CAN THE ASSOCIATION OF LOCAL ANESTHETICS AND VASOCONSTRICTORS IN THE EXTREMITIES CAUSE NECROSIS?
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8247818
¹João Victor Lustosa Torres Lopes
²Stephanie Ballatore Holland Lins
³Luiz Felipe Neves Frazão
4Luane Tavares de Oliveira
5Fernanda Cândida de Araújo Molinero
6Steffany de Souza Vale
7Lucas Ribeiro Rodrigues
8Maria Eduarda Borges Almeida
9Maria Luiza Veiga de Araújo
10Luiz Felipe Ferreira Cosac
11Ana Maria Cabral Ribeiro
12Rafael Beze Souza
Resumo
A anestesia local é fundamental para realização de diversos procedimentos e, quando associada ao vasoconstritor, ela tem inúmeros benefícios pois aumenta o tempo de ação do fármaco, reduz a toxicidade e o sangramento. Contudo, existe um mito sobre essa combinação, relatando que causa necrose em extremidades, fazendo com que os profissionais e estudantes acreditem nisso, como “verdade absoluta”. O objetivo desse trabalho é avaliar se a associação de vasoconstritores e anestésicos locais em extremidade causam necrose. Foram utilizadas as bases de dados do SciElo, PubMed e Google acadêmico, sendo incluído 10 artigos, aliado a análise da bibliografia desses artigos para compor o embasamento para o presente estudo. Após análise de outras revisões bibliográficas, relatos de caso, estudos experimentais e de caso-controle, foi demonstrado que a combinação de anestésicos locais como a lidocaína 1% e bupivacaína, associados a vasoconstritores como a epinefrina 1:100.000 não causam necrose digital. Assim, é preciso mitigar essa crença não só entre os estudantes, como também entre os profissionais, devido aos inúmeros benefícios advindos dessa associação.
Palavras-chave: Vasoconstritores. Anestésicos locais. Necrose. Extremidades. Epinefrina.
1. INTRODUÇÃO
A anestesia local é fundamental para realização de pequenos procedimentos cirúrgicos, que vão desde incisões para drenagem de abscessos até pontos de sutura. Deste modo, evita que o paciente sinta dor e dispensa a necessidade de um profissional anestesiologista e o uso de anestesia total, mitigando, assim, possíveis complicações causadas por conta da anestesia geral (SARDENBERG et al., 2018; SILVA NETO et al., 2019).
Esses anestésicos locais, sendo a lidocaína um dos mais utilizados, podem ser aliados ao uso de vasoconstritores como a epinefrina, com o intuito de reduzir a vascularização local, diminuir o sangramento e a toxicidade, além de aumentar o tempo de ação do anestésico. (SARDENBERG et al., 2018; SHEIKH et al., 2019).
Por conseguinte, a associação de anestésicos locais e vasoconstritores em extremidades, como dedos, nariz e pênis, é amplamente contraindicada em literaturas, desde as mais clássicas até as atuais (SILVA NETO et al., 2019). Ademais, esse conhecimento também é difundido durante a graduação, tendo em vista que os estudantes são informados que tal associação pode levar a uma redução da circulação, causando lesão tecidual e necrose.
Contudo, grande parte dos acadêmicos não questiona o motivo desse conhecimento ser passado, e muito menos se ele realmente condiz com a realidade, carregando isso como uma “verdade absoluta”, mesmo havendo estudos e artigos que demonstram que a associação do anestésico local junto ao vasoconstritor tenha benefícios (FITZCHARLES-BOWE; DENKLER; LALONDE, 2007; PIRES NETO; RIBAK; SARDENBERG, 2019; THOMSON et al., 2007). Portanto, o presente trabalho tem como objetivo avaliar, através de uma revisão de literatura, se a associação entre o uso de anestésicos locais e vasoconstritores pode levar à necrose de extremidades.
2. METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa, com o propósito de avaliar os riscos e os benefícios da associação de anestésicos locais com vasoconstritores em extremidades, verificando se há riscos de causar necrose nessas regiões.
Foram utilizados os bancos de dados do SciElo (Scientific Electronic Library Online), PubMed (US National Library of Medicine) e Google Acadêmico com dados até o ano de 2023, não havendo restrições ao ano de publicações, e selecionadas literaturas nos idiomas português, inglês, holandês e sueco. Em seguida, foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Vasoconstritores; Anestésicos locais; necrose; extremidades; epinefrina. A seleção das plataformas justifica-se por seu alcance mundial e multidisciplinar.
Foram revisadas todas as referências dos artigos selecionados, aplicados os mesmos critérios de inclusão e exclusão, a fim de ampliar as buscas e o embasamento para construção do presente estudo.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: estudos periódicos com corpo editorial; estudos prospectivos relacionados a associação de anestésico local com vasoconstritores, revisões de literatura, relatos de caso, estudos experimentais publicados em inglês, português, holandês e sueco.
Nos critérios de exclusão, foram excluídas as teses de mestrado, cartas aos editores, resumos, estudos que relatavam apenas uma análise transversal e trabalhos que não tinham relação com o tema proposto.
A apuração dos artigos foi realizada por dois autores, que aplicaram todos os critérios de inclusão e exclusão, para selecionar a base de dados para embasamento do presente estudo. Aspectoséticos
As revisões de literatura não requerem a aprovação em comitês de ética em pesquisa, visto que a análise ocorre em trabalhos já publicados. Contudo, o presente artigo foi relatado de modo fidedigno, com linguagem adequada, contendo referências com rigor científico.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na plataforma SciElo, foram encontrados 15 artigos relacionados ao tema, ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão restaram 02 artigos, que foram incluídos na para embasar o estudo. Já na plataforma PubMed, foram selecionados 10 dos 28 artigos apresentados na pesquisa preliminar e, desses, foram excluídos 05 e incluídos 05 artigos. Por fim, na plataforma Google Acadêmico foram selecionados 08 de 1.070 artigos e, após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos 03 artigos. Sendo assim 10 artigos foram utilizados para embasar o estudo, e aliado a isso, todas as referências foram analisadas, com o intuito de amplificar a pesquisa.
Quadro1 – Características, objetivos e principais resultados dos estudos revisados.
Continua…
Fonte: Autores
Mesmo na atualidade, segue sendo difícil retirar o mito sobre a associação entre anestésico local e vasoconstritor, pois muitos médicos e profissionais da saúde acreditam em informações que já foram refutadas em inúmeros artigos, relatos de caso e estudos experimentais (SCHNABL et al., 2021). Esse dogma referente a associação se dá por estudos que saíram no início do século 20, porém segundo Denkler et al. (2000) e Thompson et al.(2007), entre os anos de 1800 e 2000, existiram 48 casos de necrose digital relacionados à anestesia local, porém, apenas 21 casos foram associados à combinação de anestésico local com a epinefrina e, desses 21 casos, 17 deles não relatavam a dose utilizada. Além disso, a maioria dos relatos de infarto digital associado a anestésicos ocorreu antes de 1950 e, nessa época, a procaína e a cocaína eram os anestésicos mais utilizados, visto que a lidocaína foi introduzida apenas no final dos anos 40 (LALONDE; MARTIN, 2014).
A técnica WALANT (wide-awake) é uma cirurgia realizada na mão, em que o paciente é mantido acordado e, na qual, é utilizada a associação de lidocaína e epinefrina. Esse procedimento tem benefícios pois reduz a vascularização do local, diminuindo o sangramento, além de retirar o estímulo doloroso, permitindo que o cirurgião opere o paciente e consiga testar a movimentação de tendões, sem a necessidade de operá-lo novamente, caso tenha alguma estrutura com a movimentação comprometida, possibilitando, ainda, que o paciente tenha uma recuperação mais rápida, visto que não utiliza anestesia geral. Ademais, elimina também as possíveis complicações que existiam quando era utilizada a técnica do torniquete para reduzir a vascularização local (RASHID; SAPUAN; ABDULLAH, 2019; PIRES NETO; MOREIRA; PIRES DE LAS CASAS, 2017).
Em um estudo realizado no Canadá entre julho de 2002 a julho de 2004, foi feita a combinação de adrenalina em 10mcg/ml (baixa dose) com anestésico local, sendo a lidocaína a mais usada (n=2.719), e bupivacaína em apenas 391 casos. Tal associação foi utilizada em 3.110 pacientes, sendo 1.770 procedimentos realizados nas mãos e 1.340 nos dedos, e não foi relatado nenhum caso de necrose digital. Além disso, foi demonstrado no estudo que o médico ou cirurgião que deseja realizar essa associação, deve saber reverter a vasoconstrição com o uso da fentalamina, caso isso ocorra (LALONDE etal., 2005).
Do mesmo modo, um relato semelhante foi desenvolvido no Brasil, também utilizando a associação de lidocaína 1% com a epinefrina a 1:100.000, como indicado na bula, em 488 cirurgias, sendo 53 no punho, 307 nas mãos e 128 nos dedos, não sendo evidenciado nenhum caso de infarto digital. Ademais, no mesmo trabalho, foi descrito que muitos pacientes tinham comorbidades como tabagismo, e uso de medicações para hipertensão, antiagregantes plaquetários, anticonvulsivantes, insulinas, hipoglicemiantes, estatinas, hormônios e antidepressivos (SARDENBERG et al., 2018).
Em um artigo escrito por Fitzcharles-Bowe, Denkler e Lalonde (2007), foram examinados casos entre os anos de 1900 e 2005. Porém, dessa vez foi analisada a combinação de anestésico local com epinefrina em alta dose, sendo 1:1.000, e não em baixa dose, como ocorreram nos outros estudos. Segundo relatado, foram encontrados 59 casos de administração acidental em alta dose, desses 27 receberam a droga para reverter a dose acidental, e 32 pacientes não tiveram acesso ao tratamento de reversão. Assim, não foram relatados casos de necrose da localidade, entretanto, ocorreram dores por conta da reperfusão e perda da sensibilidade, embora tais sequelas não tenham sido permanentes, visto que o retorno da sensibilidade ocorreu após 10 semanas.
Uma paciente de 70 anos foi operada na Holanda, devido a um quadro de tenossinovite estenosante nos dedos 2, 3 e 4 da mão direita. Foi realizada a técnica de WALANT, com lidocaína 1% e epinefrina 10mcg/ml. No pós-operatório, foi relatado que ela apresentou cianose na ponta dos dedos operados, sendo utilizada a nadroparina cálcica para reverter e, 7 horas após dar entrada, foi iniciado nifedipino 30mg uma vez ao dia. A paciente foi acompanhada e, 5 meses após o caso, não havia mais tecido necrótico visível. Contudo, no pós-operatório após o ocorrido, durante a investigação, a paciente foi diagnosticada com síndrome de Raynaud, doença que já causa alterações na parede dos vasos, e quando associado a combinação de vasoconstritor e anestésico local, causou a necrose digital (HUTTING et al., 2015).
4. CONCLUSÃO
Portanto, através da análise bibliográfica foi possível verificar que a combinação de anestésicos locais e vasoconstritores, como a epinefrina, tem inúmeros benefícios para o paciente, pois diminui a toxicidade, aumenta o tempo de ação do anestésico e reduz o sangramento, mesmo que a fisiopatologia não esteja clara. Além disso, segundo relatado, não ocorreram casos de necrose digital, mesmo quando administrada acidentalmente uma dose elevada (1:1000), mas, a dose indicada de epinefrina para realizar a associação é de 1:100.000. Contudo, durante a análise, alguns autores relataram a necessidade do médico saber reverter a vasoconstrição, caso seja necessário, ademais, é fundamental conhecer a história clínica do paciente para evitar que alguma doença preexistente, aliada ao uso dessa combinação, leve a necrose digital.
REFERÊNCIAS
DENKLER, Keith. A Comprehensive Review of Epinephrine in the Finger: To Do or Not to DO. Plasticand Reconstructive Surgery. [S. l.], v. 108, n. 1, p 114-124, 2000. DOI: 10.1097/00006534- 200107000-00017.
FITZCHARLES-BOWE, Colleen; DENKLER, Keith; LALONDE, Don. Finger injection with high-dose (1:1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand, [S. l.], v. 2, n. 1, p. 5–11, 2007. DOI: 10.1007/s11552-006-9012-4.
HUTTING, Kor H.; RAPPAR, Juliaan R.M. van; PRINS, Alwin, KNEPPER, Anneke B.; MOUËS-VINK, Chantal M. Vingertopnecrose na lokale anesthesie met adrenaline. Ned Tijdschr Geneeskd. [S. l.], v. p 1-4 159. PMID: 26606583.
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LALONDE, Donald; MARTIN, Alison. Tumescent local anesthesia for hand surgery: Improved results,cost effectiveness, and wide- awake patient satisfaction. Archives of Plastic Surgery Korean Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, , 2014. DOI: 10.5999/aps.2014.41.4.312.
MOHD RASHID, Mohd Zaim; SAPUAN, Jamari; ABDULLAH, Shalimar. A randomized controlled trial of trigger finger release under digital anesthesia with (WALANT) and without adrenaline. Journal ofOrthopaedic Surgery, [S.l.], v. 27, n. 1, 2019. DOI: 10.1177/2309499019833002.
PIRES NETO, Pedro José; MOREIRA, Leonardo de Andrade; PIRES DE LAS CASAS, Priscilla. É seguro o uso de anestésico local com adrenalina na cirurgia da mão? Técnica WALANT. Revista Brasileira deOrtopedia, [S.l.], v. 52, n. 4, p. 383–389, 2017. DOI: 10.1016/j.rbo.2017.05.002.
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SARDENBERG, Trajano; RIBAK, Samuel; COLENCI, Ricardo; CAMPOS, Rafael Barcellos De; VARANDA, Denis; CORTOPASSI, Andrea Christina. 488 hand surgeries with local anesthesia with epinephrine, without tourniquet, without sedation, and without an anesthesiologist. Revista Brasileira deOrtopedia, [S. l.], v. 53, n. 3, p. 281–286, 2018. DOI: 10.1016/j.rbo.2017.04.007.
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SHEIKH, Rafi; BUNKE, Josefine; THORISDOTTIR, Rannveig Linda; HULT, Jenny; TENLAND, Kajsa; GESSLEIN, Bodil; REISTAD, Nina; MALMSJÖ, Malin. Hypoperfusion following the injection of epinephrine in human forearm skin can be measured by RGB analysis but not with laser speckle contrast imaging. Microvascular Research, [S. l.], v. 121, p. 7–13, 2019. DOI: 10.1016/j.mvr.2018.08.005.
SILVA NETO, Olimpio Barbosa Da; COSTA, Cicero Felipe Paes de Araújo; VELOSO, Felipe Santiago; KASSAR, Samir Buainain; SAMPAIO, Demetrius Lucena. Effects of vasoconstrictor use on digital nerve block: Systematic review with meta-analysis. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes.Colegio Brasileiro de Cirurgioes, 2019. DOI: 10.1590/0100-6991e-20192269.
THOMSON, Christopher J.; LALONDE, Donald H.; DENKLER, Keith A.; FEICHT, Anton J. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plastic and ReconstructiveSurgery, [S.l.], v. 119, n. 1, p. 260–266, 2007. DOI: 10.1097/01.prs.0000237039.71227.11.
¹Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: joaov.torreslopes@gmail.com
²Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: sbhlins@gmail.com
³Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: felipfrazao@gmail.com
4Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: luanetavares8@gmail.com
5Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: fernanda.c.a.molinero@gmail.com
6Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: steffanysouzadsv@hotmail.com
7Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: lucascb600@gmail.com
8Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: duda.borges49@gmail.com
9Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: gsamarialuiza@gmail.com
10Discente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde – UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: luizfelipe.fc@hotmail.com
11Médica, formada pelo Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos –
UNICEPLAC, Campus Goianésia,
e-mail: drananamariacabral@gmail.com
12Médico, Cirurgião Geral e docente do Curso de Medicina da Universidade de Rio Verde –
UniRV, Campus Goianésia,
e-mail: rafaelbeze@gruposaojoao.org