A EFICÁCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM GESTANTES NO PERÍODO FINAL DE GRAVIDEZ: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA

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RESUMO

Durante a gravidez, o corpo da gestante sofre processos que ajudam no crescimento e desenvolvimento do bebê. Uma dessas alterações é o acúmulo de líquido nos tecidos intersticiais, o edema, causado pela compressão das grandes veias que drenam líquidos dos membros inferiores, com a veia cava inferior, pelo útero gravídico e pela produção de hormônios que ajudam no desenvolvimento do bebê. A DLM (drenagem linfática manual) consiste-se no o uso das mãos ou de instrumentos para a execução de uma leve pressão na pele de modo que a linfa seja deslocada do interstício para dentro dos vasos linfáticos, causando a diminuição do acúmulo desse liquido. O objetivo deste trabalho foi analisar a eficácia da DLM no período final da gravidez e, para isso, foi feita a busca de artigos que abordem a prática da DLM na gravidez, com ênfase no período final da gravidez, durante o período de 2015 a 2020 em três bases de dados: LILACS, Medline e Scielo. Após a coleta e análise dos estudos encontrados, concluiu-se que DLM pode ser eficaz contra o edema gestacional no final da gravidez, mas ainda é preciso estudos com maiores amostragens a análises estatísticas, visto que a fisioterapia, bem como ouras áreas da saúde devem realizar tratamentos baseados em evidência.

Palavras-chave: Gravidez; Drenagem; Edema.·.

ABSTRACT

During pregnancy, the pregnant woman\’s body undergoes processes that help the baby\’s growth and development. One of these changes is the accumulation of fluid in the interstitial tissues, the edema, caused by the compression of the large veins that drain liquids from the lower limbs, with the inferior vena cava, through the pregnant uterus and by the production of hormones that help the baby\’s development. DLM (manual lymphatic drainage) consists of the use of hands or instruments for the application of light pressure on the skin so that the lymph is displaced from the interstice into the lymphatic vessels, causing a decrease in the accumulation of this liquid. The objective of this study was to analyze the effectiveness of DLM in the final period of pregnancy and, for that, a search was made for articles that address the practice of DLM in pregnancy, with emphasis on the final period of pregnancy, during the period from 2015 to 2020 in three databases: LILACS, Medline and Scielo. After collecting and analyzing the studies found, it was concluded that MLD can be effective against gestational edema in late pregnancy, but studies with larger samples and statistical analysis are still necessary, since physical therapy, as well as other areas of health must carry out evidence-based treatments.

Keywords: Pregnancy; Dreinage; Edema.

INTRODUÇÃO

A gravidez é definida como o resultado da fecundação do oócito secundário pelo espermatozóide, tornando-se um óvulo maduro (GUYTON; HALL, 2011). Durante a gravidez, o corpo da gestante sofre processos que ajudam no crescimento e desenvolvimento do bebê. Uma dessas alterações é o acúmulo de líquido nos tecidos intersticiais, o edema, causado pela compressão das grandes veias que drenam líquidos dos membros inferiores, com a veia cava inferior, pelo útero gravídico (SPAGGIARI, 2008) e pela produção de hormônios que ajudam no desenvolvimento do bebê (GUYTON; HALL, 2011).

A Drenagem Linfática Manual, DLM, surgiu em 1963 com o biólogo Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder para o tratamento do linfedema, acúmulo de líquido no tecido adiposo responsável pelo edema, e as contribuições da DLM foram tantas que em 1967 foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática (GODOY & GODOY, 2004).

A DLM consiste no o uso das mãos ou de instrumentos para a execução de uma leve pressão na pele de modo que a linfa seja deslocada do interstício para dentro dos vasos linfáticos, causando a diminuição do acúmulo desse líquido (SPAGGIARI, 2008).

Desta forma, uniu-se o a funcionalidade da DLM às necessidades de tratamentos que diminuíssem o edema gestacional no período final da gravidez e a grande quantidade de estudos acerca do tema evidenciam a necessidade de um estudo que permita analisar estudos de diferentes metodologias, integrando os diversos resultados da pesquisa. Diante disso, questionou-se: Há evidências de que a DLM é eficiente na redução de edemas gestacionais? Quais outros benefícios essa técnica pode trazer para as gestantes?

REVISÃO DE LITERATURA

A gravidez é definida como o resultado da fecundação do oócito secundário pelo espermatozoide, tornando-se um óvulo maduro. Cerca de 3 a 5 dias após a fertilização, o óvulo chega à cavidade uterina, no endométrio, onde se fixa. A maior parte da nutrição do concepto é advinda das secreções endometriais até a oitava semana; depois, vem da placenta, cuja função é promover a difusão de nutrientes, oxigênio e excreções do feto entre ele e a mãe (GUYTON; HALL, 2011).

De acordo com Guyton e Hall (2011), a placenta, assim como o corpo lúteo, é responsável pela liberação de hormônios que ajudam na evolução da gestação. À medida que a placenta cresce, ocorre aumento da liberação de estrogênio e de progesterona, por ela, responsáveis por diversas alterações acontecem no corpo de uma gestante.

No estudo de Costa et al. (2010), algumas mulheres perceberam o aumento do peso corporal, aumento do volume das mamas, aumento da região abdominal no segundo e terceiro trimestres. Além das alterações físicas perceptíveis pelas gestantes, há também alterações nos sistemas imunológico, metabólico e vascular: a elevação de estrogênio e progesterona, por exemplo, causam edema (SILVA; MEJIA, 2009).

O edema na gravidez é o acúmulo de líquido nos tecidos intersticiais, provocado pela compressão das grandes veias que drenam líquidos dos membros inferiores, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico (SPAGGIARI, 2008). Guyton e Hall (2011) corrobora afirmando que a gestante tem um aumento de secreção de aldosterona, que tem seu pico ao final da gravidez. O aumento desse hormônio, junto com o estrogênio liberado pela placenta, provoca aumento na reabsorção de sódio pelos rins, ocasionando a retenção de líquido e, por vezes, hipertensão induzida pela gravidez.

A Drenagem Linfática Manual, DLM, surgiu em 1963 com o biólogo Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder para o tratamento do linfedema, acúmulo de líquido no tecido adiposo responsável pelo edema, e as contribuições da DLM foram tantas que em1967 foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática (GODOY & GODOY, 2004).

A DLM consiste-se no o uso das mãos ou de instrumentos para a execução de uma leve pressão na pele de modo que a linfa seja deslocada do interstício para dentro dos vasos linfáticos, causando a diminuição do acúmulo desse líquido (SPAGGIARI, 2008). De acordo com Silva e Guerra (2017), ela é recomendada a partir do quinto mês de gestação e tem como benefícios:

“efeito relaxante e sedante (ativação do sistema parassimpático), melhora na sensação de pernas cansadas, aumento da disposição para realizar atividades da vida diária, melhora na qualidade do sono, além dos benefícios estéticos como melhora no quadro de fibroedema gelóide” (SILVA; GUERRA, 2017).

Embora haja diversos benefícios, a DLM não deve ser realizada em algumas circunstâncias: insuficiência renal, trombose venosa profunda, hipertensão não controlada, doenças no sistema linfático (SILVA; GUERRA, 2017), tumores, distúrbios no sistema circulatório, inflamações, doenças de pele, processos infecciosos e fragilidade capilar (ROZA, 2018).

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, que tem a finalidade de avaliar os materiais mais relevantes disponíveis sobre o tema. A pertinência de um estudo como esse se baseia no fato de que, diferentemente das revisões sistemáticas ou narrativas, a revisão integrativa permite analisar estudos de diferentes metodologias, integrando os resultados da pesquisa (BIBLIOTECA PROF. PAULO DE CARVALHO MATTOS, 2015).

O período de realização do estudo foi de aproximadamente de 10 meses entre os meses de janeiro a outubro de 2020 e teve como objetivos: analisar a eficácia da DLM no período final da gravidez; evidenciar os benefícios da DLM no fim da gravidez; verificar as recomendações clínicas da DLM na redução de edemas gestacionais; e evidenciar as potencialidades e lacunas do conhecimento relacionadas à DLM.

Segundo Cooper (1982. Apud OLIVEIRA, 2010, p.13), para a revisão integrativa de literatura, há a necessidade de uma formulação de problema para que haja a delimitação de um assunto. Nesse contexto, questiona-se: Há evidências de que a DLM é eficiente na redução de edemas gestacionais? Quais outros benefícios essa técnica pode trazer para as gestantes?

Para a coleta de dados do presente estudo, foram utilizadas três bases de dados: LILACS, Medline e Scielo. Foi feita a busca de artigos que abordem a prática da DLM na gravidez, com ênfase no período final da gravidez, durante o período de 2015 a 2020 e adicionado artigos fora do período estabelecido por se tratarem de estudos relevantes ao tema proposto, além de responderem à pergunta norteadora.

Foram incluídos os estudos de livre acesso, disponíveis na íntegra e em língua portuguesa, inglesa ou espanhola; e excluídos todos os artigos de revisão, guidelines, artigos que não se enquadraram no tema proposto, os que não foram considerados relevantes para o estudo e os que não respondiam à questão norteadora.

Fluxograma 1: artigos eleitos para a revisão integrativa de literatura. Fonte: Autor (2020).

ARTIGO	AUTOR (ANO)	OBJETIVOS	CONCLUSÃO
Drenagem linfática reduz dor durante a gestação?	Pereira et al., 2020.	Avaliar e comparar o alívio da dor em MMII com gestantes que realizaram drenagem linfática manual, com as que não realizaram.	Pacientes que realizaram DLM apresentaram melhora em seus quadros de dor, resultando em melhor qualidade de vida na gestação.
Efeitos da DLM na Diminuição do Edema de Membros Inferiores em Gestantes	Delgado et al., 2019.	Avaliar os efeitos da drenagem linfática na prevenção e diminuição do edema de membros inferiores em gestantes no segundo e terceiro trimestre gestacional.	A DLM se mostrou eficiente na prevenção e diminuição do edema, dor e fadiga nos MMII em fase aguda e no efeito tardio.
Impacto da DLM nos sintomas relacionados ao edema de membros inferiores de gestantes	Silva e Souza, 2018.	Analisar os efeitos da manobra nos sintomas de sensação de peso, dor, edema e formigamento em membros inferiores de gestantes, assim como redução da perimetria e manutenção da PA.	A DLM se mostrou uma intervenção positiva para gestantes com idade gestacional acima de 26 semanas.
Os efeitos da DLM do método LEDUC nos edemas dos MMII das gestantes	Coutinho, Kasmierski e Caron, 2017.	Verificar os efeitos da DLM no edema dos MMII, relacionando-os com a qualidade de vida das gestantes.	A DLM resultou relaxamento, bem estar, alívio de dores, sono reparador, redução de edemas e a melhora da qualidade de vida das gestantes.
Estudo comparativo entre DLM e endermoterapia no edema de MMII	Ferreira, Oliveira e Moreira, 2017.	Verificar se a endermoterapia como drenagem linfática eletrônica possui os mesmo efeitos que a drenagem linfática manual na redução do edema de membros inferiores	A endermoterapia usada como drenagem linfática electronica,DLE, obteve melhores resultados que a DLM na redução do edema nos MMII.
DLM no edema de MMII de uma paciente no terceiro trimestre de gestação	Cardoso, Braz e Brongholi, 2015.	Verificar os efeitos da DLM no edema de membros inferiores de uma gestante no terceiro trimestre de gestação	A DLM é eficaz no tratamento do edema gestacional, encontrado mais comumente no terceiro trimestre de gestação.
Benefícios da DLM em paciente com edema de membros inferiores no sétimo mês gestacional.	Rebello e Mejia, 2013.	Mostrar os benefícios da drenagem linfática para a gestante, com edema em MMII.	A DLM é benéfica no tratamento do edema de MMII da gestante, podendo ser seguidos como uma rotina segura,
A importância da realização de drenagem linfática em gestantes	Wolf, Theiss e Dell´Antonio, 2011.	Demonstrar, através da revisão da literatura, a utilização e aplicabilidade da DLM em gestantes.	As gestantes entrevistadas conhecem os benefícios da DLM antes, durante e após a gestação, porém poucas realizam o procedimento.
Uso de drenagem linfática no edema gestacional	Alencar e Ognibeni, 2009.	Avaliar e tratar o edema gestacional através da DLM em uma gestante, durante seis sessões	A DLM foi eficiente no tratamento do edema gestacional, mesmo quando as orientações que favorecem o retorno venoso (uso de meio compressiva, exercícios metabólicos, posição degravitacional e o não estatismo), não são fielmente seguidas.
O efeito da DLM em gestantes no final da gravidez	Spaggiari, 2008.	Avaliar a efetividade e a segurança da DLM no tratamento de mulheres com edema de membros inferiores no terceiro trimestre de gravidez	A DLM reduziu edema e sintomas associados nos MMII de mulheres a partir da 28º semanas de gravidez, sem alterar significativamente a pressão arterial, proporcionando alto grau de satisfação às pacientes.
Drenagem linfática corporal no edema gestacional	Silva e Brongholi, 2005.	Verificar os efeitos da DLM no edema corporal de gestantes	A DLM findou em redução do edema, promovendo um melhor funcionamento linfático, retorno circulatório e relaxamento corporal.
Fisioterapia durante a gestação: um estudo comparativo	De Souza, 2005.	Comparar as diferentes percepções nas alterações causadas pela gravidez e na recuperação pós-parto, entre as puérperas submetidas ao atendimento fisioterapêutico durante a gravidez e as mulheres não submetidas ao atendimento.	O tratamento fisioterapêutico durante a gestação pode ser um instrumento benéfico na melhoria da qualidade de vida e bem-estar físico da mulher grávida. Com relação às condições físicas no pós-parto, podemos concluir que não houve diferença entre os grupos, tornando-se necessário um estudo voltado especificamente para este período.

Tabela 1: artigos eleitos para a revisão integrative de literatura. Fonte: Autor (2020)

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a coleta de dados e posterior análise dos artigos encontrados que respondiam à questão norteadora, foi possível observar diversos benefícios que a DLM pode proporcionar à gestante: melhora da postura, na qualidade de sono, aumento da autoestima (COUTINHO; KASMIERSKI; CARON, 2017), diminuição da sensação de peso, diminuição da perimetria, manutenção da PA, pressão arterial, (SILVA; SOUZA, 2018), diminuição de fadiga (DELGADO et al., 2019) e aumento da amplitude de movimento, ADM (CARDOSO; BRAZ; BRONGHOLI, 2015).

Quanto à alteração da PA, embora Silva e Souza (2018) afirmem que a DLM eficiente em sua manutenção, Spaggiari (2008) não observou alteração significativa em seu estudo, afirmando que a DLM pode ser feita com segurança (o estudo foi realizado após verificar que algumas literaturas relacionavam o aumento súbito do volume circulatório, sucedido da DLM, ao aumento da PA sistêmica, gerando dúvidas quanto à segurança da realização da técnica). Silva e Brongholi (2005) dizem que a DLM não pode ser associada à alteração da PA, pois não houve, em seu estudo, alteração significativa desse sinal vital.

Silva e Souza (2018), Spaggiari (2008) e Rebello e Mejia (2013) concordam em seus estudos que a DLM é eficaz na diminuição do formigamento e na sensação de inchaço. De acordo com Spaggiari (2008), o formigamento pode ser causado pelo acúmulo de líquido no espaço intersticial e o estudo de Delgado et al. (2019) corrobora com essa premissa afirmando que a gravidez pode ser um fator contribuinte de incidência de problemas vasculares, justamente pelo aumento do acúmulo desse líquido.

Silva e Brongholi (2005) diz em seu estudo que a frequência cardíaca da gestante pode diminuir após a realização da técnica por possuir efeitos relaxantes. Esse efeito de relaxamento é citado também por Coutinho, Kasmierski e Caron (2017), Rebello e Mejia (2013), Cardoso, Braz e Brongholi, (2015), Pereira et al. (2020), Wolf, Theiss e Dell´Antoni (2011) e Silva e Brongholi (2005). Ele acontece por ativação do sistema nervoso parassimpático neurovegetativo “não por seu efeito “drenante”, mas por ser lenta, suave, monótona e repetitiva.” (SILVA; BRONGHOLI, 2005; CARDOSO; BRAZ; BRONGHOLI, 2015).

Coutinho, Kasmierski e Caron (2017), Silva e Souza (2018), Spaggiari (2008), Delgado (2019), Rebello e Mejia (2013), Pereira et al. (2020) e De Souza (2005) referiram em seus estudos que a DLM é eficaz na diminuição da dor. Essa pode ser um sintoma da combinação de varizes com o edema (DELGADO et al., 2019). De acordo com Pereira et al. (2020), essa dor piora com o aumento da idade gestacional, longos períodos em pé e o aumento do peso corporal e tem impacto negativo no cotidiano e corroborando com esse pensamento, Wolf, Theiss e Dell´Antoni (2011) mencionam que a DLM provoca sensação de bem estar.

Todos os autores citados na Tabela 1 (p. 21) concordam que a DLM é eficaz na diminuição de edema gestacional, sintoma que por vezes pode gerar agravante: em MMII, podem causar compressão do nervo cutâneo femoral lateral e nervo tibial posterior, parestesia, fraqueza muscular (COUTINHO; KAMIERSKI, CARON, 2017), e síndromes compartimentais e de compressão nervosa (DE SOUZA et al., 2005).

De Souza et al. (2005) não encontrou diferenças significativas na variável “edema” entres mulheres que realizaram ou não tratamento fisioterapêutico no período gestacional, mas cita que outras variáveis podem ter interferido no resultado (ingestão hídrica, temperatura e comportamento).

Cardoso, Braz e Bronghli (2015) cita que a DLM não possui contraindicações em gestações normais, no entanto, existem outras revisões bibliográficas que falam o contrário: insuficiência renal, trombose venosa profunda, hipertensão não controlada, doenças no sistema linfático (SILVA; GUERRA, 2017), tumores, distúrbios no sistema circulatório, inflamações, doenças de pele, processos infecciosos e fragilidade capilar (ROZA, 2018).

O estudo de Ferreira, Oliveira e Moreira (2017) comparou a DLM com a DLE, drenagem linfática eletrônica e endermoterapia. Ambas findaram melhores resultados que a DLM na redução do edema. Mas é preciso mais estudos com a temática e com amostragem maior de participantes para resultados definitivos.

Por fim, Wolf, Theiss e Dell´Antoni (2011) concluíram que muitas gestantes têm conhecimento acerca dos benefícios da DLM na gestação, o que leva ao seguinte questionamento: por qual motivo, mesmo sabendo dos benefícios, algumas gestantes não realizam a técnica?

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto, conclui-se que os objetivos deste trabalho foram alcançados. A DLM pode ser eficaz contra o edema gestacional no final da gravidez, mas ainda é preciso estudos com maiores amostragens a análises estatísticas, visto que a fisioterapia, bem como ouras áreas da saúde devem realizar tratamentos baseados em evidência.

É inegável que a DLM possui benefícios à gestante (relaxamento, diminuição da dor, sensação e bem estar, etc.), mas antes de realizar a técnica é preciso que o fisioterapeuta seja possuidor de conhecimento e analise criticamente a real necessidade da paciente de fazer o procedimento, visto que ainda há divergências na literatura quanto a alterações de sinais vitais, como a PA, e das contraindicações.

Findando, é preciso deixar claro que a DLM não deve ser considerada como tratamento para o edema, mas sim coadjuvante de práticas cotidianas que diminuem a retenção de líquido no interstício.

Dentre as lacunas encontradas neste artigo, está a falta de estudos recentes sobre a temática.

REFERÊNCIAS

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