REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7850835
Jéssica de Andrade da Silva1
Mônica Elizandra Castro Gonçalves2
José Carlos Alves Roberto3
Sistina Pereira Souto4
Resumo
Quando abordamos o tema sobre saúde no Brasil não podemos deixar de falar sobre a saúde suplementar, na qual tem grande importância na prestação de assistência em saúde à população, funcionando como um auxílio no acesso aos planos de saúde. Com base nesse contexto, a fim de ofertar serviços de qualidade aos beneficiários, as operadoras de saúde têm papel fundamental na busca por aprimorar esses serviços, sendo oferecendo uma rede credenciada de excelência ou prestando suporte na prevenção, promoção e cuidado em saúde. Para isso o relacionamento entre planos de saúde e prestadores de serviços em saúde deve ser de mutualidade e compromisso de um bom e eficaz fornecimento de assistência aos clientes. Diante disto, a pergunta norteadora deste trabalho foi: como melhorar o relacionamento entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, no que diz respeito à qualidade da assistência contratada? Assim, o objetivo geral foi identificar melhorias para aprimorar o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde, voltado para a qualidade assistencial prestada aos beneficiários. A metodologia utilizada foi de pesquisa bibliográfica e os principais resultados deste estudo foram além de apontar a necessidade de melhorias, descrever o que pode ser ajustado e indicar meios de aprimorar as relações. O envolvimento das operadoras e dos prestadores pode ser fundamental para os diversos setores que estão incluídos, somando as características de uma equipe competente, de qualidade dos serviços e da reciprocidade entre eles. Desta forma, concluímos que as relações entre prestadores e operadoras têm demonstrado grande relevância na prestação de serviços de qualidade aos beneficiários, tornando esta relação de colaboração e correlação com o intuito principal de levar aos usuários um atendimento de excelência.
Palavras-chave: Prestadores. Operadoras. Saúde. Qualidade. Relacionamento.
1 Introdução
O tema deste artigo diz respeito ao relacionamento entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde: Melhorias voltadas para a qualidade assistencial. Com base na importância que este assunto tem para a área da saúde, mais especificamente para a rede privada. A relação entre estas entidades é fundamental para que a entrega dos serviços seja de excelência e o mais importante, com qualidade. Os beneficiários de planos de saúde estão cada vez mais exigentes no que diz respeito à forma de cuidado e acolhimento diante de momentos delicados ora relacionados à saúde. Para Londero (2022) o acolhimento como ato ou efeito de acolher implica, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, por isso, é uma tecnologia do encontro, que implica afetar e ser afetado.
O problema identificado durante esta pesquisa, está voltada para a falha de comunicação, interação e pouco relacionamento das operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços de saúde, cujo problema afeta a qualidade na entrega ao beneficiário. Este problema foi identificado após visualizar durante o dia a dia dos usuários e das empresas de planos de saúde esses pontos de atenção.
Referente à questão norteadora, ficou definido sendo: como melhorar o relacionamento entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, no que diz respeito à qualidade da assistência contratada?
O objetivo geral deste artigo será indicar melhorias para aprimorar o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde com o objetivo voltado para a qualidade assistencial dos serviços prestados aos beneficiários. Sendo os objetivos específicos, apontar os aspectos dos relacionamentos das operadoras de plano de saúde e prestadores de serviços de saúde que necessitam de melhorias, descrever o que pode ser aplicado relativo ao relacionamento entre prestador e operadora, no que diz respeito à qualidade assistencial e indicar como essas melhorias têm uma real importância para a assistência prestada aos beneficiários.
Justificando a relevância deste estudo para a sociedade é conveniente afirmar que a assistência à saúde está em constante evidência, visto que, há uma crescente procura por planos privados, sendo atualmente pouco mais de 50 milhões de beneficiários no Brasil. A missão de promover uma assistência adequada e satisfatória segue sendo o objetivo central das operadoras que almejam ganhar o reconhecimento dos seus clientes e dos seus stakeholders. Por esse motivo, apresentar propostas de melhorias em seus diversos temas é de
suma importância para o alcance da excelência na prestação dos serviços. Um desses temas está relacionado à interação das operadoras e de seus prestadores de serviços, como este contato tem impacto nos resultados de ambos os lados.
A metodologia empregada neste trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica, no qual, buscou por materiais disponíveis em variados sites e em obras de autores, cujo tema é voltado para a saúde suplementar, rede privada de saúde, qualidade em serviços de saúde, etc.
Os resultados esperados neste estudo são relativos à melhoria da qualidade assistencial por meio de um bom relacionamento entre prestadores e operadoras, e como fonte de embasamento teórico, serão abordados tópicos sobre a agência nacional de saúde suplementar, o cenário da assistência à saúde no Brasil, operadoras e prestadores de serviços, o relacionamento entre eles e ainda sobre, sobre os pilares da qualidade, a qualidade em serviços de saúde, a sua importância e as melhorias. Por fim, almeja-se que as melhorias surjam a partir das intensificações das ações que viabilizam realizar uma efetiva prestação de serviços de saúde, para isso é possível utilizar-se de parâmetros técnicos e de qualidade que vão desde a etapa de credenciamento até a manutenção do contrato. Citamos ainda, utilizar-se de um ou mais protótipos de mensuração de qualidade, indicadores de qualidade e por fim, indicar e incentivar a participação no programa de qualificação dos prestadores de serviços na saúde suplementar- QUALISS.
2 Fundamentação Teórica
2.1 Operadoras de Saúde
De acordo com a Lei 9.656 (2001), operadora de plano de assistência à Saúde tem como definição ser de natureza jurídica, civil ou comercial, que atua como cooperativa ou entidade de autogestão, ou ainda, que opere produto, serviço ou contrato, sendo estes relacionados aos planos privados de assistência à saúde.
No que diz respeito a plano privado de assistência à saúde, a Lei 9.656 (2001), dispõe sobre sua definição, como sendo um fornecimento frequente de serviços, com o propósito de assegurar o acesso a atendimento com os profissionais ou serviços de saúde, na qual, poderá escolher livremente entre a rede credenciada, referenciada ou contratada.
Ainda sobre a definição de plano privado de assistência à saúde, como sendo uma atividade jurídica, colabora para a definição de operadora de saúde, sendo essa, um sujeito de obrigações e direitos, porque é significativo do seu ramo de atividade (PEREIRA, 2020).
As operadoras de planos de saúde suplementar estão classificadas em modalidades de atuação no mercado, sendo a estrutura empresarial voltada para as seguradoras de saúde, filantrópicas, odontologias de grupo, administradora de benefícios, medicinas de grupo, autogestão, cooperativas médicas e cooperativas odontológicas. No geral, as operadoras de planos de saúde têm por finalidade ofertar produtos aos beneficiários no qual se enquadram nas regras da legislação vigente, seguindo os parâmetros legais, no que diz respeito, ao fornecimento de serviços adequados aos seus beneficiários, dentre eles serviços médicos, odontológicos e hospitalares.
2.1.1 Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS
Com a finalidade regular a assistência suplementar no Brasil, foi criada Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, na qual tem a missão de ser um órgão que além de regular, é normatizador e exerce controle e fiscalização da atuação que compreende a assistência suplementar à saúde. A agência tem como objetivo garantir aos beneficiários dos planos de saúde, o resguardo total no direito à saúde, bem como, uma cobertura ampla e eficaz (ANS, 2023).
Com a criação da ANS, o mercado de Saúde Suplementar dotou-se de um importante marco regulatório para a implementação da integração acima descrita. Segundo apontamento de AMORIM (2006), no que se refere à saúde suplementar, existem hoje no Brasil cerca de 50 milhões de brasileiros dependendo desta alternativa de saúde, uma complexa engrenagem que envolve usuários, prestadores, hospitais, clínicas, laboratórios, serviços de imagem e médicos.
A regulamentação da assistência foi uma inovação no período e mostrou-se relevante no sentido de induzir novas práticas assistenciais, promover a promoção e prevenção, bem como estabelecer mecanismos de avaliação da qualidade (projeto de qualificação). (SANTOS, MALTA, MERHY, 2008).
Por fim, a ANS foi criada com a finalidade de viabilizar o benefício comum ligado à assistência suplementar, com o intuito de regular as operadoras nos seus mais diversos setores, incluindo também as relações com os consumidores e prestadores, com a finalidade de participar no desenvolvimento de ações de saúde.
2.1.2 Cenário da Assistência à Saúde no Brasil
Sobre o cenário da assistência à saúde no Brasil, nesse contexto mais restrito, o crescimento é provável, apesar da instabilidade econômica após a crise desencadeada pela pandemia. Para Nery (2020), no decorrer do tempo iremos perceber as respostas do mercado e até mesmo a confiança no que diz respeito ao futuro das empresas que suportaram à crise.
Apesar do cenário, as expectativas de investimento em inovação e tecnologia são boas e as oportunidades são crescentes. No Brasil, os planos de saúde privados são um dos setores mais valorizados, considerado em muitos setores um dos maiores do mundo. É possível observar as evoluções nas novas decisões como a criação do projeto de qualificação, a estruturação sobre a integração tecnológica e o programa de prevenção e promoção à saúde (SANTOS, MALTA, MERHY, 2007).
Sobre a utilização dos planos de saúde do Brasil, segundo dados do plano nacional de saúde 2020-2023, foi realizado levantamento e identificado que os beneficiários dos planos de saúde alcançaram a marca de 1,57 bilhão de atendimentos realizados, dentre esses serviços estão, exames, internações e consultas, no ano de 2018. Esta apuração caracteriza um acréscimo 4,1% comparado aos procedimentos executados em 2017 (1,51 bilhão).
3.1 Prestadores de Serviços de Saúde
Para que as operadoras de saúde possam fornecer a assistência à saúde necessária aos seus beneficiários, é de suma importância contar com uma rede de profissionais e ou instituições para compor essa rede. Para o desempenho das responsabilidades discriminadas no contrato, as operadoras dos planos privados de saúde podem manter serviços deles próprios, admitir ou credenciar profissionais legalmente habilitados e ressarcir o beneficiário das despesas resultantes de serviços cobertos pelo plano (LIMA, OLIVEIRA, 2008).
Os prestadores de serviços da rede privada de saúde são parte fundamental nessa engrenagem, e todas as ações executadas por eles são refletidas na entrega realizada aos beneficiários. Segundo o glossário temático da saúde suplementar (2017), o prestador de serviços de saúde é uma pessoa física ou jurídica, que oferta serviços voltados para atenção à saúde na esfera de planos privados, podendo ser clínicas, consultórios, hospitais, laboratórios, dentre outros.
Os beneficiários por sua vez, podem optar pelas mais diversas opções disponíveis na rede da operadora, direcionar-se ao local e realizar os atendimentos de acordo com cada estado de saúde. O prestador como receptor deste paciente, tem o dever de realizar os atendimentos seguindo todos os critérios de humanização, acolhimento, qualidade e compromisso que envolve esta relação. Segundo Bogman (2002), a qualidade do atendimento que a empresa concede ao cliente consegue determinar a aprovação ou reprovação de um negócio. A comunicação de um funcionário com os clientes da empresa como um todo influenciará o relacionamento com a companhia.
O contrato firmado, mesmo sendo objeto de controle pela ANS, apesar de sua modalidade, condiz com uma relação de consumo, sendo, empregadas as regras gerais advinda do Código de Defesa do Consumidor (MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, 2019).
É importante frisar que a operadora de plano de saúde, na condição de geradora do contrato, responderá para o beneficiário em caso de má prestação dos serviços por parte do prestador, independente se este atendimento tenha sido realizado em locais próprios ou por profissionais contratados, ou ainda, da rede credenciada direta.
3.1.1 Relacionamento dos Prestadores de Serviços de Saúde e Operadoras de Planos de Saúde
A premissa deste artigo está voltada diretamente para as relações dos prestadores e das operadoras de saúde, no que diz respeito à qualidade da assistência prestada aos beneficiários. Para Menicucci (2007) o desenvolvimento da assistência à saúde privada constituiu relações complexas e, muitas vezes, conflituosas entre os seus diversos segmentos, particularmente entre as organizações que operam ou comercializam planos de saúde e os prestadores de serviços.
Ponderamos observar que nos acordos firmados entre operadoras de saúde e prestadores de serviços os elementos referentes à qualidade assistencial não é o centro substancial da relação. Não caracterizam as responsabilidades primárias para a perpetuação das relações comerciais. O ponto decisório sempre foi a competência de faturamento que o credenciamento dos prestadores possa reproduzir para a operadora de saúde e, sobretudo, os preços acordados (SILVA, 2003).
Esse mercado envolve a interação entre consumidores, prestadores, operadoras de planos de saúde e órgãos governamentais, e uma boa relação entre os envolvidos é uma grande contribuição que se pode oferecer aos beneficiários, inclusive, com efeitos benéficos
aos tratamentos de saúde. A fiscalização dessa relação entre prestadores de serviços e operadoras é primordial para a estabilidade do sistema, incluindo o contentamento dos beneficiários. Assumir uma coordenação mais ativa, que induza e negocie a implementação de avaliação de melhorias de qualidade no cronograma dos prestadores e das operadoras é primordial.
5.1 Os Pilares da Qualidade
Um dos pontos centrais deste trabalho, diz respeito à qualidade prestada aos beneficiários dos planos de saúde e como o relacionamento com as operadoras pode ser benéfico no sentido de visualizar melhorias para ambas as partes. Para Campos (2004), a descrição do significado de qualidade é a de um produto ou serviço que responde perfeitamente às expectativas, que tem o aspecto confiável, seguro, acessível, e no tempo certo às imprescindíveis do cliente.
Sobre os pilares da qualidade, Donabedian (1990), analisa a qualidade do cuidado em um ponto de vista mais extensivo, abrangendo sete particularidades, nomeado como “os sete pilares”, mais especificamente sendo, a eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
Os sete princípios de Donabedian permanecem no decorrer dos anos como sendo um modelo de referência quando o assunto é qualidade no setor de saúde. Os pilares destacados trata-se da eficácia relacionada ao alcance dos resultados, da efetividade que esta pontualmente conectada aos resultados das ações, da eficiência em propor os melhores serviços/tratamentos, porém lidando com a menor quantidade de recursos, da otimização cujo objetivo de busca melhorar os processos, visando à redução do tempo dispensado na atividade. Da aceitabilidade do beneficiário/paciente, quando se trata de adaptação a novos tratamentos, da legitimidade perante a sociedade e por fim, da equidade que propõe a imparcialidade nos atendimentos.
5.1.1 Qualidade em serviços de saúde
A qualidade dos serviços de saúde está estritamente ligada à qualidade da relação que acontece entre os pacientes e os profissionais encarregados da assistência à saúde, bem como, entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde. Assunção (2006) afirma que gerenciar pela qualidade é indiscutível em todas as áreas de atividades, e na área da saúde não poderia ser diferente. Aperfeiçoar a qualidade, a alcançabilidade e a efetividade dos serviços é obstáculos a serem alcançados pela sociedade.
Um dos pontos relevantes para o êxito de empresas prestadoras de serviços de saúde é a qualidade. Instituições não cautelosas à qualidade de seus serviços correm o perigo de desapossar antagonismo e, em decorrência, sua fatia do negócio (SOUZA; GRIEBLER; GODOY, 2007).
A qualidade em saúde está elencada em duas dimensões, sendo a dimensão de qualidade técnica e a funcional. A técnica corresponde à precisão dos diagnósticos e de procedimentos, já a funcional, referente à forma como os serviços são entregues aos beneficiários-pacientes. Para Téboul (2002), o cliente nem sempre estará capacitado a discernir a qualidade técnica, bem com, o resultado técnico oriundo do serviço, no entanto, é deveras perceptível à qualidade funcional do serviço entregue ao cliente, sendo essa a medida mais naturalmente ponderada pelo usuário dos serviços.
Levando em conta estas temáticas, o presente documento vem a colaborar com a qualidade dos serviços de saúde, caracterizando aspectos significativos junto às atividades para a organização e estruturação das ações de saúde.
5.1.2 A importância da qualidade na prestação de assistência aos beneficiários
Para Magalhães (2019), a qualidade é um critério percebido como assertivo e tem papel importante no destaque dos serviços, sendo considerado um ponto de atenção para a sobrevivência da organização é uma condição para ser antagonista.
No que diz respeito aos contratos firmados entre operadoras e beneficiários, ao oficializar um acordo, o beneficiário considera a importância da rede credenciada e da qualidade da assistência, que porventura venha requerer de atendimento médico, na convicção de que gozará de uma assistência pertinente com a finalidade de arrendar a doença (PEREIRA, 2020).
É indiscutível que a qualidade dos serviços que a empresa oferta aos beneficiários pode designar os acertos ou as adversidades do negócio. A relação dos prestadores com os clientes dos planos de saúde, certamente influi no relacionamento com a operadora. A satisfação do beneficiário deverá ser um indicador de relevância para a qualidade dos serviços prestados. Silva (2003) acredita que o problema em questão se trata da importância maior que se emprega aos aspectos financeiros, deixando de lado o interesse à avaliação da qualidade assistencial, da satisfação dos clientes e das disparidades de desempenho dos prestadores.
É importante frisar que há duas percepções em relação aos serviços prestados, por um lado os prestadores de saúde que por sua vez acreditam estar efetuando um bom trabalho, mas na visão da operadora de saúde podem não estar suprindo as expectativas na empresa. Ou ainda, o sentido inverso, as operadoras podem não está garantindo aos prestadores condições favoráveis para uma boa prestação dos serviços, o que impacta diretamente na qualidade da entrega aos beneficiários.
6.1 Melhorias no Relacionamento entre Prestadores e Operadoras referente à qualidade assistencial
Diante de todos os apontamentos citados neste artigo, identificarmos melhorias para aprimorar o relacionamento entre os prestadores e operadoras com o foco na qualidade da assistência aos beneficiários dos planos de saúde, segue sendo o ponto primordial para discussões de como podemos agregar valor, qualidade e satisfação aos clientes. Bedoni (2018) afirma que avaliar a saúde é uma ferramenta com utilidade para o gerenciamento das organizações, ao ser aplicado é viável ter conhecimento e agir com o propósito de conseguir identificar melhorias e promover mudanças.
A proposta para melhorar esta relação está na comunicação e avaliação por meio de ferramentas que auxiliem neste processo. Para isso, é possível utilizar modelos de mensuração da qualidade em serviços, pesquisa de satisfação, indicadores de qualidade e ainda, o programa de qualificação da ANS, dentre outros. Dagger, Sweeney e Johnson (2007) afirmam que para mensurar qualidade no setor de saúde pode ser mais complexo do que imaginamos, por esse motivo é necessário empregar um número equivalente de variáveis, pois a dificuldade das aplicações antes e depois dos atendimentos podem sofrer modificações.
Sobre o programa de qualificação da ANS, a resolução normativa ANS Nº 510, de 30 de Março de 2022, apresenta o programa de qualificação dos prestadores de serviços na saúde suplementar- QUALISS, que tem o objetivo de dar destaque na melhoria da qualidade setorial, na qual, inclui os prestadores de serviços, onde sua participação é totalmente voluntária.
O programa de qualificação de prestadores tem a missão de definir os atributos necessários para a obtenção do certificado de qualificação, os critérios de avaliação e aprovação, isso sempre visando à melhoria da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores. Quanto aos indicadores de qualidade disponíveis no mercado é sabido afirmar que sua função permite identificar pontos de melhorias, que poderão servir como ferramenta de gestão para tomada de decisões no que diz respeito aos serviços contratados. Os indicadores são fundamentais para a sobrevivência de uma instituição no mercado atualmente.
7 Considerações Finais
O setor de saúde suplementar está em constante movimentação, no que diz respeito às evoluções tecnológicas, aos serviços e ao mercado, o que impulsiona este setor para elevados níveis de atuação no cenário atual. Ao falar sobre operadoras de saúde, prestadores de serviços e beneficiários, pensamos em uma relação com vínculos estreitos e que a atuação de cada um reflete no resultado final. Para os prestadores e operadoras, este relacionamento é determinante para que os efeitos sejam apresentados aos clientes com responsabilidade, confiabilidade e principalmente com qualidade. Buscar métodos para alcançar os níveis de satisfação e resultados favoráveis é necessário para aprofundar esta relação, e para isso, é preciso utilizar ferramentas e/ou programas que tenham a missão de promover esta mudança.
Os objetivos deste artigo estavam relacionados a indicar melhorias para aprimorar o relacionamento dos prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde, sendo necessário apontar os aspectos desse relacionamento, descrever o que poderia ser melhorado, levando em consideração a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários dos planos. Então, como melhorar o relacionamento entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, no que diz respeito à qualidade da assistência contratada?
É possível buscar dentro das possibilidades disponíveis no mercado, ferramentas que possibilitam melhorar a prestação dos serviços aos beneficiários dos planos. Dentre as opções estão as ferramentas de indicadores de qualidade, aplicação de métodos de mensuração de qualidade e programa de qualificação disponibilizado pela agência reguladora. Incluir na agenda das operadoras cronogramas para promover avaliação dos prestadores, levantar informações com beneficiários por meio de pesquisas, avaliar os serviços contratados, prestar apoio nas demandas que envolvem trâmites internos (contratuais, financeiros, assistenciais) são também fundamentais para o êxito do trabalho. Utilizando esses métodos a probabilidade de evoluir e aperfeiçoar os atendimentos, preparar equipes multiprofissionais para a melhoria contínua, agrega valor para a imagem das instituições perante o mercado e a sociedade.
Por fim, as ideias propostas neste trabalho demonstram que podemos constantemente buscar melhorias para as mais variadas vertentes da saúde, incluindo a saúde suplementar. Referente às relações entre os prestadores e as operadoras, devemos levar em consideração que a busca da melhoria contínua é benéfica para ambos os lados e que o elemento central
segue sendo a experiência e a satisfação do beneficiário. A soma de esforços dos prestadores e operadoras faz esta relação ficar ainda mais fortalecida para que no fim consigam manter os atendimentos cada vez mais eficientes. E como proposta para novas pesquisas de trabalho, é viável aprofundar os estudos nos métodos de aplicação de avaliação dos prestadores e/ou dos serviços, visando formular documentos mais práticos e de fácil manuseio. Essa necessidade deve acompanhar as evoluções do mercado da saúde suplementar.
8 Referências
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1Graduanda do curso de pós-graduação Gestão Hospitalar e serviços em saúde
2Co-Autora: Grraduanda do curso de pós-graduação Gestão Hospitalar e serviços em saúde
3Orientador: Mestre em Engenharia de produção. Especialista Logística empresarial.
Graduado em Administração com Ênfase em Marketing
https://orcid.org/0000-0001-9953-8342
Professor de Ensino Superior
roberto@fametro.edu.br
4Co-Orientador: Especialista em Docência do Ensino Superior