REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511121134
Camille Moreira Patrício de Oliveira
Juliana Sampaio Borges
Laura Beatriz Chagas Soares Silva
Luis Gustavo Dourado Dourado
Maria Eduarda Menêzes Xavier
Thais Souza Marques
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinicius Cardoso Matos Silva
1. INTRODUÇÃO
A anemia falciforme é uma doença genética causada por uma alteração no gene HBB, que normalmente produz a hemoglobina A1. Essa alteração gera uma variante mutante conhecida como hemoglobina S, que é transmitida de forma recessiva1. A mutação resulta da substituição de uma base nitrogenada de (A) para (T) no sexto códon do gene beta, produzindo o códon GTG no lugar do GAG, essa substituição altera a produção do ácido glutâmico por uma valina1. Na HbA o ácido glutâmico da posição 6 da globina beta auxilia no afastamento das moléculas desoxigenadas de hemoglobinas e a entrada da valina nesta posição favorece a polimerização sob condições de baixo teor de oxigênio2. Ocorre então a agregação de moléculas, que geram longos polímeros, alterando a morfologia do eritrócito tornando-o mais rígido e em formato de “foice” ou “meia lua”2.
A falcização das hemácias resulta na perda da sua capacidade de redução, o que dificulta a passagem nos grandes vasos e principalmente na microcirculação². A deposição de um grande número de eritrócitos alterados na superfície endotelial reduz a luz dos capilares, provocando estase e como consequência hipóxia tecidual, levando a mais moléculas de HbS no estado desoxigenado, exacerbando a situação circulatória já desfavorável2. A dactilite falcêmica, icterícia, crise álgica, crise de sequestro, infecções, priapismo e acidente vascular encefálico (AVE) são manifestações derivadas da doença falciforme3.
As crianças que possuem o distúrbio demoram de apresentar sintomas, devido a um fenômeno que conhecemos como “troca de hemoglobina”, isto é, a proteína HbS anormal ainda está sendo produzida em níveis baixos, visto que, os eritrócitos ainda não sofreram alteração da expressão do gene da globina γ (HBG) que codifica o componente, regulado pelo desenvolvimento da hemoglobina fetal (HbF), para a expressão do gene HBB4. Powars et al., fez uma comparação entre o nível da HbF e os sintomas da anemia falciforme, e observou que os pacientes com níveis mais elevados de HbF apresentavam melhora do quadro clínico e impacto da morbidade dessa doença5.
O tratamento atual concentra-se principalmente no alívio das crises álgicas associadas aos infartos3. A hidroxiureia constitui um dos maiores avanços do tratamento da anemia falciforme, melhorando as crises, hospitalizações, número de transfusões e síndrome torácica aguda, através do bloqueio da síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA) pela inibição da ribonucleotídeo redutase, mantendo as células em fase S do ciclo celular6. Embora a hidroxiureia leve à indução de HbF, ela não é eficaz em todos os pacientes, principalmente nos pediátricos.4
Hodiernamente, a única perspectiva de cura que um paciente com anemia falciforme possui disponível é o transplante de células-tronco, sobretudo com resultados satisfatórios observados quando os doadores são aparentados e HLA-compatíveis7. De acordo com Lucarelli et al.8 cerca de 10% dos pacientes HLA-compatíveis, mas não aparentados, não têm um resultado satisfatório. Dentre as principais complicações estão a rejeição ao enxerto, doença enxerto contra hospedeiro e infecções pós-transplante9. A terapia gênica chega com o intuito de mudar este cenário9. As técnicas aprovadas hoje ainda não permitem a mutação direta do HbS em humanos, mas atuam produzindo outras hemoglobinas que inibem a polimerização da HbS e retardam a falcização10. Frangoul et al. 11 trouxeram um paciente que, após a infusão de CTX001, não apresentou episódios vaso-oclusivos durante os 16,6 meses. Os índices de hemólise, incluindo níveis de haptoglobina, lactato desidrogenase, aspartato aminotransferase e bilirrubina total, normalizaram-se durante o período de acompanhamento após a infusão11.
Descobriu-se que o fator de transcrição BCL11A age como repressor dos níveis de HbF em sistemas modelo, logo a sua inativação resultou na correção dos defeitos hematológicos e patológicos associados à doença falciforme em um modelo de camundongo falciforme humanizado transgênico.4 Weber et al.12 em seus estudos, conseguiram utilizar a técnica de CRISPR-Cas9 para imitar mutações da persistência hereditária da Hb fetal (HPFH) nos promotores da γ-globina HBG, interrompendo os locais de ligação para os repressores BCL11A e LRF, como conseguinte, essa edição em células-tronco hematopoiéticas/progenitoras resultou na desrepressão da γ-globina e correção do fenótipo falciforme. Provando, assim, a alta eficiência do tratamento que surge como uma esperança de cura para tais pacientes12.
O presente estudo tem como objetivo revisar os avanços recentes e perspectivas futuras da integração da terapia gênica no tratamento da anemia falciforme.
2. MÉTODOS
O presente projeto caracteriza-se como uma revisão sistemática, um tipo de pesquisa que tem como objetivo identificar, avaliar e sintetizar de forma rigorosa e transparente todas as evidências relevantes sobre uma questão específica, com base em uma metodologia definida e reproduzível34. Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as diretrizes de Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA). Foi inscrito no PROSPERO (Registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas) com a numeração CRD42024626132.
Foram incluídos artigos de ensaios experimentais. Adicionalmente, foram incluídas as referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. Foram selecionados os artigos publicados entre Janeiro de 2020 e Abril de 2025 sobre os temas terapia gênica e anemia falciforme. Para a terapia gênica foram considerados elegíveis os trabalhos que investigaram pacientes em qualquer faixa etária e sexo tratados com terapia gênica. Para a anemia falciforme, foram considerados elegíveis todos os estudos de pacientes com anemia falciforme confirmada por testes laboratoriais ou genéticos. Foram excluídos estudos de revisões sistemáticas, metanálise e estudos sem acesso ao texto completo ou com dados insuficientes para análise.
Foi realizada uma busca nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo. Contudo, só foram encontrados artigos na plataforma Pubmed. A busca eletrônica terminou em Abril de 2025. As palavras-chave usadas de forma combinada na busca estão descritas no Quadro 1.
QUADRO 1.
| SINTAXE DE BUSCA | |
| PUBMED | “Anemia, Sickle cell” and “Genetic Therapy” |
O presente estudo foi realizado de acordo com os principais itens de relatórios preferenciais para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA). A estratégia PICOS (P: população/pacientes; I: intervenção; C: comparação/controle; O: desfecho/outcome; S: Tipo de estudo) foi adotada, onde P: paciente com genótipo de anemia falciforme (ex.: HbSS, HbSC); I: tipo de terapia gênica empregada (ex.: vetores, via CRISPR-Cas9, ZFNs, TALENs, CAR-T cells ou outras técnicas), o alvo molecular da intervenção (ex.: reativação da hemoglobina fetal ou correção do gene HBB) e protocolos utilizados; C: tratamentos convencionais com sintomáticos e com o transplante de medula, e informações metodológicas, como métodos de randomização e cálculo amostral; O: taxas de cura, redução de crises vaso-oclusivas, qualidade de vida relatada, bem como a segurança da técnica, a partir de possíveis eventos adversos e complicações a longo prazo. A fim de garantir uma análise robusta e transparente dos avanços da terapia gênica na cura da anemia falciforme.
A seleção de estudos para o presente artigo foi conduzida de forma sistemática, utilizando como ferramenta principal uma planilha elaborada no Microsoft Excel. A planilha foi estruturada contendo as seguintes informações sobre cada artigo analisado: título, autores, ano de publicação, país de origem, periódico, referências e os principais resultados relacionados aos objetivos da pesquisa.
Para a análise inicial, foram realizadas buscas em bases de dados científicas (PubMed), utilizando palavras-chave relevantes para o tema proposto. Após análise dos resultados encontrados, foi feita a seleção a partir da leitura de títulos (primeira etapa) e resumos (segunda etapa), para identificar os estudos que atendiam aos critérios de inclusão, como relevância temática e alinhamento aos objetivos do artigo. Em seguida, foi realizada a leitura dos textos (terceira etapa), avaliando a qualidade metodológica e a relevância dos dados apresentados. Por último, foi realizada a classificação e a síntese desses estudos, sintetizando os principais resultados de cada um. Os dados extraídos dos artigos foram resumidos em colunas com autores, revista, ano, título e conclusões. Essa coluna permitiu identificar e priorizar os artigos mais alinhados ao objetivo proposto.
A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores independentes. Quando havia divergência entre eles, o artigo era lido na íntegra para reavaliação. Se a discordância persistisse, um terceiro revisor avaliou e tomou a decisão final.
A qualidade metodológica dos estudos experimentais foi avaliada segundo a ferramenta Risk of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I), uma ferramenta útil na avaliação metodológica de ensaios clínicos de intervenções que não são randomizados (#). Essa ferramenta é guiada por sete domínios de viés organizados cronologicamente em três dimensões: pré-intervenção, intervenção e pós-intervenção, e as interpretações do nível de domínio e risco geral de julgamento de viés na ROBINS-I são classificadas em risco baixo, moderado, sério, ou crítico de viés.
3. RESULTADOS
Foram identificados 211 títulos com seleção de 61 resumos incluídos pelo corte temporal. Desses, 39 foram excluídos pelo título e 4 pelo resumo. Dos 18 restantes, 7 foram excluídos por se tratarem de estudos epidemiológicos, revisões sistemáticas ou outros tipos de publicação (como estudos de revisão e editorial, por exemplo). Ao fim, 4 foram excluídos por duplicidade e 7 estudos sobre anemia falciforme e terapia gênica foram objeto da presente análise (Fluxograma 1).
FLUXOGRAMA 1. FLUXOGRAMA E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E INCLUSÃO DOS TRABALHOS
Fonte: Próprios autores (2025).
Dos sete artigos selecionados, todos de maneira direta ou indireta investigaram os efeitos do uso da terapia gênica na anemia falciforme. Sendo todos de âmbito internacional de alta renda e com alto acesso à tecnologia, principalmente advindos dos Estados Unidos da América (EUA). As amostras variaram entre 6 e 35 participantes, totalizando 136 pacientes submetidos a terapia gênica.
Em relação ao delineamento metodológico, houve uma predominância de ensaios clínicos (n=4), seguidos por estudos de coorte (n=3). O ano com maior número de publicações foi 2021 com 4 estudos (57,14%), os outros estudos ficaram distribuídos igualmente nos anos de 2020, 2023 e 2025.
Os objetivos são focados no uso de diferentes técnicas de terapia gênica, como por exemplo o uso do CRISPR-Cas9, lentiglobina e silenciamento do BCL11A. Os resultados encontrados evidenciam uma concordância em relação ao efeito benéfico da terapia gênica, com achados consistentes de parada de crise vaso-oclusivas, aumentos da hemoglobina fetal (HbF).
A Tabela 1 apresenta a síntese dos estudos incluídos nesta revisão, com informações sobre título, autores, ano de publicação, periódico publicado, país de realização, método e principais resultados observados.
Tabela 1– Demonstrativo dos artigos que formam a Revisão Sistemática.
Todos os sete artigos apresentaram abrangência internacional, conduzidos majoritariamente nos Estados Unidos, com estudos observacionais e de ensaio clínico, publicados entre 2020-2025, envolvendo pacientes com uma idade média de 28,67 anos. A maior parte dos estudos dedica-se à avaliação da eficácia e segurança de terapias gênicas usando edição genética ou vetores lentivirais.
Tisdale e colaboradores (2020) realizaram um estudo multicêntrico com o objetivo de comparar a tolerabilidade e os efeitos de diferentes terapias para o tratamento da anemia falciforme. O trabalho analisou a utilização da terapia gênica com LentiGlobin, que busca obter hemoglobina (Hb) anti-falciforme funcional por meio da transferência gênica em células-tronco hematopoiéticas e progenitoras (HSPCs). Essa coleta de HSPCs pode ser feita por dois mecanismos: colheita de medula óssea ou aférese após estimulação.
Todos os pacientes foram submetidos à descontinuação do tratamento com hidroxiuréia por um período igual ou superior a 30 dias antes da coleta das células. Ao todo, 25 pacientes participaram do estudo, divididos nos grupos A (9 pessoas), B (2 pessoas) e C (14 pessoas). No grupo A, a transferência de HSPC foi feita pelo processo de fabricação convencional; no grupo B, foi realizado um refinamento; e no grupo C (junto a um paciente do grupo B), utilizou-se mobilização/aférese com plerixafor.
A média de idade entre os grupos foi de 26 anos. Os pacientes que receberam plerixafor apresentaram significativamente menos efeitos adversos, já que 11 de 11 (100%) dos que não utilizaram o método tiveram algum evento adverso. Esses resultados demonstram que o uso do plerixafor representa um método mais seguro para a coleta de HSPCs em pacientes com anemia falciforme.
O estudo de Frangoul et al. (2021) realizou um ensaio clínico avaliando o tratamento com CTX001. Nesse trabalho, não foram feitas análises semelhantes em amostras clínicas nem caracterizada a diversidade clonal, o que reforça a necessidade de novos testes experimentais.
Já o estudo de Kanter et al. (2021) explorou o vetor LentiGlobin (Estudo HGB-206), em um estudo multicêntrico, aberto, não randomizado e de dose única, realizado em 11 centros dos Estados Unidos. Os participantes foram divididos nos grupos A, B e C, sendo que o grupo C exigiu um mínimo de quatro eventos vaso-oclusivos graves nos 24 meses anteriores ao recrutamento, o que permitiu uma melhor análise da resolução dos eventos. Nenhum evento vaso-oclusivo grave foi relatado em 25 pacientes, praticamente todos os acompanhados com pelo menos seis meses após a infusão do LentiGlobin.
O ensaio clínico desenvolvido por Esrick et al. (2021) nos Estados Unidos descreveu um estudo piloto aberto, unicêntrico, com infusão de células CD34+ autólogas transduzidas também com o vetor lentiviral BCH-BB694, envolvendo 6 pacientes que foram acompanhados durante 18 meses. Todos apresentaram enxerto bem-sucedido, sem eventos adversos graves, com indução robusta e estável de hemoglobina fetal. Três pacientes tinham histórico de AVC, o que reflete a gravidade clínica da população-alvo.
Em um estudo de coorte conduzido por Boulad et al. (2021), os pesquisadores avaliaram a mobilização de células progenitoras hematopoiéticas (HPCs) em pacientes com doença falciforme também utilizando o plerixafor, mas em doses diferentes. A dose usual foi de 240 µg/kg, porém dois pacientes receberam uma dose maior, de 320 µg/kg, sendo pareados com indivíduos que apresentavam contagens basais semelhantes de células CD34+.
Observou-se um aumento proporcional mais expressivo no número de células CD34+ circulantes, sem registro de eventos adversos clínicos. As análises laboratoriais mostraram elevação consistente de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e monócitos, além de marcadores de ativação celular compatíveis com os obtidos com a dose convencional. Esses achados sugerem que doses mais altas de plerixafor podem ser seguras e favorecer uma mobilização mais eficiente, reforçando a necessidade de novos estudos, especialmente considerando o papel do receptor CXCR4 na regulação da quiescência das células-tronco hematopoiéticas.
Um estudo de coorte conduzido por Spencer Chapman e colaboradores (2023) acompanhou seis pacientes com anemia falciforme submetidos à terapia gênica, buscando compreender os efeitos da intervenção sobre a dinâmica clonal das células-tronco hematopoéticas.
Por meio do sequenciamento genômico completo, os autores observaram que, antes do tratamento, o padrão clonal era amplamente policlonal, embora alguns indivíduos já apresentassem carga mutacional elevada por célula, independentemente da idade. Após a terapia, não houve evidências de expansão clonal descontrolada, mas foram detectadas mutações em genes de risco hematológico, como DNMT3A e EZH2.
Por fim, um estudo de ensaio clínico conduzido por Sobrino et al., 2025, usando um vetor lentiviral (DREPAGLOBE) expressando uma β-globina anti-falsificação potente foi evidenciado que nos pacientes com enxerto deficiente, as células-tronco hematopoiéticas (HSCs) mais imaturas apresentam uma assinatura inflamatória exacerbada (via IL-1 ou TNF-α e vias de sinalização de interferon). É reforçado que a terapia gênica com o DREPAGLOBE é segura, no entanto, sua eficácia é variável e provavelmente depende do número de HSCs infundidas e de alterações inflamatórias intrínsecas que prejudicam o enxerto nas HSCs.
Esses resultados sugerem a persistência e possível vantagem proliferativa de clones preexistentes. Embora não tenham sido relatados eventos adversos graves durante o seguimento, os achados ressaltam a importância do monitoramento prolongado dos pacientes, considerando o potencial de evolução dessas alterações para neoplasias mieloides no futuro.
A análise dos estudos, realizada por meio da ferramenta ROBINS-I (Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions), demonstrou que, em todos os casos, foi identificado risco de viés classificado como sério ou crítico, resultando em julgamentos globais predominantemente críticos (Tabela 2).
Tabela 2– Aplicação do risco de viés pela ferramenta ROBINS-I.
Abreviações: ROBINS-I, Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions.
Níveis de julgamento: Baixo, Moderado, Sério, Crítico ou Sem informação.
O viés de confusão foi o domínio mais afetado, sendo avaliado como sério ou crítico em todos os estudos. Além disso, observou-se recorrência do viés de relato seletivo dos desfechos, sugerindo possíveis limitações na transparência e completude da divulgação dos resultados.
Essa limitação pode estar relacionada ao fato de muitos dos estudos terem sido conduzidos em centros de referência em tratamento, cujo objetivo principal nem sempre é avaliar comparativamente a eficácia das intervenções, mas sim monitorar a evolução clínica dos pacientes. Nesses contextos, a ausência de ferramentas de cegamento ou padronização rigorosa de desfechos pode contribuir para o aumento desse tipo de viés.
Por outro lado, os domínios “classificação da intervenção” e “dados incompletos” apresentaram, em sua maioria, baixo ou moderado risco de viés, indicando adequada identificação das intervenções e controle satisfatório de perdas de seguimento. Essa característica pode ser atribuída à rotina estruturada dos centros médicos, que tendem a manter registros clínicos detalhados e monitoramento contínuo das reações adversas e eventos clínicos, o que fortalece a confiabilidade das informações coletadas.
De forma geral, a análise evidencia limitações metodológicas relevantes nos estudos avaliados, mas também demonstra esforços consistentes de controle e registro dos dados clínicos. Tais resultados reforçam a importância de novas pesquisas com delineamentos mais robustos, maior controle de fatores de confusão e padronização dos desfechos, a fim de elevar o nível de evidência disponível sobre o tema.
4. DISCUSSÃO
A introdução da terapia gênica para o tratamento da anemia falciforme representa um marco na história da hematologia, oferecendo uma alternativa potencialmente curativa para uma enfermidade que, até recentemente, possuía apenas terapias de suporte e o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas como condutas definitivas. Os estudos analisados nesta revisão evidenciam avanços expressivos nas principais abordagens terapêuticas, como o uso de vetores lentivirais (LentiGlobin), a edição gênica por CRISPR-Cas9 e o silenciamento pós-transcricional do gene BCL11A, que demonstraram resultados consistentes quanto à eficácia e segurança (FRANGOUl et al., 2021; KANTER et al., 2021; ESRICK et al., 2021).
No tocante aos resultados das técnicas utilizadas, os pacientes tiveram o mesmo padrão de análise: foram submetidos à terapia e acompanhados por 6 meses. Os resultados do CRISPR-Cas-9 e do uso de vetores lentivirais foram semelhantes. O silenciamento genético pós-transcricional de BCL11A atestou resultados menos eficazes que as outras técnicas.
Tanto o CRISPR-Cas9 quanto o LentiGlobin mostraram elevação sustentada da hemoglobina fetal, eliminação dos episódios vaso-oclusivos e independência transfusional, reforçando o potencial curativo dessas técnicas (FRANGOUL et al., 2021; KANTER et al., 2021). O LentiGlobin destacou-se pela estabilidade prolongada da expressão gênica e manutenção da HbA por até 36 meses após a infusão, enquanto o silenciamento do gene BCL11A apresentou resposta parcial, porém com perfil de segurança favorável e potencial de aplicação em contextos com menor complexidade tecnológica (ESRICK et al., 2021).
Ao analisar a técnica de silenciamento genético pós-transcricional de BCL11A, assim como os outros métodos, os pacientes foram submetidos à terapia e acompanhados por 6 meses, e indução robusta de HbF, com um perfil de segurança favorável para mobilização e coleta, condicionamento e transplante de células-tronco autólogas periféricas. Porém, diferente das outras abordagens, esses pacientes têm uma correção parcial da doença, mas o silenciamento do gene tem potencial para ser direcionado para levar à indução bem-sucedida de HbF por incorporar um shRNA incorporado em uma arquitetura de microRNA que aproveita a maquinaria celular endógena para produzir um aumento simultâneo na proteína HbF e uma diminuição na proteína HbS (Esrick).
No que tange à avaliação da segurança e efeitos adversos, a dor abdominal e a leucopenia se destacaram em diferentes técnicas. Especificamente no CRISPR-Cas9 foram relatados o desenvolvimento de pneumonia na presença de neutropenia, Doença Veno-Oclusiva Hepática (VOD) ou Síndrome de Obstrução Sinusoidal (SOS), sepse na presença de neutropenia, colelitíase, linfo-histiocitose hemofagocítica, síndrome do desconforto respiratório agudo, cefaleia e síndrome de pneumonia idiopática, todos resolvidos com o tratamento (Frangoul). Enquanto que no uso de LentiGlobin, houve registro de síndrome de abstinência de drogas (opiáceos), náuseas e vômitos. Apesar disso, esse regime apresenta um perfil de segurança que se assemelha ao transplante autólogo de células-tronco (Kanter).
Cada técnica tem sua indicação preferencial, como por exemplo, o CRISPR pode ser ideal para casos mais graves, enquanto BCL11A pode ser uma opção intermediária para contextos com menos recursos. Em relação ao tempo de resposta clínica e sustentabilidade, é mister destacar que a LentiGlobin apresentou estabilidade prolongada da HbA, enquanto o CRISPR-Cas9 obteve respostas mais rápidas, entretanto, ainda dependentes do microambiente hematopoiético. Vale pontuar que alguns estudos sugerem que, no futuro, seja possível realizar abordagens híbridas, com o uso da edição atrelada ao silenciamento gênico, as quais podem otimizar mais ainda os resultados.
Comparativamente, o CRISPR-Cas9 apresenta maior complexidade técnica e custo elevado, o que limita sua implementação em larga escala, especialmente em países de baixa e média renda. O LentiGlobin, embora igualmente sofisticado, mostrou maior estabilidade clínica, enquanto o silenciamento de BCL11A pode representar uma alternativa de transição mais viável em locais com infraestrutura limitada. Dessa forma, a escolha da técnica ideal deve considerar não apenas a gravidade clínica do paciente, mas também a disponibilidade de recursos e o contexto tecnológico de cada serviço.
A inflamação crônica e a exaustão das células-tronco hematopoiéticas típicas da anemia falciforme parecem influenciar diretamente a eficiência da enxertia e o comportamento clonal pós-terapia, o que reforça a importância de intervir precocemente e controlar o microambiente inflamatório antes da infusão para garantir o sucesso terapêutico. É possível que o microambiente inflamatório seja precursor de risco oncológico aumentado, através do envelhecimento prematuro das células-tronco, que são tendenciosas para as linhagens megacariocíticas ou mieloides e expansão clonal de mutações driver. Sobrino (2025) e Chapman (2023)
Esse achado está em consonância com trabalhos anteriores descritos na literatura, que sugerem que indivíduos com anemia falciforme podem ter risco aumentado de desenvolver malignidades mieloides. Essa relação, usualmente, está atrelada ao uso da terapia gênica. Entretanto, foi detectado muito poucas mutações associadas a neoplasias mieloides, comumente atreladas à processos mutagênicos específicos e heterogêneos entre os pacientes, embora mais estudos sejam necessários para investigar essas relações (Chapman). Nesse contexto, alguns estudos relatam a possibilidade dos vetores lentivirais aumentarem o risco de mutações. Entretanto, nos estudos analisados a geração atual de vetores lentivirais não foi até agora associada à mutagênese insercional, com até 12 anos de acompanhamento (Kanter).
É evidente que a terapia gênica possa gerar seleção clonal de células com mutações preexistentes, mesmo sem evidência clara de mutagênese insercional, reforçando que ela não necessariamente cause novas mutações, mas possa favorecer a expansão de clones mutados. Ainda que os vetores de última geração apresentem perfil de segurança elevado, o acompanhamento genético contínuo (exames periódicos de mutações somáticas) dos pacientes é essencial para prevenir e identificar precocemente expansões clonais potencialmente malignas.
Nesse contexto, embora as terapias gênicas não pareçam induzir novas mutações, podem selecionar clones alterados, justificando a necessidade de monitoramento genético contínuo e de aplicação preferencial em pacientes mais jovens, nos quais há menor risco de mutações prévias. Procedimentos de condicionamento mieloablativo, como o uso do bussulfano, também merecem atenção, devido aos seus efeitos inflamatórios e potenciais riscos de malignidades secundárias (KANTER et al., 2021; ESRICK et al., 2021).
Tabela 3– Comparação dos riscos e benefícios das principais estratégias de terapia gênica na anemia falciforme.
| Técnica | Benefícios principais | Riscos / Limitações |
| CRISPR-Cas9 | – Reativação robusta da HbF, reduzindo crises vaso-oclusivas. – Alta precisão no alvo. – Resultados clínicos promissores, com melhora sustentada em pacientes acompanhados. – Potencial de cura definitiva. | – Efeitos adversos: dor abdominal, vômitos, pneumonia e citopenias. – Possibilidade de off-target (mutações fora do alvo). – Requer condicionamento mieloablativo (toxicidade a longo prazo). – Alto custo e necessidade de monitoramento prolongado. |
| LentiGlobin | – Introduz cópia funcional do gene βglobina, corrigindo a mutação. – Melhora clínica sustentada (com redução de transfusões e crises). – Dados de acompanhamento de até 12 anos sem mutagênese insercional confirmada. – Experiência clínica mais consolidada. | – Risco teórico de mutagênese insercional (apesar de não observado na geração atual). – Condicionamento mieloablativo associado a toxicidade significativa. – Alto custo (um dos principais limitadores para adoção ampla). |
| Silenciamento pós transcricional de BCL11A | – Estratégia alternativa para aumentar HbF sem necessidade de edição direta do DNA. – Potencialmente menos risco de mutações permanentes. – Menor complexidade técnica em relação ao CRISPR. | – Durabilidade da resposta ainda incerta. – Risco de resposta variável entre pacientes. Possíveis efeitos fora do alvo sobre outros genes regulados por BCL11A. – Em estágio experimental (menos dados clínicos disponíveis). |
Fonte: Autoral.
Algumas técnicas podem ser utilizadas para otimizar o processo de tratamento, incluindo a administração de pelo menos 60 dias de transfusões de concentrado de hemácias e uso de medicações anti-inflamatórias ou antioxidantes específicas antes da coleta de HSPCs para reduzir a eritropoiese de estresse, a coleta de HSPCs por plerixa para mobilização e aférese. A fim de melhorar o benefício clínico e reduzir o risco de cânceres hematológicos pós-transplante, incluindo o aumento da transdução de células CD34+ (Kanter) (Sobrino).
O Plerixafor, inclusive, é um fármaco utilizado como estratégia para mobilização de células progenitoras hematopoiéticas autólogas para terapia genética ex vivo, sendo uma abordagem mais segura que a coleta de medula óssea (Tisdale).
Portanto, maximizar o enxerto de HSCs geneticamente modificadas é um objetivo fundamental, não apenas para obter benefício clínico, mas também para reduzir a probabilidade de leucemia mieloide supostamente associada à falha do enxerto ou ao uso de um regime de condicionamento (Sobrino).
No que se refere à limitações práticas e acessibilidade, a análise dos estudos selecionados revelou pontos convergentes quanto à limitação por alguma questão financeira. Foi citado a dificuldade do estudo aprofundado do transplante de HSC haploidêntico, já que é limitado a centros de transplante muito experientes em países de alta renda (Sobrino), a falta de financiamento, complexidade de coleta e manipulação de células-tronco. Além da dificuldade prática de implementar a técnica em larga escala, principalmente em países com alta prevalência como o Brasil.
Ainda há tamanho reduzido das amostras dos estudos selecionados, seguimento curto e alguns eventos adversos graves, apesar de serem a minoria. A literatura disponível concentra-se principalmente em países de alta renda, restringindo a extrapolação dos resultados para contextos globais. Em suma, graças às barreiras de acesso, custo-efetividade e aplicabilidade global, a terapia gênica ainda não é acessível.
Embora os ensaios demonstrem eficácia e segurança promissoras, a limitada escala amostral e o curto seguimento temporal evidenciam que a terapia gênica ainda se encontra em estágio experimental, exigindo padronização e acesso ampliado.
Diante da aplicação da escala ROBINS-I para avaliação de viés dos estudos utilizados, a maioria deles evidenciou alto viés de confusão, o que se explica pelo fato de grande parte dos estudos não serem randomizados. Contudo, em estudos observacionais, a ausência de randomização é uma característica inerente ao delineamento, e, muitas vezes, os participantes têm conhecimento prévio sobre o tratamento recebido, o que pode introduzir vieses na comparação entre os grupos avaliados.
A análise dos avanços em terapia gênica pode contribuir para trazer qualidade de vida e esperança de cura para anemia falciforme ao possibilitar que esses pacientes possuam uma reativação da hemoglobina fetal e redução de crises vaso-oclusivas. As evidências apontam que os dados atuais são promissores, mas ainda experimentais. O conjunto das evidências apontam para uma possibilidade real de cura da anemia falciforme, mas ainda há alguns desafios de segurança, financiamento e acompanhamento a longo prazo que precisam ser superados.
A equidade no acesso às terapias gênicas vai muito além da questão econômica, mas representa também um desafio ético e social, uma vez que a anemia falciforme afeta majoritariamente populações com menor poder socioeconômico, com maioria afrodescendente e periférica, nas quais o avanço tecnológico ainda é limitado. Evidencia-se, portanto, a necessidade de políticas públicas que promovam o acesso equitativo e incentivem a criação de centros de terapia gênica em países de baixa e média renda.
Para isso, sugere-se que novos estudos com maior número de pacientes, maior tempo de acompanhamento e avaliação a longo prazo, maior rigor metodológico possam ser realizados no futuro, a fim de permitir a consolidação da literatura nacional voltada para alta complexidade.
Diante da complexidade da temática abordada, as limitações deste estudo incluem a quantidade limitada de estudos encontrados. Além da concentração majoritária de estudos em locais de elevada condição socioeconômica e tecnológica, com predominância dos Estados Unidos, impedindo uma análise global da evolução da terapia gênica para a anemia falciforme. A individualidade da resposta de cada organismo ao tratamento e a possibilidade de viés de publicação também configuram-se como limitações da revisão sistemática.
Apesar dos resultados promissores, os ensaios revisados ainda apresentam limitações metodológicas relevantes, como o número reduzido de pacientes e o curto período de acompanhamento, o que restringe a generalização dos achados.
Os pontos fortes desse trabalho incluem seu caráter inovador ao abordar a terapia gênica como alternativa terapêutica e de cura para a anemia falciforme, uma técnica ainda experimental e em fase de consolidação científica. A escassez de estudos encontrados durante a pesquisa reforça a originalidade e a relevância do tema, evidenciando que se trata de uma área emergente e com grande potencial de avanço. Ademais, o presente artigo ganha destaque pela sua pertinência social e em saúde pública, considerando a alta prevalência da anemia falciforme no Brasil. Por fim, o enfoque dado ao contexto latino-americano representa um diferencial, visto que a maioria das investigações sobre o tema é conduzida em países desenvolvidos, tornando esta pesquisa especialmente relevante no cenário regional.
Sugere-se a realização de estudos que descrevam os efeitos da terapia gênica em pacientes portadores de anemia falciforme no Brasil, utilizando critérios metodológicos rigorosos e garantindo qualidade às publicações. É necessário que haja o desenho de novos vetores experimentais, o aumento da eficiência, a especificidade dos sistemas de entrega e a maior compreensão da indução do microambiente inflamatório para aprimorar a segurança.
CONCLUSÃO
A edição genética, de forma geral, têm sido associada à desfechos clínicos favoráveis. Os benefícios que contam com maior evidência, incluem: o aumento na produção de hemoglobina fetal, a redução na frequência de crises vaso-oclusivas e a melhora geral na qualidade de vida dos pacientes. Apesar de promissores, os achados apresentaram também a indução de clones de células-tronco com mutações pré-existentes. Os riscos da técnica não demonstram causa direta pela inserção viral ou pelo CRISPR, mas sim pelo processo de reconstituição hematopoiética.
Alguns sucessos pontuais aqui descritos, solidificam o sentimento de esperança do uso desse tratamento na prática clínica, sendo uma forma alternativa para pacientes que convivem com a doença falciforme e não apresentam bons resultados com as técnicas já vigentes, como a transfusão sanguínea. O conhecimento e experiência que foram adquiridos pela comunidade científica até então sustentam a possibilidade da expansão da técnica na aplicação clínica.
Contudo, os avanços recentes ainda fazem parte de uma longa caminhada. Os estudos atuais não passam de ensaios com poucos pacientes, levantando questões sobre a segurança do método em relação a mutagênese insercional. No quesito aplicabilidade, os conceitos e perspectivas em torno da terapia gênica estão, hoje, muito mais avançados do que as metodologias necessárias para satisfazer seus objetivos.
O futuro da terapia gênica para anemia falciforme tende a se orientar para métodos de edição mais seguros, acessíveis, integradas e potencialmente aplicáveis em larga escala, incluindo aperfeiçoamento de vetores virais, desenvolvimento de plataformas não virais com menor toxicidade, métodos de edição mais precisos e abordagens epigenéticas complementares e combinadas.
Em síntese, os estudos revisados reforçam que a terapia gênica para anemia falciforme está em rápida evolução, mas ainda há muitas barreiras, como como o alto custo do procedimento, a limitação da técnica a centros de alta complexidade, a dificuldade de acesso em países de média e baixa renda, a necessidade de monitoramento genômico contínuo para evitar expansão clonal, além da toxicidade do condicionamento mieloablativo pré-transplante, ainda necessitam ser transpostas para que sejam alcançados resultados satisfatórios. Com isso, a terapia gênica tende a transformar a anemia falciforme em uma condição potencialmente curável e tratável de forma equitativa em diferentes contextos socioeconômicos.
REFERÊNCIAS
- Kauf TL, Coates TD, Huazhi L, Mody-Patel N, Hartzema AG. The cost of health care for children and adults with sickle cell disease. Am J Hematol. 2009 Jun;84(6):323-7. doi: 10.1002/ajh.21408. PMID: 19358302.
- Manfredini V, Castro S, Wagner S, Benfato M da S. A FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME. Infarma [Internet]. 11º de janeiro de 2013 [citado 8º de dezembro de 2024];19(1/2):3-6. Disponível em: https://cff.emnuvens.com.br/infarma/article/view/216
- Machado A, Lourenço, Hammes G, Parisi T. ANEMIA FALCIFORME: ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS [Internet]. Available from: https://home.unicruz.edu.br/seminario/anais/anais-2018/XXIII%20SEMINARIO%20INTERINSTITUCIONAL/Ciencias%20Biologicas%20e%20da%20Saude/Mostra%20de%20Iniciacao%20Cientifica%20-%20TRABALHO%20COMPLETO/ANEMIA%20FALCIFORME%20ASPECTOS%20CL%C3%8DNICOS%20E%20EPIDEMIOL%C3%93GICOS.pdf
- Esrick EB, Lehmann LE, Biffi A, et al. Post-Transcriptional Genetic Silencing of BCL11A to Treat Sickle Cell Disease. N Engl J Med. 2021;384(3):205-215. doi:10.1056/NEJMoa2029392
- Powars DR, Weiss JN, Chan LS, Schroeder WA. Is there a threshold level of fetal hemoglobin that ameliorates morbidity in sickle cell anemia? Blood. 1984 Apr;63(4):921-6. PMID: 6200161.
- Cançado RD, Lobo C, Angulo IL, Araújo PIC, Jesus JA. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para uso de hidroxiureia na doença falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(5):361–6.
- Kassim AA, Leonard A. Debating the future of sickle cell disease curative therapy: Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation vs. gene therapy. J Clin Med. 2022;11(16):4775. DOI: 10.3390/jcm11164775(MDPI)
- Lucarelli G, Gaziev J, Isgrò A, Sodani P, Paciaroni K, Galimberti M. Allogeneic bone marrow transplantation in thalassemia and sickle cell anemia. Haematologica. 2014;99(10):1782-9.
- Tabbara IA, Zimmerman K, Morgan C, Nahleh Z. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: complications and results. Arch Intern Med. 2002 Jul 22;162(14):155866. doi: 10.1001/archinte.162.14.1558. PMID: 12123398.
- Ware RE, Quinn CT. The bold promise of gene therapy for sickle cell disease. Br J Haematol. 2024; 204(2): 381–382. https://doi.org/10.1111/bjh.19296
- Frangoul H, Altshuler D, Cappellini MD, et al. CRISPR-Cas9 gene editing for sickle cell disease and β-thalassemia. N Engl J Med. 2021;384(3):252-260.
- Weber L, Frati G, Felix T, Hardouin G, Casini A, Wollenschlaeger C, et al. Editing a γglobin repressor binding site restores fetal hemoglobin synthesis and corrects the sickle cell disease phenotype. Sci Adv. 2020 Feb 12;6(7):eaay9392. doi: 10.1126/sciadv.aay9392. PMID: 32917636; PMCID: PMC7015694.
# Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINSI: a tool for assessing risk of bias in nonrandomised studies of interventions. BMJ. 2016;355:i4919. doi: 10.1136/bmj.i4919 (REFERÊNCIA DA METODOLOGIA QUANDO FALA DE ROBINS I)