THE EFFECTIVENESS OF PELVIC FLOOR MUSCLE TRAINING ASSOCIATED WITH BIOFEEDBACK FOR FECAL INCONTINENCE SECONDARY TO COLON AND RECTUM CANCER: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7941984
Ana Paula Soares Dias¹
Loide Eunice De Castro Araújo¹
Patricia Lima Ventura²
RESUMO
Introdução: O câncer de cólon e reto (CCR) manifesta-se pelo surgimento de proeminências no intestino grosso, reto e ânus. Por tratar-se de uma enfermidade anômala e responsável por causar uma série de alterações predispostas ao tratamento radioativo, como a incontinência fecal (IF), caracterizada pela incapacidade de conter todo conteúdo intestinal interferindo assim, negativamente na saúde e qualidade de vida desses pacientes. Deste modo o treinamento muscular do assoalho pélvico combinado ao Biofeedback são métodos que podem ser utilizados como medidas de intervenção porém, ainda sim, necessita de um aprofundamento científico quando sua efetividade em disfunções anorretal. Objetivo: Explorar os efeitos do fortalecimento muscular do assoalho pélvico associado ao Biofeedback com a finalidade de reorganizar a função anorretal na incontinência fecal secundaria ao câncer de cólon e reto. Métodos: o estudo trata-se de uma revisão sistemática, a pesquisa sucedeu-se de Fevereiro a Maio de 2023, nas seguintes base de dados: National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Resultados: Com analise e leitura detalhada conclui-se que apesar dos resultados serem positivos quanto a redução do quadro patológico da IF, os respectivos métodos de intervenção carece por estudos que abordem está temática com maior vigor e precisão.
Palavras-chave: Câncer de colorretal. Assoalho Pélvico. Biofeedback. Incontinência Fecal.
ABSTRACT
Introduction: Colon and rectal cancer (CRC) is manifested by the appearance of prominences in the large intestine, rectum and anus. Because it is an anomalous disease and responsible for causing a series of alterations predisposed to radioactive treatment, such as fecal incontinence (FI) characterized by the inability to contain all intestinal contents, thus interfering negatively in the health and quality of life of these patients. In this way, pelvic floor muscle training combined with Biofeedback are methods that can be used as intervention measures, however, they still need a scientific deepening when their effectiveness in anorectal dysfunctions. Objective: To explore the effect of pelvic floor muscle strengthening associated with Biofeedback in order to reorganize anorectal function in fecal incontinence secondary to colon and rectal cancer. Methods: the study is a systematic review, the search took place from February to May 2023, in the following databases: National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Results: With detailed analysis and reading, it is concluded that although the results are positive in terms of reducing the pathological condition of FI, the respective intervention methods lack studies that address this issue with greater vigor and precision.
Keywords: Colorectal Cancer. Pelvic Floor. Biofeedback. Fecal Incontinence.
1 INTRODUÇÃO
O câncer de cólon e reto (CCR), é o terceiro câncer mais incidente no brasil, e o segundo de maior mortalidade entre a população mundial de ambos os sexos (INCA, 2021). Desta forma, a predisposição para o desenvolvimento do mesmo, está relacionada aos fatores de risco, na qual designa-se que a faixa etária avançada, má nutrição e histórico de câncer familiar são fatores plausíveis para seu desenvolvimento (O’SULLIAVAN et al., 2021).
Mediante ao diagnóstico positivo, os métodos para tratamento são instituídos de acordo com o estágio e progressão da doença. De modo, que o corpo sofre uma série de mutações devido aos efeitos radioativos do tratamento, onde suas ações a longo prazo interferem negativamente na saúde e bem estar desses pacientes, levando ao desenvolvimento de várias disfunções, entre elas a incontinência fecal (IF), caracterizada pela liberação indesejada de fezes e gases intestinais pelo canal anorretal. Isto ocorre devido ao comprometimento parcial ou total em uma de suas estruturas pélvicas (BULKLEY et al., 2021).
Desse modo, existem vários mecanismos para o tratamento da IF que colaboram para sua restauração. Inicialmente faz se necessário uma anamnese rigorosa com maior precisão para entendermos sua extensão e o quanto interfere negativamente na vida social e emocional desses pacientes, para assim, traçarmos uma estratégia de tratamento clínico com maior precisão. Para isso a fisioterapia possui uma série de técnicas e recursos não invasivos na reabilitação dos mesmos, como o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) (SACOMORI et al., 2021).
O TMAP tem como objetivo elevar a capacidade contrátil da musculatura comprometida, proporciona maior percepção de controle voluntario e involuntário do esfíncter anal e tonicidade, trazendo benefícios para os pacientes (USSING A, et al., 2018). Quando se associa o TMAP ao Biofeedback, o paciente é capaz de entender e controlar suas ações estimulando assim, exercícios que promovam o peristaltismo intestinal e consciência corpórea (ZHOU et al., 2022).
Deste modo, o intuito desse artigo é analisar e compreender a eficácia do treinamento muscular do assoalho pélvico associado ao biofeedback no tratamento da incontinência fecal pós câncer de cólon e reto, pois suas alterações têm grande repercussão na saúde e qualidade de vida desses pacientes. Sendo assim, este estudo é de grande importância para analisar os benefícios dos métodos em conjunto, uma vez que ainda não possuem estudos suficientes sobre a abordagem da temática.
2 METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática. Na qual foi submetido à plataforma de registro Internacional Pospective Registero systematic Reviews (PROSPERO), com CRD: 42022382772. A pesquisa sucedeu-se de Fevereiro a Maio de 2023, utilizando a estratégia PICO determinados por P: Indivíduos com incontinência fecal secundaria ao câncer de cólon e reto, I: treinamento do assoalho pélvico associado ao Biofeedback, C: Outros comparativos, O: os tratamentos associados resultam na melhora da IF.
A estratégia de busca foi realizada pelas seguintes bases de dados: National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), assim como uso de operadores booleanos AND/OR para instruir ao sistema de busca como critério de elegibilidade aplicando filtros ensaio clinico, teste controlado e aleatório, sem restrições de ano ou idiomas utilizando as expressões inseridas em (Apêndice 1).
Deste modo, como critérios de inclusão foram instituídos na seleção da pesquisa ensaios clínicos randomizados (ECR) e que designam se o TMAP e Biofeedback na IF secundaria ao câncer de cólon e reto e excluídos artigos indisponíveis na integra que não mostram nenhuma relevância ou contribuição ao tema, ECR repetidos, incompletos ou executados em animais.
A execução deste estudo foi conduzida de forma independente por dois autores, havendo discordância seriam avaliados por um terceiro avaliador. A sintetização dos artigos foi elaborada de forma manual, o qual foram excluídos por não seguirem os critérios de inclusão, por duplicidade, textos incompletos ou não disponíveis na integra. De forma que ambos selecionaram e analisaram os artigos presentes como um todo, apresentados por meio de tabela, composta por: autores, ano de publicação, amostra, instrumentos de avaliação e resultados.
3 RESULTADOS
Na presente pesquisa foram encontrados 91 artigos para análise, após analisados foram excluídos 72 artigos por não seguirem os critérios de inclusão e 8 por duplicidade, restando 11 artigos para análise crítica e excluídos 6 artigos por apresentarem textos incompletos ou não estarem disponíveis na integra. Desse modo, 5 artigos completos para aplicação detalhada, destes, 2 foram excluídos após análise crítica. Deferindo-se 3 artigos para aplicabilidade da escala de qualidade PEDro. Como segue o fluxograma todas as seguintes etapas conduzidas para a seleção dos respectivos artigos selecionados.
Tabela 1: Fluxograma da presente revisão sistemática
Tabela 2: Característica dos artigos incluídos
| AUTOR/ANO | AMOSTRA | INTERVENÇÃO | INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO | RESULTADOS |
| LIN et. al., 2015. | Total de 60 participantes, dentre eles 6 desistiram e 1 participante veio a óbito durante a avaliação do terceiro mês. Restando apenas 53 participantes sendo divididos em dois respectivos grupos. n=27 participantes grupo intervenção com exercício e 26 participantes no grupo controle sem exercício. | O grupo experimental realizou técnicas para fortalecimento muscular do assoalho pélvico quatro vezes ao dia com 20 contrações e relaxamento de FM. E o grupo controle sem intervenção. | Escala Cleveland Clinic Fecal Incontinence (CCI), escala de Jorge & Wexner 1993. | A pesquisa foi dividia e coletado dados 1º 2º, 3º, 6º e 9º mês após alta hospitalar dos dois grupos, inicialmente sua pontuação média não foram significativas e diferente de (P> 0,05) as iniciais da IF. Já as pontuações medias entre o 1º e 6º mês evidenciou resultados mediano (todos P <0,05), entretanto, a relação média do 6 ao 9 mês evidenciou que os graus da IF do grupo que realizou PFME houve uma melhora importante comparada aos que não realizaram nenhuma intervenção. |
| WU et. al., 2019. | Total de 109 pacientes inclusos ao estudo. Subdivididos em três grupos: Grupo controle composto por n=38 participantes, grupo que realizaram o TMAP constituído por 36 pacientes e o grupo que realizam o TMAP associado ao biofeedback composto por n=35 pacientes. Com duração de 16 meses. | Os participantes incluídos realizaram exercícios de treinamento muscular do assoalho pélvico e orientados quanto ao posicionamento, modo de excursão com sustentação de 5 a 10 segundos com descanso de 10 segundos, realizados 10 cada serie e 5 vezes ao longo do dia. Treinamento do biofeedback, com o equipamento de manométrica anorretal com eletrodos superficial e eletrodo de canal anal. Durante 3 vezes por semana, por 20 minutos, com duração de 4 semanas consecutivas como curso de tratamento. | A manometria anorretal foi utilizada para mensurar a pressão anorretal com objetivo de o índice sensorial dos pacientes, o questionário Intestinal Function Questionnaire foi usada para avaliar a função intestinal dos pacientes. | Durante a invenção inicial observou-se que a pressão de repouso do canal anal, pressão sistólica máximo do canal anal e o tempo de contração máximo e volume de conter todo o conteúdo intestinal com o grau de tolerância máxima do reto. E escalas de avaliação apresenta escores de capacidade de recepção, complacência, alta pressão anal e função intestinal obtiveram (44,8±9,0) mmHg (1 mmHg=0,133 kPa), (4,3±1,6) mmHg, (130,5±10,0) mmHg, (19,9± 4,3) s, (32,7±5,0) ml, (74,3±8,3) ml, (188,4±12,7) ml, (5,7±1,2) ml/kPa, (3,31±0,96) cm e (68,1±6,4) min. A consequência primordial já citados a cima foi o tempo. Obteve se que houve uma diferença entre os grupos no volume retal inicial, capacidade intestinal retal, capacidade máxima retal em tolerância, complacência retal e o escore total da função intestinal, com percentual maior que o grupo controle de (P<0,05); quando combinado o biofeedback ao grupo que realizou TMAP, Após 1 mês de pós operatório radical, período de retração do estoma de 3 meses após a retração do estoma, houve o aumento do que o do grupo de exercícios para os músculos do assoalho pélvico (P < 0,05). O que evidenciam que os métodos em mostrada redução de incidência de síndrome ressecção retal anterior baixa de (P<0,05). |
| LIU et al., 2019. | Total de 109 participantes incluídos na pesquisa, subdivido em três grupos: grupo controle composto por 38 participante, grupo que realizaram o fortalecimento muscular do assoalho pélvico com 36 participantes e o terceiro grupo que realizou somente o treinamento do biofeedback com 35 participante com duração de 16 meses. | Os pacientes foram orientados quando a posição em que preferiam para realizar os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico iniciando com contração e 5 a 10 segundo e relaxar por 10 segundos em 5 sessões ao dia. O biofeedback com eletrodos superficiais inseridos em três canais no músculo abdominal oblíquo, eletrodo tubo anal verticalmente e no reto inferior do anus 3 vezes por semana por 20 minutos. | Utilizada questionário para avaliação sobre a função intestinal Memorial Sloan-Kettering cancer Center9MSKCC) versão chinesa sendo atribuída de 1 a 5 pontos de acordo com o grau da IF. | Os resultados total referente a função anorretal não foram estaticamente diferentes de antes da intervenção de (F=0,236 – 2,205, P >0,05), referente ao resultado total da escala de função intestinal (P<0,05). Comparando o biofeedback com o grupo que realizou o TMAP observou-se que o tempo do escore total da função intestinal e escore de frequência de defecação, sensação anormal onde ambos foram estaticamente significativos. |
Fonte: Autores, 2023.
Foi utilizado a escala de qualidade PEDro neste estudo, afim de analisar criteriosamente os artigos e usa-los para formulação dos resultados e discussões. A escala de qualidade PEDro é composta por 11 critérios, onde serão concebidos escore um quando um dos critérios for satisfatório e zero quando houver ausência do mesmo indicador (SHIWA et al., 2011).
Todos os 3 artigos apresentaram critérios de elegibilidade; os 3 artigos reportaram a alocação secreta dos sujeitos, os 2 artigos pontuaram em semelhança inicial entre os grupos, 4nenhum por comparação intergrupos e medidas de precisão e variabilidade; Nenhum dos artigos apresentaram cegamento dos sujeito, cegamento do fisioterapeuta e cegamento dos avaliadores; 3 pontuaram no acompanhamento adequado e todos os artigos não pontuaram na análise da intenção de tratamento assim como mostra a tabela III abaixo.
Tabela 3: Classificação dos ensaios clínicos randomizados de acordo com a escala de qualidade PEDro
4 DISCUSSÃO
Após uma minuciosa leitura e análise dos resultados, foram incluídos nesta revisão um total de 3 artigos no qual, os mesmos demonstram eficácia do TMAP e Biofeedback em pacientes com incontinência fecal secundária ao câncer de cólon e reto. Apresentando uma variação de cerca de 26 a 109 pacientes, os estudos indicam bons resultados de suas intervenções comparado aos grupos controle.
De acordo com o estudo conduzido por Lin et al., (2015), foram recrutados 53 participantes que foram submetidos ao fechamento de estoma, alocados em dois grupos, grupo que realizou o PFME com um total de 27 pacientes e grupos sem exercícios 26 participantes. Os graus de gravidade de incontinência fecal eram avaliados pela escala Cleveland Clinic, durante o período de 9 tempos. Os participantes do grupo intervenção foram conduzidos a execução de 20 segundos de contração e 10 segundos de relaxamento, durante quatro vezes ao dia, com ensinamento de um profissional e o DVD para realizar os exercícios da forma mais fidedigna possível.
Todavia, constatou-se que houve um achado de dados em que os participantes de ambos os grupos apresentaram resultados positivos durante o tratamento da IF, independente da intervenção recebida. Contudo ao comparar os resultados, o tempo teve um papel significativo, no qual o grupo que realizou os exercícios obteve melhora na pontuação de IF de 8,37 para 2,27, ou seja, consideravelmente maior dentre os 6 primeiros meses comparado ao grupo controle.
Por sua vez, Wu et al., (2019) com o tamanho amostral total condizente a 109 participantes, nos quais 3 grupos foram formados, grupo controle, grupo que executou o treinamento de biofeedback e os treinamentos do assoalho pélvico e por último o grupo que escutou apenas o treinamento do assoalho pélvico, foram avaliados pela Manometria Anorretal, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Intestinal Function Questionnaire (MSKCC) em sua versão chinesa do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), Bowel Function Questionnaire.
Segundo Liu et al., (2019), 109 pacientes com câncer retal médio e baixo, subdividiram-se em 3 grupos, grupo controle, o que realizou exercício do assoalho pélvico e o que executou o treinamento com biofeedback, no qual o questionário de função intestinal Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) em uma versão chinesa foi adotado a fim avaliar os dados dos pacientes.
Neste estudo, realça os resultados no qual o treinamento do biofeedback prevalece positivamente comparado ao grupo controle, mostrando que, frente às proporções da função intestinal quanto o aumento da frequência de defecação, urgência e anormalidades as pontuações são melhores do que o grupo do exercício muscular do assoalho pélvico por sua vez o grupo do TMAP, seus resultados nos traz relevância importantíssimas, também contribuindo para as funções intestinais, Contudo, ficava difícil avaliar se os pacientes executaram de maneira satisfatória os exercícios e se esse fator contribuiu para a ineficiência dos exercícios e proporção dos resultados.
Já se tem estudos que mostram que o treinamento muscular do assoalho pélvico é conveniente para o tratamento de disfunções anorretais, e que o treinamento de biofeedback por meio do treinamento da função sensorial retal dos pacientes mostrou significativamente aprimorado para resolução de tais disfunções. Os dados nos mostram que, o grupo com o treinamento muscular do assoalho pélvico com o biofeedback obteve melhores resultados e se sobressaiu-se positivamente comparados ao grupo que executou apenas o treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
5 CONCLUSÃO
Com base nesta revisão, pode-se concluir que os artigos analisados apresentam uma qualidade metodológica insuficiente. Isso significa que as condições descritas nos artigos não fornecem evidências suficientes para determinar se as intervenções propostas são eficazes no tratamento da incontinência fecal em pacientes com câncer de cólon e reto. Embora os resultados dos artigos sugiram uma diminuição na incontinência fecal, é importante ressaltar que ainda há uma carência de estudos que abordem esse tema de maneira mais aprofundada e cientificamente rigorosa. Esses estudos são fundamentais para o desenvolvimento de intervenções mais eficazes no manejo dessa disfunção em pacientes com neoplasias intestinais, e devem ser prioritários tanto para profissionais quanto para o público afetado.
REFERÊNCIAS
BULKLEY, J. E. et al. The association of bowel function, participation in life activities, nad quality of life in rectal cancer survivors. Springer Nature Switzerl and AG. 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34256795/ Acesso em: 06 de Fev. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). Cancer de colorretal. [Brasília, DF]: 2021. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/noticias/2021/seminario-discute-prevencao-tratamento-e-gastos-com-cancer-de-intestino-1 Acesso em 06 de Fev. 2023.
LIU L. et al. O efeito do treinamento de biofeedback na função intestinal entre pacientes com câncer retal médio e baixo: a estudo randomizado controlad. ATM . ANNALS OF TRANSLATIONAL MEDICINE. 2019, v. 7, n. 20 Disponível em https://atm.amegroups.com/article/view/30154/26437 Acesso em: 23 de Abr. 2023.
O’SULLIVAN, D. E. et al. Risk Factors for Early-Onset Colorectal Cancer: A Systematic Reviewand Meta-analysis.Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022, v. 20, n. 6 Disponível em: https://www.binasss.sa.cr/jun22/19.pdf Acesso em 04 de Fev. 2023.
SACOMORI, C. et al. randomized clinical trial to assess the effectiveness of pre- and post-surgical pelvic floor physiotherapy for bowel symptoms, pelvic floor function, and quality of life of patients with rectal cancer: CARRET protocol. Trials. 2021, Disponível em: https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-021-05396-1a Acesso em 06 de Fev. 2023.
SHIWA et al., PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia, Fisioter.Mov., Curitiba, v. 24, n. 3, p. 523-533, jul./set.2011 Disponível em: https://www.scielo.br/j/fm/a/9c55NMRqWCxRRsWpgpBjQTC/?lang=pt&format=pdf Acesso em 16 de Mar. 2023.
USSING, A. et al. Efficacy of Supervised Pelvic Floor Muscle Training and Biofeedback vs Attention-Contro lTreatment in Adults With Fecal Incontinence. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018, v. 17, n. 11.Disponível em: https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(18)31391-0/fulltext Acesso em: 06 de Fev. 2023.
WU XD.. et al. O efeito do biofeedback combinado com o exercício dos músculos do assoalho pélvico na síndrome de ressecção anterior baixa em pacientes com câncer retal com preservação do ânus baixo [J]. Chinese Journal of Medicine. 2019. Disponível em: https://rs.yiigle.com/m/CN112137201930/1160160.htm Acesso em 23 de Abr. 2023.
ZHOU, X. et al. Biofeedback therapy combined with Baduanjinon quality of life and gastrointestinal hormonelevel in patients with colorectal cancer. World Tournal of Gastrointestinal Oncology. 2022. Disponível em: https://www.wjgnet.com/1948-5204/full/v14/i6/1187.htm Acesso em 07 de Fev. 2023.
APÊNDICES 1
Estratégias de busca utilizadas:
PubMed
(“Fecal Leakage”) OR (“Bowel Incontinence”) OR (“Incontinence Fecal”) OR (“Fecal Incontinence”) AND (“Pelvic Floor”) OR (“Pelvic Diaphragm”) AND (“Biofeedback”) AND (“Cancer”) OR (“Colorectal”) OR (“Carcinoma”) OR (“Colorectal Carcinomas”) OR (“Neoplasm Colorectal”) OR (“Tumors Neoplasm”) OR (“Colorectal Tumor).
#1 AND #2 AND #3 AND #4 = 49 Artigos
Cochrane
#1 “Fecal Leakage” OR “Bowel Incontinence” OR “Incontinence Fecal” OR “Fecal Incontinence” 2293
#2 “Pelvic Floor” OR “Pelvic Diaphragm” 4842
#3 “Biofeedback” 4454
#4 “Cancer” OR “Colorectal” OR “Carcinoma” OR “Colorectal Carcinomas” OR “Neoplasm Colorectal” OR “Tumor Colorectal” OR “Tumors Neoplasm” OR “Neoplasms Colorectal Tumor” 232220
#1 AND #2 AND #3 AND #4 = 41 Artigos
PEDro
- Abstract & Title: Fecal incontinence* Pelvic Foor* Biofeedback* Cancer Colorectal*
- Method: Clinical Trial
- Only Title: Cancer Colorectal
¹Autor