REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10028011
Jéssica Caroline Dos Santos Soares;
Orientação: Prof Ms. Vinícius de Souza Santos
RESUMO
O serviço de assistência domiciliar vem crescendo nas últimas décadas, e após a pandemia, tomou grandes proporções mundialmente, mudando a concepção de que o paciente tem que ser tratado e cuidado apenas em ambiente hospitalar. O Programa Melhor em Casa configura uma iniciativa do governo federal para expandir e qualificar a atenção domiciliar no Sistema Único de Saúde. Sabido deste programa, o governo do estado de Rondônia encontrou e percebeu como alternativa de uma política pública na possibilidade de desafogar os hospitais da capital rondoniana, a criação do Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD) do Programa Melhor em Casa. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagem qualitativa e quantitativa, em que foi realizado análise das variáveis contidas no instrumento de monitoramento do Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde, por meio de registros locais. A análise dos dados foi realizada por meio da estatística descritiva. Os dados apontam para a importância do programa e da iniciativa de promover assistência domiciliar. Evidencia a necessidade de aperfeiçoar a produção dos indicadores, bem como produzi-los de forma célere e transparente, o que trará potencial de melhor tomada de decisão por parte dos gestores públicos na condução da política pública e consequente maior atendimento das demandas da sociedade.
Palavras-chave: Indicadores. Atendimento domiciliar. Serviço de saúde.
INTRODUÇÃO
No Brasil, mudanças na forma como a assistência à saúde é organizada foram consideradas cruciais para a integração de um Sistema Único de Saúde (SUS). Isto ocorre por duas razões principais: em primeiro, pela necessidade de melhorar e qualificar o cuidado por meio de inovações produtoras de integralidade da atenção, da diversificação das tecnologias de saúde e da articulação da prática dos diferentes profissionais e esferas da assistência; em segundo lugar, o aumento dos custos devido ao atual modelo de cuidados de saúde centrado no hospital e aos procedimentos científicos e mecanicistas, especialmente devido ao envelhecimento da população, e à necessidade de adotar medidas mais eficientes padrões de uso de recursos. Contudo, a transformação epidemiológica, especialmente a integração tecnológica orientada pela lógica do mercado, não consegue satisfazer plenamente as necessidades sociais de saúde da população. (FEUERWERKER & MERHY, 2008).
Atenção Domiciliar insere-se no contexto da reestruturação do modelo assistencial e caracteriza-se pelo continuum de práticas de promoção à saúde, preventivas, terapêuticas e de reabilitações prestadas em domicílio, que visam à humanização e inclusão social, integrada às redes de atenção à saúde (BRASIL, 2006). Tem como objetivos a redução da demanda por atendimento hospitalar e do período de internação e a consequente extensão do acesso, acolhimento, humanização da atenção, desinstitucionalização e ampliação da autonomia dos usuários. (BRASIL, 2011).
O atendimento domiciliar acelera a recuperação dos pacientes à medida que os afasta do estresse da internação e dos riscos nosocomiais, além de beneficiá-los com a atenção de seu médico de confiança e de todos os recursos necessários inseridos em seu ambiente natural, o domicílio, incluindo uma equipe multiprofissional, o que efetivamente colabora para a melhoria da qualidade de vida do paciente e de seus familiares. (AMARAL, et al 2001).
A diminuição do tempo de permanência em ambiente hospitalar aumenta a rotatividade dos leitos hospitalares, diminui as taxas de infecção hospitalar, assim como a prevalência de lesão por pressão e outras comorbidades relacionadas ao extenso período de internação e de tal forma diminui significativamente os gastos desnecessários gerados por esse modelo. Tais práticas resultam em maiores períodos livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com histórico de internações recorrentes, o que diminui a morbimortalidades dos pacientes e as sequelas. (FEUERWERKER & MERHY, 2010).
Atualmente, o programa “Melhor em Casa” do Ministério da Saúde, suas práticas norteadas pelos, princípios e diretrizes orientados pela Portaria do Ministério da Saúde Nº 825, de 25 de abril de 2016, a qual “Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas”, orientada pelos Cadernos de Atenção Domiciliar 1, 2 e 3. (BRASIL, 2014).
O Projeto para implantação do Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD), foi aprovado em Colegiado de Gestão Regional, em 04 de novembro de 2012, através da Resolução Nº 036/ICGRS/VIGRS, a qual foi homologada em 06 de dezembro de 2012, por meio da Resolução nº 252 CIB/RO. O Projeto implementado no município de Porto Velho, foi pactuado entre Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Rondônia e Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho em 06 de dezembro de 2012, onde fora definido as responsabilidades de cada ente perante o projeto-piloto implementado e aprovado, buscou-se uma alternativa com o intuito de rodar vagas disponíveis nos leitos hospitalares.
Em Porto Velho, a demanda por atendimento domiciliar de pacientes aumentou nos últimos anos, deve-se em grande parte a mudanças nas características epidemiológicas e demográficas da comunidade. O aumento dos acidentes de trânsito e a violência urbana, além das complicações das doenças crônicas degenerativas, tal como diabetes, acidente vascular cerebral e câncer. Outro fator que influenciou esta mudança foi a própria reorganização do SUS, que vem promovendo a utilização racional dos serviços de saúde. (BRASIL, 2003).
A escassez de informações e dados, além da falta de padronização de instrumentos de monitoramento e avaliação em relação à política de atenção domiciliar no Brasil, dificulta o trabalho dos gestores dos níveis municipais, estaduais, federais e União. (BRASIL, 2016). É diante desta realidade que foi instituído o Manual de Avaliação e Monitoramento como instrumento estratégico de mapear os resultados dos diversos programas de atenção domiciliar vinculados ao programa Melhor em Casa. (BRASIL, 2016).
Portanto, diante do que foi exposto acima o objetivo dessa pesquisa é produzir e analisar os indicadores do serviço de atendimento multidisciplinar domiciliar da zona urbana do Município do Porto Velho/RO a luz do Manual de Avaliação e Monitoramento do programa Melhor em Casa, almejando responder o seguinte questionamento: Em que medida as informações dos indicadores de monitoramento do Programa Melhor em Casa podem contribuir com a gestão, na avaliação da efetividade do Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD) na zona urbana do município de Porto Velho Rondônia?
O objetivo geral foi levantar e analisar o SAMD, levando em consideração os indicadores de avaliação e monitoramento do Programa Melhor em Casa. Para tal objetivo, dirige-se verificar a descrição dos indicadores de desempenho estabelecidos na Política Nacional de Assistência Domiciliar; solidificar os Indicadores, tendo em conta os dados locais do SAMD e avaliar os resultados dos indicadores a luz do Manual de Avaliação e Monitoramento do Programa Melhor em Casa.
Com base nesse estudo preliminar de analisar os indicadores de gestão no Serviço de Atendimento Multidisciplinar Domiciliar (SAMD) realizado na zona urbana do município de Porto Velho Estado de Rondônia, foi possível verificar que o serviço tem levantado alguns desses dados anualmente, pois reproduzem essas informações quadrimestral para a Secretaria Estadual de Saúde (SESAU) e informam o relatório anual de gestão (RAG), mas que diversos indicadores ainda não são realizados e monitorados, mesmo já tendo um estudo nesse local com essa mesma temática em 2019.
Registro, sistematização e análise das informações produzidas são processos centrais para a gestão do processo de trabalho do SAD, na medida em que possibilitam a apropriação e discussão coletiva de aspectos que refletem diretamente na prática das equipes, apontam fragilidades e potencialidades da rede de cuidado em AD e revelam questões indispensáveis para o planejamento de ações à luz das necessidades do usuário. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 p 15).
A seleção dos indicadores prioritários da cartilha de monitoramento do melhor em casa foi pela disponibilidade de informação embasada em dados válidos e confiáveis, condição essencial para a análise objetiva da situação do SAMD, assim como para a tomada de decisões respaldadas em evidências e para a programação de medidas do estado quanto a saúde da população em atenção domiciliar, iniciada com o registro sistemático de dados de mortalidade, sobrevivência e de permanência, dentre outros.
1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Atenção Domiciliar no Brasil
No Brasil, a atenção domiciliar iniciou com os médicos de Família, os profissionais da medicina que atendiam os clientes afortunados em casa, proporcionando assistência humanizada e de qualidade. Para os menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira. (SAVASSI & DIAS, 2006).
A atenção domiciliar insere-se no contexto da reestruturação do modelo assistencial e caracteriza-se pelo continuum de práticas de promoção à saúde, preventivas, terapêuticas e de reabilitações prestadas em domicílio, que visam à humanização e inclusão social, integrada às redes de atenção à saúde (BRASIL, 2006). Tem como objetivo a redução da demanda por atendimento hospitalar e do período de internação e consequente extensão do acesso, acolhimento, humanização da atenção, desinstitucionalização e ampliação da autonomia dos usuários. (BRASIL, 2011).
A atenção domiciliar tem suas classificações como (AD), que é um dos eixos centrais para a inclusão do paciente no serviço, durante a avaliação esse paciente é classificado nas modalidades, AD1 – Atenção Básica destinada a pacientes que possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde; e/ou pacientes que necessitem de cuidados de menor intensidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência de visitas, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento de todos os tipos de equipes que compõem a atenção básica. (BRASIL, 2016).
Ainda existem as modalidades AD2 e AD3 – Melhor em Casa (SAD). Destina-se, na modalidade AD2, os usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção, com necessidade de frequência e intensidade de cuidados maior que a capacidade da rede básica. A modalidade AD3 destina-se aos usuários semelhantes aos da AD2, mas que façam uso de equipamentos específicos. São pacientes de maior complexidade que dificilmente terão alta dos cuidados domiciliares. (BRASIL,2016).
A inclusão desse paciente no Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD) o vincula ao SUS e possibilita seu cadastramento e referenciando para a Estratégia Saúde da Família (ESF), impede que haja o afastamento das equipes de saúde que realizam os cuidados, diminuindo a prevalência de agravos de doenças crônicas que podem ser evitados pela atenção primária, prevenindo descompensações e como resultado reduz os custos desnecessários para o Estado. (FEUERWERKER & MERHY, 2008).
Finalmente, ressaltamos que, para que funcione a atenção domiciliar adequadamente como um modelo substitutivo e humanizador das práticas de saúde é essencial uma atenção básica qualificada e resolutiva. Mesmo quando o paciente está inserido na modalidade AD2 ou AD3, isto é, quando a equipe de atenção básica não é a responsável direta pelo cuidado do paciente em AD, esta deve acompanhar e apoiar a EMAD e a EMAP no cuidado, caso o paciente em atenção domiciliar faça parte da sua população de cobertura. Sendo assim, quando o paciente estabiliza e migra da modalidade AD2 ou AD3 para a modalidade AD1, a equipe de atenção básica deve assumir a responsabilidade sobre o paciente que é transferido a Secretaria de Saúde do Municipal de Porto Velho.
1.2 Caracterização do Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD)
O Projeto para implantação do Serviço de Assistência Multidisciplinar Domiciliar (SAMD), foi aprovado em Colegiado de Gestão Regional, em 04 de novembro de 2012, através da Resolução Nº 036/ICGRS/VIGRS, a qual foi homologada em 06 de dezembro de 2012, por meio da Resolução nº 252 CIB/RO. O Projeto implementado no município de Porto Velho, foi pactuado entre Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Rondônia e Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho em 06 de dezembro de 2012, onde fora definido as responsabilidades de cada ente perante o projeto-piloto implementado e aprovado, buscou-se uma alternativa com o intuito de rodar vagas disponíveis nos leitos hospitalares. Sendo este um serviço criado como projeto para liberar leitos nos hospitais públicos no município de Porto Velho visando atender os munícipes da zona urbana da cidade, compartilhando responsabilidades e dando suporte junto à Atenção Básica
O SAMD teve sua habilitação através da Portaria n° 2.930, de 20 de dezembro de 2012, norteado pelo Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde, através da habilitação de quatro EMADs (Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar, compostas por um médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e fisioterapeuta) e um EMAP (Equipes Multidisciplinares de Apoio, compostas por fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, assistente social) e equipe complementar com funcionários administrativos, motoristas, as quais recebem recursos do Ministério da Saúde, as EMADs estão estruturadas em bases territoriais, classificadas por localidade e nomes, como na Zona Norte da cidade é de responsabilidade da equipe Jatobá, Zona Sul equipe Açaí, Zona Leste equipe Buritis, Zona Oeste equipe Castanheira, e EMAP que presta apoio a todas essas equipes.
O programa Melhor em Casa no município de Porto Velho, tem entre seus principais pilares na atuação de “desospitalização”, na fase pós-hospitalar crescendo simultaneamente a otimização dos leitos gerais. Segundo Portarias MS 2527 de outubro de 2011 e 963 de 27 de maio de 2013 a “Atenção Domiciliar” (AD) constitui-se como modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, descrita por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas no domicílio, com garantia de continuidade do cuidado e integrada às Redes de Atenção à Saúde (BRASIL, 2011).
Os benefícios do atendimento domiciliar são diversos, entre eles podemos destacar a estimulação na recuperação dos pacientes à medida que os afasta do estresse da internação e dos riscos nosocomiais, outra vantagem é ter seu médico de confiança e todos os recursos necessários inseridos em seu ambiente natural, o domicílio, incluindo uma equipe multiprofissional, o que efetivamente contribui para a melhoria da qualidade de vida do paciente e de seus familiares.
Toda a atividade a ser realizada pelos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e na atenção básica pelas equipes de atenção básica são para atender pessoas incapacitadas ou com dificuldade de locomoção. As responsabilidades são compartilhadas no ato de cuidar do indivíduo doente. Para tal é definido, como pré-requisito para admissão do usuário no SAMD, um cuidador, que pode ou não ser membro da família. O cuidador deve residir no domicílio do paciente e auxiliar na promoção de cuidados básicos de higiene, estimulação das capacidades perdidas provisórias ou permanentemente, na independência funcional do doente e na descoberta das potencialidades existentes para reintegrá-lo à vida social, assim como acionar a equipe responsável no caso de intercorrências com o paciente.
1.3 Indicadores de desempenho aplicados na Atenção Domiciliar
Com a criação do Programa Melhor em Casa, a primeira preocupação dos gestores foi a ampliação da Atenção Domiciliar dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Posteriormente, surgiram desafios durante a desinstitucionalização de processos de avaliação na Atenção Domiciliar, que se caracterizou, pela falta de informações e a baixa qualidade dos indicadores. (BRASIL, 2016).
Os instrumentos de monitoramento e de avaliação visam verificar o nível de cumprimento de compromissos assumidos pelo gestor, ou seja, é um mecanismo que acompanha o monitoramento e avalia o desempenho da gestão. Essas ações são verificadas por meio de indicadores de desempenho. Os indicadores de desempenho fornecem informação quantitativa que expressam o desempenho de um processo, em termos de eficiência, eficácia ou nível de satisfação e que, em geral, permite acompanhar sua evolução ao longo do tempo. Estas ações de gestão são necessárias, para padronizar as informações. O Programa Melhor em Casa propõe dezessete indicadores de desempenhos entre os chamados principais e secundários (BRASIL, 2016). Além destes, o programa possibilita que cada localidade possa produzir seus próprios indicadores levando-se em consideração as suas especificidades regionais.
2 METODOLOGIA
O presente estudo refere-se de forma descritiva e exploratório com abordagem quantitativa, amparado na pesquisa de campo e também com análise de documentos. (CRESWELL, 2010). O estudo terá como cenário os Serviço de Atendimento Multidisciplinar Domiciliar (SAMD) da Secretaria Estadual de Saúde. Para facilitar a construção dos indicadores, foi estabelecido para análise, os atendimentos realizados por este serviço do ano de 2022 e 2023. Em decorrência deste embasamento científico, a pesquisa foi desenvolvida de forma sistemática. Possibilitando assim ao pesquisador obter respostas as problemáticas descritas em seu estudo.
As etapas deste do estudo foram as seguintes: a) definição dos indicadores levantados (Tabela I); e b) Coleta das informações emitidas pelas equipes multidisciplinares. c) Instrumentos usados na coleta de dados; d) Análise dos dados a partir dos indicadores. Na tabela 1, descrevemos mais detalhadamente os indicadores objeto de levantamento deste estudo.
Tabela 1: Indicadores de desempenho do programa SAMD.
| Indicador | Periodicidade | Descrição | Método de calculo | Fonte |
| 1.1 media de permanecia geral | Semestral | Tempo médio de usuários no SAMD | Total de dias de permanência dos usuários que tiveram alta do SAMD, no período/ total de usuários que tiveram alta do SAMD no mesmo período. | e-SUS e registro local |
| 2. Percentual dos usuários classificados como AD1,AD2,e AD3 na admissão | Trimestral | Percentual de usuários admitidos classificados em cada modalidade(AD1,AD2,e AD3) em relação de pacientes ao total de usuários admitidos no SAMD. | Totais usuários classificados em cada modalidade no momento da admissão no período/total de usuários admitidos em AD no mesmo período(x100) | e-SUS e registro local |
| 3. Percentual dos usuários por serviço de origem(procedência) | Trimestral | Percentual de usuários oriundos de cada tipo de serviço em relação ao total de usuários admitidos no SAMD. | Percentual de usuários procedentes de cada serviço no período/ total de usuários admitidos no mesmo período SAMD.(x100) | e-SUS e registro local |
| 4.Percentual dos usuários por conduta/motivo da saída desfecho | Trimestral | percentual de usuários por desfecho (alta administrativa da AD, alta clínica da AD, encaminhamento para AB, internação hospitalar, entre outros) em relação ao total de usuários que saíram do SAMD | Total de usuários que saíram do SAMD por cada desfecho no período/ Total de usuários que saíram do SAMD no mesmo período (x 100). | e-SUS e registro local |
| 5 – Percentual de usuários em AD por agravo / condição avaliada | Trimestral | Percentual de usuários por agravo/ condição avaliada, em determinado período. | Total de usuários por agravo ou condição avaliada no período/ Total de usuários no SAMD no mesmo período (x 100). | e-SUS e registro local |
| 6 – Capacidade de atendimentos do SAMD. | Mensal | Total de usuários em acompanhamento pelo SAMD durante um mês. | Total de usuários que permaneceram desde o mês anterior + total de usuários admitidos no mês corrente. | e-SUS e registro loca |
| 7 – Percentual de alta do SAMD | Mensal | Percentual de usuários que tiveram alta do SAMD. | Total de usuários que tiveram alta do SAMD no período/ Total de usuários no mesmo período (X100) | e-SUS e registro local |
Os dados foram coletados do ano de 2022 e de 2023 (janeiro a junho) por meio de análise de planilhas e acesso aos arquivos eletrônicos gerenciais relativos a da produção das atividades dos profissionais do SAMD durante o ano de 2022 e 2023. No período do estudo, 1.119 pacientes foram atendidos pelo SAMD. À vista disso, para conseguir ser realizado a análise foi processado algumas variáveis contidas no instrumento de monitoramento do Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde descritos na tabela 1. A análise dos dados foram preparados mediante aos dados de estatística descritiva; além do software e-SUS e dados locais que contribuíram para a análise dos dados quantitativos.
A implementação do modelo de assistência de AD, em conjunto com o Governo Federal, Estadual, Municipal e SUS, elaboradas, de maneira assistemática, na interface entre famílias e serviços de saúde, de modo pontual, fora do escopo de diretrizes técnico-administrativas e assistenciais de políticas públicas de saúde. Não obstante, os dados da pesquisa possibilitaram a construção de uma linha de usuários na zona urbana de Porto Velho, aparecendo maior com a implantação do SAMD.
A junção do SAMD e Programa Melhor em Casa com a rede hospitalar tem sido uma ótima estratégica de fundamental para alavancar o processo de desospitalização, propiciando que os usuários internados permaneçam com o tratamento em casa, de forma holística e responsável, abreviando o reduzindo assim o tempo de internação.
Os benefícios da desospitalização feita pelo SAMD são que o usuário não fica exposto à infecção hospitalar, disponibiliza leitos para os usuários que necessitam de internação hospitalar, tendência a menor uso de exames/medicamentos de forma desnecessária, aumento dos leitos de retaguarda às urgências/emergências. Portanto, otimiza os recursos, traz maior conforto para o usuário e sua família, por estarem em um ambiente familiar, seu próprio domicílio, minimiza intercorrências clínicas, promove autonomia dos usuários e familiares, através da capacitação de familiares, cuidadores e o próprio usuário para o cuidado dentro de seu próprio ambiente, todos esses benefícios de forma humanizada.
Todo o usuário que estiver internado no hospital, com quadro clínico estabilizado, segundo avaliação do SAMD, mas ainda necessita de determinados cuidados especiais que podem ser realizados no domicílio, podem então ter à alta hospitalar, e ser transferidos os cuidados para domicílio conforme critérios do serviço, sendo assim, devem ser inseridos nas modalidades AD2 ou AD3.
Para que o usuário receba o serviço de assistência domiciliar (AD), primeiramente é necessário o consentimento da paciente/família e então assim seja definido um cuidador. A assistência prestada no domicílio não pode ser imposta, já que o contexto das relações familiares é sempre mais dinâmico que as ações desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a eficácia terapêutica proposta. É importante salientar, que toda a família esteja ciente do processo de cuidar da pessoa assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realização das atividades a serem desenvolvidas. É indispensável a oficialização da assinatura do termo de consentimento informado por parte da família e/ou do usuário (se consciente) ou de seu representante legal.
Mediante as condições avaliadas pela equipe de desospitalização do SAMD, constam os seguintes: restrição ao leito/lar e uso de equipamentos/insumos (ostomias, sondas, terapia nutricional, paracentese de alívio); condições de restrição ao leito/lar e com úlceras/feridas extensas em uso de curativos complexos; condições de cuidados paliativos (controle da dor e outros sintomas) que necessitam de atendimento domiciliar frequente e intensivo; situações de dependência funcional egressas de longas hospitalizações por agravo, que necessita de atendimento domiciliar frequente e intensivo; pacientes com problemas respiratórios com necessidade de oxigenoterapia domiciliar que necessitam de cuidados frequentes devido à condição do quadro clínico (como asma, DPOC, doenças neurológicas); pacientes com condições de dependência de ventilação mecânica, condições que necessitam de antibioticoterapia venosa no domicílio. (ex: doenças infecciosas como osteomielite), condições que necessitam de compensação/estabilização de condições crônicas agudizadas, sem instabilidade clínica e restrita ao leito de maneira temporária ou definitiva, situações que necessitam auxílio na transição da alta hospitalar para atenção básica nas situações de necessidade de ajuste terapêutico e avaliação clínica frequente.
Além do mais, são realizados orientações in loco da família/cuidador, no domicílio ou dentro da enfermaria, principalmente dos pacientes possuidores de doenças neurodegenerativas progressivas em fase intermediária e avançada, sequelas de acidente vascular encefálico e outros. Depois da avaliação clínica é também realizada uma avaliação do domicílio e do cuidador pela assistente social do SAMD. Estas avaliações são critérios primordiais e necessários para que o paciente seja incluído ou não no programa.
Logo após o acolhimento do usuário pela equipe de desospitalização, ele é inserido para uma das EMAD’s cadastradas de acordo com o endereço do seu domicílio. Os usuários são atendidos no domicílio até receberem transferência para a atenção básica, ou seja, mudança da modalidade de AD2/AD3 para AD1 ou mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe responsável pela área do novo domicílio. Outrossim, para que ocorra o desligamento dos mesmos, nos seguintes casos: a impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio; não aceitação do acompanhamento; recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde; piora clínica que justifique AD2/AD3 ou internação hospitalar; cura; óbito. (Obs.: para desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar, dependendo do contexto que ele está inserido).
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Dados apontam que a AD de 2012 para 2019 houve um crescimento de 461% subindo de 18 para 830 estabelecimentos cadastrados no Brasil (FIPE, 2019). Em 2021, contavam com 913 serviços de atenção domiciliar cadastrados, destes 399 estão localizados na região do sudeste do Brasil, tendo assim um aumento de 209% nos últimos três anos destes estabelecimentos na região nordestina (FIPE, 2019) (BRASIL, 2021).
O serviço de atenção domiciliar em 2020, contava com cerca de 1.446 equipes implantadas entre EMADs e EMAPs, conseguindo abranger 577 municípios de 26 estados, totalizando uma cobertura de 34% do território brasileiro (BRASIL, 2021).
Contudo, mesmo o SAMD tenha sido implantado apenas em dezembro de 2012, alguns dos dados ser perderam, mas temos dados apresentados a partir do ano de 2016, ano da publicação do Manual de Monitoramento e Avaliação do programa Melhor em Casa, os dados que serão avaliados se dirigem ao ano de 2022 e 2023 (1º semestre). Foram realizadas algumas adaptações na análise dos indicadores, visto que em sua maioria, são indicadores para serem realizados de forma mensal, trimestral, semestral ou anual, devido a algumas falhas nos registros.
No Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) estão cadastrados 04 Equipes Multiprofissional de Atenção Domiciliar – EMAD e 01 Equipe Multiprofissional de Apoio – EMAP, que dá suporte para as EMAD’s cadastradas.
Além das equipes cadastradas (Castanheira, Buritis, Açaí e Jatobá), o serviço domiciliar tem a equipe Pediátrica com capacidade para 10 leitos domiciliares, equipe Ortopédica em períodos sazonais, conforme demanda. Dessa forma, a capacidade real de internação é de 250 leitos domiciliares.
Tabela 2-Contendo Dados SAMD 2022. Porto Velho-RO
| Admissões Entre Janeiro E Dezembro 2022 | |
| Procedência | Quantidade |
| Demanda de Unidade Hospitalar | 277 |
| Demanda Espontânea | 166 |
| Pacientes Ortopédicos | 450 |
| TOTAL | 893 |
No ano de 2022, foram admitidos no serviço 893 usuários do SUS, provenientes de unidade hospitalar foram 723 pacientes e de demanda espontânea 166 pacientes.
Tabela 3-Contendo Dados SAMD 2023. Porto Velho-RO
| Admissões Entre Janeiro À Junho 2023 | |
| Procedência | Quantidade |
| Demanda de Unidade Hospitalar | 100 |
| Demanda Espontânea | 109 |
| Pacientes Ortopédicos | 17 |
| TOTAL | 226 |
| Pacientes Em Atendimento Pelas EMADs em Junho de 2023 | |
| 01–Equipe Castanheira | 59 |
| 02-Equipe Buritis | 49 |
| 03-Equipe Açaí | 47 |
| 04-Equipe Jatobá | 59 |
| 05-Equipe Pediátrico | 08 |
| 06-Equipe Ortopedia | 17 |
| TOTAL | 226 |
Ao compararmos o ano de 2023 ao ano de 2022, foram admitidos no serviço 226 usuários do SUS, essa queda de admissões se dá provavelmente que teve pouca admissão de pacientes ortopédicos, que ocorre em períodos sazonais, e se tem maior rotatividade dos mesmos. As admissões provenientes de unidade hospitalar foram de 100 pacientes e de demanda espontânea 109 pacientes.
Em junho de 2023, o SAMD realizava a assistência de 226 admitidos no programa, distribuídos nas equipes, conforme a localização do seu domicílio, abrangendo a zona urbana do município de Porto Velho.
Quanto ao perfil dos pacientes avaliados, temos 3 perfis existentes, a indicação para AD é dividida em três modalidades, como já dito e com a consequente solicitação de inclusão no SAMD (AD2 e AD3). Portanto a classificação AD1 (atenção domiciliar de baixa complexidade) direcionada para a Estratégia Saúde da Família; AD2 (atenção domiciliar de média complexidade); e AD3 (atenção domiciliar de alta complexidade), podemos observar no gráfico abaixo o comparativos dos perfil dos pacientes avaliados no ano de 2022 e 2023, no de 2022, AD1 25% (112), AD2 64% (285), AD3 10% (46).
GRÁFICO 1- Perfil dos Pacientes avaliados em 2022 e 2023. Porto Velho-RO
Fonte: Elaboração própria
Já no 1º semestre do corrente ano, obtivemos os seguintes resultados AD1 21% (64), AD2 64% (196), AD3 15% (46), em comparação ao ano de 2022, teremos provavelmente um número maior quando chegar no final do ano, já que com apenas 6 meses os dados são relativamente iguais.
Com a análise destes percentuais evidencia que o proposta do Melhor em Casa, está sendo cumprida pelo SAMD, atender os pacientes com perfil AD2 e AD3, sendo assim a real capacidade operacional do programa. E que o AD1 é prerrogativa da atenção básica, ou seja responsabilidade dos municípios.
Já ao tempo de resposta da equipe de desospitalização, do momento que somos solicitados até a primeira avaliação, sendo ela hospitalar ou em domicílio, temos o prazo de 48 horas se a solicitação for feita por unidade hospitalar, e caso seja feita por demanda extra hospitalar, conhecida como demanda espontânea (paciente em domicílio), temos até 15 dias para responder o encaminhamento. Podemos visualizar melhor com o gráfico abaixo. Até 48 horas foram realizadas 578 avaliações (65%), de 2 a 7 dias 194 avaliações (22%), de 7 a 15 dias 121 avaliações correspondente a 14%.
GRÁFICO 2- Tempo Médio da Primeira Avaliação – Porto Velho-RO
Em 2023 já foram realizadas 323 avaliações de elegibilidades, das quais podemos destacar os pacientes que foram admitidos avaliados, quantos deles foram admitidos no serviço, negados, internados e até mesmo fora de área de cobertura. Desses foram admitidos 69% (893), negados 20% (256), continuaram internados 3% (35), vieram a óbito no processo de desospitalização 2% (21), fora de área de cobertura 1% (13) e com pendências 5% (67) em 2022, dentre elas podemos citar algumas pendências que acabam dificultando o processo de trabalho, falta de dieta, oxigênio, falta de cuidador, conflitos familiares, óbito durante processo de admissão e outros.
GRÁFICO 3- Avaliados em 2022. Porto Velho-RO
Em 2022 tivemos 69% (893) dos pacientes admitidos no atendimento domiciliar, sem perfil de elegibilidade, foram negados 20% (256), apresentando instabilidade clínica no momento da avalição da equipe de desospitalização 3% (35). Em processo de admissão, vieram a óbito 2% (21) dos pacientes, com pendências no processo de desospitalização para admissão no serviço tivemos 5% (13) e fora da área de cobertura 1% (67) da demanda solicitada.
GRÁFICO 3- Avaliados em 2023. Porto Velho-RO
Cerca de 49% (149) dos usuários foram admitidos no serviço de atendimento domiciliar. Dos pacientes avaliados 15% (47) foram negados por não terem perfil de elegibilidade, modalidade AD1. Em relação aos que continuaram internados, com instabilidade clínica obtivemos o resultado de 14% (42). Os óbitos representaram 10% (30), antes de serem admitidos no serviço, tendo esse desfecho no cuidado. Em relação à fora de área de cobertura 2% (07) não foram contemplados pelo programa, por ser fora da área de abrangência. E tivemos 10% (31) que tiveram pendências que impossibilitaram a admissão, podendo ser elas falta de cuidador, conflito familiar, cuidador inapto, condições sociais não favoráveis para admissão, entre outros.
Sobre as admissões em AD, existem evidências de que as doenças vasculares e neurológicas estão entre as principais causas para indicação da AD em virtude das limitações físicas e cognitivas de correntes de sua cronicidade (NERY et al, 2018) (CORTEZ et al, 2019). Paralelamente, é sabido que a fratura é a lesão mais incidente entre idosos que são vítimas de queda sendo considerável o porque existe evidência da associação da limitação para as atividades diárias após a que da seguida de fratura em necessidade de suporte para realizá-las (MONTEIRO, MANCUSSIE & FARO, 2010) (ANTES, D ́ORSI & BENEDETTI, 2009). Nesse aspecto a AD contribui positivamente, uma vez que evita não só as hospitalizações desnecessárias como também atua na reabilitação através de práticas para a manutenção da capacidade funcional dos idosos favorecendo a sobrevivência do sistema de saúde (NERY et al, 2018) (CARANÚBA et al, 2017).
Tabela 4 –Número de Internações Domiciliares 2022 e 2023. Porto Velho-RO
| 2022 | 2023 (Janeiro a Junho) |
| 893* Média mensal: 74,41 internações domiciliares | 218 Média mensal: 36,3 internações domiciliares |
A média mensal de internações em AD variou de 74,41 dias para 36,3 dias. Essa discrepância se deve há um número expressivo de atendimento a pacientes ortopédicos, fenômeno não evidenciado até junho de 2023. O SAMD voltou a atender pacientes ortopédicos a partir de maio 2023. Não houve associação estatística entre os principais motivos de admissão e o tempo de permanência em AD.
Tabela 6 –Número de Indicadores 2022 e 2023. Porto Velho-RO
| INDICADOR | 2022 | 2023 (Janeiro a Junho) |
| Taxa de ocupação domiciliar | 93,5% ocupação/mês | 95,2% ocupação/mês |
| Média diária de internação | 2,48 pacientes | 1,21 pacientes |
| Média de permanência | 113,61 dias | 251,19 dias |
| Altas | 663 pacientes | 96 pacientes |
| Óbitos | 106 pacientes | 78 pacientes |
O SAMD apresentou os seguintes indicadores de processo: taxa de ocupação domiciliar mensal em 2022 foi de 93,5%, já em 2023 (janeiro a junho) 95,2% ocupação/mês. Podemos observar na tabela que a média diária de internação domiciliar foi em 2022 de 2,48 pacientes, comparado com 2023 que obteve média de 1,21 pacientes. Em 2022 a média de permanência foi de 113,61 dias menor que os dados de 251,19 dias de 2023, isto deve-se ao fato da alta rotatividade dos pacientes ortopédicos que foram admitidos no serviço para aguardar cirurgia em domicílio. Os dados também mostram que o tempo médio de permanência encontrados ficou abaixo do que observados num estudo feito no serviço em 2019, cuja média foi de 260 em 2017 e 271 em 2018. (SOUZA, SOUZA & SPANAMBERG, 2019).
Consequentemente, entender o tempo que os pacientes permanecem em AD beneficia no gerenciamento da demanda para o serviço, saliento que existe um déficit desse serviço tanto no contexto nacional como no internacional (KELLY et al, 2010).
As informações constantes no gráfico abaixo são uma comparação dos últimos três anos das informações fornecidas a partir dos sistemas de controle do SAMD e os RAG’s realizados.
GRÁFICO 4- Dados dos últimos três anos. Porto Velho-RO.
Ressaltamos que para receber alta/desligamento do SAMD é preciso possuir alguns critérios, como: mudança na área de abrangência, ausência de cuidador, não aceitar mais o acompanhamento, recuperação da limitação física de locomoção, piora da condição de saúde e/ou hospitalização até mesmo a cura (Brasil, 2012). Os motivos de alta não foram aqui apontados, contudo, tem um estudo em Minas Gerais, a respeito da AD, que propõe considerar as fragilidades da rede de atenção primária para absorver a demanda da AD, além de encaminhar através do sistema de referência e contra-referência para dar continuidade ao acompanhamento do paciente. (CASTRO et al, 2016).
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise deste trabalho, que teve a intenção de levantar e analisar o Serviço de Atendimento Multidisciplinar Domiciliar (SAMD), levando em consideração os indicadores de avaliação e monitoramento do Programa Melhor em Casa. Com a finalidade de fornecer elementos para ampliação e fortalecimento de iniciativas voltadas à melhoria do desempenho do SAMD. Com a identificação desses lapsos ajuda a delimitar estratégias, incluindo a necessidade de informação de qualidade. Em resumo, levando em consideração o contexto nacional e esquadrinhando dos desafios e abrangência geográfica da cidade de Porto Velho, são necessários ferramentas e esforços para analisar os dados de monitoramento do desempenho, do qual se deve tanto quanto os indicadores de monitoramento de gestão e quanto aos resultados dos cuidados prestados aos usuários. Portanto, é possível implementar uma estratégia analítica a médio e longo prazo que permitem uma tomada de decisão para a gestão do SAMD.
Dados aos fatos, observou-se que não existe uma associação estatisticamente significante entre tempo de permanência versus os motivos de admissão. Os indicadores que foram mensurados podem contribuir para a tomada de decisão assistencial e administrativa, todavia são insuficientes para serem avaliados como desempenho do SAMD. Há uma urgência em ampliar a mensuração de outros indicadores que em conjunto possam dar visibilidade ao desempenho do SAMD.
Aconselha-se que o serviço de atendimento domiciliar construa um painel de monitoramento de indicadores de forma que auxilie no fortalecimento dos parâmetros de avaliação de cuidado em saúde, que vem sendo fortalecido extraordinariamente no país.
Para terminar, indicamos a necessidade de um sistema aperfeiçoado para inserção dos dados para então levantar os dados e as informações de forma mais precisa e rápida, como aponta o Manual de Avaliação e Monitoramento do programa Melhor em Casa, pois o que é usado contém falhas e falta de dados que acabam perdidos, e poderiam ser analisados de uma forma melhor se fossem computados. Sobretudo, as informações em tempo real, propicia uma tomada de decisão com maior precisão e direcionamento das necessidades de acordo com as demandas da sociedade, da mesma maneira que melhora a capacidade logística do serviço.
Além disso, é possível realizar uma educação permanente junto com servidores sobre a importância de realizar os registros e produção, pois esses dados são imprescindíveis à nível de conhecimento do trabalho que foi realizado entre os próprios servidores, a satisfação do usuário com o serviço ofertado, além de substanciar os investimentos e insumos para a unidade, corroborando para a Secretaria de Saúde realizar e justificar mais incentivos para o Programa Melhor em Casa.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de Tecnologia em Gestão Pública do Instituto Federal de Rondônia Campus Porto Velho Zona Norte. E-mail: jessica.c.s.soares@gmail.com
2Docente do Curso Superior de Tecnologia em Gestão Pública do Instituto Federal de Rondônia Camus Porto Velho Zona Norte.