CONTRIBUIÇÕES TEÓRICAS PARA A CONTEXTUALIZAÇÃO DA RUPTURA DEMOCRÁTICA NO BRASIL A PARTIR DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE

Ciências Humanas, Saúde Coletiva, Volume 27 - Edição 121/ABR 2023 / 23/04/2023

THEORETICAL CONTRIBUTIONS TO THE CONTEXTUALIZATION OF THE DEMOCRATIC RUPTURE IN BRAZIL BASED ON SOCIAL PARTICIPATION IN HEALTH

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7856691

Sérgio Ricardo Schierholt1
Breitner Luiz Tavares2

Resumo

Este artigo teve como objetivo compreender a participação social em saúde institucionalizada em momento de fragilidade democrática e do direito à saúde envolvendo o período a partir de 2013 até 2022. Para tanto, realizou-se um estudo qualitativo exploratório utilizando-se da metodologia de análise de conteúdo proposta por Bardin com base em bibliografia produzida sobre o assunto e categorização à posteriori. Essas categorias tiveram como objetivo o diálogo e a discussão com as unidades de análise clássicas de participação quanto a representatividade das lideranças, legitimidade do processo, participação da base, capacidade de auto sustentação e ampliação do experimentalismo democrático em momento de ruptura vivenciado pelo país. O texto ora apresentado traz essas categorias em forma de fio narrativo, que percorre a história do embate das democracias modernas em torno da representatividade, até chegar ao contexto da participação em saúde, para então situar essa discussão dentro da realidade brasileira recente onde se articula o desmanche do controle social como um dos elementos facilitadores da supressão do direito à saúde através da fragilização do SUS.

Palavras-chave: Democracia; participação em saúde; direito a saúde.

Abstract

This article aimed to understand social participation in institutionalized health in a moment of democratic fragility and the right to health involving the period from 2013 to 2022. For this purpose, an exploratory qualitative study was carried out using the analysis methodology of content proposed by Bardin based on bibliography produced on the subject and categorized a posteriori. These categories aimed at dialogue and discussion with the classic units of analysis of participation regarding the representativeness of the leaders, legitimacy of the process, grassroots participation, capacity for self-sustainability and expansion of democratic experimentalism in a moment of rupture experienced by the country. The present text brings these categories in the form of a narrative thread, which runs through the history of the clash of modern democracies around representativeness, until reaching the context of participation in health, to then situate this discussion within the recent Brazilian reality where the dismantling of social control as one of the elements that facilitate the suppression of the right to health through the weakening of the SUS.

Keyworlds: Democracy; participation in health; right to health.

INTRODUÇÃO 

O processo de democratização e a descentralização das políticas sociais no Brasil inaugurou espaços para incontáveis experiências de participação popular em arenas públicas de decisão política. O setor saúde se destaca não só no Brasil, mas também na América Latina pelo surgimento de milhares de Conselhos de Saúde nos últimos trinta anos, dos quais por força de lei, os representantes da sociedade civil organizada participam de forma paritária com representantes da autoridade setorial, prestadores profissionais e institucionais de serviço (LABRA; FIGUEIREDO, 2007; BISPO JUNIOR, 2018; SERAPIONI; MATOS, 2016, 2018).

O avanço no processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) em muito se deveu a essa participação da comunidade. A cristalização desse fenômeno se deu a partir da promulgação da Constituição de 1988 e de uma legislação posterior, que institucionalizou a participação no setor, por meio da criação dos Conselhos de Saúde no Brasil, nos três níveis de governo (federal, estadual e municipal), composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários. Sua atribuição legal é a de atuar e deliberar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos logísticos, econômicos e financeiros (MENDES, 2001; CARVALHO, 2013).

Foi com a incorporação dos usuários nos processos de formulação e decisão política que o SUS, a despeito da pouca experiência e acúmulo cultural de uma lógica participativa no país, deu seus maiores passos. A transição, nos anos 1980, de um modelo centralizado e autoritário de sistema de Saúde para um novo desenho institucional com efetiva participação trouxe novas possibilidades, desafios e responsabilidades na relação Estado e Sociedade Civil sem precedentes no país (CORTES, 2002). Porém, depois da afirmativa desses novos espaços para envolvimento da população, surge a questão de como ocupá-los e produzir outra lógica onde as necessidades de saúde sentidas pelos usuários fossem incorporadas (GERSHMAN, 2004; LABRA; FIGUEIREDO, 2002).

A aposta do movimento sanitário brasileiro foi a de que, ao incorporar esse novo sujeito, o usuário, ter-se-ia pressão popular e uma nova racionalidade para transformar o sistema. Migraremos de um modelo vertical baseado na série histórica dos procedimentos em saúde ofertados pelo mercado, para uma nova lógica de produção em saúde, em que o mercado fosse suplementar, e a população, a força motriz para um sistema universal e equitativo. O usuário seria o próprio elo de transição entre esses dois mundos (STOLTZ, 1991; SCHIERHOLT, 2006; PAIM, 2018). Nesse sentido, uma série de leis, normatizações e novas burocracias foram criadas para incentivar e resguardar o novo papel deliberativo desses espaços de participação, e isso por si só, já apontaria para um avanço de nova racionalização para o Sistema. Porém, elaboradas em nível central e descoladas do contexto nacional, a maioria delas aponta não abarcar a complexa realidade do país, sendo de difícil operacionalização em grande parte dos municípios brasileiros, principalmente os de menor porte populacional (CARVALHO, 2013).

Também são constatadas outras dificuldades na viabilização de uma efetiva e democrática participação nessas instâncias. Problemas como a baixa autonomia dos Conselhos de Saúde, cultura autoritária e centralizadora das instituições, burocratização das rotinas com o afastamento da população dos seus processos, baixa vocalização dos usuários devido ao discurso técnico, baixa qualificação para atuação nos conselhos com ausência de processos educativos para tais fins, distanciamento dos usuários das entidades e da população que representam, baixa visibilidade dos Conselhos de Saúde junto à comunidade (CORTES, 2002; COELHO, 2007; SERAPIONI, 2013; BISPO JUNIOR, 2018), entre outros novos desafios inscritos no contexto histórico que vivenciamos, dão o mote para o aprofundamento que esse estudo pretende realizar.

O presente artigo pretende discutir, não só a Participação em Saúde institucionalizada pelos conselhos de saúde através da sua história, mas explorar de que forma essa nova mediação Estado-Sociedade Civil tem reconfigurado o Espaço Público na produção de políticas sociais no Brasil. E, mais do que isso, avaliar esse mecanismo e suas “democracias” no atual momento histórico que muitos autores consideram como de fragilidade democrática das instituições, inclusive aqueles relacionados à participação e que tem resguardo no nosso arcabouço constitucional. E aqui se torna imprescindível discutir não só os formalismos da participação, mas a saúde como direito, que deve ser a salvaguarda maior em que os conselhos de saúde devem atuar.

Para tanto, a análise partirá de como os diversos modelos de democracia e seus problemas decorrentes evoluíram a partir da segunda metade do século XX, para então, aproximá-los da experiência participativa em saúde no Brasil, nesse contexto nacional complexo, de uma espécie de ruptura democrática e com a forte marca da introdução de novos mecanismos de mercado. Essa contextualização se faz importante porque várias das angústias dos que se debruçam sobre a temática da participação transcendem as paredes dos Conselhos, pois tem suas raízes na própria história e dinâmica da construção do modelo de democracia representativa. Soma-se a isso, as limitações para participação dos usuários oriundas do próprio modelo de representação, o próprio encontro do SUS com o neoliberalismo, antes nos anos 90, e hoje em momento amargo de embate entre as forças de mercado e o direito universal à saúde. 

DESENVOLVIMENTO

Operacionalização dos padrões hegemônicos de democracia – da estandardização global para as experiências locais

  Apesar de não ser pretendida aqui uma revisão teórica da democracia sob o prisma da Ciência Política, faz-se necessária uma apresentação dos modelos de democracia e o que se oculta por detrás deles, visto que eles têm impacto e consequência no cotidiano sobre o qual se assentam os conselhos de saúde e são essenciais para a discussão das suas rupturas. Boaventura Santos (2005) utiliza a análise baseada na oposição dos modelos liberais representativos, consolidados nos países do hemisfério norte, e os que surgem a partir dos anos sessenta nos países em desenvolvimento do hemisfério sul, notadamente América Latina. Todos os casos estudados por B. Santos em “Democratizar a Democracia” se caracterizam por uma tentativa de disputa pelo significado de determinadas práticas políticas, por uma tentativa de ampliação do que ele chama de nova gramática social e da incorporação de novos atores ou de novos temas na política, dentro de novas lógicas de democracia participativa.

Certamente, um dos diagnósticos centrais da reflexão de Boaventura está na identificação da centralidade da relação Estado e sociedade civil para constituição das teorias de emancipação. Crítico do modo como a tradição liberal formulou essa questão, concedendo à sociedade civil uma condição de precedência e de possessão de direitos contrapostos ao Estado, o sociólogo português mostra com grande acuidade como a metáfora base/estrutura, em uma certa determinação marxista, acaba por não romper com o modo liberal de equacionar essa questão decisiva (SANTOS, 2005, 2006).

Nessa linha, vários estudos sobre a participação em saúde compreendem como os processos históricos e políticos foram formatando os diversos tipos de democracia e seus esgotamentos (BISPO JUNIOR, 2013; PAIVA; STRALEN; COSTA, 2014; DURAN; GERSHMAN, 2014; ESCOREL; AROUCA, 2016; MOREIRA, 2026; FLEURY, 2018). A história recente sobre o remodelamento dessas democracias é salutar para a imersão nos aspectos da participação em saúde, porém é incompleta e insatisfatória para uma maior complexidade requerida. Entre eles a relação procedimento e forma dos processos democráticos, o papel da burocracia na vida democrática e a questão dos limites da representação na participação.

Padrões tradicionais ou hegemônicos de democracia – A relação entre Estado e sociedade e sua mediação pela democracia torna-se cada vez mais central a partir do século XX, tanto pela discussão dos seus sentidos e usos, mas também como ela tem sido e quais suas formas de implementação (SHUMPETER, 1961; SANTOS; AVRITZER, 2005). A disputa que envolve o termo tem se dado pelos aspectos políticos mais diversos, mas tem se caracterizado numa maior profundidade que pode ser dividida em dois momentos principais.

Podemos dividir a primeira metade do século XX com a marca do desejo pela democracia. Partindo-se da premissa que o debate pendeu favoravelmente a esse anseio, desde então, tornou-se hegemônico um desenho restrito do formato de participação e soberania em torno do consenso meramente eleitoral e representativo. O segundo debate deu-se sobre as condições estruturais para seu funcionamento e a questão das democracias de massa pós-trauma do surgimento do fascismo na Europa. Esse embate coroava os países ocidentais vencedores da segunda guerra mundial, e sua lógica liberal representativa junto com os tipos de governos assumidos por eles, emblematizados na chegada das social-democracias no poder (PATEMAN, 1992; SANTOS; AVRITZER, 2005).

Foi consolidada naquele momento uma miragem teórica de que os problemas quanto ao significado e estrutura da democracia estavam superados, engodo que ajuda a explicar as relações com outras ressignificações da participação que auxiliam a elucidar a dificuldade de sua assimilação em vários contextos nacionais. Perenizou-se dessa forma por muito tempo a conhecida concepção hegemônica de democracia, que tinha como fio condutor a contradição entre mobilização e institucionalização, certa valorização positiva da apatia política já que o cidadão comum não teria capacidade e nem interesse, a não ser para a escolha de representantes que tomassem a decisão, um excessivo debate na idealização do desenho perfeito de democracia, e, a agenda do pluralismo como eixo de disputa partidária entre as elites, além de algumas soluções mínimas para a questão da participação (PATEMAN, 1992; SHUMPETER, 1961. SANTOS; AVRITZER, 2005).

A quase totalidade do embate sobre essa democracia de baixa intensidade veio por terra quando sua expansão global se entrelaçou com graves crises democráticas nos países centrais de origem, mais notadamente quanto ao emblemático termo “dupla patologia: participação, sobretudo em vista do aumento considerável de abstencionismo; e representação, com cidadãos considerando-se cada vez menos representados pelos eleitos” (PATEMAN, 1992; SANTOS; AVRITZER, 2005). Nesse sentido podemos caracterizar o século XX na forma como dois debates centrais se relacionaram com a democracia. De um lado, a existência de um pensamento de solução europeia com abandono do eixo da mobilização social e ação coletiva na construção democrática, e de outro, a valorização e formatação dos mecanismos de representação sem a combinação de mecanismos societários de participação. Nos dois casos, reside o pecado original conhecido como desenho hegemônico de democracia, de representatividade elitista, que impõem ao restante do mundo seu modelo liberal representativo do hemisfério Norte, absolutamente alienado de outros experimentalismos que se davam em alternativas políticas não alinhadas.

A democracia e o Estado cativos do pensamento elitista do século XX –Assumindo-se que o embate no Ocidente foi tensionado pela polarização das duas concepções de democracia, a liberal-democracia assinalada anteriormente, e outra marxista, baseada na autodeterminação do mundo do trabalho como eixo central, também é possível assumir que as duas lógicas são europeias e trazem o contexto histórico daquele continente. Foi dessa ruptura localizada geograficamente no Norte, que surgiram as concepções hegemônicas e significados da democracia que vingaram desde o século XX. É possível resumir essa lógica da maneira de trabalhar o fenômeno da hegemonia democrática sobre três pilares: da relação procedimento e forma, do papel da burocracia na vida democrática, e da inevitabilidade da representação em democracias de larga escala.

Um dos pontos centrais no tensionamento foi o embate sobre a noção de democracia depender muito mais de seu formato do que de seu espírito e a da própria ontologia que a palavra carrega. Esse período é saturado com a ideia do formato disciplinador da democracia, tendo como pano de fundo uma sociedade que a priori seria incapaz de ditar seus próprios rumos. Não eram poucos os teóricos que indagavam à época se seria possível o povo governar! Foram empreendidas várias concepções sobre a mobilização das massas e de como os cidadãos tomavam decisões individuais baseadas em impulsos pouco racionais, ainda à guisa do trauma do fascismo. Em que pese as fragilidades e o elitismo dessas argumentações, elas foram de sobremaneira utilizadas pela concepção hegemônica de democracia (SHUMPETER, 1961).

Outro Norte para entender o caminho da concepção hegemônica de democracia aponta para as estruturas burocráticas construídas historicamente. Segundo diversos autores (BOTTOMORE, 2001), a evolução de uma máquina complexa de racionalização prática dos estados e suas derivações dificultam o exercício da atividade técnica para a grande massa da população. Através da materialização do Welfare State e do Estado de Bem-Estar Social, não somente essa preocupação do distanciamento técnico-burocrático entre Estado e cidadão cresceu, como também a intervenção e controle que o primeiro pode exercer sobre o segundo. Essa tendência pode ser exemplificada na medida que as sociedades passaram de uma economia familiar para a de mercado, de mercado para uma protegida, regulada e planificada, evoluíram os problemas políticos que requerem competências técnicas, seus especialistas, suas expertises… Tecnologia e democracia são antitéticas, se o principal ator da sociedade industrial é o especialista, torna-se dessa maneira impossível o protagonismo do cidadão comum (BOBBIO, 2010).

O último pilar e não menos importante, guarda relação com a representação, que foi a solução principal dada pelos regimes consolidados para o problema da autorização. Para os pensadores liberais do pós-guerra, quanto menor a unidade democrática, maior o potencial para participação cidadã e menor a necessidade para os cidadãos delegam as decisões de governo para seus representantes. Por outro lado, se a unidade for maior, também terá mais força a capacidade para tratar com questões cruciais para os cidadãos e maior a necessidade de os cidadãos delegarem decisões aos seus representantes (SANTOS; AVRITZER, 2005).

Novas democracias e a experiência dos países do Sul

A despeito da cristalização de um elitismo democrático com a marca maior da metrópole sobre a colônia desde a segunda metade do século XX, na virada do século uma nova onda democrática se forma a partir do Sul para pôr em xeque o formalismo quase estéril com que a democracia era apresentada até então para as sociedades não centrais. Outra concepção não hegemônica de democracia surgia, negando as racionalidades homogeneizadas da relação entre o Estado e a sociedade até então, reconhecendo nas pluralidades humanas nova proposta de ação democrática (BRICEÑO-LEON, 1998).

“Essa nova institucionalidade democrática é articulada entre a ênfase na criação de uma nova gramática social e cultural e o entendimento da necessidade de uma inovação social articulada com uma inovação institucional” (SANTOS, 2005, p. 183). A democracia sob esse novo ângulo ensejaria uma ruptura com tradições consolidadas e deveria propiciar iniciativas de instituições com novos regulamentos, determinações e leis. Esse é o desafio produzido pela nova gramática social, trocando a indeterminação oriunda da lógica finalística de quem ocupará o próximo cargo no poder. Para efetivar sua pluralidade, a democracia tem agora que contar com o consentimento desses novos atores em processos com novas racionalidades de discussão, legitimidade e deliberação.

Nesse contexto histórico, diversos movimentos sociais questionam o padrão formalista de concepção de democracia e da absoluta inexistência de qualquer heterogeneidade cultural nos desenhos tradicionais de democracia. E talvez, em nenhum outro continente essa contestação tenha ganhado tamanho corpo como na América Latina, logo essa geografia tão refém dos modelos europeus pré-concebidos, amalgamados numa democracia liberal que era pré-condição inclusive para financiamentos internacionais na tentativa de entrar no jogo do comércio mundial. Foi na América Latina que os movimentos sociais fizeram ouvir uma nova voz na canção da redemocratização (VASQUEZ et al., 2002). Cantavam denunciando relações de gênero, de raça, de etnia e o privatismo na apropriação dos recursos públicos, colocando na ordem do dia o problema da necessidade de uma nova relação entre Estado e sociedade, para fora dos moldes europeus.

A demolição derradeira do tripé da tradição hegemônica ocorreu em torno dos elementos da representatividade e da diversidade cultural e social. Grupos sociais historicamente mais vulneráveis, setores menos favorecidos e as etnias minoritárias não conseguem que os seus anseios sejam representados no sistema político na mesma proporção dos setores majoritários ou economicamente mais influentes. Outras novas formas de representatividade então foram propostas, outras articulações possíveis entre representação e participação aparentam ser mais promissoras na defesa de interesses e identidades subalternos.

Poderíamos sintetizar que em sociedades capitalistas, com ênfase nos seus países centrais, a concepção hegemônica da relação Estado-sociedade civil cristalizada na democracia liberal, foi a forma de encontrar estabilidade na tensão controlada entre democracia e capitalismo. Estabilidade essa que se deu por duas vias, através da prioridade da acumulação de capital em detrimento da redistribuição social da riqueza e pela limitação da participação, tanto individual quanto coletiva, com a finalidade de não “carregar” de sobremaneira o sistema que colocasse em risco a prioridade de acumulação sobre a redistribuição. Essa concepção de sobrecarga de demandas históricas dos setores excluídos da participação foi posta à prova e teve seu fracasso no Brasil e em boa parte da América Latina até poucos anos atrás.

Redemocratização e participação em saúde no Brasil

Diante do exposto, é possível afirmar que nos últimos quase quarenta anos, a complementação e alternativa às formas tradicionais de representação política tem se dado também por novos mecanismos institucionalizados de participação da população nas democracias liberais do continente. Para os negacionistas da participação enquanto fenômeno histórico, é bom lembrar que nesse ínterim até mesmo as agências internacionais vêm preconizando a participação comunitária, por exemplo, como condição para o desenvolvimento e consolidação dos sistemas de saúde, que é o nosso foco de estudo enquanto fenômeno de democracia (RIFKIN, 2014; MILTON, 2011).

Essas mesmas agências internacionais consideraram como estratégia principal para a transformação de um modelo oneroso e ineficiente ao Estado os cuidados primários em saúde, sendo uma das suas principais prescrições a participação da comunidade. Segundo Alma-Ata “os cuidados primários em saúde requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e, para esse fim desenvolvem através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades” (WHO, 1978).

A ideia de participação, tal qual o início de sua concepção pelos idealizadores dos cuidados primários em saúde era considerada vaga, com seu significado alternando conforme as idiossincrasias da organização social e política de cada país, ou a depender do posicionamento político-ideológico do ator político que abraçava a ideia (CORTES, 2002). A ausência de uma sociedade civil organizada capaz de contrabalancear o poder político das elites econômicas com a burocracia constituiu um dos maiores desafios para a efetiva participação da população nessa cronologia emancipatória da saúde. Nas periferias do sistema como o caso do Brasil, diversos interesses não alinhados como sindicatos, trabalhadores rurais, moradores urbanos pobres e minorias não organizadas seriam sistematicamente excluídas dos canais decisórios. O Estado adotava um modus operandi filtrando suas demandas através de relações pré-estabelecidas de funcionários públicos com líderes obsequiosos e clientes individuais.

Apesar dessa tendência, o contexto político da década de 1980 no Brasil se caracterizava pela efervescência dos movimentos sociais, com grande diversidade de setores da sociedade organizados ganhando espaço na arena pública. O movimento sindical paralisa fábricas importantes clamando por mais direitos, melhores salários, condições de trabalho e liberdade de organização. Depois de muito tempo calado pela ditadura, um movimento dos sem terras ainda embrionário oxigenava novamente o debate pelo direito à terra questionando os grandes latifúndios e o direito previdenciário dos trabalhadores rurais. Nas cidades e nas suas periferias, moradores associados se empenharam em campanhas por mais e melhores serviços, além da ocupação de conjuntos residenciais vazios e prédios públicos exigindo reformas habitacionais. Outras novas organizações sociais foram criadas, de entidades ligadas à pauta da ecologia aos grupos feministas (COELHO, 2007; CARVALHO, 2013; PAIM, 2018).

O vértice legal e institucional dessa nova dinâmica ocorreu com a promulgação da Constituição de 1988, através da criação da possibilidade de mecanismos de envolvimento das classes populares na administração pública, tal qual o referendo, plebiscito e a iniciativa popular, estabelecendo espaços públicos institucionais para a participação, marcadamente tendo o setor saúde como vanguarda das políticas públicas nessa questão. A carta de 88 abriu perspectivas para apoiar ações no domínio social ou ações na esfera pública, que possam remeter a “questão social”, tanto por dar tratamento privilegiado aos direitos sociais que ela inscreve, quanto por oferecer instrumentos que possibilitam ao cidadão concretizar as exigências de um Estado de Justiça Social, fundado na dignidade humana, mediante um estado democrático (DALLARI et al., 1996).

Breve história dos espaços de participação na área da saúde no Brasil -Anteriormente à criação do SUS, a lógica do sistema de saúde brasileiro era fragmentada em duas estruturas, saúde previdenciária e saúde pública, dois sistemas paralelos carecendo de racionalidade de integração e reorientação do modelo. O sistema previdenciário realizava assistência ambulatorial e hospitalar, consumindo uma quantia absurdamente desproporcional dos recursos para uma área de alta concentração tecnológica, porém pouco resolutiva. Somente os trabalhadores formais com carteira assinada tinham acesso a esse subsistema (BAHIA, 2005; BUSS, 2005; RODRIGUES, 2014; RIBEIRO, 2017).

O Brasil respirava uma forte crise econômica, que adicionada ao custo cada vez maior para bancar o modelo previdenciário hospitalocêntrico e não universal, oxigenada cada vez mais as inquietações e indignações do novo movimento sanitário no debate político. A mudança sugerida implicava na transferência de poder político e de recursos fiscais e financeiros do subsetor previdenciário para o de saúde pública e da esfera federal para as administrações estaduais e municipais. Maior democratização do sistema, fortalecimento dos níveis locais de governo e até mesmo as linhas adotadas pelos organismos internacionais de fomento a atenção primaria ajudaram na implementação de uma política e constituição de regramento legal com finalidades de universalização do acesso, integralidade da atenção e descentralização do sistema com capilaridade até os municípios. Para os que defendiam a redução do tamanho do Estado e da proporção de gastos com proteção social pública, o objetivo principal era o de corte de custos. Em contraste, aqueles que defendiam a democratização do acesso a serviços e a ampliação do controle estatal sobre os serviços financiados com recursos públicos, ressaltaram a importância de estimular a participação de usuários (CORTES, 2002; TEIXEIRA; SOLLA, 2005; COELHO, 2007; FLEURY, 2007).

Os reformadores do movimento sanitário julgavam uma questão de princípio que processos de gestão participativa e compartilhada fossem desenvolvidos no esteio da abertura democrática que acontecia. Nesse ínterim, grupos de interesses mobilizados em fóruns de participação puderam auxiliar para expansão de apoios políticos para o processo da reforma sanitária. (GERSHMANN, 1994; FALEIROS, 2006; PAIM, 2017). Essa dinâmica abriu as comissões interinstitucionais estaduais de saúde à participação, que agregaram mais apoio ao processo de democratização do sistema (LEVCOVITZ, 2001). Esse processo reforçou o papel de representantes da sociedade civil nas comissões municipais e locais, também habilitou as comissões municipais a tomar parte nas decisões sobre serviços contratados, uma vez que houvesse ocorrido o processo de descentralização pela via dos municípios (RIBEIRO, 1997; CORTES, 2002; LIMA, 2005). Apesar desses avanços, Silva (2016) tece críticas ao movimento sanitário através da categoria de hegemonia de Gramsci, onde aponta que a tentativa de uma coalizão com setores do mercado marcaram uma espécie de pecado original do SUS, dando guarida para um crescimento dos investimentos privados em detrimento dos investimentos públicos em saúde, o que agrava ainda mais o subfinanciamento crônico do sistema de saúde. Esse é um traço que marcará ainda mais a discussão do trabalho e de como é histórica a resiliência e imbricamento do sistema público com o privado.

Esse debate oxigenado da reforma sanitária, aliado às organizações que representavam o interesse dos usuários teve muita influência na Constituição de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde 8.080 e 8.141, aprovadas pelo Congresso Nacional em 1990. A estratégia consistia na construção de um sistema universal e único de saúde, financiado com recursos da Seguridade Social criada pela Constituição, com repasses para os níveis estaduais e municipais. A lei incentivava dessa forma um protagonismo maior dos outros entes federados, principalmente das prefeituras para as ações de atenção básica.  Essa responsabilização ainda dependia e depende de complexas negociações entre os municípios e estados, muitas vezes necessitando da intervenção federal para um entendimento. Esses impasses, na maioria das vezes, envolvem a responsabilização pelas ações de sanitárias e as contrapartidas no custeio das ações (RIBEIRO, 1997; LABRA; GIOVANELA, 2007; PASHE, 2007).

Essa é a rapsódia que compõe a tessitura dos embates, vitória e derrotas que compuseram a criação do Sistema Único de Saúde na virada para os anos 90. Sua engenharia institucional estaria atrelada às instâncias colegiadas de participação e deliberação, que de maneira inédita trazia os usuários representados pela sociedade civil organizada para o centro do sistema. A partir do início dos anos 90 foram criados conselhos de saúde em todas as unidades da federação, em todos os níveis de gestão, totalizando mais de 5.600 conselhos de saúde no Brasil, se tornando referência para a participação nas outras políticas públicas (CARVALHO, 1997; ARETCHE, 2005; LABRA, 2005; PAIM, 2017).

O cenário atual do debate sobre participação (e seus novos desafios) em saúde no Brasil

  Podemos inferir através da literatura que a trajetória de aumento das estruturas formais de participação foi tortuosa com complexa assimilação pela sociedade brasileira. A falta de autonomia desses espaços, nossa cultura centralizadora e autoritária das instituições, as rotinas burocráticas que afastam a população, dificuldade da vocalização dos usuários frente ao discurso técnico, qualificação deficitária dos conselheiros, desconexão dos representantes dos usuários da sua base, pouco visibilidade dos conselhos junto a população, entre outros, sempre estiveram presentes na imagem-objetivo da atuação dos conselheiros de saúde.  Mas para além desses problemas crônicos, se agudizam no atual momento algumas novas questões que constrangem ainda mais a participação na política nacional de saúde.

Muito provavelmente o novo elemento aqui seja o que podemos chamar de “contencioso democrático” e a pergunta central em torno dele é até que ponto o contexto de uma narrativa que evidencia uma ruptura ou abalo das instituições democráticas no Brasil tem seus reflexos no espaço da participação e na defesa do direito à saúde? Para auxiliar na resposta desta questão se faz necessário um breve retrospecto com relação à história brasileira recente e os rumos que nossa jovem democracia tem percorrido, principalmente a partir das marchas de 2013, até o desfecho atual e nosso horizonte cinza.

         Contextualizar a situação da política e dos dilemas que se apresentam para nossa democracia não é tarefa fácil no Brasil. A primeira dificuldade é a eleição do lugar no tempo, a última é o próprio tempo que ainda não se revela suficiente para a depuração dos fatos. Mesmo assim há que se tentar, e a imagem escolhida e que propicia a abertura do diafragma para entender o momento vivido nos exige o regresso ao ano de 2013. Hannah Arendt afirma que para a história, é fundamental o exercício da identificação dos momentos de ruptura e geradores de novas ondas, segundo a autora “o pleno significado das relações cotidianas revela-se não na vida do dia a dia, mas em feitos raros, tal como a importância de um período histórico é percebida somente nos poucos eventos que o iluminam” (ARENDT, 2014, p. 283).

Em 2013, o espaço público no Brasil reassumiu e reconfigurou dilemas e encruzilhadas que guardam umbilical relação com o pós-político. Esse conceito é marcado pela falência de um centralismo das agendas entre esquerda e direita, bem como do quase aniquilamento do modelo adversarial pelo sistema de coalizão, que deu base ao modelo representativo liberal de democracia adotado no País a partir da promulgação da Constituinte em 1988. Este foi um ano (2013) também quase fatídico para o que restara dos setores mais progressistas no governo Dilma Rousseff, que se encontram acuados no poder pela própria agenda de centro que tentará adotar, carente de bases conceituais e de uma práxis para processar essa reconfiguração da hegemonia do espaço público que começava a se cristalizar a partir das ruas.

Uma autora fundamental para a discussão dos riscos de uma agenda de coalizão de centro e suas consequências para a democracia nas sociedades ocidentais é Chantal Mouffe. Chantal em sua obra “Sobre o Político” (2015) traz de maneira contundente o papel do Político no contexto das sociedades pós-políticas (pós 1989), os grandes impasses para a democracia e seu exercício desejável. Para tanto, utiliza de uma estrutura conceitual sobre o papel do político e da política e suas principais intercorrências num contexto de adversidades locais até adversidades globais. Segundo ela, uma nova hegemonia praticada pela democracia liberal representativa inicia no ocidente, mais notadamente a partir das transformações no campo do político, oriundas da queda do muro de Berlim e do fim da bipolaridade da ideologia política mundial. Essa nova hegemonia foi central para a discussão das limitações do modelo racionalista democrático liberal, tendo como foco principal a consensualidade forjada a custo de um desenho adversarial do modelo democrático. Entende-se modelo adversarial como o reconhecimento das agendas políticas e ideológicas antagônicas, por essa razão que “o adversário” é uma categoria crucial para a política democrática. “O modelo adversarial tem de ser considerado constitutivo da democracia porque ele permite que a política democrática transforme antagonismo em agonismo. Em outras palavras, ele nos ajuda a imaginar como a dimensão do antagonismo pode ser domesticada, graças ao estabelecimento de instituições e de práticas pelas quais o antagonismo pode ser trabalhado de forma agonística” (MOUFFE, 2015, p. 115).

Em meio a essa nuvem de imagens um desenho se revela mais nítido aos olhos, a mensagem da política como atributo moral que impregnou o espaço público. Se em outros momentos da história brasileira valores da esfera privada como família, ordem, dignidade e Deus ocuparam a cena pública, talvez nunca tenha sido tão claramente possível o escrutínio dessa hipertrofia do privado sobre o público, do que atualmente no contexto da pós-política. O esvaziamento do modelo adversarial entre esquerda e direita discutido por Mouffe tem como consequência mais direta o surgimento da quimera do autoritarismo, sob o manto dos seus mais variados disfarces retóricos, incluso aqui até mesmo a pauta do retorno de um “regime de exceção”.

Ainda na obra “O declínio do homem público – as tiranias da intimidade”, Sennet (2014) trabalha a questão da fluidez que caracteriza a dinâmica do público e o privado e de como as mudanças entre as duas esferas configuraram ao longo do tempo o que hoje é conhecido como a tirania da intimidade, expressão essa que pode ser aplicada às várias espécies de catástrofes políticas. Para Sennett, “a intimidade é uma tirania…é o aparecimento de uma crença num padrão de verdade para se medir as complexidades da realidade social. É a maneira de enfrentar a sociedade em termos psicológicos. E, na medida em que essa tirania sedutora for bem-sucedida, a própria sociedade será deformada” (SENNETT, 2014, p. 323).

Talvez tarefa mais difícil do que situar a sociedade em uma ruptura tão recente no lugar da história, seja o apontamento para a saída de determinadas crises, mesmo que de maneira não prescritiva. Ao analisarmos as convergências políticas e algumas de suas agendas tão congéneres nas democracias ocidentais, um caldo espesso e comum parece vir à tona, que respinga nas possíveis descrenças verificadas a partir das ruas e que contribuem para esvaziamento da participação política em todos os aspectos do exercício da democracia. O que caracteriza essa lógica do meio termo parece sempre ocorrer na interface entre Estado e Mercado, entre liberdade individual e justiça social, entre equidade e meritocracia, entre as velhas e as novas instituições. O resultado dessas interfaces tão “consensuais” também é a dificuldade de escolha de modelos tão semelhantes através do voto pelo cidadão, apenas a título de exemplo, talvez essa a expressão máxima da participação política numa democracia representativa.

Longe da tentativa de exaurir tantas variáveis, autores e referências que guardam relação com o desencantamento da democracia e o discurso da antipolítica quase hegemônico a partir do espaço público das ruas, um dos desafios atuais é a construção de um debate sobre essa área de sombra dos motivos que reconfiguraram as manifestações iniciais mais progressistas do ano de 2013, para o antagonismo político verificado a partir de então. A hipótese é de que sim, as conformações dadas pela política partidária de coalizão e do que podemos entender por pós-política tiveram maus desdobramentos no espaço público. Tiveram como consequência a ruptura e o seccionamento dos grupos populares que ocupavam as ruas. Inicialmente com demandas de políticas públicas mais efetivas, por um novo papel do Estado e por uma maior cidadania, essas marchas se radicalizam à direita, à exemplo do que pode ser verificado em sociedades ocidentais que vivenciaram esse modelo de centralismo democrático, sem agendas definidas entre os campos tradicionais da esquerda e direita, como verificado no Brasil.

Seria ingenuidade pensar as ruas de 2013 sem uma distinção dos aspectos presentes na sociedade civil do modelo adversarial, que entendemos como esquerda e direita, por mais difícil que seja esse exercício a partir de uma lógica de política partidária nacional (segundo dados do STE, no momento atual existem 35 partidos políticos registrados formalmente). O que agravou o antagonismo político das ruas, sem espaço para uma construção agonista do exercício do mesmo político, foi a migração para o lado conservador calcado nos valores morais da parte “neutra” das manifestações (o “brasileiro médio”), com reflexos para toda a sociedade. O mais irônico é perceber que esta é a parcela talvez mais contemplada em termos de ideologia pela perspectiva de centralismo das agendas, foi exatamente a que pesou e ajudou a romper os fracos laços de tolerância que sempre caracterizaram a sociedade brasileira. Concordando ou não com o fio condutor permitido pela crítica da pós-política de Chantal Mouffe, seu lugar ou não na política nacional recente, é mister a análise das transformações na imbricação do espaço público e privado para entender o papel das manifestações de 2013 no atual cenário de crise democrática pelo qual o país passa.

O contexto da institucionalização da participação em saúde em momento de ruptura e contencioso democrático. 

Em 11/04/2019, para “comemorar” cem dias de governo, a Presidência da República editou o decreto 9.759 que extinguiria e estabeleceria diretrizes, regras e limitações para colegiados da administração pública federal (BRASIL, 2019). Na prática, o decreto presidencial eliminava centenas de espaços de participação, impossibilitando ou quase inviabilizando a atuação da sociedade civil na formulação e no controle das políticas públicas. No início, estava prevista a extinção de colegiados do ente federal inclusive criados em lei, como o caso do Conselho Nacional de Saúde (Lei 8.142), mas o decreto passou por judicialização e vários dos seus dispositivos foram revogados pelo Supremo Tribunal Federal.

É necessária ainda uma reflexão maior sobre as características discursivas que acompanham o Bolsonarismo enquanto fenômeno social e que trazem ameaças para as instituições democráticas, para além do histórico parlamentar carregado de falas e atitudes elogiosas para ditadores não só do Brasil, mas da América Latina e mundo afora. Porém já existem algumas análises iniciais, tanto das primeiras iniciativas que visam constranger as instâncias de participação à nível federal, quanto do próprio plano de governo apresentado em 2018 à guisa da campanha presidencial (GUIRADO, 2019).

Esse plano foi divulgado pelo Partido Social Liberal (PSL) do então candidato à presidência Jair Bolsonaro, documento esse intitulado “O caminho da prosperidade”, exclusivamente anunciado em formato de apresentação PowerPoint com 81 páginas. Desse material é bastante difícil extrair as diretrizes da política de saúde do governo Bolsonaro, pois trata-se de um punhado de ideias soltas sobre reformas e focado principalmente na questão ideológica dos médicos cubanos. O plano para o setor saúde contém apenas quatro páginas, com enfoque no gasto per capita comparativo entre os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), diluindo o que é gasto público e privado, para sugerir que o Brasil tem recursos suficientes e que o problema do subfinanciamento crônico não existe, ao contrária da vasta literatura produzida no campo da economia da Saúde (PIOLLA et al., 2013; REIS et al., 2016; FUNCIA, 2019). É possível subtrair do subtexto do texto, que não há nenhuma preocupação com o direito à saúde dentro da lógica da Universalidade, muito pelo contrário. O plano é um somatório de mantras da ortodoxia econômica que resguardam ao mercado o lugar propício no novo governo para a realização do cuidado em saúde. É uma espécie de tiro de misericórdia da lógica trabalhada pela Reforma Sanitária desde a emblemática 8ª Conferência Nacional de Saúde, que tinha como lema “Saúde é Democracia”, e trouxe as bases para a criação do maior serviço público de saúde universal do planeta.

O episódio da extinção dos conselhos federais é apenas a cristalização de um fenômeno retórico de setores mais reacionários da sociedade que emergiram a partir das marchas de 2013. Os mesmos estão emblematizados em tal decreto, que percebe o espaço da participação como como braço ideológico que manipula e engessa o executivo durante a sua atuação, a despeito de todo o teor que incentiva a participação dos cidadãos que está no próprio espírito do tempo da Constituição de 1988.  Mas por detrás da máscara ideológica, o que perde corpo são as contra medidas que a participação dos setores da sociedade mais vulneráveis na lógica neoliberal poderiam impor a introdução de novos mecanismos de mercado, que entram na agenda da saúde mais fortemente a partir de 2014.

Casara (2017, 2018) trabalha o conceito de Estado Pós-democrático de Direito, ao afirmar que as separações entre os poderes não mais existe através da aproximação e diluição do poder econômico e poder político. Os parcos ganhos obtidos com a introdução de regimes democráticos na modernidade seriam pulverizados com uma nova espécie de absolutismo de mercado. No Brasil atual, por exemplo, a Lei de Responsabilidade Fiscal e a recente Emenda Constitucional – EC nº 95 são exemplos concretos do isolamento da esfera econômica de qualquer influência do poder político (SOUTO et al., 2018). Sobre a saúde e ela como direito, vale pontuar que o direito à saúde de qualidade é assegurado na Constituição de 1988, mais precisamente nos arts. 6º (que o consagra como um dos direitos sociais fundamentais), 193 (que relaciona ordem social ao bem-estar e à justiça social) e 196 (que afirma ser um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação). A engrenagem que transforma o direito à saúde é a racionalidade neoliberal, que hoje condiciona o modo de ver e de atuar no mundo. 

A participação social no atual momento de defesa do direito à saúde

Diante do exposto, da trágica introdução de mecanismos de mercado com a fragilização do direito à saúde numa lógica de bem-estar social, uma pergunta surge com muita ênfase: quais são os movimentos de contra reforma e como os conselhos de Saúde tem se colocado diante de tal momento histórico do Sistema Único de Saúde? Quando falamos em institucionalização da participação em saúde, do controle social na ótica do SUS, nos referimos como citado anteriormente à lei 8142, cristalização máxima da participação da saúde no Brasil. Já que são atributos inalienáveis dos conselhos, a fiscalização e principalmente a formulação de políticas de saúde, a dinâmica de como esses espaços têm sido permeáveis ou não ao debate sobre as formas de entrada de mecanismos de mercado carece de estudos mais profundos. Devido ao recorte temporal recente, ainda há pouquíssima literatura produzida sobre como esses movimentos, o que justifica a pertinência desse olhar focado em espaço tão estratégico para o fortalecimento do SUS. Além dos próprios desafios apontados anteriormente para a boa atuação e funcionamento dos conselhos de saúde, esse é um momento delicado de fragilidade das instituições democráticas, aqui caracterizado como contencioso democrático, que imprime à lógica dos conselhos de saúde desafios ainda maiores e que ainda não passaram pelo escrutínio da reflexão acadêmica. Bem para além do exposto, por exemplo, o Conselho Nacional de Saúde tem empenhado enorme esforço no enfrentamento das notícias falsas (fake News), que incidem na política nacional de saúde, tanto pelo aspecto da desinformação da população, quanto pelo aspecto de desinformação dos diversos outros setores da sociedade em geral. Questões como o movimento antivacina que se avizinha no horizonte com muita força em época de terrível pandemia onde cerca de 700.000 (até o momento) vidas foram ceifadas, recrudesce ainda mais os desafios desse espaço. 

Não só os conselhos de saúde, mas todos os segmentos que o compõem, o que podemos chamar de “forças vivas do SUS”, têm sido suprimidos sistematicamente de decisões com enorme impacto na estrutura e lógica de funcionamento do sistema único de saúde. O próprio Ministério da saúde também tem sido excluído de inúmeras decisões que têm partido da luz tirânica que emana solitária do farol do Ministério da Economia. Essas decisões têm sido tomadas, como dito anteriormente, de forma absurda e absolutamente tecnocrática, vinculadas a uma estrutura de pensamento que se situa na interface próxima à necropolítica. Essas decisões dão mais contorno à discussão apresentada anteriormente, urgindo a necessidade não só de uma maior análise, mas de dispositivos mais eficazes de enfrentamento da sanha neoliberal. Apesar das críticas e dos intensos debates que marcaram a última conferência nacional de saúde sobre o desfinanciamento em saúde por exemplo, pouco se sabe ou foi produzido em termos de estudos sobre quais mecanismos e de que maneira o conselho nacional de saúde tem tentado minimizar o assédio do setor privado sobre o sistema único de saúde. Nesse sentido, e como afirma Rizzoto (2018), é urgente “retomar as ideias e bandeiras originais do movimento da reforma sanitária que articula direito à saúde com democracia e a luta pela redução das desigualdades nacionais, na atual conjuntura, parece mais do que oportuno e mais do que necessário. Tanto os direitos sociais como as democracias estão em recuo neste início de século, não só no Brasil, mas em vários países do mundo”.

CONCLUSÃO

Podemos dividir a conclusão da literatura acerca da questão da participação em saúde e seus dilemas atuais em dois grandes blocos. O primeiro, sendo entendido como uma análise interpretativa que é tradicional nos estudos sobre a participação, que se dão sobre as condicionalidades e problemas clássicos na discussão sobre a temática. Elas remontam a própria teoria clássica que discute a democracia participativa e a representativa. A outra é de ordem nova, uma espécie de história do momento que tenta entender o mergulho que a sociedade brasileira deu nessa mesma correnteza que caracterizou a nossa democracia na última década, pela ótica dos conselheiros.

Sobre o que se entende como abordagem tradicional dos estudos de participação e controle social, podemos incluir os achados do presente estudo sobre o funcionamento, a rotina, a burocracia e a luta por legitimidade que os conselheiros de saúde, travam desde o início de sua existência e atuação para o desempenho de suas funções. E é sobre esse cotidiano que surgem as primeiras brechas para entendermos alguns dos principais desafios que caracterizam o trabalho dos conselheiros de saúde. Encontramos diante da literatura um universo marcado pela luta entre o desejo da ação participativa e a contenção burocrática dos conselhos de saúde através da camisa de força da burocracia. E aqui temos uma constatação do que podemos enquadrar como dificuldade histórica para viabilização e vocalização do controle social, quando associamos as rotinas burocratizadas e o distanciamento das bases que dão representatividade à participação em saúde. 

Um segundo bloco que o trabalho permite interpretar, e aqui sim, muito mais na abertura inconclusa sobre novas aproximações, se dá no lugar do presente da história capturada pela pesquisa. Ela torna possível o olhar sob a condução da literatura consultada para o próprio ciclo disruptivo da democracia que vivenciamos desde 2013 e como ele atingiu em cheio o controle social em saúde. O ano de 2013 é fatídico para esse entendimento, e ele traz em seu signo a marca do novo tempo identificada por Hannah Arendt nos raros momentos que datam a própria história. 

Esse ano ainda é de difícil compreensão, mas conclui-se que são necessárias novas pesquisas para sua relação com os dilemas atuais enfrentados pelo país, nesse sentido, as interpretações encontradas na literatura dialogam com a própria democracia brasileira. As jornadas de junho daquele ano são um fenômeno novo, mas que foi sedimentado pelas promessas não cumpridas da nossa democracia e da falta de direitos sociais que recrudesceu o sentimento inconteste da revolta agravado pela crise econômica que o país enfrentaria e dava seus primeiros sinais. Aquelas manifestações também têm relação com outra promessa não cumprida da democracia, a de que essa daria conta através das suas instituições da existência de canais diretos com a sociedade que permitissem a participação política, principalmente dos jovens que não viveram nem a ditadura, nem o período de redemocratização. Esses momentos históricos começaram a ficar distantes na memória geracional. E essas mesmas instituições que deveriam avançar para além dos desenhos representativos de democracia, se mostraram pouco porosas para identificar, absorver e dar trato a essas demandas que vinham a partir da rua, ocupada por novos atores que fugiam de uma leitura tradicional de interpretação daquela realidade.

REFERÊNCIAS

ARENDT, H. A condição humana. Tradução Roberto Raposo. Revisão técnica: Adriano Correia. 8 ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2010.

ARRETCHE, M. A política da política de saúde no Brasil. In: LI MA, N.T. et al. (org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 285-306.

BAHIA , L. O SUS e os desafios da universalização do direito à saúde: tensões e padrões de convivência entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro. In: LIMA, N.T. et al. (org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 407-449.

BARDIN, L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70, 2011. 229 p.

BISPO JUNIOR, J. P. Avanços e desafios da participação institucionalizada no sistema de saúde do Brasil. Revista Crítica de Ciências Sociais, Coimbra, n. 117, p. 99-122, dez. 2018.

BISPO JUNIOR, J.P.; GERSCHMAN, S. Potencial participativo e função deliberativa: um debate sobre a ampliação da democracia por meio dos conselhos de saúde. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 18, n. 1, p. 7-16,  Jan.  2013. Disponível em:  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000100002&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  Mar.  2020.

BOBBIO, N. Qual democracia? São Paulo: Edições Loyola, 2010.

BOTTOMORE, T. Dicionário do pensamento marxista. Rio de Janeiro: J. Zahar, 2001.

BRASIL. Decreto Nº 9.759, de 11 de abril de 2019. Extingue e estabelece diretrizes, regras e limitações para colegiados da administração pública federal. Disponível em: https://legis.senado.leg.br/norma/30901900/publicacao/30905452. Acesso em: 01 set. 2022.

BRICEÑO-LEON, R. El contexto político de la participación comunitária en América Latina. Cad. Saúde pública, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 141-7, 1998.

BUSS, P. Prefácio. In: LIMA, N.T. et al. (org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 11-13.

CARVALHO, G. A saúde pública no Brasil. Estud. av., São Paulo, v. 27, n. 78, p. 7-26, 2013. 

CASARA, R. Estado pós-democrático: neo-obscurantismo e gestão dos indesejáveis. Rio de Janeiro, ed. Civilização Brasiliense, 2018.

_______________.Saúde pública e pós-democracia: do Estado Democrático de Direito ao Estado Pós-Democrático. Saúde debate, Rio de Janeiro ,  v. 42, n. spe3, p. 33-40,  nov.  2018.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042018000700033&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 10  mar.  2020.

COELHO, V.S.P.  A democratização dos conselhos de saúde: o paradoxo de atrair não aliados. Novos estudos, n. 78, p. 77-92, 2007.

CORTES, S.M.V. Conselhos e conferências de saúde: papel institucional e mudanças nas relações entre Estado e sociedade. In: FLEURY, S.; LOBATO, L.V.C. (orgs.). Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2010, p. 102-128.

_______________.Construindo a possibilidade da participação dos usuários: conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde. Sociologias, Porto Alegre, n. 7, p. 18-49, 2002.

DALLARI, S. G. et al. O direito à saúde na visão de um conselho municipal de saúde. Cad. Saúde pública, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 531-40, out./dez. 1996. 

DURAN, P.R.F.; GERSCHMAN, S. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saúde soc.,  São Paulo ,  v. 23, n. 3, p. 884-896,  set. 2014.  Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902014000300884&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  mar.  2020.

ESCOREL, S.; AROUCA, L.E. Democracy and participation: moving beyond dichotomies. Saúde debate, Rio de Janeiro,  v. 40, n. spe, p. 39-48,  dez.  2016.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042016000500039&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  mar.  2020. 

FALEIROS, V. P. et al. A construção do SUS: histórias da reforma sanitária e do processo participativo. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 297p.

FLEURY, S. Capitalismo, democracia, cidadania – contradições e insurgências. Saúde debate, Rio de Janeiro , v. 42, n. spe3, p. 108-124,  nov.  2018.  Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042018000700108&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09 mar.  2020.

FUNCIA, F.R. Subfinanciamento e orçamento federal do SUS: referências preliminares para a alocação adicional de recursos. Ciência & Saúde Coletiva [online]. v. 24, n. 12, p. 4405-4415. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320182412.25892019. ISSN 1678-4561. Acesso em: 09 mar. 2020. 

GERSHMAN, S. Conselhos municipais de saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad. saúde pública, Rio de Janeiro, v. 20, n.6, p. 1670-81, nov./dez. 2004.

GUIRADO, M. Entre Discurso e Ato, há muito mais do que se imagina. Psicol. USP, São Paulo, v. 30, e190027, 2019.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642019000100230&lng=pt&nrm=iso. Epub 14-Nov-2019. Acesso em: 09  mar.  2020.  

LABRA, M.E.; FIGUEIREDO, J. Associativismo, participação e cultura cívica: o potencial dos conselhos de saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro: Fiocruz / Red de Investigación em Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur, 2007.

LEVCOVITZ, E.; LIMA, L.D.; MACHADO, C.V. Políticas de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das normas operacionais básicas. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.

LIMA, N.T. et al. (org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 502p.

MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade; 2001.

MILTON, B.; ANTTREE, P.; FRENCH, B. The impact of community engagement on health and social outcomes: a systematic review. Community Development Journal, v. 47, p. 316–34, 2011.

MOREIRA, M.R. Reflexões sobre democracia deliberativa: contribuições para os conselhos de saúde num contexto de crise política. Saúde debate, Rio de Janeiro ,  v. 40, n. spe, p. 25-38,  dez.  2016 .   Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042016000500025&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  mar.  2020.

MOUFFE, C. Entrevista. Revista da Faculdade de Direito – UFPR, Curitiba, n.51, Curitiba, 2010, p. 237-254, 2010.

______________. Sobre o Político. São Paulo: Editora Martins Fontes, 2015.

PAIM, J. S. Reflexiones teóricas sobre sujetos de la praxis y sujetos de la antítesis para la Reforma Sanitaria Brasileña. Salud Colectiva [online]. v. 13, n. 4, p. 599-610, 2017.

_______________.Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Ciência & Saúde Coletiva [online]. v. 23, n. 6, p. 1723-1728, 2018. 

PAIVA, F.S. de; STRALEN, C.J.V.; COSTA, P.H.A. da. Participação social e saúde no Brasil: revisão sistemática sobre o tema. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 19, n. 2, p. 487-498,  fev.  2014.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000200487&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  mar.  2020.

PASCHE, D.F. A reforma necessária do SUS: inovações para a sustentabilidade da política pública de saúde. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 12, n. 2, p. 312-314, 2007.

PATEMAN, C. Participação e teoria democrática. Rio de Janeiro: Paz e terra, 1992.

PIOLA, S. F. et al. Estruturas de financiamento e gasto do sistema público de saúde. Fundação Oswaldo Cruz. A saúde no Brasil em 2030 – prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: estrutura do financiamento e do gasto setorial [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, v. 4, p. 19-70, 2013.

REIS, A.A.C. dos et al . Tudo a temer: financiamento, relação público e privado e o futuro do SUS. Saúde debate, Rio de Janeiro , v. 40, n. spe, p. 122-135,  dez.  2016.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042016000500122&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 09  mar.  2020.

RIBEIRO, J. M. Conselhos de saúde, comissões intergestores e grupos de interesses no Sistema Único de Saúde (SUS). Cad. Saúde pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 81-92, jan./mar. 2017.

RIFKIN, S. B. Examining the links between community participation and health outcomes: a review of the literature, Health Policy and Planning, v. 29, n. 2, p. 98–106, set. 2014.

RIZZOTTO, M.L.F. A reafirmação da democracia e do direito universal à saúde em tempos de ultraneoliberalismo. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 23, n. 6, p. 1717-1718,  jun.  2018.  Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000601717&lng=pt&nrm=iso. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.05682018. Acesso em: 23  mar.  2020.

RODRIGUES, P.H.A. Desafios políticos para a consolidação do Sistema Único de Saúde: uma abordagem histórica. Hist. cienc. saude, Manguinhos,  Rio de Janeiro ,  v. 21, n. 1, p. 37-60,  mar.  2014. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702014000100037&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 25 mar. 2021.

SANTOS, B.S. A gramática do tempo. Para uma nova cultura política. Porto: Edições Afrontamento, 2006.

SANTOS, B.S.; AVRITZER, L. Para ampliar o cânone democrático. In: SANTOS, B. S. (org). Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. 3. ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2005.

SCHIERHOLT, S.R. O controle social e a participação em saúde na RIDE-DF: acertos e descaminhos na visão dos usuários. 2008. 111 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade de Brasília, Brasília, 2008.

SCHUMPETER, J. A. Capitalismo, socialismo e democracia. Rio de Janeiro: Fundo da Cultura, 1961.

SENNETT, R. O declínio do homem público: as tiranias da intimidade. Rio de Janeiro: Record, 2014.

SERAPIONI, M.; MATOS, A. R. Participação em saúde: entre limites e desafios, rumos e estratégias. Rev. Port. Sau. Pub., Lisboa, v. 31, n. 1, p. 11-22, jan.  2013.

SILVA, B.T. Composição atual do Conselho Nacional de Saúde: questões para debate. Disponível em: https://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/pensamentos/?id=87881c50c293005f1463a1 e459ce3229, 2016. Acesso em: 21 out. 2020.

SOUTO, L.R.F.; TRAVASSOS, C. Plano Nacional de Enfrentamento à Pandemia da Covid-19: construindo uma autoridade sanitária democrática. Saúde em Debate [online]. 2020, v. 44, n. 126. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-1104202012600. Epub 16 Nov 2020. ISSN 2358-2898. https://doi.org/10.1590/0103-1104202012600. Acesso em: 16 dez. 2022.

STOLTZ, E.N. Necessidades de saúde: mediações de um conceito (contribuições das Ciências Sociais para a fundamentação teórico-metodológica de conceitos operacionais da área de Planejamento em Saúde). 1991. 1 v. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1991.

TEIXEIRA, C.F.; SOLLA, J.P. Modelo de atenção à saúde no SUS: trajetória do debate conceitual, situação atual, desafios e perspectivas. In: LIMA, N.T. et al. (org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 451-479.

VÁZQUEZ M.L.; SIQUEIRA E.; KRUZE DA SILVA I.C. Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina. Gac Sanit, v. 16, n. 1, p. 30-38, 2002.

WHO. Declaration of Alma-Ata in International Conference on Primary Health Care. Alma Ata, USSR: World Health Organisation, 1978.

1Professor da Universidade de Brasília do curso de Saúde Coletiva da Faculdade de Ceilândia. E-mail: sergiors@unb.br. Endereço: Campus Universitário – Centro Metropolitano, Ceilândia Sul, Brasília-DF. CEP: 72220-275
2Professor da Universidade de Brasília do curso de Saúde Coletiva da Faculdade de Ceilândia e membro do Programa de Pós Graduação em Desenvolvimento, Sociedade e Cooperação Internacional – PPGDSCI/UnB. E-mail: breitner@unb.br. Endereço: Campus Universitário – Centro Metropolitano, Ceilândia Sul, Brasília-DF. CEP: 72220-275