A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Autores:
¹Carolina Santos Mota
²Ana Paula Silva de Jesus
³Isis Veiga

¹Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Dom Pedro II.
E-mail: carolinamota097@gmail.com

²Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Dom Pedro II.
E-mail: anapaulasilvadj@outlook.com

³Fisioterapeuta. Mestra em Família na Sociedade Contemporânea (UCSal),
Docente do Centro Universitário Unifas – Unime e Dom Pedro II – UNIDOM.
E-mail: isisveiga@hotmail.com

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RESUMO

Introdução: A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é uma das infecções relacionadas a assistência saúde (IRAS) mais frequentes e, além de estar associada a morbidade significativa, apresenta grande impacto no prognóstico dos pacientes acometidos, resultando no aumento de custos hospitalares por episódio. Objetivo: Descrever a atuação da fisioterapia na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica. Métodos: Trata-se de uma Revisão Integrativa em que para o levantamento de referências foram realizadas buscas eletrônicas por artigos científicos publicados entre 2009 e 2019, nos bancos de dados online: SciELO, PubMed e PEDro. Resultados: Observou-se que a incidência da PAV foi significativamente reduzida quando a atenção fisioterapêutica abordou técnicas que promoviam expansão pulmonar, depuração de secreções, melhora da mecânica ventilatória e mobilização. Além disso, foi evidenciada a importância da adesão multidisciplinar de medidas preventivas da PAV para resultados positivos na redução da sua incidência. Conclusão: O presente estudo demonstrou que as intervenções fisioterapêuticas agem impedindo o desenvolvimento de fatores de risco relacionados a PAV. Além disso, estas intervenções quando associadas a um bundle de cuidados, apresentam-se ainda mais eficazes, resultando no menor tempo de internamento e exposição a ventilação mecânica (VM), o que causa impacto significativo na vida dos pacientes acometidos.

Palavras – chave: Prevenção; Pneumonia; Fisioterapia; Ventilação mecânica.

ABSTRACT

Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the most frequent healthcare-related infections (HAI) and, in addition to being associated with significant morbidity, it has a great impact on the prognosis of affected patients, resulting in increased hospital costs for episode. Objective: To describe the role of physical therapy in preventing ventilator-associated pneumonia. Methods: This is an Integrative Review in which, for the collection of references, electronic searches were performed for scientific articles published between 2009 and 2019, in online databases: SciELO, PubMed and PEDro. Results: It was observed that the incidence of VAP was significantly reduced when physical therapy attention addressed techniques that promoted lung expansion, clearance of secretions, improvement in ventilatory mechanics and mobilization. In addition, the importance of multidisciplinary adherence to VAP preventive measures for positive results in reducing its incidence was highlighted. Conclusion: The present study demonstrated that physical therapy interventions act preventing the development of risk factors related to VAP. In addition, these interventions, when associated with a care bundle, are even more effective, resulting in shorter hospital stays and exposure to mechanical ventilation (MV), which significantly impact the lives of affected patients.

Keywords: Prevention; Physical therapy; Pneumonia; Respiration Artificial.

INTRODUÇÃO

A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) pode ser definida como uma infecção que ocorre no trato respiratório inferior decorrente da penetração de microrganismos, sendo diagnosticada após 48h ao início do uso da ventilação mecânica, até 72h após a extubação. A PAV é classificada de acordo com o período em que é desenvolvida, sendo até quatro dias de intubação endotraqueal classificada como precoce e mais que quatro dias de intubação endotraqueal, classificada como tardia. Além de estar associada a morbidade significativa, a PAV apresenta grande impacto no prognóstico dos pacientes acometidos, resultando no aumento de custos hospitalares por episódio. ^(1,2,3,4,5)

De acordo com o Ministério da Saúde (2019), dentre as infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS), a PAV se destaca como uma das mais frequentes, apresentando alto impacto no índice de mortalidade. ⁽⁶⁾ Pesquisas apontam uma variável de 9% a 67% de acometimento dos pacientes ventilados mecanicamente, prolongando o tempo de exposição a ventilação mecânica e de internação, interferindo diretamente na taxa de mortalidade. ⁽⁷⁾ Estes dados corroboram com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de 2017, na qual são evidenciados que, aproximadamente, 33% dos pacientes com PAV vêm a óbito por ação direta desta infecção. ⁽⁸⁾

São diversos os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da PAV, podendo ser definidos como não modificáveis que são idade, escore de gravidade na admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) e comorbidades, além de fatores modificáveis, sendo identificados de acordo com a microbiota presente na UTI. Além disso, os indivíduos ventilados mecanicamente potencializam estes fatores de risco com a diminuição da ação dos mecanismos de defesa fisiológicos, tendo em vista que o principal meio de desencadear a PAV ocorre por aspiração de secreções da via aérea superior, da aspiração do conteúdo contaminado no circuito do ventilador ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias. ^(9,10,11,12)

Após a aspiração do conteúdo colonizado por bactérias dentro do período indicado para o início da PAV, o indivíduo passa a apresentar características clínicas, nas quais será possível identificar a infecção, possibilitando que o diagnóstico seja feito pela associação de exames radiológicos, laboratoriais e achados clínicos. Tais características são: presença de infiltrado novo ou progressivo associado a febre axilar acima de 38°C sem outra causa, leucopenia ou leucocitose, ou surgimento de secreção traqueal purulenta ou aumento da secreção com mudança nas suas características, comprometimento funcional (hipoxemia com piora na relação PaO2/FiO2, evidenciando valores menores que 240), além de confusão mental. ^(13,14)

Com a intenção de reduzir o tempo de internamento dos pacientes com PAV, a morbidade inerente a infecção, os custos hospitalares e a taxa de mortalidade associada a esta complicação, são realizadas medidas preventivas que podem ser divididas em ações farmacológicas e não farmacológicas. As estratégias fisioterapêuticas são classificadas como um conjunto de ações não farmacológicas que visam o manejo de pacientes graves que precisam de suporte ventilatório e, por meio de uma avaliação, traçam condutas que atuam minimizando o risco de contaminação e consequentemente o ônus associado a esta condição. ^(7,15,16)

Sendo assim, o objetivo deste estudo é descrever a atuação da fisioterapia na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica.

MÉTODOS

O artigo desenvolvido trata de uma Revisão Integrativa, cuja pesquisa dos materiais sobre a temática deu-se entre os meses fevereiro e maio do ano de 2019. Neste estudo foram aplicadas as seguintes etapas recomendadas para realização desta modalidade de revisão: elaboração da pergunta norteadora; busca na literatura; coleta de dados; análise crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados; apresentação da revisão integrativa.

A pergunta norteadora foi: “Como a fisioterapia contribui para a prevenção da PAV em adultos?”. Para o levantamento bibliográfico foram realizadas buscas eletrônicas por artigos científicos publicados entre 2009 e 2019, nos bancos de dados online: SciELO, PubMed e PEDro, utilizando de palavras-chave de busca escolhidas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), a saber: “prevenção”, “pneumonia”, “fisioterapia”, “ventilação mecânica”; “prevention” and “physical therapy” and “pneumonia” and “respiration artificial”. Além disso, foram realizadas buscas manuais para melhor apreensão do objeto de estudo.

Para a seleção destas fontes, foram considerados como critério de inclusão artigos que abordassem pacientes adultos hospitalizados que estivessem sob uso de ventilação mecânica invasiva e passaram por atendimento fisioterapêutico. Como critérios de exclusão foram considerados estudos que se referiam a pacientes pediátricos e neonatais.

A PubMed foi a primeira base de dados utilizada para realizar a busca por artigos científicos, onde foram encontrados quarenta e um resultados, dos quais passaram por análise de títulos e resumos, obtendo dez referências. Após a leitura na íntegra, quatro artigos foram selecionados para compor a tabela de resultados.

Fonte: Elaborado pelas autoras (2019)./ Em relação a base de dados PEDro, foram encontrados quinze resultados, porém nas fases posteriores da análise treze artigos foram excluídos, visto que estes não atendiam os critérios de inclusão desta revisão. Já na SciELO, a princípio foram encontrados catorze artigos, no entanto após análise aprofundada, apenas dois destes se mantiveram.

Dentre os oito artigos incluídos nesta revisão integrativa foram obtidos três ensaios clínicos randomizados, três estudos descritivos, um estudo prospectivo e um estudo Coorte. A coleta de dados dos artigos incluídos foi realizada a partir da identificação do objetivo trazido em cada estudo, das intervenções utilizadas, das variáveis encontradas e dos resultados obtidos por item. Tais dados podem ser constatados na Tabela 1, bem como a discussão delineada de acordo com os desfechos encontrados.

No fluxograma abaixo estão alocados os dados de cada fase para a busca dos oito artigos que compuseram a amostra final da presente Revisão Integrativa.

FLUXOGRAMA 1 – PROCESSO DE SELEÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA REVISÃO INTEGRATIVA.

RESULTADOS

No quadro abaixo encontra-se a distribuição desta revisão, onde os estudos estão agrupados de acordo com seus níveis de evidência, em ordem cronológica e estão descritos os autores estudados, ano de publicação, objetivo do estudo, intervenções e medidas preventivas e seus resultados. Os oito estudos incluídos avaliaram o impacto de diferentes intervenções na ocorrência da PAV. O nível de evidência destes estudos variou entre o nível II, classificado por serem evidências de estudos experimentais e o nível IV por serem evidências de estudos observacionais. Entre os estudos analisados, dois deles incluíram pacotes de intervenção, de acordo com o Institute for Healthcare Improvement (IHI), que valida a implementação de três a cinco condutas com alto nível de evidência, agindo de forma coesa. Os demais estudos apresentam um check-list para verificação das condutas.

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS ESTUDOS

Autor/Ano	Objetivo	Tipo de Estudo/ Nível de Evidência	Intervenções e Medidas Preventivas	Resultados
PATTANSHETTY; GAUDE, 2010 (16)	Avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes intubados e ventilados mecanicamente em tratamento na UTI para prevenção da PAV.	Estudo experimental/ II.	Aspiração; Vibração torácica; Hiperinsuflação manual; Elevação de cabeceira (30º a 40º).	Observou-se redução significativa da ocorrência da PAV (5.2 ± 2.17 vs. 3.7 ± 1.43), assim como o desmame bem-sucedido se tornou mais frequente (31,37% vs. 62%). Entretanto, não houve redução do tempo de internamento (11.3 ± 5.73 vs. 13.9 ± 9.77) e duração da VM (8.5 ± 5.21 vs. 8.7 ± 5.6)
PATTANSHETTY; GAUDE, 2011 (17)	Avaliar o papel da fisioterapia respiratória sobre a taxa de recuperação e prevenção de complicações em pacientes sob uso de VM.	Estudo experimental/ II.	Aspiração; Vibração torácica; Hiperinsuflação manual; Elevação de cabeceira (30º a 40º).	A incidência da PAV foi significativamente reduzida (61,6% vs. 26,4%) e foi possível notar que o desmame bem-sucedido se tornou mais frequente (24 vs. 58). Porém, não houve redução do tempo de permanência na UTI (12,8 ± 6,12 vs. 16 ± 9,40).
PATTANSHETTY; GAUDE, 2012 (18)	Avaliar o efeito da fisioterapia respiratória em adultos ventilados mecanicamente.	Estudo experimental/ II.	Aspiração; Vibração torácica; Hiperinsuflação manual; Elevação de cabeceira (30º a 40º).	Foi evidenciada a redução significativa da ocorrência da PAV (47,61% vs. 29,03%%), além disso o desmame bem-sucedido se tornou mais frequente (28,6% vs. 61,1%). No entanto, não houve redução do tempo de permanecia na UTI (9,66 ± 6.45 vs. 11.43 ± 11.43) e duração da VM (7.09 ± 4.80 vs. 9.27 ± 10.75).
ZHENG et al., 2017 (19)	Investigar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a VM.	Estudo experimental/ II.	Drenagem postural; Remoção de secreções quando necessário; Técnicas de expansão pulmonar manual; Vibração torácica; Mobilização precoce, (realizada por uma série de exercícios passivos de MMII e MMSS).	Continua Houve uma redução da incidência da PAV (25,8% vs. 5,4%) e da duração de exposição a VM (horas: 133,9 ± 117,2 vs. 77,4 ± 41,0), além do tempo de permanência na UTI (horas: 207,4 ± 177,7 vs. 134,4 ± 71,4). Ainda constatou-se a ausência de complicações relacionadas a permanência na UTI (TVP, atelectasias e úlceras pépticas).
CASTRO et al., 2013 (20)	Avaliar se a atenção fisioterapêutica de 24h/dia para pacientes na UTI reduz o tempo de internação, necessidade de VM, PAV e mortalidade em comparação a 6 h/dia.	Estudo observacional / IV.	Aspiração endotraqueal; Percussão torácica manual; Mobilização geral.	Houve uma menor ocorrência de PAV (0,356 vs. 0,616), bem como redução no tempo de permanência em VM (15 ± 12 dias) e na UTI (21,6 ± 17,8). Além disso, o índice de mortalidade reduziu em 15%.
SACHETTI et al., 2014 (21)	Avaliar a adesão ao bundle de VM em uma UTI, bem como o impacto dessa adesão nas taxas de PAV.	Estudo observacional / IV.	Realização de fisioterapia 3x ao dia; Posição da cabeceira entre 30º e 45º; Continua Posição do filtro do umidificador conectado ao tubo orotraqueal elevado acima da região da traqueia; Verificação da ausência de líquidos no circuito do ventilador; Higiene oral 3x ao dia com uso de clorexidina; Verificação da pressão do cuff mantendo entre 20 e 30cmH2O.	Não foram evidenciadas diferenças significativas na incidência de PAV nos dois períodos avaliados, sendo 28,5 casos para 27,1 casos / 1.000 pacientes / dia, respectivamente. Também foi observada a não adesão dos profissionais em relação a realização da fisioterapia e posicionamento elevado do filtro, no período. No entanto, ocorreu adesão significativa em relação a elevação da cabeceira entre 30° e 45°, ausência de líquidos no circuito do ventilador, pressão do cuff e higiene oral, resultando na taxa geral de adesão do bundle em 66,7%.
SILVA et al., 2014 (22)	Avaliar a conformidade das práticas que integram um bundle de prevenção da PAV em uma UTI.	Estudo observacional/ IV.	Higiene oral com clorexidina 0,12%; Cabeceira elevada 30-45°; Pressão do cuff entre 20 – 30 cmH2O; Critérios na aspiração endotraqueal. Continua Entre os cuidados presentes no bundle, foram atribuídas a fisioterapia a aspiração de secreções endotraqueais e elevação da cabeceira.	Foi constatado que a aspiração de secreções endotraqueais se refere a uma prática eficaz na prevenção da PAV, sendo esta, também segura e de ampla adesão pela equipe de fisioterapia apresentando conformidade geral superior a 80%. As demais práticas avaliadas apresentaram conformidade geral inferior a 80%.
KAHN et al., 2016 (23)	Avaliar a eficácia da implementação de um bundle de prevenção de PAV por uma equipe multidisciplinar.	Estudo observacional/ IV.	Elevação da cabeceira 30-45; Suspensão diária da sedação; Avaliação diária da possibilidade de extubação; Profilaxia para úlcera péptica e Trombose venosa profunda; Cuidados orais com solução de clorexidina; Monitorização da pressão do cuff entre 20 a 30 cmH2O; Tubo endotraqueal com sistema de sucção em linha e aspiração subglótica. Continua Entre os cuidados presentes no bundle, foram atribuídas a fisioterapia a monitorização da pressão do cuff e a aspiração endotraqueal.	A incidência de PAV reduziu de 144 episódios (durante os anos de 2008-2010), para 14 episódios (durante os anos de 2011-2013). Além disso, a taxa de PAV reduziu de 8,6 casos /1.000 dias em VM para 2,0 casos / 1.000 dias em VM. A conformidade total do bundle aumentou após a implementação das práticas pela equipe multidisciplinar de 90,7% para 94,2%.

DISCUSSÃO

Apesar de alguns estudos não apresentarem como objetivo a redução da incidência da PAV, este foi o principal desfecho encontrado nesta revisão. Além deste, foram abordados desfechos relacionados a redução do tempo de exposição a VM, permanência na UTI, conformidade entre as condutas implementadas e/ou observadas e índice de mortalidade.

Para as pesquisas que avaliaram a taxa de conformidade dos elementos do bundle, verificou-se que quanto menor a adesão a eles, menor o impacto que tiveram na redução das taxas de PAV. Embora a PAV se apresente como uma das IRAS mais frequente nas UTIs, é possível notar que a sua incidência tende a reduzir após a implantação de protocolos visando a sua prevenção, elaborados e realizados pela equipe multidisciplinar, com a participação de profissionais envolvidos diretamente na assistência a VM. ^(24,25)

Vale ressaltar que a PAV é uma complicação vinculada a assistência à saúde que impacta significativamente na vida dos pacientes acometidos, prolongando principalmente seu tempo de internamento e exposição a VM. Por esta razão, acarretam diversas perdas funcionais, que estão associadas a desfechos negativos e, sobretudo, ao alto risco de morte. Desta forma, se estabelece a importância da adesão dos profissionais e consequentemente a conformidade de tais protocolos, para a sua efetiva prevenção e controle. ^(26,27)

A atenção multidisciplinar nas unidades de terapia intensiva demonstra grande relevância para os resultados positivos em relação a prevenção da PAV. Em um estudo descritivo realizado no ano de 2016 para avaliar um bundle de prevenção da PAV, notou-se que os profissionais apresentaram adesão das medidas em que a conformidade alcançou o marco de 94,2%. Dentre as medidas realizadas neste bundle, foram atribuídas ao fisioterapeuta o monitoramento da pressão do cuff e a aspiração endotraqueal. Tais atribuições estavam associadas ao atendimento padrão da unidade e o desfecho principal deste estudo foi uma redução significativa da PAV. ⁽²³⁾

Por outro lado, um estudo descritivo e transversal com abordagem quantitativa avaliou um conjunto de práticas para a prevenção da PAV e demonstraram uma baixa adesão dos profissionais em relação a algumas condutas propostas, sendo este o principal fator de não conformidade do estudo, mesmo dispondo técnicas seguras e validadas por evidência cientifica.⁽²²⁾ Da mesma forma em 2014, outro estudo similar ao anteriormente citado avaliou condutas fisioterapêuticas respiratórias que fizeram parte de um bundle de cuidados preventivos a PAV, que resultou na ausência da redução desta. No entanto, foi evidenciado neste estudo que não houve adesão dos profissionais em relação a realização da fisioterapia. ⁽²¹⁾

A atuação fisioterapêutica tem um papel importante como parte dos cuidados da equipe de terapia intensiva no gerenciamento da depuração das vias aéreas, tendo em vista que a intubação e a ventilação mecânica podem prejudicar o funcionamento do sistema mucociliar. Considerando que este sistema representa um importante mecanismo de proteção do trato respiratório superior e inferior, o mal funcionamento deste, tende a levar o paciente a retenção de secreções e oclusão das vias aéreas, que são fatores determinantes para o desenvolvimento da PAV. ⁽¹⁸⁾

As técnicas fisioterapêuticas relatadas no presente estudo são empregadas rotineiramente por fisioterapeutas nas UTIs em pacientes ventilados mecanicamente e apresentam, como consequência, a melhora das trocas gasosas por meio de práticas que promovem a eliminação de secreções, além de demonstrarem alterações benéficas nos parâmetros ventilatórios e aumentar a complacência pulmonar com técnicas de expansão e/ou mobilização. ^{(28, 16, 29)}

Embora não tivesse a intenção de evidenciar condutas preventivas relacionadas a PAV, um novo estudo realizado em 2017, concluiu em seus resultados que a fisioterapia respiratória – contando com técnicas de remoção de secreções, promoção de expansibilidade pulmonar e mobilização geral – com atendimento realizado uma vez ao dia, poderiam reduzir a incidência da PAV, além do tempo de internamento e de exposição a VM dos pacientes avaliados. ⁽¹⁹⁾

A mobilização realizada precocemente nas UTIs, trata-se de um conjunto de intervenções simples, de baixo custo, que repercutem de forma direta no processo de desospitalização dos pacientes, visto que reduzem os efeitos da imobilidade associada a permanência no leito. Tais intervenções são caracterizadas por uma série de condutas passivas, ativas ou ativas-assistidas que devem ser iniciadas entre 24h ou 48h após a sua admissão, variando de acordo com a individualidade clínica de cada paciente. ⁽³⁰⁾

Estudos evidenciam que a imobilidade associada a permanência no leito está diretamente relacionada a efeitos deletérios de órgãos e sistemas, possuindo influência na capacidade funcional dos pacientes e associação com complicações que estão vinculadas a fatores de risco do desenvolvimento da PAV, como o prolongamento do tempo de exposição a VM e de permanência na UTI. Considerando estes fatores, torna-se evidente a relevância desta prática como um procedimento rotineiro a ser realizado em pacientes críticos. ⁽³⁰⁾

Os resultados encontrados no estudo de 2017 corroboram com os encontrados por Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) de anos anteriores, que traçaram condutas terapêuticas que objetivaram a remoção de secreções e promoção expansibilidade torácica. Os estudos obtiveram como resultado a redução da incidência da PAV, no entanto associaram estas condutas ao posicionamento do leito entre 30° e 45°. ^(16,17,18)

O posicionamento acima citado, além de prevenir a broncoaspiração que é o principal mecanismo fisiopatológico desencadeador da PAV, promove benefícios na mecânica ventilatória, tendo em vista que a complacência dinâmica é aumentada, favorecendo uma ventilação alveolar homogênea, relacionando-se diretamente ao menor risco de morte. ⁽²⁸⁾

Entretanto os ECRs evidenciam que o atendimento fisioterapêutico foi realizado duas vezes ao dia, estando de acordo com um estudo Coorte realizado no ano de 2013, onde seus resultados indicam que a maior frequência do atendimento fisioterapêutico na unidade está associada a uma menor incidência da PAV, infecções do trato respiratório, redução do tempo de internamento, exposição a VM e a permanência na UTI. ⁽²⁰⁾

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desenvolvimento do presente estudo possibilitou uma análise da importância da atuação fisioterapêutica e o conjunto de ações preventivas relacionadas a PAV. As intervenções fisioterapêuticas agem impedindo o desenvolvimento de fatores de risco referentes a esta infeção, com condutas que favorecem as trocas gasosas e evitam a oclusão das VAs, promovendo ventilação pulmonar adequada. Tais técnicas, quando associadas a um bundle de cuidados, apresentam-se ainda mais eficazes, demonstrando que os pacientes submetidos a protocolos que possuem a adesão das medidas terapêuticas pelos profissionais apresentam menor tempo de internamento e exposição a VM, causando impacto significativo no índice de mortalidade. Contudo, cumpre destacar a necessidade da realização de mais estudos em relação a aplicabilidade da fisioterapia como medida preventiva da PAV.

CONFLITO DE INTERESSES

Não há conflito de interesses de ordem financeira, comercial, política, acadêmica ou pessoal.

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