A CONTRIBUIÇÃO DO EXERCÍCIO AERÓBICO NA DIMINUIÇÃO DA FÁDIGA MOTORA NOS PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

THE CONTRIBUTION OF AEROBIC EXERCISE IN THE REDUCTION OF MOTOR FATIGUE IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Autora:
Lisvânia Lobato Abadias¹;
Orientadora:
Esp. Natália Gonçalves².
¹Discente Finalista do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
²Especialista em Neurofuncional. Docente do Curso Superior de FISIOTERAPIA – UNINORTE.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a mim pelo esforço e determinação que tive durante esses cinco anos para graduação ao meu pai e minha mãe.

OBRIGADO

AGRADECIMENTO

O desenvolvimento deste trabalho de conclusão de curso contou com a ajuda de diversas pessoas, dentre as quais eu agradeço: a minha família, professores, orientadores e todos que me ajudarão direta e indiretamente a concluir este trabalho. Todos aqueles que tiveram paciência comigo nos momentos de tensão e empenho e me ajudaram a conseguir concluir este curso.

EPIGRAFE

“O sucesso é a soma de pequenos esforços repetidos dia após dia”
ROBERT COLLIER

RESUMO

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença imunogênica, inflamatória, desmielinizante e neurodegenerativa que acomete a substância branca e a cinzenta do Sistema Nervoso Central (SNC). Sua etiologia não é bem compreendida e envolve fatores genéticos e ambientais que ainda não estão bem definidos. Até o momento, as interações entre esses vários fatores parece ser a principal razão para variações fenotípicas na EM. Dentre a diversidade de sintomas da EM, a fadiga motora é considerada um dos fatores mais relevantes e agravantes, pois afeta cerca de 75-95% dos pacientes. O treinamento de exercícios aeróbicos com intensidade baixa a moderada pode resultar na melhora da aptidão aeróbia e redução da fadiga em pacientes com EM.Os fisioterapeutas devem atuar em todos os níveis, recuperando a funcionalidade dos indivíduos com esclerose múltipla e prevenindo disfunções cinético- funcionais. No entanto, dados sistemáticos de alta qualidade sobre fisioterapia na EM são raros. Este artigo resume o conhecimento atual sobre a influência da atividade física e dos exercícios aeróbicos no sintoma de fadiga motora relacionados à doença e nas restrições físicas em pacientes com esclerose múltipla.

Palavras-chave: Exercício aeróbico, esclerose múltipla, fisioterapia

ABSTRACT

Multiple Sclerosis (MS) is an immunogenic, inflammatory, demyelinating and neurodegenerative disease that affects the white and gray matter of the Central Nervous System (CNS). Its etiology is not well understood and involves genetic and environmental factors that are not yet well defined. So far, interactions between these various factors seem to be the main reason for phenotypic variations in MS. Among the diversity of MS symptoms, motor fatigue is considered one of the most relevant and aggravating factors, as it affects approximately 75-95% of patients. Aerobic exercise training with low to moderate intensity can result in improved aerobic fitness and reduced fatigue in patients with MS. Physical therapists should work at all levels, restoring functionality in individuals with multiple sclerosis and preventing kinetic-functional dysfunctions. However, high-quality systematic data on physical therapy in MS are rare. This article summarizes current knowledge about the influence of physical activity and aerobic exercise on disease-related motor fatigue symptoms and physical restrictions in patients with multiple sclerosis.

Key-words: Aerobic exercise, multiple sclerosis, physiotherapy

1 INTRODUÇÃO

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune que acontece no sistema nervoso central (SNC), mais especificamente a substância branca, causando desmielinização e inflamação. Afeta usualmente adultos na faixa de 18-55 anos de idade, mas casos fora destes limites têm ocorrido. No Brasil, sua taxa de prevalência é de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes. (MINISTÉRIO DA SAÚDE2019)

A evolução da doença segue determinados padrões clínicos levou à definição de terminologias para descrever os cursos clínicos da doença, de acordo com a ocorrência de surtos e progressão. Atualmente, a esclerose múltipla pode ser classificada em; Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), caracterizada por episódios de piora aguda do funcionamento neurológico (novos sintomas ou piora dos sintomas existentes) com recuperação total ou parcial e sem progressão aparente da doença. Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP), caracterizada pela fase após um curso inicial de remitência-recorrência, no qual a doença se torna mais progressiva, com ou sem recidivas. Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP), caracterizada por agravamento progressivo da função neurológica (acúmulo de incapacidade) desde o início dos sintomas. Síndrome Clinicamente Isolada (Clinically Isolated Syndrome – CIS), que consiste na primeira manifestação clínica que apresenta características de desmielinização inflamatória sugestiva de esclerose múltipla, mas incapaz de cumprir os critérios de disseminação no tempo por neuroimagem ou líquor.(MINISTÉRIO DA SAÚDE,2021)

Dentre a diversidade de sintomas da EM, a fadiga é considerada um dos fatores mais relevantes e agravantes, pois afeta cerca de 75-95% dos pacientes. Para os doentes de EM, esta é definida como “uma sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda e energia ou mesmo exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular”, a fadiga motora sensação de exaustão presente durante ou após a prática de exercício físico que desaparece ou alivia após curto período de repouso.(CARVALHO,2014)

O treinamento de exercícios aeróbicos com intensidade baixa a moderada pode resultar na melhora da aptidão aeróbia e redução da fadiga em pacientes com EM afetados por deficiência leve ou moderada. Os pacientes com esclerose múltipla podem se adaptar positivamente ao treinamento de resistência, o que pode resultar em melhora da fadiga e da deambulação. (HALANCHI et al, 2017).

Os fisioterapeutas devem atuar em todos os níveis, recuperando a funcionalidade dos indivíduos com esclerose múltipla e prevenindo disfunções cinético- funcionais, visando a promoção a saúde do paciente. No entanto, este profissional não pode ser visto como um mero reabilitador, sendo imprescindível que este procure a realidade social (do individuo) e verifique as atividades diárias, as suas limitações, para então proceder aos encaminhamentos e orientações psicossociais mais pertinentes em cada caso (GERVÁSIO, 2014).

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Fisiopatologia da Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma patologia autoimune ocorre no sistema nervoso central e está entre as mais vulneráveis das doenças neurológicas e como uma das mais importantes, devido à sua cronicidade e por acometer adultos jovens, entre 18-55 anos de idade. Afeta a substância branca do sistema nervoso central, podendo ocorrer múltiplas lesões espalhadas ou acometer grande região do encéfalo e medula espinhal. As lesões ocorrem por conta da destruição da bainha de mielina dos neurônios, levando, assim, a uma deficiência na condução motora.

A patologia é desmielinizante mais comum do sistema nervoso central. É uma doença autoimune em que as células T ativadas atravessam a barreira hemato-encefálica para iniciar uma resposta inflamatória, que conduz à desmielinização e lesão axonal. Os principais mecanismos responsáveis pela iniciação da doença ainda são desconhecidos (MARIN et al, 2014)

Os sinais típicos da EM são: atrofia ótica com diminuição da acuidade visual, fraqueza da face e contração enérgica da mandíbula. Nos membros ocorre tetraparesia e a marcha torna-se cada vez mais difícil. Sensações de formigamento, dormências ou queimações também são comuns nos membros e tronco. (Santos VM, 2018)

A EM é o principal membro de um grupo de distúrbios conhecidos como doenças desmielinizantes as quais afetam a condução de sinais nervosos causando prejuízos no movimento, sensação, o que causa fadiga, fraqueza muscular, espasticidade e déficit de equilíbrio. Em conseqüência disso, a maioria dos portadores apresenta dificuldades para a marcha, bem como a combinação desses fatores, resultando em aumento do risco de quedas em pessoas com EM. (Schiwe, 2016)

A doença se inicia com sintomas isolados ou por associação. Alguns portadores apresentam a primeira manifestação com sintomas sensitivos, motores ou com uma neurite óptica isolada. Síndromes dolorosas no inicio são raras, bem como afasia, alterações na cognição ou corticais. A presença de ataxia sempre estará relacionada com vertigem, diplopia, distúrbios motores e outros. No começo do quadro alguns pacientes têm queixas vagas como fadiga e mal-estar. (SILVA, 2014)

Apresenta-se em quatro formas de evolução clínica: remitente-recorrente, primariamente progressiva, primariamente progressiva com surto e secundariamente progressiva. A forma mais comum é a EM-RR, representando 85% de todos os casos no início de sua apresentação. A forma EM-SP é uma evolução natural da forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos do diagnóstico (em casos sem tratamento – história natural). As formas EM-PP e EMPP com surto perfazem 10%-15% de todos os casos. (MINISTÉRIO SAÚDE, 2019)

O sintoma mais comum na EM é a fadiga que interfere diretamente na capacidade funcional do paciente. Os que são acometidos da EM tem um alto índice de fadiga, sendo este um sintoma que os tornam incapazes de realizarem as suas atividades diárias. Nesse caso, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebido pelo paciente ou por seus familiares, e interfere com a vontade e as atividades diárias”, sendo denominada Fadiga Primária da EM (Santos VM, 2018)

Durante recaídas (surtos), os portadores de EM perdem, parcial ou totalmente, algumas funções fisiológicas, identificadas por uma variedade de sintomas, como paralisia, hipoestesia, deficiência visual, diplopia ou ataxia. Os sintomas não dependem apenas da localização da lesão, mas também sobre a variedade de propriedades de condução exibidos nos axônios afetados. A causa central da produção de recaídas é a incapacidade de condução axonal no local da lesão, relacionado tanto com a inflamação quanto a desmielinização que atuam em fases seqüenciais (SÁ, 2012).

2.2 Apresentar os benefícios do Exercício Aeróbico

A Esclerose Múltipla pode resultar em sintomas físicos significativos, especialmente em fraqueza muscular, espasticidade, fadiga e déficit cognitivo.

Os pacientes com EM têm capacidade aeróbica reduzida logo terá défice de força muscular e de equilíbrio e redução da resistência muscular. Devem ser elaborados programas de exercícios visando especificamente os músculos mais fracos, e deve de preferência, abranger movimentos complexos multissegmentares. (Doring, Pfueller, Paul e Dorr 2012)

Compreender o efeito do treinamento aeróbico na mobilidade geral torna-se importante visto que se trata de um desfecho relacionado com a funcionalidade e a independência de indivíduos com EM (WONNEBERGER et al., 2015)

O trabalho muscular ocorre com a prescrição de exercícios de resistência progressiva, sendo habitualmente considerados três princípios operativos. Acontece em um segundo reduzido de repetições até a percepção de fadiga, considera-se um tempo de repouso suficiente entre as séries e o aumento de carga de forma progressiva conforme o ganho de força obtido. Podem ser utilizados diversos tipos de resistências peso do corpo, elásticos, halteres, sistemas mecânicos, cicloergómetros, ergômetros manuais. O condicionamento aeróbio e o fortalecimento muscular alteram positivamente os perfis metabólicos, o que explica a diminuição de fadiga. (PINHEIRO, eal al 2012)

A intervenção preventiva é focada na melhoria de possíveis dificuldades, comprometimentos, inabilidade mediante a progressão da doença. Há este procedimento podemos defini-la como prevenção primária. As diligências preventivas para o paciente com esclerose múltipla são planificadas para a diminuição da duração e da gravidade dos sintomas ou para uma emergência tardia das seqüelas da doença através de uma detenção e intervenção precoce, a isso se chama prevenção secundária. A prevenção também pode ter o objetivo de melhorar o grau da incapacidade, definida prevenção terciária. As finalidades e os postulados refletivos dos resultados da intervenção deprevenção têm enfoque na promoção da saúde, bem-estar, boa forma física e preservação do funcionamento ideal (O`Sullivan. & Schmitz, 2010)

O efeito de uma intervenção de treinamento combinado de 12 semanas (exercícios aeróbicos e de resistência) sobre o equilíbrio, a capacidade de caminhar, a percepção da fadiga, a qualidade de vida e a gravidade da doença em pacientes com esclerose múltipla. O treinamento combinado foi bem tolerado pelos pacientes e melhorou a qualidade de vida dos pacientes, também refletido na melhora na capacidade de caminhada e equilíbrio, bem como na redução da depressão. fadiga e gravidade da doença. ( Grazioli E, 2019)

Treinamento aeróbico: realizado usando tarefas locomotoras ou ergométricas (por exemplo, caminhada, corrida, ciclismo, remo, etc.) de forma contínua ou intermitente com relação à duração em intensidades submáximas de esforço, comumente determinadas em relação à freqüência cardíaca máxima, freqüência cardíaca reserva ou consumo máximo de oxigênio ou, às vezes, usando classificações de escalas de esforço percebidas. (Laurits Taul-Madsen MSc, 2021)

2.3 Destacar a participação da Fisioterapia para suprir o déficit dos sintomas encontrados em pacientes EM

O fisioterapeuta deve ser um técnico de mente aberta, não dogmática, avaliando de forma sistemática e metódica na adaptação do plano de tratamento à situação clinica e poder trabalhar em parceria com outros profissionais de saúde, de modo a rentabilizar o bem- estar, conforto e qualidade de vida do individuo. Nestes doentes é essencial potenciar a sua funcionalidade através da manutenção da sua condição física e psicológica, do fortalecimento, equilíbrio, propioceptividade e coordenação motora. Assim a intervenção do fisioterapeuta resume-se basicamente em dois aspetos psicossociais e físicos. (GERVÁSIO, 2014)

Nos últimos anos, além do tratamento invasivo existe também o tratamento fisioterapêutico que, segundo estudos, está apresentando resultados positivos quanto à movimentação física dos portadores como, também, melhora na sua qualidade de vida. O fisioterapeuta atua tanto na fase aguda (pós-surto) quanto na fase remissiva, tomando alguns cuidados. Na fase aguda, os exercícios devem ser mais passivos, as pausas de recuperação maiores, os exercícios objetivam basicamente, manter as amplitudes de movimento e evitar complicações secundárias. Pode-se também adicionar exercícios ativos sem muita perda energética. Já na fase remissiva os exercícios ativos serão mais intensos, mas intercalados por pausa de recuperação, de modo que não ocorram fadiga, nem aumento da temperatura corpórea, sendo estes, os fatores que causam surtos. Assim como orientar o paciente a se refrescar, tomando banho de água fria após os exercícios ou ingeri-la (SILVA, 2014).

O tratamento de reabilitação do paciente com esclerose múltipla, não é o tratamento específico que irá assegurar a remissão dos sintomas. O tratamento é centrado na diminuição dos sintomas, na melhoria do nível de atividades funcional e no retorno do paciente à sua vida de rotina antes da doença. A educação, tanto do paciente como da sua família é importante para melhor compreender o curso da doença. Um dos objetivos primordiais da fisioterapia na gestão de esclerose múltipla é a adaptação da tonicidade do músculo á exigência comportamentais. Com a ajuda de uma avaliação contínua das capacidades do doente, os objetivos terapêuticos são continuamente ajustados às necessidades especiais da situação de cada paciente (CARDOSO, 2012)

O fisioterapeuta atua em todas as fases da doença, que se classifica no pós-surto até o estágio de controle da doença, depois orienta os pacientes a tomarem condutas corretas após os exercícios. A fisioterapia atua na amplitude articulares, atividade muscular, tônus, coordenação, equilíbrio são elementos terapêuticos incontornáveis na EM. São referidos três grandes objetivos inerentes à prática do exercício físico, nomeadamente a maior facilidade na realização de tarefas, a manutenção ou aumento da condição física e o aumento da condição aeróbia. (PINHEIRO, 2012)

Na fase aguda, os exercícios devem ser mais passivos, as pausas de recuperação mais longas, os exercícios, objetivam basicamente, manter as amplitude de movimento e evitar complicações secundárias, conforme a evolução. Podem-se adicionar exercícios ativos sem que ocorra muito gasto energético. Já na fase remissiva os exercícios ativos serão mais intensos, mas sempre intercalados por pausas de recuperação, de modo que não ocorra a fadiga, nem o aumento da temperatura corpórea, sendo estes fatores que colaboram para novos surtos.(CARDOSO, 2018).

3 MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo caracteriza-se como uma revisão sistemática da literatura abrangendo publicações indexadas nas bases de dados PubMed e SciELO, com o tema a contribuição do exercício aeróbico na diminuição da fadiga motora nos portadores de Esclerose Múltipla. Tal ação foi norteada pelo uso de descritores estabelecidos a priori com base na literatura relativa ao tema,com o uso das buscas, foram usadas as palavras chaves; exercício aeróbico, esclerose múltipla, fisioterapia. Os termos, usados isoladamente ou associação, trouxeram para avaliação 21 estudos. Ensaios clínicos, estudos de caso disponibilizados na integra relacionados á intervenção fisioterapêutica e publicados nos idiomas português e inglês no período 2011 a 2021, foram os critérios de inclusão para realizar essa revisão bibliográfica sistemática.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

ANO 2012	AUTORES CARDOSO, et al	TIPO DE PESQUISA Ensaios Clínicos	RESULTADOS O tratamento de reabilitação do paciente com esclerose múltipla, não é o tratamento específico que irá assegurar a remissão dos sintomas. O tratamento é centrado na diminuição dos sintomas, na melhoria do nível de atividades funcional e no retorno do paciente à sua vida de rotina antes da doença
2012	Doring, Pfueller, Paul e Dorr	Ensaios Clínicos	Devem ser elaborados programas de exercícios visando especificamente os músculos mais fracos, e deve de preferência, abranger movimentos complexos multissegmentares
2012	PINHEIRO, et al	Revisão Sistematica	São referidos três grandes objetivos inerentes à prática do exercício físico, nomeadamente a maior facilidade na realização de tarefas, a manutenção ou aumento da condição física e o aumento da condição aeróbia do paciente inserido nessa linha teórica
2012	PINHEIRO, eal al	Revisão Sistemática	O condicionamento aeróbio e o fortalecimento muscular alteram positivamente os perfis metabólicos, o que explica a diminuição de fadiga
2012	SÁ, et al	Revisão Sistemática	Os sintomas não dependem apenas da localização da lesão, mas também sobre a variedade de propriedades de condução exibidos nos axônios afetados. A causa central da produção de recaídas é a incapacidade de condução axonal no local da lesão, relacionado tanto com a inflamação quanto a desmielinização que atuam em fases seqüenciais.
2014	MARIN et al	Estudo Clínico	As lesões ocorrem por conta da destruição da bainha de mielina dos neurônios, levando,assim, a uma deficiência na condução motora. A patologia é desmielinizante mais comum do sistema nervoso central. É uma doença autoimune em que as células T ativadas atravessam a barreira hemato-encefálica para iniciar uma resposta inflamatória, que conduz à desmielinização e lesão axonal e trazendo os sintomas.
2014	SILVA, et al	Revisão de Literatura	A presença de ataxia sempre estará relacionada com vertigem, diplopia, distúrbios motores e outros. No começo do quadro alguns pacientes têm queixas vagas como fadiga e mal-estar.
2014	GERVÁSIO, et al	Revisão de Literatura	Nestes doentes é essencial potenciar a sua funcionalidade através da manutenção da sua condição física e psicológica, do fortalecimento, equilíbrio, propioceptividade e coordenação motora. Assim a intervenção do fisioterapeuta resume-se basicamente em dois aspetos psicossociais e físicos.
2014	SILVA, et al	Revisão de Literatura	Os exercícios ativos sem muita perda energética. Já na fase remissiva os exercícios ativos serão mais intensos, mas intercalados por pausa de recuperação, de modo que não ocorram fadiga, nem aumento da temperatura corpórea, sendo estes, os fatores que causam surtos.
2015	WONNEBERGER	Ensaio exploratório controlando	O treinamento aeróbico isolado implementado para indivíduos com EM demonstrou ser eficaz na melhora da mobilidade na maioria dos estudos incluídos na revisão.
2016	SCHIWE, et al	Revisão de Literatura	a maioria dos portadores apresenta dificuldades para a marcha, bem como a combinação desses fatores, resultando em aumento do risco de quedas em pessoas com EM.
2018	SANTOS, VM	Revisão da Literatura	.Os que são acometidos da EM tem um alto índice de fadiga, sendo este um sintoma que os tornam incapazes de realizarem as suas atividades diárias. Nesse caso, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebido pelo paciente ou por seus familiares
2018	CARDOSO, et al	Revisão Sistemática	Na fase aguda, os exercícios devem ser mais passivos, as pausas de recuperação mais longas, os exercícios, objetivam basicamente, manter as amplitude de movimento e evitar complicações secundárias, conforme a evolução.
2019	MINISTÉRIO DA SAÚDE	Protocolo e Diretrizes	A forma EM-SP é uma evolução natural da forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos do diagnóstico, As formas EM-PP e EMPP com surto perfazem 10%-15% de todos os casos.
2019	GRAZIOLI E, et al	Estudos de Casos	. O treinamento combinado foi bem tolerado pelos pacientes e melhorou a qualidade de vida dos pacientes, também refletido na melhora na capacidade de caminhada e equilíbrio, bem como na redução da depressão. fadiga e gravidade da doença
2021	Laurits Taul-Madsen MSc	Revisão Sistemática e meta análise	Treinamento aeróbico: realizado usando tarefas locomotoras ou ergométricas (por exemplo, caminhada, corrida de forma continua.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O principal intuito desta revisão sistemática foi mostrar o cenário cientifico dos benefícios da contribuição do exercício aeróbico na diminuição da fadiga motora nos portadores de Esclerose Múltipla. Para melhorar a qualidade de vida, também minimizar os sintomas e prevenir os riscos ou complicações futuras. Demonstrar a eficácia na mobilidade do paciente e reduzir a fadiga motora. Dos quais, é o sintoma mais prejudicial em pacientes com este diagnóstico.

Evidenciou o papel do fisioterapeuta, que deve atuar em todos os níveis, recuperando a funcionalidade dos indivíduos com E.M e prevenindo disfunções cinético-funcionais. Os efeitos do exercício aeróbico associados em outras atividades relacionadas á mobilidades, precisam ser investigados em outros estudos futuros.

6. REFERÊNCIAS

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CARVALHO,Ana Leonor R. Moreira-Efeito do Exercício na Fadiga Motora em Pessoas com Esclerose Múltipla: Revisão Sistemática-2014 https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/4328/1/ProjectoFinal_23961.pdf

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CARDOSO, F. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA RECORRENTE-REMITENTE. Movimenta (ISSN 1984-4298), v. 3, n. 2, p. 69-75, 3 mar. 2018.

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GRAZIOLI E, Tranchita E, Borriello G, Cerulli C, Minganti C, Parisi A. The Effects of Concurrent Resistance and Aerobic Exercise Training on Functional Status in Patients with Multiple Sclerosis. Curr Sports Med Rep. 2019;18(12):452-457. doi:10.1249/JSR.0000000000000661

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