A ASSISTÊNCIA INTEGRAL DE ENFERMAGEM À SAÚDE DA MULHER NO PERÍODO GRAVÍDICO: ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO PÓSPARTO 

COMPREHENSIVE NURSING CARE FOR WOMEN’S HEALTH DURING PREGNANCY: A STRATEGY FOR PREVENTING POSTPARTUM DEPRESSION

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11194203


Ana Karoline Dos Santos Sales1;
Ketellen Da Silva Montenegro2;
Edméa Maria de Paiva dos Santos3


RESUMO 

Objetiva-se neste estudo realizar um estudo observacional sobre o manejo e intervenções para depressão pós-parto em mulheres no período gravídico, por meio de assistência a mulher de profissionais de enfermagem. A metodologia aplicada ocorreu através de uma pesquisa de cunho observacional, de uma revisão de literatura, caracterizada por um estudo bibliográfico, a fim de compreender as conclusões e resultados obtidos de um repositório de estudos originais, a partir da temática norteadora. A pesquisa bibliográfica se baseou na coleta de documentos digitais como Artigos, Teses de Doutorado, Dissertações e revistas eletrônicas da literatura médica, delimitando-se em um espaço temporal de 5 anos (2019 – 2024).  Os resultados destacam que depressão pós-parto (PPD) é um transtorno psicológico desafiador enfrentado por 10 a 30% das mães em todo o mundo. No Brasil, ocorre entre 22% das mães. Sua etiologia e fisiopatologia não são totalmente compreendidas a partir de hoje, mas existem várias teorias sobre a interação de hormônios, neurotransmissores, genética, epigenética, nutrientes, fatores socioambientais, etc. As considerações finais são norteadas pela compreensão de que os nutrientes não são apenas essenciais para a síntese de neurotransmissores, mas também podem influenciar indiretamente as vias genômicas que metilam o DNA, e há evidências de associações moleculares entre qualidade nutricional e bem-estar psicológico. O aumento dos distúrbios comportamentais tem sido atribuído a deficiências de macro e micronutrientes, e a suplementação dietética tem sido eficaz no tratamento de várias doenças neuropsiquiátricas.  

Palavras-chave: DPP. Assistência Enfermagem. Mulheres. Gravidez.  

ABSTRACT 

The aim of this study is to carry out an observational study on the management and interventions for postpartum depression in women during pregnancy, through assistance to women from nursing professionals. The methodology applied occurred through observational research, a literature review, characterized by a bibliographic study, in order to understand the conclusions and results obtained from a repository of original studies, based on the guiding theme. The bibliographic research was based on the collection of digital documents such as Articles, Doctoral Theses, Dissertations and electronic journals of medical literature, limited to a time span of 5 years (2019 – 2024). The results highlight that postpartum depression (PPD) is a challenging psychological disorder faced by 10 to 30% of mothers worldwide. In Brazil, it occurs among 22% of mothers. Its etiology and pathophysiology are not fully understood as of today, but there are several theories about the interaction of hormones, neurotransmitters, genetics, epigenetics, nutrients, socio-environmental factors, etc. Final considerations are guided by the understanding that nutrients are not only essential for the synthesis of neurotransmitters, but can also indirectly influence genomic pathways that methylate DNA, and there is evidence of molecular associations between nutritional quality and psychological wellbeing. The increase in behavioral disorders has been attributed to macro- and micronutrient deficiencies, and dietary supplementation has been effective in treating several neuropsychiatric diseases. 

Keywords: DPP. Nursing Assistance. Women. Pregnancy. 

1 INTRODUÇĀO 

A Organização Mundial da Saúde define a saúde mental de uma mãe como “um estado de bem-estar em que uma mãe percebe suas próprias habilidades, onde pode lidar com o estresse normal da vida, pode trabalhar de forma produtiva e frutífera e é capaz de contribuir para sua comunidade” (OMS, 2019). 

É bem conhecido que o corpo de uma mulher passa por várias mudanças fisiológicas durante a gravidez. Essas mudanças geralmente ocorrem nos níveis físico, fisiológico e psicológico. Uma combinação dessas alterações, juntamente com a interação de fatores genéticos, epigenéticos, dietéticos e circunstâncias externas, como status socioeconômico, relações interpessoais, etc., causam um sério comprometimento psicológico chamado Depressão Pós-parto (PPD) em mães (Dencker, et al., 2019).  

A DPP foi inicialmente definida como um transtorno depressivo maior (MDD) que se instala dentro de um mês após o parto. Apesar do grande número de publicações sobre PPD, sua etiologia ainda é ambígua. No entanto, há algumas evidências apontando para múltiplos fatores fisiológicos, como: alterações nos hormônios peptídicos e esteróides (que ocorrem durante a gravidez e no período pós-parto), sistemas psico-neuroimunes alterados, níveis elevados de estresse, bem como biomarcadores inflamatórios, todos levando à interrupção da síntese de serotonina do cérebro (Hanach, et al., 2021). 

Além disso, as alterações do hormônio peptídico e esteróide afetam os eixos hipotalâmico-hipófise-gonadal (HPG) e hipotalâmico-hipófise-adrenal (HPA) nas mães. A desregulação desses eixos hormonais está associada a distúrbios relacionados ao humor durante a gravidez e o período pós-parto. A PPD ocorre em 10 a 30% das mães em todo o mundo e em 22% das mães no Brasil (Sandborg, et al., 2021). 

Está ligado à emotividade negativa da mãe e sua propensão a desenvolver depressão crônica. Estudos mostraram que, no contexto dos países em desenvolvimento, a depressão de uma mãe pode contribuir para o crescimento atrofiado e o baixo peso de seu filho. Se não for tratado, esse transtorno terá uma influência substancial e de longo prazo no desenvolvimento emocional, cognitivo e intelectual do recém-nascido (Wigert, et al., 2020). 

2 REFERENCIAL TEÓRICO 

2.1 Etiologia da DPP 

Todos os transtornos depressivos maiores (DMDs), incluindo a PPD, são causados devido a uma intrincada interação entre fatores ambientais, genéticos, biológicos, sociais e psicológicos. O mecanismo etiológico exato da DPP permanece desconhecido até agora (Aoyagi; Tsuchiya, 2019), mas vários estudos relataram associações entre múltiplos fatores biológicos e PPD. Apresentamos os fatores biológicos mais prevalentes associados à PPD nesta revisão. 

2.1 Estrogênio, Progesterona e seus derivados 

As flutuações dramáticas nos hormônios ovarianos durante a gravidez e o período pósparto influenciam a incidência de PPD. Durante a gravidez, os níveis de progesterona são vinte vezes maiores em comparação com mulheres não grávidas, e esses níveis permanecem aumentados durante todo o período gestacional. Ao mesmo tempo, os níveis de estradiol são duzentas a trezentos vezes maiores na vigésima semana de concepção e permanecem elevados durante toda a gestação (Leighton, et al., 2019). 

Após o parto, os hormônios caem significativamente. A atividade do neurotransmissor que contribui para o aumento da síntese de serotonina e a diminuição da degradação da serotonina é efetivamente aumentada pelo estrogênio. Portanto, uma diminuição repentina da progesterona e do estrogênio pode levar à DPP, reduzindo os níveis de serotonina (Sandborg, et al., 2021). 

Durante um estudo no qual os pesquisadores aumentaram os níveis de hormônios ovarianos em ratos grávidas, um comportamento semelhante à depressão foi observado nos sujeitos. Da mesma forma, outro estudo mostrou anedônia como resultado da simulação da retirada de estradiol em roedores (Wigert, et al., 2020). 

Quando a retirada da progesterona foi simulada em outro estudo em ratos, o comportamento semelhante à depressão foi observado mais uma vez. Em um estudo controlado conduzido por Dencker, et al. (2019) que envolveu manipulação hormonal (induzindo níveis suprafisiológicos de estrogênio e progesterona primeiro e depois criando um estado de abstinência) em dezesseis mulheres, descobriu-se que os hormônios esteróides gonadais estrogênio e progesterona estavam envolvidos na incidência de PPD no grupo de estudo. No entanto, as mulheres que experimentaram PPD no passado foram diferencialmente sensíveis aos efeitos desestabilizadores do humor do estrogênio e da progesterona. 

2.2 Cortisol 

Além dos esteróides reprodutivos, os glicocorticóides também podem desempenhar um papel na ocorrência de PPD. Observou-se que em mulheres que sofrem de PPD, a regulação do eixo HPA é disfuncional, a capacidade de resposta à dexametasona é reduzida e a proporção do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) para o cortisol é completamente alterada (Wigert, et al., 2020). 

Quando o cortisol é secretado excessivamente, ou quando há uma secreção diurna anormal do mesmo, aponta para a disfunção do eixo HPA – uma condição comum encontrada em pacientes que sofrem de depressão. Altos níveis de cortisol são observados em mulheres durante os períodos gestacional e pós-parto, bem como em pacientes não grávidas que sofrem de transtornos depressivos (Shakarami, et al., 2021). 

Restaurar a normalidade e o equilíbrio na função do eixo HPA é uma das estratégias na farmacoterapia para tratar distúrbios depressivos. Altos níveis de hormônio liberador de corticotropina (CRH) são considerados biomarcadores potentes usados na detecção de PPD (Shakarami, et al., 2021). 

2.3 Oxitocina 

Acredita-se que a ocitocina (OT) seja um potencial biomarcador para a depressão. Em mulheres grávidas, os níveis endógenos de ocitocina aumentam durante a gestação e atingem o pico imediatamente em torno do parto, a fim de ajudar nas contrações uterinas. De um estudo realizado em ratas nulíparas, não grávidas e não lactantes, entendemos que a ocitocina também é um inibidor do eixo HPA em resposta ao estresse (Wigert, et al., 2020). 

Em mulheres grávidas que estão em risco de DP, observa-se que durante o terceiro trimestre da gestação, a ocitocina plasmática está presente em concentrações mais baixas. No entanto, isso não significa que a administração de ocitocina a essas mulheres trate a depressão; um estudo descobriu que a administração de OT a indivíduos que sofrem de PPD resultou em um humor baixo em indivíduos (Hanach, et al., 2021). 

2.4 Hormônios da tireoide 

Os hormônios tireoidianos são importantes durante a gravidez porque desempenham um papel no crescimento e função da placenta, bem como na produção de neuropeptídeos no início do parto. Esses hormônios também estão envolvidos em distúrbios psicológicos que ocorrem durante o período pós-parto, o que não é uma surpresa, pois estão fortemente ligados à depressão ao longo do eixo hipotalâmico-hipófise-tireoide (HPT) (Sandborg, et al., 2021). 

Como consequência da alta sensibilidade ao estrogênio, os níveis de TBG (ou globulina de ligação à tiroxina) aumentam e a síntese de hormônios tireoidianos também aumenta até 50% aproximadamente durante a gestação em mulheres eutireoidianas. Um estudo de coorte realizado em 199 indivíduos com eutireoides mostrou que uma queda no nível de TBG coloca as mulheres em risco de desenvolver depressão perinatal (Dencker, et al., 2019). 

Além disso, considera-se que os distúrbios autoimunes da tireóide que são desencadeados pela gravidez levam as mulheres ao risco de desenvolver PPD. Evidências sugerem que mulheres que apresentam altos níveis de anticorpos peroxidase da tireoide durante o período gestacional demonstram um alto risco de desenvolver distúrbios psicológico (Leighton, et al., 2019). 

3 MATERIAIS E MÉTODOS 

Esta pesquisa de cunho observacional parte de uma revisão de literatura caracterizada por um estudo bibliográfico, a fim de compreender as conclusões e resultados obtidos de um repositório de estudos originais, a partir da temática norteadora do o manejo e intervenções para depressão pós-parto em mulheres no período gravídico. 

A pesquisa bibliográfica se baseou na coleta de documentos digitais como Artigos, Teses de Doutorado, Dissertações e revistas eletrônicas da literatura médica, delimitando-se em um espaço temporal de 30 anos (1994 – 2024).  

Contribuindo para a seleção das obras, cujo apoio bibliográfico foi aplicado em todo o percurso, este estudo de pesquisa literária é uma análise de revisão de estudos realizados entre 1994 e 2024 tornando possível comparar as taxas de ocorrência de DPP em mulheres. 

As características dos pacientes abordados como idade, condições normais de trabalho e condições comportamentais, em comparação com o outras sem patologia foram obtidas pela análise comparativa dos dados de pacientes adentrados nos hospitais com DPP. 

Além disso, algumas pesquisas originais abordaram que tipo de intervenções eles usaram para prevenir ou tratar tais transtornos de dpp. Após a busca dos artigos de principal interesse, a seleção ocorreu por meio dos critérios de inclusão e exclusão. 

Para a inclusão, os artigos e demais obras coletadas para este estudo precisaram obter os seguintes critérios, tais como: a) Pertencer ao tema norteador da pesquisa, assim como o público-alvo; b) Publicado entre os períodos de 1994 a 2024; exceto Leis, Decretos e obras de grande relevância acadêmica; e c) Destacar as complicações da DPP. 

Para a exclusão, foram direcionados os critérios como: a)  Não possuir vinculo com a temática, b) Publicação inferior ao período datado para esta pesquisa – dos últimos 30 anos e c) Outros estudos de Revisão de qualquer tipologia. 

A busca destes arquivos ocorreu por meio de periódicos, destacados a partir do fluxograma abaixo: 

Fluxograma 1 – Fluxograma da seleção dos artigos da revisão, a partir dos critérios de inclusão e exclusão. 

Fonte: Elaborado pelas autoras (2024). 

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES 

Os sintomas da PPD são caracterizados por fadiga, sensação de irritabilidade, ansiedade, falta de prazer, sensação de desamparo, distúrbios do sono e do apetite, indiferença em relação aos eventos da vida, falta de autoestima e sentimento incompetente como pai, humor deprimido, sentimentos de culpa ou inutilidade, dificuldade de concentração, tendências suicidas, etc (Hanach, et al., 2021). 

A PPD deve ser diferenciada das tristezas pós-parto, também chamadas de tristezas da maternidade, que é uma condição comum, mas autolimitada, com sintomas sobrepostos com a PPD. Ele começa imediatamente (um a três dias) após o parto e apresenta sintomas clínicos como mudanças de humor, irritabilidade, choro inexplicável, impaciência, ansiedade, feitiços de choro, sentimentos de solidão e vulnerabilidade, tristeza, culpa, insônia, agitação, confusão, depressão e tendências suicidas em casos graves (Shakarami, et al., 2021). 

Em tais manifestações, o tratamento de suporte, incluindo assistência emocional e sono adequado, é garantido. Se a condição se tornar grave, durar mais de duas semanas, ou afetar as atividades da vida diária, o indivíduo deve ser avaliado quanto a sintomas relacionados a condições psiquiátricas pós-parto (Peng, et al., 2021). 

As mulheres que experimentam PPD normalmente lutam com uma sensação de perda de controle. Eles passam por um processo de quatro estágios para tentar recuperar o controle. No estágio inicial, as mães têm uma preocupação terrível, pensamentos obsessivos incessantes e dificuldades de foco. Na segunda fase, as mulheres se sentem como se seu “eu regular” tivesse “se desaparecido” (Bayrampour; Tharmaratnam, 2019).  

 Enquanto sustentam seus bebês, eles se sentem como robôs passando pelos movimentos. As mães frequentemente se retiram neste momento e podem começar a pensar em automutilação ou suicídio. No terceiro estágio, as mulheres planejam suas estratégias para superar a PPD, incluindo recorrer a profissionais de saúde, orar, encontrar conforto em grupos de apoio, etc. À medida que seu desespero se levanta, as mulheres eventualmente assumem o controle de seus pensamentos e sentimentos no estágio final (Bayrampour; Tharmaratnam, 2019).  

O paciente deve apresentar pelo menos quatro dos seguintes sintomas da lista para que seja determinado que tem PPD: energia reduzida; sentimentos de culpa ou inutilidade; dificuldade em pensar, se concentrar ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas por pelo menos duas semanas; mudanças no apetite ou peso (mais de 5% em quatro semanas), sono e atividade psicomotora (Wigert, et al., 2020). 

Os médicos podem usar a Escala de Triagem de Depressão Pós-parto (PDSS) como uma ferramenta de triagem. Esta escala de auto-relato de 35 itens avalia a presença, gravidade e tipo de sintomas de PPD. As mulheres são convidadas a responder a declarações sobre como se sentem desde o parto usando um formato de resposta Likert de cinco pontos. Outra ferramenta projetada para rastrear a depressão pós-parto é a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Compreende 10 itens com uma escala Likert que avaliam os sintomas de depressão que são frequentemente experimentados. Por fim, uma Entrevista Clínica Estruturada para o Transtorno do Eixo 1 do DSM-IV pode ser usada para diagnosticar formalmente a PPD (Peng, et al., 2021). 

Historicamente, pensava-se que o PPD era uma manifestação do MDD. No entanto, essa noção foi reavaliada à luz de novas pesquisas. Em 2019, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, foi atualizado para expandir o repertório de PPD, para enfatizar a necessidade de distinguir entre depressão unipolar e subtipos de depressão bipolar (Wigert, et al., 2020). 

Durante a fase pós-parto, a depressão bipolar é mais comum do que a depressão unipolar. Estudos recentes mostraram que uma porcentagem significativa de mulheres com PPD sofre de transtorno bipolar (DB). A doença bipolar pode ser encontrada em qualquer lugar entre 21,4% e 54% das mulheres com PPD, dependendo da demografia investigada (Sharma, et al., 2020). 

Uma taxa de tela positiva de 14% para depressão foi descoberta por Wisner et al. em um estudo inovador com 10.000 mães pós-parto. No entanto, neste estudo, mulheres que tiveram um salado positivo foram diagnosticadas com depressão unipolar em 68,5% dos casos e depressão bipolar em 22,6% dos casos. Quase dois terços das mulheres com depressão unipolar também tinham ansiedade concomitante (Dencker, et al., 2019). 

Sharma et al. (2020) relataram que hipomania (antes e depois do parto), depressão atípica, psicose e elevação do humor antidepressivo como sintomas subclínicos de transtornos bipolares. É crucial diferenciar entre PPD unipolar e bipolar, a fim de elaborar uma estratégia ideal de gerenciamento e terapêutica. Tanto a PPD unipolar quanto a bipolar atendem aos critérios do DSM-IV, embora a PPD bipolar seja mais propensa a ter certos traços clínicos, como psicose, mudanças de humor diurnas, hipersônia, hiperfagia e um número maior de episódios breves de depressão. 

Não fazer o diagnóstico correto de PPD bipolar pode ter grandes repercussões, incluindo um maior risco de hospitalização, a diminuição da capacidade de uma mãe de cuidar de si mesma e de seu filho e, embora incomum, suicídio materno e infanticídio. O esteio do tratamento para a DPP unipolar é a medicação antidepressiva. Se mulheres com PPD bipolar tomam antidepressivos, isso pode resultar em mania ou hipomania emergente de tratamento, frequência acelerada do ciclo e resistência ao tratamento (Sharma, et al.,2020) 

Mulheres com depressão bipolar podem receber antipsicóticos e benzodiazepínicos, além de estabilizadores de humor sempre que necessário. A PPD não tratada, maltratada e tratada incorretamente é a causa de 5 a 20% do suicídio pós-parto entre as mães, daí a necessidade de tratar a DPD adequadamente ou preveni-la completamente (Çankaya; Şimşek, 2021). 

Em nosso entendimento, a PPD é uma condição debilitante, mas tratável. Numerosos estudos sobre nutrição e saúde mental atraíram a atenção e o interesse de muitos pesquisadores. O desenvolvimento de técnicas de terapia baseada em dieta para prevenir a DPP em mulheres que estão em alto risco de adquiri-la e para tratar aquelas que já a têm tem sido objeto de intenso debate nas últimas décadas (Evans, K., et al., 2022). 

Achados de estudos anteriores indicaram que os nutrientes são necessários para a produção de neurotransmissores e que eles desempenham um papel bioquímico no sistema nervoso; como resultado, eles podem afetar a estabilidade do humor. As deficiências de nutrientes podem surgir com mais frequência durante o período pós-parto, porque as demandas de nutrientes no corpo de uma mulher podem aumentar durante a gravidez e a amamentação (Peng, et al., 2021). 

Até agora, apenas alguns estudos examinaram a conexão entre a ingestão dietética e/ou as concentrações séricas de vitaminas, minerais e antioxidantes durante a gravidez e a prevalência de PPD. Portanto, são necessários mais estudos nesta área para verificar a associação hipotética entre a ingestão dietética e a depressão pós-parto. Portanto, esta presente revisão tem como objetivo investigar a etiologia e a fisiopatologia da PPD, bem como o impacto dos nutrientes na prevenção e gestão da PPD (Dencker, et al., 2019). 

CONSIDERAÇŌES FINAIS 

A DPP é uma doença de humor multifatorial que pode ser tratada, mas frequentemente não é diagnosticada. O vínculo entre uma mãe e seu bebê, bem como outras interações familiares, podem ser impactados negativamente pelos sintomas da DPP. 

Para garantir o bem-estar materno e infantil, é importante tratar a DPP. Para concluir, esta presente revisão apontou as mudanças fisiológicas durante a gravidez (que se acredita que contribuam para a incidência de DPP), mecanismos neurobiológicos subjacentes que levam à DPP, associações entre deficiências específicas de nutrientes, padrões alimentares, status de micronutrientes, eixo intestino-cérebro, seu papel no desenvolvimento de DPP, bem como o uso de ervas tropicais em distúrbios depressivos. 

Como elementos estruturais do tecido cerebral, como modificadores neuroquímicos das membranas condutoras de neurotransmissores, como precursores na síntese de neurotransmissores, como os próprios neurotransmissores e como reguladores da expressão inflamatória, os nutrientes desempenham papéis importantes na manutenção de um sistema nervoso central saudável. 

Antes que os profissionais clínicos possam criar estratégias de dieta e suplemento para prevenir e tratar a DPP, é necessário mais estudo sobre a relação entre micronutrientes e DPP. Mais médicos podem começar a tratar mulheres grávidas e pós-parto com alterações na dieta ou suplementos de micronutrientes se as doses de nutrientes para prevenção ou tratamento da PPD forem claras. Essas intervenções teriam preços razoáveis, e as mulheres que estão relutantes em usar antidepressivos podem ser mais receptivas à busca de tratamento. 

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 1Acadêmica do curso de Enfermagem pela Universidade Nilton Lins. Manaus/AM. E-mail: Anakarolinesales44@gmail.com;
2Acadêmica do curso de Enfermagem pela Universidade Nilton Lins. Manaus/AM. E-mail: Ketellen.silva1108@gmail.com;
3Professora Titular Orientadora do curso de Enfermagem pela Universidade Nilton Lins. Manaus/AM