra obteve grandes resultados, evoluindo para um valor menor relacionado ao referido pelo autor.

• Padrão Hemiplégico:
Na avaliação inicial todos os pacientes andavam adotando extensão e rotação interna do quadril, extensão do joelho, flexão plantar, flexão dos dedos e inversão, caracterizando a marcha hemiplégica.
Após o tratamento, de um modo geral, todos os pacientes melhoraram em algum aspecto o seu padrão hemiplégico, como: a melhora da flexibilidade e redução da espasticidade muscular, melhora na realização da marcha em todas as suas variantes – equilíbrio, coordenação, metria e velocidade.
• Encurtamento muscular:
Em nossa amostra inicial 4 dos 10 pacientes avaliados apresentavam encurtamentos musculares, o que os prejudicavam em suas tarefas. Já em nossa amostra final, dos 4 pacientes que apresentavam encurtamentos, 1 deles ainda permaneceu com os encurtamentos, 3 obtiveram melhora.

ANDRÉ (1999) afirma que os encurtamentos e as deformidades articulares surgem essencialmente por mau posicionamento dos segmentos afetados e pelo desenvolvimento de espasticidade.

• Fraqueza de musculatura abdutora e espasticidade da adutora:
Outro fator observado em 8 pacientes durante as três fases da marcha foi a musculatura abdutora apresentando presente fraqueza e a adutora agindo sobre a ação da espasticidade (aumento do tônus muscular).
Através das técnicas de alongamento de membro inferior, evidenciadas em flexores de quadril, adutores e flexores plantares foi possível verificar uma melhora em todos os pacientes, apenas 1 paciente evoluiu para espasticidade mais acentuada, piora na flexibilidade e conseqüentemente padrão de membro inferior caracterizando ainda mais a marcha hemiplégica.

• Extensão do Joelho:
Na avaliação inicial todos os pacientes apresentaram joelho em extensão em todas as fases da marcha, o que promovia dificuldade na troca dos passos, levando-os a terem passos arrastados com leve abdução de quadril.
Após o término do tratamento, dos 10 pacientes que apresentavam a postura em extensão de joelho, 3 melhoraram.

• Hiperextensão do Joelho – Fase de apoio médio:
Devido a fraqueza tanto em grupos musculares anteriores quanto em posteriores de membros inferiores, durante a fase de apoio médio, 5 pacientes apresentavam na avaliação inicial hiperextensão de joelho, o que devido ao grau de espasticidade em quadríceps gerava em 3 desses pacientes bloqueios articulares (travamento).
Um destes 5 pacientes que apresentava hiperextensão desta articulação conseguiu estabilizar a deficiência.
Em um estudo realizado por KNUTSSON & RICHARDS (1979), a hiperextensão do joelho foi vista em todos os pacientes durante a marcha. Com o joelho hiperextendido o tornozelo nunca é completamente dorsifletido, e a hipertonia nos flexores plantares quase certamente será aumentada.
• Pé eqüino-varo:
Na fase de balanço era comum, em todos os pacientes, a comprovação do pé eqüino-varo, fator que levava na fase de contato inicial, os pacientes a pisarem com a parte lateral do pé, promovendo errada descarga de peso.
O desequilíbrio da dinâmica entre músculos tibial posterior e flexor dos dedos (espásticos) e os músculos fibulares, gera a deformidade em varo, à qual freqüentemente associa-se o eqüino. A deformidade em varo do pé interfere no apoio e na marcha, alterando os mecanismos das fases de apoio e balanço do ciclo, não só no pé e tornozelo, mas também no joelho e quadril (GAGE, 1991).
O músculo tibial posterior é o principal causador do varismo dinâmico durante a marcha (GREEN, 1983). Inicialmente o tratamento desta deformidade baseia-se em exercícios de alongamento da musculatura e uso de órteses (SYNDER, 1993).
O posicionamento do pé em eqüino-varo teve melhora em 4 pacientes, que conseguiram através das técnicas de terapia utilizadas um posicionamento mais sincrônico e correto, demonstrando inclusive formação do arco plantar.
• Pé – Arrastar:
Na avaliação inicial dos 10 pacientes, 8 deles arrastavam a ponta do pé no solo, necessitando de uma abdução de quadril para efetuar a troca dos passos.
Logo após o período de tratamento, foi observado apenas em 3 pacientes a deficiência da não realização da flexão de quadril e joelho, com fraqueza na dorsiflexão ocasionando arrastamento da ponta do pé no solo durante a fase de balanceio.
• Pé – Choque de calcanhar:
Na avaliação inicial dos 10 pacientes, 6 chocavam fortemente o calcanhar no chão. Pós o término do tratamento o choque de calcanhar se tornou mais brando e uniforme em 4 pacientes.
• Marcha – Assimetria dos passos:
Somente 4 pacientes apresentaram na avaliação inicial assimetria no tamanho das passadas, possivelmente influenciados pela falta de equilíbrio e coordenação.
Após o tratamento, todos os pacientes obtiveram melhora na simetria dos passos.

O passo dado com pé direito deve ter o mesmo comprimento que o dado com o esquerdo. As pessoas mais velhas tendem a mostrar uma diminuição na extensão do passos, e as pessoas mais altas, geralmente têm um comprimento do passo maior do que as pessoas mais baixas. A fase de apoio é a mesma para ambas as pernas, equivalente a cerca de 60% do ciclo da marcha, e a perna esquerda oscilando viaja através do ar à mesma velocidade que a direita, levando cerca de 40% do ciclo completo. Por um breve período, aproximadamente 1/10 de segundo, ambos os pés estão em contato com o solo, considerada a fase de apoio em dois membros (DAVIES, 1996).

• Marcha – Velocidade:
Na avaliação inicial em 7 pacientes a marcha caracterizou-se por apresentar velocidade baixa, maior duração do apoio e menor duração da fase de balanço no lado afetado. Os mesmos demonstraram dificuldade de vencer a gravidade durante a fase de apoio, pois o pé se mantinha em flexão plantar e o joelho em extensão, comprometendo também a impulsão.
Sendo assim, com o tratamento, todos os pacientes apresentaram resultados positivos quanto à melhora na velocidade de execução da marcha.

A marcha normal é rítmica e quase sem esforço e as maiorias das pessoas andam entre 112 e 120 passos por minuto. A duração de cada ciclo, isto é, o intervalo de tempo entre as batidas sucessivas do calcanhar do mesmo pé, é aproximadamente 1 segundo. A esta velocidade o consumo de energia é reduzido ao mínimo, e, todavia uma velocidade razoável de propulsão é possível. A velocidade da marcha dos pacientes com AVE é reduzida porque o pé é posto para o lado em vez de para frente (DAVIES, 1996).
DETTMANN et al. (1987) citam que em comparação com indivíduos normais de idade semelhante, os indivíduos hemiplégicos andam mais lentamente, devido a dois fatos: um passo mais curto, e menor número de passos por minuto.

• Marcha – Equilíbrio e Coordenação:
No inicio a falta de equilíbrio foi comum em 7 pacientes, onde 3 destes também apresentaram distúrbio na coordenação, não conseguindo seguir uma linha reta durante a marcha.
Após o tratamento todos os pacientes obtiveram melhora no controle do equilíbrio e coordenação, porém, era notória a maior dificuldade no controle do equilíbrio quando comparado a todas as outras variantes.

A capacidade de dar passos automáticos rápidos em qualquer direção habilita o indivíduo a retomar o equilíbrio mesmo diante de superfícies irregulares ou instáveis (DAVIES, 1996).

• Balanceio dos membros superiores:
Na amostra inicial, o balanceio de membros superiores durante as três fases da marcha somente estava normal em 3 pacientes, o restante, apresentaram, devido a hipertonia, pouca amplitude de movimento na flexão e extensão do membro comprometido, afetando, desta forma, o equilíbrio.
O balanceio dos membros superiores apresentou melhora em todos os pacientes avaliados.
O braço e a mão somente podem ser usados funcionalmente se a escápula e o ombro puderem ser ativamente controlados de tal maneira a trazê-los e mantê-los firmes na posição requerida. DAVIES (1996), relata que o paciente tem dificuldade para controlar a posição das suas escápulas. Quando movimenta o seu braço hemiplégico, o paciente tenta estabilizar a escápula usando um mecanismo compensador, muitas vezes fixando a escápula ou o braço contra lateral em uma certa posição. Essa fixação dificulta o uso bilateral normal dos braços para executar tarefas. Quando o paciente move ambos os braços simultaneamente, ele é incapaz de impedir que suas escápulas tomem a posição de asas. Ele usualmente estende sua coluna imperativamente nas suas tentativas de mover o braço hemiplégico, e a resultante inibição dos seus músculos abdominais prejudica ainda mais a eficiência do denteado anterior.
Após o período de tratamento, composto pelo mesmo grupo de exercícios seguindo as necessidades individuais de cada um, foi possível verificar uma mudança extremamente positiva. Alguns pacientes obtiveram resultados melhores, porém todos em algum estágio da marcha melhoraram as disfunções anteriormente apresentadas.
5 CONCLUSÃO
Pelo fato de o paciente com AVE requerer uma série de cuidados especiais, o profissional da saúde responsável por sua reabilitação deve ter conhecimento e consciência da importância de se evitar posicionamentos e padrões patológicos para que as complicações não sejam instaladas de forma incapacitante e para que, assim, o paciente tenha uma vida mais funcional e de mais qualidade e independência.
Achar uma intervenção efetiva e funcionalmente baseada na melhora do controle motor em indivíduos com hemiplegia é vital para a vida social do paciente. A utilização da cinesioterapia representa uma boa abordagem para a reabilitação da marcha. Com elaboração e aplicação, a cinesioterapia pode parecer uma grande e segura promessa para o campo da reabilitação da marcha. Enfim, enquanto o tratamento de cura para lesões neurológicas não é conhecido, é de grande utilidade à pesquisa de procedimentos conservadores como este, no qual foi possível adquirir uma melhora significativa na realização da marcha, incluindo fatores importantes como o equilíbrio, coordenação e simetria das passadas, melhora da percepção do lado plégico, redução da espasticidade e do encurtamento muscular, melhorando desta maneira a aceitação das novas condições de vida.
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RYERSON, S.D. Hemiplegia resultante de dano ou doença vascular. In: UMPHRED, D. A. Fisioterapia neurológica. 2 edição. São Paulo: Manole, 1994. p. 615-656.
STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. p. 83-100
SULIVAN, S.B. Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2 ed., São Paulo: Manole, 1993. 45p.
SYNDER, M. Split tibialis posterior tendon transfer and tendo-Achilles lengthening for spastic equinovarus feet. J Pediatr Ortho,. 13:20-23, 1993.
UMPHRED, A. D. Fisioterapia neurológica, 2 ed., São Paulo: Manole,1994. p.103-132
ANEXOS
ANEXO I
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH – AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR
A escala de Ashworth é a escala mais utilizada para a graduação clínica dos pacientes com espasticidade. Ela é útil para comparações futuras quanto à eficácia do tratamento. É aplicada pela movimentação passiva dos membros graduando as anormalidades como mostrado abaixo:
1. Nenhum aumentou do tônus muscular.
2. Discreto aumento do tônus.
3. Maior aumentou do tônus com flexão facilmente realizada.
4. Considerável aumento do tônus com dificuldade de movimentos passivos.
5. Rigidez articular
ANEXO II
TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO PROPOSTO
Alongamentos
1. Flexores de quadril: Paciente em pé, de frente para o espelho, realizar flexão de joelho de modo a tocar o calcanhar na nádega, repetir bilateral, manter por 20 segundos.
2. Extensores de quadril: Paciente em decúbito dorsal, realizar o movimento de flexão de quadril com extensão de joelho e dorsiflexão, auxiliado pelo terapeuta ou pelo Thera-Band (marca Exercise Bands, origem: USA, composição: Borracha natural de látex, máxima resistência, cor ouro) onde este será passado sobre a planta do seu pé e o próprio paciente puxará o Thera-Band, realizar bilateralmente, manter por 20 segundos.
3. Abdutores de quadril: Paciente em decúbito dorsal, com um dos membros inferiores em extensão de quadril e joelho, e com o outro membro inferior em adução horizontal, com o joelho flexionado a 90º até a face medial do joelho e da perna tocar o lado oposto, os ombros devem permanecer encostados no solo. Realizar bilateralmente, manter por 20 segundos.
4. Adutores de quadril: Paciente sentado realiza a abdução dos dois membros inferiores, flexão dos joelhos e une as plantas dos pés. Após flexiona o tronco anteriormente com os membros superiores estendidos anteriormente. Manter por 20 segundos.
5. Rotadores laterais do quadril: Paciente em decúbito dorsal cruza um membro inferior sobre o outro e apenas intensifica a rotação interna, sem elevar a perna de apoio. Realizar bilateral, manter por 20 segundos.
6. Rotadores mediais do quadril: Paciente sentado, MMII rodados lateralmente e em abdução máxima de quadril e com joelhos estendidos, mantendo a postura ereta. Manter por 20 segundos.
7. Flexores dorsais dos tornozelos (dorsiflexores e eversores): Paciente em pé, realiza flexão plantar apoiando os dedos no solo (podendo estar se apoiando com os membros superiores no espaldar (duplo, 240X90, em madeira). Realizar bilateral. Manter por 20 segundos).
8. Flexores plantares do tornozelo (plantiflexores e inversores): Paciente em pé, usando a rampa de dorsiflexão (tábua de alongamento para tríceps-sural), sobe sobre a rampa com extensão de quadril e joelhos, a coluna deve permanecer ereta, pode estar se apoiando em uma parede ou no espaldar (duplo, 240X90, em madeira). Manter por 20 segundos.
9. Extensores de tronco: Paciente em pé, realiza a flexão de tronco com uma flexão de cervical. Mantém por 20 segundos.
10. Flexores de tronco: Paciente em decúbito dorsal, deitado sobre a bola suíça (bola bobath – 65 cm), com os pés apoiados ao solo e os membros superiores em flexão de ombro, como se fossem tocar o solo. Mantém por 20 segundos.
Fortalecimento
1. Flexores de tronco (abdominais): Paciente em decúbito dorsal, suas mãos cruzadas à frente do tronco, terapeuta estabiliza membros inferiores com uma mão, terapeuta pede ao paciente para vir em sentido de posição sentado, com a outra mão terapeuta resiste em região de tórax. Repetir por 3 séries de 10 repetições.
2. Extensores de tronco (paravertebrais): Paciente em decúbito ventral, seus pés para fora do divã, seus membros superiores a 90º de flexão de ombro apoiados no divã, terapeuta estabiliza com uma mão os membros inferiores do paciente e com a outra mão terapeuta da resistência no tronco do paciente no movimento de extensão de tronco. Repetir por 3 séries de 10 repetições.
3. Flexores de quadril (quadríceps femoral): Paciente sentado na Estação de musculação (Moviment Mega II), terapeuta coloca um peso o qual o paciente suporte realizar as 3 series de 10 repetições, sem que haja fadiga muscular ou dor, o terapeuta pede que o paciente realize a extensão de joelho. Repetir por 3 séries de 10 repetições.
4. Extensores de quadril (isquiotibiais): Paciente em decúbito ventral, terapeuta coloca uma tornozeleira (Máster Cooper – Carci), com um peso que o paciente suporte realizar as 3 series de 10 repetições, sem que haja fadiga muscular ou dor, e o terapeuta pede que o paciente realize flexão de joelho, de modo que o calcanhar encoste na nádega e volte a posição neutra. Repetir por 3 séries de 10 repetições.
5. Tríceps-sural e Tibial anterior e posterior: Paciente em pé ou sentado, apóia-se o pé no exercitador de tornozelo (Prostrech – exercitador de tornozelo), realiza-se a fixação com as correias, e realiza o movimento de dorsiflexão e plantiflexão, sendo que a resistência é dada através dos 2 molas que o aparelho contém (uma anterior e outra posterior). Repetir por 3 séries de 10 repetições.
Treino Proprioceptivo
1. Circuito fechado, montado pelo terapeuta usando almofadas, cama elástica (1,70 cm), objetos os quais o paciente terá que passar por cima para prosseguir o caminho, todos intercalados.
2. Paciente em pé, sobe no balancin (Balancinho de equilíbrio proprioceptivo), o terapeuta fica na sua frente dando um suporte e apoio nas mãos do paciente no inicio, e após evolução, o paciente fica sobre o balancin sem apoios, apenas equilibrando-se.
3. Paciente realizando a marcha o terapeuta dá estímulos de desequilíbrio no paciente em todos os ângulos (laterais, anterior e posterior) e o paciente deve-se sustentar, ou seja, manter o equilíbrio.
4. Paciente em pé sobre a tábua basculante (retangular 40X60), realiza movimentos oscilatórios, proporcionando um desequilíbrio, terapeuta da inicialmente um suporte ao paciente com as mãos e após evolução, paciente realiza exercício sozinho sem apoios.
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA
Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido pelo pesquisador, em relação a minha participação no projeto de pesquisa EVOLUÇÃO DA MARCHA ATRAVÉS DE UMA CONDUTA CINESIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES HEMIPLÉGICOS COM SEQÜELA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. Serei submetido aos seguintes procedimentos: Observação das três fases da marcha, aplicação de uma conduta cinesioterapêutica abordando alongamento, fortalecimento e treino proprioceptivo, e após o tratamento, será novamente avaliada sua marcha. Serei avaliado através dos seguintes métodos: uma avaliação observatória das três fases da marcha, sendo elas: a primeira fase o contato inicial onde o pé acabará de tocar o solo, a segunda fase é o apoio médio, que inicia quando o outro pé é elevado e continua até que o peso do corpo seja alinhado sobre o antepé, e a terceira fase é o avanço do membro ou fase de balanço que ocorre com o avanço do membro e a liberação do pé do solo. Em seguida será aplicada uma conduta de tratamento cinesioterapêutico abordando alongamentos, fortalecimento e treinos proprioceptivos. Após o tratamento, avaliaremos novamente através da observação das três fases da marcha, onde veremos assim, se a conduta proposta teve um bom resultado ou não para os pacientes. Estou ciente e autorizo a realização dos procedimentos acima citados e a utilização dos dados originados destes procedimentos para fins didáticos e de divulgação em revistas científicas brasileiras ou estrangeiras. Podendo em qualquer momento entrar em contato com o pesquisador responsável e/ou com o Comitê de Ética (621-28-49) caso haja algum efeito inesperado que possa prejudicar meu estado de saúde físico e/ou mental.
Desta forma, concordo voluntariamente e dou meu total consentimento, sem ter sido submetido a qualquer tipo de pressão ou coação.
Toledo, ______ de __________________ de 2006.
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Assinatura do Participante Assinatura do Pesquisador (Prof°)
ou Representante Legal Responsável
RG: ____________________ RG:____________________
CPF: ___________________ CPF:___________________