Élida dos Santos (Fisioterapeuta)
Nadia Cristina Valentini (Educadora Física, Mestre e Doutora)
Resumo:
A proposta deste artigo é contextuar a habilidade motora fundamental da marcha, dentro da intervenção fisioterapêutica, relatando as práticas que têm sido usadas, na obtenção de um aprendizado locomotor mais eficiente. A tarefa-específica da marcha recebe a influência do meio-ambiente, das condições neuro-motoras e cognitivas, estabelecendo então, funcionalidade e autonomia aos indivíduos portadores de necessidades especiais. Assim, vários estudos têm mostrado a eficácia da esteira ergométrica como recurso terapêutico, tanto no desempenho motor para a aquisição da habilidade fundamental de caminhar mais precocemente, quanto na análise da marcha e suas repercussões nos outros segmentos corporais, para uma locomoção mais segura, em pessoas com Lesão Medular, com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral.
A intervenção motora trata de mediar um processo motor terapêutico ou pedagógico em determinado grupo de pessoas a serem tratadas ou serem ensinadas. Ela deve ser constituída da criança, ou seja, do indivíduo que está vivenciando este processo, de sua família, e dos profissionais da área, bem como, deve estar inserida na comunidade, na escola e no meio familiar (TECKLIN, 2002).
Segundo Stokes (2000) a intervenção fisioterapêutica neurológica pode ser dividida em três áreas: desenvolvimento neurológico ou neurofisiológico; aprendizado e reaprendizado motor; e eclético. Essas abordagens baseiam-se nas estruturas de teorias de controle motor, que se dividem em reflexos, hierárquicos e sistemas. Todos esses modelos de controle motor são compostos por conhecimentos em neurofisiologia, biomecânica e de psicologia comportamental. Essas abordagens foram classificadas como: reeducação muscular; de desenvolvimento nervoso; programa de reaprendizado motor; e orientadas para as tarefas contemporâneas. Esses modelos de abordagens estão em constante mudança e desenvolvimento.
Uma das primeiras referências a estudar essa nova abordagem de visão motora foi Berstein, em 1967, propondo que o aparato motor é funcionalmente organizado dentro das sinergias ou classes de padrões de movimento. A coordenação motora é um processo de redundantes graus de liberdade controlada, ou seja, ela converte para um sistema controlável, à medida que o movimento vai se repetindo, porém ele nunca é igual ao outro (SPORNS e EDELMAN GM, 1993).
Thelen e Corbetta (1996) reiteram que a coordenação e o controle do movimento são realizados por estes padrões dinâmicos, pois os movimentos emergem de ambos os modelos cooperativos. É o acoplamento de um conjunto de componentes que constituem o comportamento em si, quer dizer, a interação da atividade coletiva neural, muscular, esquelética, vascular (coordenação intrínseca) com a interação cooperativa natural com as limitações ambientais (coordenação extríseca). Assim sistemas físico, químico e biológico interagem conjuntamente para a criação do movimento humano e para o seu desenvolvimento (PAYNE e ISAACS). Sendo então, a tarefa motora influenciada tanto qualitativamente, quanto quantitativamente, pelas condições naturais do ambiente, como a temperatura, iluminação, área de superfície e gravidade (HAYWOOD e GETCHELL, 2004).
Thelen e colaboradores (1996) sugerem que o movimento humano e suas trocas podem ser vistas como uma auto-organização desse sistema. O movimento é um produto da organização do sistema nervoso central, das propriedades biomecânicas e energéticas do corpo, das propriedades do organismo, do meio-ambiente e as demandas específicas das tarefas. As interações não são hierárquicas, ou seja, comandos do cérebro que o corpo responde, mas são amplamente difundidas heterarquicamente, ou seja, baseadas nas escolhas, auto-organizadas e não-lineares.
A auto-organização e a não-linearidade do sistema são caracterizadas por estados relativos de instabilidade e estabilidade. Assim, o desenvolvimento pode ser visionado como uma série de padrões que evoluem e dissolvem-se da estabilidade dinâmica variada, ou seja, ele é mais do que um marco para a maturidade.
Assim, dentro dessa perspectiva teórica o aprendizado da marcha encontra-se como uma das tarefas-específicas mais interessantes e desafiadoras na intervenção motora, oferecendo uma ampla gama de recursos para fazer esta habilidade tornar-se parte de cada indivíduo. Clark (1995) relata três princípios para aquisição da habilidade de caminhar. Primeiramente, o comportamento motor que emerge de limitações em volta da criança, ou seja, do organismo, do meio-ambiente, da limitação da tarefa do movimento, assim como do desafio desta limitação sobre o comportamento. Um exemplo disso, Clark refere, é o suporte postural estabilizado, na fase de relacionamento entre as pernas, duplo suporte, em que o tempo gasto nesta troca pode oferecer um limite para o caminhar. O segundo princípio se refere ao processo de aprendizado de uma habilidade pode ser conceituado como um estado dinâmico atrativo, encontrado nas tarefas exigidas. Mais um exemplo citado por Clark é o engatinhar; o ficar em pé; e cruzar o sofá na aquisição do caminhar independente, pois a criança explora vários estados atrativos. E o último princípio no aprendizado do caminhar é o comportamento adquirido na transição, e que são comportamentos instáveis. O padrão estável representa os estados comportamentais, que são reproduzíveis e independentes de cada um. Exemplificando este princípio, trata-se do período da instabilidade do sistema de passos, de um estado para outro. Portanto, o sistema não é constante e nem fixo, mas sim bastante dinâmico, variável e adaptativo. Um exemplo deste dinamismo e variabilidade que o sistema permite foi o estudo feito por Koening e colaboradores (2008). Eles relatam que o treinamento locomotor se torna muitas vezes monótono, carecendo de outros recursos e de estímulos, como exemplo estímulos visuais, diferentes recursos de treino de deambulação. Assim estes ambientes enriquecidos, altamente funcionais com a tarefa-prática orientada têm se tornados necessários para o reaprendizado motor e a recuperação(Veja o esquema abaixo).
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Quanto ao desenvolvimento motor normal, a aquisição da marcha independente nas crianças típicas inicia por volta de 1 ano de vida e, segundo Thelen (1986), esta aquisição é conquistada após a maturação de oito componentes, ou seja, oito subsistemas principais, que farão com que a marcha independente venha à tona. Estes oito componentes são: geração de um molde ou modelo, diferenciação articular, controle postural, fluxo de sensibilidade visual, controle de tônus, força extensora, limites corporais e motivação. E se algum ou mais desses subsistemas não alcançar um nível crítico para desencadear esta aquisição motora, eles poderão agir no limite da média, segurando a ascensão de um novo comportamento motor (CLARK, 1995).
O aprendizado do ficar em pé e locomover-se independentemente são uma das mais impressionantes proezas, pois a criança em seu primeiro ano de vida, gradualmente, aprende a rolar, a rastejar, a engatinhar, a empurrar-se para a posição de pé, e caminhar cruzado em volta do sofá. O aprendizado da marcha possui um sistema multidimensional, focado na coordenação, na posição do corpo, na força e na ativação muscular e, no tempo e na distância do ciclo da marcha (CLARK, 1995).
A marcha humana é dividida em Fase de apoio, em que se subdivide em período de contato; médio apoio, e impulsão. Após temos a Fase de balanço ou duplo apoio, em que ela é iniciada pela retirada do hálux e concluída com o toque de calcanhar. Outra fase seguinte a esta é a do Período de contato, no qual ela inicia com o toque de calcanhar e termina com a retirada do hálux da outra perna. E finalizando o ciclo, o Período de médio apoio, em que inicia com o término da pronação (para dar a impulsão).
A habilidade motora do caminhar é relatada tanto em pesquisas para analisar o processo do caminhar em indivíduos típicos e atípicos, bem como, a intervenção motora propriamente dita, através da utilização da esteira ergométrica, com algumas adaptações, a fim de aprender ou reaprender a marcha em indivíduos com lesões neurológicas. Uma delas é a utilização da esteira ergométrica adaptada, BWSTT (Body-Weight-Supported Treadmil Training). E ela tem se mostrado com um recurso ímpar no reaprendizado motor da locomoção, pois ela permite uma otimização da estratégia da reabilitação locomotora, além de permitir a prática do padrão correto do passo cineticamente, de fornecer um suporte parcial no tronco, para manter um equilíbrio postural mais adequado. Esse tipo de treinamento ressalta o aprendizado motor de tarefa-específica, em que requer a repetição da habilidade motora, a fim de adquirir e reter o comportamento motor. Assim, o uso da esteira ergométrica adaptada tem vantagens no processo de controle postural, pois a colocação do arreio permite um maior controle postural e permite um controle sistemático e progressivo da marcha, fornecendo um treinamento repetitivo e um completo ciclo da marcha. Este ciclo repetitivo torna possível uma entrada sensorial mais apropriada, estimulando o padrão de locomoção. Outra vantagem importante é que o fisioterapeuta consegue fornecer uma assistência manual para o paciente. Essa vantagem permite uma produção de um padrão de marcha mais normal, uma manutenção da posição ereta melhor, e assim uma maximização dos circuitos neurais supra-espinhal e espinhal. A BWSTT tem apresentado uma melhora bem maior na habilidade da locomoção, na função motora e no equilíbrio, do que nas técnicas de reabilitação convencional (CERNACK e col., 2008 e HORNBY e col., 2005).
Estudos têm sido realizados com o uso da BWSTT em indivíduos que tiveram Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE), Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), Lesões Medulares, Paralisia Cerebral, Síndrome de Down, e todos têm mostrado um benefício com este tipo de intervenção. Um exemplo disso foi o estudo realizado para analisar o desempenho e o treinamento da marcha nos indivíduos com Paralisia Cerebral (PC), com oito jovens de 10 a 13 anos com PC, a fim de descrever o desempenho da deambulação na vida diária deles e comparar com o desempenho da deambulação de crianças com desenvolvimento típico, através de um monitor chamado de Step Watch, que contava a média do número de passos, a percentagem de tempo gasto em cada atividade. Esta pesquisa demonstrou que os jovens com PC apresentam um baixo nível de desempenho locomotor do que o grupo comparado (BJORNSON e col.; 2007).
Cernak e colaboradores (2008) realizaram um estudo-de-caso com uma paciente adolescente com ataxia cerebelar, diminuição da coordenação, fraqueza e paralisia dos nervos cranianos, após hemorragia na fossa posterior do tronco cerebral e infartos cerebelares. Este estudo mostrou que após uma intervenção fisioterapêutica, através do uso da BWSTT, com cinco sessões semanais, totalizando 19 sessões, esta adolescente teve uma melhora na habilidade de manter-se em pé e no equilíbrio ao sentar, assim como aumentou a força e a coordenação e a independência nas suas transferências. Ela conseguiu uma progressão de dar 152 passos e deambular com o uso de um andador.
Em uma criança de cinco anos de idade com lesão leve da coluna cervical (C4), que no início da intervenção estava sem alguma condição de caminhar, obtendo o escore zero na avaliação da WISCI II (Walking Index for Spinal Cord Injury II), ou seja, incapaz de caminhar, a BSWTT foi utilizada. No término do tratamento, ela obteve nesta avaliação o escore 12, (caminha com duas muletas e órteses, mas sem assistência). Assim, ela finalizou a pesquisa deambulando, em média 30 a 100 metros, em cada caminhada, independentemente, com auxílio de um andador e órtese articulada nos membro inferior esquerdo (PROSSER, 2007).
Em três pessoas com diagnóstico de Lesão Medular Incompleta, a BWSTT mais o uso da órtese DGO (driven gait orthosis) para membros inferiores foram utilizadas. Neste estudo foram monitoradas mudanças na incapacidade motora, limitação funcional e desabilidade ao deambular. Os resultados mostraram uma melhora da caminhada no chão em dois pacientes e o outro paciente foi capaz de melhorar a velocidade e o endurance do passo (HORNBY e col.; 2005).
A esteira ergométrica também tem sido utilizada em pesquisas para promover o desenvolvimento motor como uma intervenção precoce mais eficaz, em crianças ou pacientes com disfunções neurológicas ao nascimento, como a Síndrome de Down e a Paralisia Cerebral.
Um exemplo disso são os estudos realizados por Ulrich e colaboradores (2008) com o uso da esteira ergométrica nas crianças com Síndrome de Down (SD) nas últimas décadas. Em 1992, 11 bebês com SD produziram passos coordenados alternados, quando sustentados pelos braços em cima da esteira e que os passos aumentaram sobre um tempo desenvolvido. Em 2001, foi realizado outro estudo em que a esteira é utilizada como promessa de potencializar a intervenção precoce nos bebês com SD. Em 4 anos de provas aleatórias, com intervenções regulares e com a participação dos pais, que implementaram o uso da esteira em casa. Em 2002, Ulrich realizou um estudo na intervenção em bebês com SD, nos quais eles foram capazes de, gradualmente, participar de um treinamento na esteira, em que houve uma progressão da alta intensidade, ocorrendo o máximo de oportunidades para andar e ativar a exploração dos movimentos de pernas em uma postura ereta.
Em uma de suas últimas pesquisas, Ulrich e seus colaboradores (2008) verificaram os efeitos da intensidade no treinamento da marcha na esteira, a fim de determinar o início da habilidade do desenvolvimento locomotor funcional. Através de dois protocolos de alta e baixa intensidade, 36 crianças com SD com 10 meses de idade foram divididas aleatoriamente e comparadas. Os resultados demonstraram a efetividade da esteira, em comparação com a fisioterapia tradicional; ambos os grupos aumentaram a freqüência dos passos; a aquisição da marcha independente deu-se para o grupo de baixa intensidade em média de 21.3 meses e para o grupo de alta intensidade, em média de 19.2 meses. Sendo assim, os marcos motores no grupo de alta intensidade iniciou mais cedo do que no grupo de baixa intensidade.
Quanto a Paralisia Cerebral, a esteira ergométrica foi também um modo interventivo utilizado. A esteira utilizada foi a Lokomat Gait Orthosis, que foi desenvolvida no Centro de Lesão Medular do Hospital da Universidade de Balgrist, Zurique, Suíça, a fim de melhorar a automação da neuro-reabilitação na esteira ergométrica. Keonig e colaboradores (2008) realizaram um estudo com a Lokomat. Ela é formada de duas órteses nos membros inferiores, que contêm duas guias motoras (uma no quadril e outra no joelho), em que possuem o padrão fisiológico de caminhar. Assim, foram treinadas quatro crianças com PC, com média de idade de 12.4 a 15 anos, em um contexto virtual, através desse sistema, em quatro diferentes cenários (no tráfico, na neve, em obstáculos e no jogo de futebol) e motor, através desta esteira, a fim de determinar a rapidez do aprendizado e a motivação. Os resultados desse estudo mostraram, em termos motivacionais e de aprendizado motor, que houve uma significativa melhora na progressão da marcha, com relação à motivação dos cenários mostrados, principalmente com o cenário do futebol (KEONIG e col., 2008).
Por outro lado, a utilização e a importância da esteira também têm sido relatadas na análise da marcha. Pesquisas mostram a adaptação dos movimentos das pernas a diferentes velocidades em cada perna. Nesse estudo especificamente foi utilizada uma esteira com duas faixas para caminhar em velocidades diferentes. Foi analisado então a freqüência e o comprimento do passo, a duração do ciclo de passo e o controle postural em crianças e adultos com desenvolvimento típico. Nestes estudos foi demonstrada uma assimetria maior na duração do ciclo da marcha nas crianças, já os adultos adaptaram-se as diferentes velocidades de maneira mais linear. Também se conclui que a coordenação entre crianças e adultos é similar, porém os adultos têm mais tempo no duplo suporte (ZIJLSTRA e colaboradores, 1995).
Outro dado importante é que as crianças apresentam um controle postural diferente dos adultos, em que os autores deste estudo relatam que poderia ser devido à criança ainda não ter um mecanismo postural desenvolvido. Holt e colaboradores (1999) observaram a estabilidade da cabeça em crianças com Paralisia Cerebral e em crianças e adultos sem comprometimento neurológico, a fim de relacionar o movimento da cabeça com as quedas, muitas vezes relatado em crianças PCs e idosos. Esta relação da estabilização da cabeça ou quedas está associada ao controle postural, aos déficits vestibulares entre outras coisas. Assim, o estudo analisou a estabilidade da cabeça em uma caminhada na esteira em diferentes velocidades e freqüências, além da flutuação do movimento da cabeça nestas medidas. Esta pesquisa mostrou uma trajetória da cabeça mais estável nos adultos, já nas crianças normais o período de flutuação foi maior, bem como, houve uma diferença pequena na amplitude de flutuação entre crianças típicas e crianças PCs.
Conclusão:
Portanto, o reaprendizado motor na reabilitação da habilidade motora fundamental da marcha, através do recurso da esteira ergométrica, tem sido muito utilizado. O aprendizado motor de crianças com Paralisia Cerebral e com outras patologias neurológicas apresentam múltiplas limitações para desempenhar uma tarefa eficiente. No entanto, vários estudos em pacientes com distúrbios neurológicos têm apresentado uma promoção de um treinamento locomotor mais eficiente, adquirindo respostas significantes em quatro aspectos básicos. Primeiramente quanto ao tempo. O tempo na aquisição desta habilidade é menor, assim como na sua funcionalidade e independência do paciente, estimulando assim uma maior autonomia nas atividades diárias, e inserindo-os na sociedade novamente. Segundo, quanto à fisiologia da marcha, ou seja, a estrutura e dinâmica do passo e da transferência do peso. O passo possui um ritmo contínuo com o movimento da esteira, além de ter um direcionamento mais estável, e o suporte corporal dá a sustentação correta para a criança conseguir fazer a transferência do peso adequada em cada passada. Terceiro quanto ao equilíbrio corporal neste movimento. A organização postural é acionada à medida que o pé da criança é colocado sobre a esteira com a ajuda do fisioterapeuta. E quarta, a facilitação do trabalho do fisioterapeuta. Ele tem como auxiliar a criança no movimento. Através do suporte corporal, o fisioterapeuta fica com as mãos livres, ou seja, tem uma liberdade maior para utilizar suas mãos para ajudar na organização do passo e suas etapas. No entanto, muitos autores não afirmam que o treinamento na esteira pode substituir a fisioterapia tradicional, mas sim, este tipo de treinamento pode auxiliar na terapia, a fim de aprender ou readquirir a habilidade de caminhar em um curto período de tempo. Além de oferecer vantagens no treinamento da tarefa-orientada, através de repetições de um padrão de passo supervisionado (HESSE e col., 1995). De qualquer forma, a intervenção não deve reduzir-se as limitações músculo-esqueléticas, mas sim, através das práticas de tarefas-específicas, adaptando-as ao meio-ambiente ou a uma combinação destes fatores. Estas tarefas devem ser uma prática reiterada de significado, através de atividades funcionais ou componentes com atividade para aprender com mais efetividade e eficiência as habilidades motoras (CROMPTON, e col. 2007). E assim, através da abordagem dos multi-sistemas, a intervenção motora na criança que apresenta o SNC lesado, acarreta limitações sobre um sistema, porém também reconhece que outros sub-sistemas influenciam no comportamento, ou seja, a resposta motora, ajudando, então, no processo de desenvolvimento motor.
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