CLINICAL OUTCOMES ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR INTERFERENCE SECONDARY TO CHAGAS DISEASE IN AN ELDERLY PATIENT: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10015149
Sidrayton Pereira do Nascimento
Adriano Rafael Targanski Nodari
Keila Crespo Recalde
Iara Cristina Rodrigues Gomes
Raquel Farias Cyrino
Alberto Flávio Felix Paredes
Antônio Ricardo Cavalcanti Filho
Damilly Beatriz Lacerda Malvino
Renata Pereira Moreira
Anna Laura Oliveira Torres
Paulo Gustavo Torres e Silva
Danielle dos Passos Mangueira
Rodrigo Pires
João Victor Amaral Cavicchioli
Letícia Dias Almeida Lopes
RESUMO
Introdução: A Doença de Chagas (DC) trata-se de uma doença crônica, de carater infecto-parasitária, com alta prevalência, podendo comunicar-se aos humanos por meio do seu agente etiológico é o protozoário Trypanosoma Cruzi, sendo decurso clínico da patologia bifásico, mesclando por uma fase aguda e uma fase crônica. Objetivo: Descrever informações a cerca de um caso clínico de uma paciente com um bloqueio secundário a uma infecção por doença de chagas. Relato de caso: Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, 71 anos, com o diagnóstico de cardiopatia da doença de Chagas, com história de síncope por provável arritmia e sinais de insuficiência cardíaca. Discussão: Com histórico de arritmias ventriculares, síncopes recorrentes acompanhada de picos hipertensivos, palpitações e lipotimias, as quais, são manifestações cardíacas da Doença de Chagas, fundamentando com os resultados dos exames complementares realizados pela paciente. Conclusão: Revelou-se a importância da identificação dos sintomas e o diagnóstico precoce da infecção para impedir as possíveis complicações, a evolução da doença e reforçar a indispensabilidade de orientação dos profissionais de saúde para o reconhecimento precoce da doença e tratamento clínico apropriado.
Palavras-chave: Doença de chagas. Manifestações Cardíaca. Doença crônica
ABSTRACT
Introduction: Chagas Disease (CD) is a chronic disease, of an infectious-parasitic nature, with high prevalence, and can be communicated to humans through its etiological agent, the protozoan Trypanosoma Cruzi, with a clinical course of biphasic pathology, mixing an acute phase and a chronic phase. Objective: To describe information about a clinical case of a patient with a blockage secondary to a Chagas disease infection. Case report: We report the case of a 71-year-old female patient diagnosed with Chagas disease heart disease, with a history of syncope due to probable arrhythmia and signs of heart failure. Discussion: With a history of ventricular arrhythmias, recurrent syncope accompanied by hypertensive peaks, palpitations and lipothymias, which are cardiac manifestations of Chagas Disease, based on the results of complementary tests carried out by the patient. Conclusion: The importance of identifying symptoms and early diagnosis of the infection was revealed to prevent possible complications and the progression of the disease and reinforce the indispensability of guidance from health professionals for early recognition of the disease and appropriate clinical treatment.
Keywords: Chagas disease. Cardiac manifestations. Chronic disease
1. INTRODUÇÃO
A Doença de Chagas (DC) é uma antropozoonose, ou seja, uma doença primária de animais, e que pode ser transmitida aos humanos; possui alta prevalência, e seu agente etiológico é o protozoário Trypanosoma Cruzi. O curso clínico da patologia é bifásico, composto por uma fase aguda e uma fase crônica, apresentando-se nas formas indeterminada, cardíaca, digestiva ou cardiodigestiva. A transmissão da DC é ocasionada por: I) dejetos de barbeiro depositados na pele após a picada; II) ingestão de alimentos contaminados com urina ou fezes; III) via vertical; IV) transfusão de sangue ou, até mesmo, transplante de órgãos; V) acidental, através de objetos contaminados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Segundo Nogueira et al., (2021), corroborando o cenário mundial, no Brasil, a maioria dos casos diagnosticados com DC expõe a forma crônica, embora, nos últimos anos, a notificação da doença de Chagas aguda (DCA) tenha sido crescente, despertando novas preocupações, sobretudo por ser atribuída ao consumo de alimentos contaminados, ou seja, infecção pela via oral, o que torna-se preocupante, pois o contagio infecto-parasitário, apresentam sintomas como palpitações, dor precordial e dispneia, relativas à forma cardíaca, bem como sinais relacionados à forma digestiva, são descritos como manifestações que impactam drasticamente na qualidade de vida dos pacientes acometidos (PINTO et al., 2001).
Nesse contexto, relacionamos que tal patologia é consequência da pobreza, por isso encontrada, basicamente, em países subdesenvolvidos. A enfermidade, no entanto, tem alcançado países não endêmicos, devido o deslocamento de pessoas infectadas, bem como por meio de outros mecanismos de transmissão, como resultado do intenso processo de migração internacional (DIAS. et al, 2016).
Em 2020 o país apresentou uma queda na mortalidade por doença de Chagas, principalmente na região Centro Oeste. Dificuldades para diagnóstico no período da pandemia ou, até mesmo, uma maior subnotificação são fatores que justificam tal redução. No estado baiano, entretanto, a taxa de mortalidade é historicamente representativa, sendo a quarta mais elevada entre as unidades federativas. A Bahia possui, assim, uma média anual de 624 óbitos pela enfermidade na última década (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DE DOENÇA DE CHAGAS, 2019).
Embora o tratamento da infecção pelo Trypanosoma Cruzi seja consideravelmente limitado na fase crônica da cardiopatia da doença de chagas, em pacientes cronicamente infectados que não apresentem cardiopatia muito avançada, possa vir a ter benefício clínico. Este artigo relata o caso de uma paciente, com características clínicas de doenças cardiovasculares e possível relação com a sua doença de base, servindo como referência para estudo e investigações.
2. RELATO DE CASO
Paciente, sexo feminino, morena, viúva, 71 anos, aposentada, natural e residente em uma cidade do interior da Bahia. Foi admitida no serviço de urgência e emergência após um episódio de síncope, referiu sintomas associados como a hipoalgesia em região torácica e em membros inferiores, sudorese, fadiga, hemeralopia, picos hipertensivos, palpitações e síncope. Cita que tais sintomas surgiram há cerca de 24 dias, aproximadamente. Nega perda de peso, febre ou falta de apetiten nausêas, enjôos e dor abdominal. Relatou também que ao subir escada como apresenta fator de piora e repouso como fator de melhora.
Sobre os antecedentes pessoais patológicos informou ter doença de Chagas há mais de 24 anos, doença diverticular pancolônica, nega diabetes melitos e alergias. Cita ainda que já reazilou alguns procedimentos cirúrgicos, como; flebectomia há 16 anos e cirurgia de catarata há 5 anos.
Sobre medicações em uso: referiu que fazia uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina Prevent) 100 mg, atorvastatina 80 mg, cloridrato de propafenona (Tuntá) 300 mg, domperidona (Motilium) 10 mg, ácido tranexâmico (sangramento – divertículo), brometo de otilônio (Lonium 40 mg, devido à cólica intestinal. Antecedentes familiares relatou que a mãe faleceu ainda na primeira infância, mas não sabe a causa da morte, não sabendo referir sobre o pai. Em relação aos hábitos de vida, considerou a alimentação adequada, negou etilismo e tabagismo, porém relatou sedentarismo. A paciente viveu toda a infância em zona rural, em seguida mudo-se para zona urbana, em uma casa de alvenaria.
Sobre o atendimento médico, ela foi medicada com captopril sublingual para estabilização dos níveis hipertensivos e solicitado exames como ECG, troponina e CKMB – Creatinofosfoquinase. Os resultados dos exames foram: Troponina – Não reagente ng/mL (referências: menor que 0,014) e CKMB (Creatinofosfoquinase) – 23 U/L (valores referências: 07 a 25 U/L).
Figura 1: Ritmo sinusal. Frequência cardíaca de 85 bpm. Extrassístoles ventriculares frequentes. QRS alargado (duração = 140 ms) com morfologia de bloqueio de ramo direito em V1. Ondas Q em D1, D2, D3, aVF, V5 e V6.
De acordo com a imagem acima, o eletrocardiograma (ECG) mostrou extrassístoles ventriculares frequentes, bloqueio do ramo direito e ondas Q sugestivas de área inativa extensa, também revelou dilatação das 4 câmaras, hipocontratilidade do ventrículo esquerdo (fração de ejeção = 30%) e dilatação aneurismática da região apical. Alterações inespecíficas como: taquicardia sinusal, baixa voltagem dos complexos QRS, prolongamento do intervalo PR e/ou QT e alteração da repolarização ventricular, compativéis com comprometimentos importantes e miocardiopatia dilatada.
Após alta hospitalar, ainda apresentou em média três episódios de síncope, no intervalo de quatro dias e devido a constante progressão do seu quadro clínico optou por buscar atendimento médico com um profissional cardiologista, que solicitou acompanhamento com um arritmologista e exames de: Monitoração Residencial da Pressão Arterial (M.R.P.A.), Ultrassonografia de Carótidas e Vertebrais com Doppler Colorido e Cintilografia de Perfusão Miocárdica.
Ao exame de M.R.P.A. o desempenho das pressões arterial sistólica e diastólica foram normais. Na USG de carótidas e vertebrais com doppler colorido: lacuna de placas de ateromatosas, entretanto como achado adicional identificou-se glândula tireóide com ecogenicidade heterogênea à custa de formações sólidas de aspecto espongiforme e pequenos cistos. A cintilografia de perfusão miocárdica não evidenciou isquemia miocárdica e a função global do ventrículo esquerdo está normal. Na USG de abdome total com doppler concluiu-se uma Colecistopatia calculosa e cisto simples exofítico no rim direito.
Por fim, os médicos chegaram ao diagnóstico de cardiopatia da doença de Chagas, com história de síncope por provável arritmia e sinais de Insuficiência Cardíaca (IC). A paciente iniciou o tratamento com Propafenona de 150 mg, 8h/8h e os sintomas melhoraram. Os exames serão realizados novamente ao longo dos meses para analisar os novos resultados.
3. METODOLOGIA
Este estudo referencia-se como um estudo de caso evidenciado numa cidade do interior da Bahia, em virtude da necessidade de condensar as informações registradas, foi-se feito uma busca de estudos primários, revisões teóricas, relatos e outros tipos de pesquisas que abordasse o tema. Esse tipo de metodologia apresenta uma notória penetração para a área da saúde à medida que viabiliza a análise panorâmica sobre o cuidado integral, em função da junção crítica e abrangente de conhecimentos de diversos autores (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Foi realizada uma busca avançada na base de dados Pubmed e Scielo, através da combinação em pares dos descritores DeCS/MeSH: “Doença de chagas”, “Manifestações Cardíaca” e ‘Doença crônica”.
Ao longo da triagem dos dados, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos publicados nos últimos 10 anos, escritos em língua portuguesa e inglesa, disponíveis integralmente, com foco na Doença de chagas. Foram excluídos os artigos apresentados fora do corte temporal proposto, com apontamentos sobre temáticas divergentes (outros tipos de infecções), com idiomas diferentes dos selecionados e que estavam disponíveis de modo fragmentado.
Tabela 1- Artigos selecionados.
| Título | Autores | Conclusão | Ano |
| Doença de Chagas: enfrentando a invisibilidade pela análise de histórias de vida de portadores crônicos | SILVA et al., | Identificamos a necessidade de (re)pensar a problemática da doença de Chagas como algo visível e presente. | 2022 |
| II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, 2015 | DIAS et al., | Representa um importante problema de saúde pública no Brasil | 2016 |
| Conhecimentos sobre a doença de Chagas e seus vetores em habitantes de área endêmica do Rio Grande do Sul, Brasil | VIEIRA et al., | Ressalta a importância de campanhas educativas | 2020 |
| Cardiomiopatia da Doença de Chagas | ROMANO et al., | Agentes anticoagulantes orais devem ser indicados para pacientes com risco elevado | 2018 |
| Prevalência da doença de chagas associada ao modo de infecção | NASCIMENTO et a., | O controle da doença demanda políticas públicas específicas alinhadas às especificidades locorregionais. | 2021 |
| Cardiopatia Chagásica: A Evolução da Doença e seus Exames Complementares | CUNHA;. | O Holter (Monitorização Ambulatorial do ECG) é outro exame fundamental para investigação diagnóstica | 2022 |
| Acometimento cardíaco em pacientes com doença de Chagas aguda em microepidemia familiar, em Abaetetuba, na Amazônia Brasileira | PINTO et al., | Os achados revelam comprometimento cardíaco agudo, com evidências de miocardiopatia e alterações no sistema de condução do coração | 2001 |
Fonte: próprio autor (2023)
DISCUSSÃO
Conforme Cunha (2022), a avaliação cardiovascular para pacientes portadores da DC definida ou suspeita, é efetiva para investigar e detectar os eventuais acometimentos cardíacos. Nesse caso, citamos o eletrocardiograma como o teste mais importante na avaliação inicial, podendo indicar se já há uma cardiomiopatia instalada, presença de arritmias e contribuição para a estimativa do risco cardiovascular.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DC encontra-se dentro das 17 doenças tropicais em desatenção. Na América Latina ela se apresenta como a endemia que causa maior impacto sobre a morbimortalidade, atingindo entre 5 e 6 milhões de pessoas, no Brasil, sendo 94.788 como causa básica e 27.503 como causa associada (MARTINS, 2021).
Decerto, a Doença de chagas na fase aguda a maioria dos pacientes são assintomáticos, ou têm apenas sintomas leves e inespecíficos de uma síndrome infecciosa, como é o caso da paciente em questão, que por anos não apresentou nenhuma sintomatologia. O dano orgânico é claramente associado à infestação e multiplicação parasitária no miocárdio, além de outros tecidos que são habitualmente acometidos, como o sistema nervoso e aparelho digestivo. Contudo, na fase aguda os sinais e sintomas geralmente se manifestam de forma branda e podem até não ser percebidos (SIMÕESet al., 2018).
Com a remissão da parasitemia e das reações inflamatórias sistêmicas, o paciente adentra a fase crônica da doença, na qual ocorre um processo de miocardite focal de baixa intensidade, mas incessante, que origina destruição de fibras e fibrose reparativa miocárdica progressivas, provocando lesões no miocárdio acumulativa, resultando tardiamente em um quadro de miocardiopatia dilatada, geralmente acompanhada de arritmias graves, complicações tromboembólicas e morte súbita em elevada proporção dos casos (PINTO; 2001).
Vale a pena ressaltra, que em áreas endêmicas de doença de Chagas (DC), a manifestações aguda da doença tem se tornado infreqüente e pouco diagnosticada, não só em virtude das medidas e falta de programas assistênciais públicos e também pela própria história natural da mesma, em que a apresentação sintomática na fase aguda é pouco comum (ROMANO et al., 2018).
Segundo Cunha et al., (2022), para definir cardiomiopatialmente fase crônica da DC, apresentam-se como quatro síndromes essênciais; insuficiência cardíaca, arritmias, tromboembolismo e manifestações anginosas, o que ainda necessidade de mais exames acurados para definir situações indeterminadas, sendo que na fase crônica, pode ser sintomática ou não.
De acordo com Nascimento et al., (2021), a forma cardíaca da doença de Chagas pode ser subdividida segundo a ausência ou presença de disfunção ventricular corroborando com as extrassístoles ventriculares apresentadas pela paciente supracitada acima. Além disso, indivíduos com cardiomiopatia chagásica, mesmo com fração de ejeção preservada, podem evoluir com arritmias ventriculares graves e com inúmeros distúrbios de condução, tendo ainda arritmias ventriculares são frequentes na Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), que está associada ao comprometimento do sistema excito-condutor e são dos mais variados tipos, compreendendo as extrassístoles ventriculares isoladas e em pares, a taquicardia ventricular não sustentada e a sustentada, além da fibrilação ventricular (CUNHA et al., 2022).
Por exemplo, nossa paciente em discussão, apresentou extrassístoles ventriculares frequentes, bloqueio do ramo direito e ondas Q sugestivas de área inativa extensa. Além disso, houve dilatação das 4 câmaras, hipocontratilidade do ventrículo esquerdo com fração de ejeção de 30% e dilatação aneurismática da região apical. Dito isto, vimos que a paciente apresentou múltiplas alterações no ECG, sugerindo comprometimento importante do miocárdio, bem como, um ecocardiograma compatível com miocardiopatia dilatada.
Comumente essas alterações apresentam-se em associação, podendo expressar-se, clinicamente, por palpitações, lipotimias, síncope e morte súbita. Síncope e demais sintomas de baixo débito em casos de CCC devem ser rapidamente investigados, pelo risco de arritmias ventriculares complexas e morte súbita. Há evidências de que a densidade/frequência da arritmia ventricular seja maior na IC de etiologia chagásica, quando comparada a outras etiologias (DIAS et al., 2016).
Ademais, observa-se também comprometimento neuronal, principalmente do sistema parassimpático, que determina um desequilíbrio do sistema nervoso autônomo causando maior atividade simpática, podendo influenciar na gênese da hipertensão arterial (OLIVEIRA, 2011). A abordagem terapêutica depende da fase e da forma da doença. Na fase aguda o tratamento deve ser imediato, com antiparasitários (tripanossomicida), para tentar eliminar o parasita e controlar os sinais e sintomas da infecção, buscando reduzir a velocidade de acometimento sistêmico e diminuir a possibilidade de transmissão (VIEIRA et al., 2020).
Para o tratamento da cardiopatia chagásica crônica, o Benznidazol é a droga de primeira escolha, e o Nifurtimox, de segunda escolha. Logo o benznidazol é o fármaco mais utilizado no Brasil para tratamento etiológico da CCC, derivado do nitroimidazólico, com poucos efeitos adversos, apresentado em comprimido de 100 mg, sendo recomendado para adultos a dosagem de 5 mg/kg/dia, por via oral, em duas ou três vezes por dia, por até 60 dias e com dose máxima 300 mg por dia. Já para crianças a dose é de 5-10 mg/kg/dia. Caso haja intolerância ao benznidazol, prescreve-se o nifurtimox (composto do nitrofurano), apresenta-se em comprimidos de 120 mg, devendo ser tomado duas ou três vezes por dia, de modo que, em adultos se recomenda doses de 8-10 mg/kg/dia e crianças de 15 mg/kg/dia. (DIAS et al., 2016; BRASIL, 2018).
Nos pacientes com cardiopatia chagásica aguda, que apresentem somente alterações no ECG, com fração de ejeção preservada, sem indícios de IC e de arritmias graves, deve-se avaliar se trata ou não com benznidazol, sendo ambas abordagens válidas. Quando ocorre miocardite aguda, associa-se ao tratamento etiológico específico, benznidazol combinado a diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II e betabloqueadores. Contudo, não existem evidências quanto à efetividade para aplicação do tratamento em pacientes com cardiopatia chagásica avançada (BRASIL, 2018). Entretando, a paciente em analíse faz o uso de ácido acetilsalicílico, ácido tranexâmico e atorvastatina, com o intuito de diminuir os riscos de trombose, de formação de coágulos e outras complicações cardiovasculares.
Deste modo, o diagnóstico para Chagas baseia-se na associação entre a anamnese e exame físico do paciente, obtendo manifestações clínicas ainda inespecíficas, como a dispneia aos esforços, síncope, turgência jugular, edema em membros inferiores e ascite, por exemplo (SIMÕES et al., 2018).
Em suma, a terapêutica tromboembólica com anticoagulantes (warfarina) deve ser considerada em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, principalmente para os pacientes com alto risco de desenvolver o fenômeno, a exemplo, aqueles que apresentam estase venosa, fibrilação atrial, dilatação da câmara cardíaca, trombose mural ou tromboembolismo prévio (DIAS et al, 2016, BRASIL, 2018).
CONCLUSÃO
Observa-se nesse relato, a característica e apresentação de um bloqueio secundário a uma infecção crônica por doença de Chagas. Vale a pena supracitar, ressaltar que a doença de Chagas é amplamente negligenciada no Brasil, apresentando, segundo os dados, alta morbimortalidade. Logo, podemos citar que o acometimento cardíaco é o maior responsável pela mortalidade na apresentação crônica da infecção. Em suma, é de extrema importância a assimilação dos sintomas e o diagnóstico precoce da infecção, buscando evitar as possíveis complicações e a evolução da doença, reforçando a indispensabilidade de orientação dos profissionais de saúde e equipes multidisciplinares para o reconhecimento precoce da doença e tratamento clínico adequado.
REFERÊNCIAS
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Sidrayton Pereira do Nascimento
(Graduando em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
sidraytonnascimento@hotmail.com – https://orcid.org/0000-0002-6321-6138
Adriano Rafael Targanski Nodari
(Graduando em Medicina) Universidade F. da Integração Da América Latina – Unila – PR
arafael@live.com – https://orcid.org/0009-0002-1869-8542
Keila Crespo Recalde
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
keila1.crespo@hotmail.com – https://orcid.org/0009-0004-2861-9590
Iara Cristina Rodrigues Gomes
(Graduanda em enfermagem) Universitário Maurício de Nassau – Caruaru – PE Iaraclarice@hotmail.com –
https://orcid.org/0000-0003-2430-4394
Raquel Farias Cyrino
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
raquelfariascyrino@yahoo.com.br – https://orcid.org/0009-0006-6262-7177
Alberto Flávio Felix Paredes
(Graduado em Medicina) Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande – PB
albertoparedes02@gmail.com – https://orcid.org/0009-0006-4833-2911
Antônio Ricardo Cavalcanti Filho
(Graduado em Medicina) Centro Universitário de João Pessoa UNIPÊ
e-mail: antonioricardo654@gmail.com – https://orcid: 0009000937904680
Damilly Beatriz Lacerda Malvino
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
bdamilly@gmail.com – https://orcid.org/0000-0001-5839-5445
Renata Pereira Moreira
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
renatapmborges26@gmail.com – https://orcid.org/0009-0001-8522-653X
Anna Laura Oliveira Torres
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil torresanninha2303@hotmail.com – https://orcid.org/0009-0004-5472-5522
Paulo Gustavo Torres e Silva
(Graduando em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
paulogustavo1515@gmail.com – https://orcid.org/0009-0007-1032-2627
Danielle dos Passos Mangueira
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil daniellepassosmangueira@gmail.com – https://orcid.org/0009-0002-3427-554X
Rodrigo Pires
(Graduando em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
rodrigopiresjuazeiro@gmail.com – https://orcid.org/0009-0001-6733-8319
João Victor Amaral Cavicchioli
(Graduando em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
joaoamaral-cavicchioli@outlook.com – https://orcid.org/0009-0005-5751-6766
Letícia Dias Almeida Lopes
(Graduanda em Medicina) Faculdade Estácio – IDOMED – Juazeiro Ba – Brasil
lediasalmeida15@gmail.com – https://orcid.org/0009-0004-4455-1303