TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

TECHNIQUES FOR EVALUATION OF THE PELVIC FLOOR MUSCLES: A SYSTEMATIC REVIEW
Cinara Sacomori*, Fernando Luiz Cardoso** e Aline Knepper Mendes*
* Fisioterapeuta, aluna regular do Mestrado em Ciências do Movimento Humano, CEFID/UDESC. E-mails: csacomori@yahoo.com.br e alinekm@gmail.com .
** Doutor em Sexualidade Humana, Professor do Mestrado em Ciências do Movimento Humano, CEFID/UDESC. E-mail: d2flc@udesc.br
• Instituição:
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC
Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos – CEFID.
Mestrado em Ciências do Movimento Humano
Rua Pascoal Simone, 358 – Bairro Coqueiros
Florianópolis – Santa Catarina
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Endereço Eletrônico: www.udesc.br/cefid
• Autor Correspondente
Cinara Sacomori
Rua Paula Ramos, 235, Coqueiros – Florianópolis – SC
Fone: (48) 99688381
E-mail: csacomori@yahoo.com.br
RESUMO
É crescente o interesse na avaliação dos músculos do assoalho pélvico (MAP), uma vez que se descobriu sua importante função no controle da continência, respiração, suporte dos órgãos pélvicos e sexual. OBJETIVO: conhecer as especificidades das técnicas de avaliação da musculatura do assoalho pélvico. MÉTODOS: revisão sistemática das bases de dados da sciencedirect e da Bireme (de 2001 a 2008), com as palavras chaves: “pelvic floor muscle evaluation”, “pelvic floor muscle assessment” “pelvic floor activation” e “pelvic floor exercise”. RESULTADOS: As técnicas mais acessíveis para a prática clínica são o teste manual da musculatura e o sensor de pressão vaginal, enquanto as mais detalhadas são o ultra-som e a IRM. A IRM funcional é específica para estudar a ativação cerebral e a eletromiografia possibilita avaliar sinergias musculares, ambas permitem uma melhor compreensão do controle neural. CONCLUSÃO: sugere-se o uso dessas técnicas no diagnóstico, prevenção e tratamento das desordens do assoalho pélvico inclusive em homens.
Unitermos: assoalho pélvico, músculos, avaliação.
ABSTRACT
It is growing the interest in the evaluation of the pelvic floor musculature, considering its important function in the control of the continence, breathing, support of the pelvic organs and in the sexual function. OBJECTIVE: To know the specificities of the techniques of evaluation of the pelvic floor muscle. METHODS: systematic review from the Sciencedirect and Bireme databases (2001 to 2008) with the key-words: “pelvic floor muscle evaluation”, “pelvic floor muscle assessment” “pelvic floor activation” e “pelvic floor exercise”. RESULTS: The most accessible techniques for clinical practice are the manual test of the musculature and the sensor of vaginal pressure, while ultrasound and image of resonance magnetic are more detailed. Functional resonance magnetic is specific to evaluate brain activation and electromyography display muscular synergies, both of them let a better understanding of neural control. CONCLUSION: The use of those techniques is suggested to diagnose, prevent and treat pelvic floor disorders including men.
Keywords: pelvic floor, muscles, evaluation.
INTRODUÇÃO
O assoalho pélvico é formado por tecidos moles e composto principalmente de dois músculos e um par de ligamentos sacrociáticos (1). Sua parte muscular pode ser dividida em: músculos superficiais (bulboesponjoso, isquicavernoso e transverso superficial do períneo e esfíncter anal externo), músculos intermédios (esfíncter uretral interno, transverso profundo do períneo, e nas mulheres, compressor uretral e esfíncter uterovaginal) e músculos mais profundos (elevador do ânus: puboretal, pubococcígeo, iliococcigeo e isquiococcígeo/coccígeo) (2).
O assoalho pélvico apresenta múltiplas funções com um importante papel na continência urinária e fecal (1-3), respiração, suporte dos órgãos pélvicos, aumento da pressão intra-abdominal, estabilização da articulação sacroilíaca (1), garantir a estabilidade pélvica-lombar e do tronco e contribuir para a resposta sexual (2,4).
A região anoretal e o assoalho pélvico são inervados por fibras simpáticas, parassimpáticas e somáticas (3). O nervo somático que inerva os músculos do assoalho pélvico (MAP) tem suas raízes oriundas dos segmentos medulares S3 a S5 e o nervo pudendo origina-se de S2 a S4 e inclui fibras motoras e sensitivas (5).
A força dos MAP pode ser definida através do recrutamento das fibras musculares em uma contração voluntária máxima (6,7). E a função é a habilidade de realizar uma contração correta dessa musculatura, com uma pressão de fechamento em torno das aberturas do assoalho pélvico e um movimento de levantamento deste assoalho (7). Além disso, as pesquisas têm apontado para um recente entendimento da sinergia entre toda musculatura envolvida pela cápsula abdominal e a musculatura do assoalho pélvico (1,2,8,9,10).
Os MAP quando fracos podem ser causas de disfunções. Por isso, o treinamento dos MAP é indicado através de exercícios específicos que objetivam melhora da força e coordenação muscular (11). Atualmente, os profissionais que, normalmente, orientam a prática desses exercícios são médicos, enfermeiras, sexólogos e fisioterapeutas (6).
Dado o contexto, o profissional que trabalha com diagnóstico, prevenção e tratamento das desordens do assoalho pélvico necessita de instrumentos de mensuração que possam definir critérios diagnósticos e controlar o efeito do tratamento executado (7). Por isso, traçou-se como objetivo deste artigo conhecer as especificidades das técnicas disponíveis de avaliação da musculatura do assoalho pélvico.
MÉTODOS
O estudo caracteriza-se como uma revisão sistemática da literatura. Estudos relevantes foram identificados através de uma pesquisa nas bases de dados da sciencedirect e da Bireme (Medline, Lilacs e Scielo), incluindo artigos de 2001 a 2008. Alguns estudos foram pesquisados manualmente e obtidos através de contato direto com os pesquisadores.
Utilizaram-se as palavras chave: “pelvic floor muscle evaluation”, “pelvic floor muscle assessment” “pelvic floor activation” e “pelvic floor exercise”.
Os critérios de inclusão dos artigos foram: referir-se a algum método/técnica de avaliação da musculatura do assoalho pélvico qualquer que fosse a finalidade e estarem nos idiomas português, inglês ou espanhol. E os critérios de exclusão foram: estudos com animais, fetos ou crianças e estudos de caso.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca de dados resultou em 38 artigos relevantes para a proposta deste manuscrito. A maioria deles teve como sujeitos apenas mulheres (1,4,7-35), apenas um avaliou homens e mulheres (36).
As técnicas identificadas foram: teste manual por toque vaginal, eletromiografia, sensores de pressão vaginal, ultra-som, IRM e IRM funcional. Cada uma dessas técnicas mensura aspectos diferentes da musculatura do assoalho pélvico (7). As vantagens e desvantagens de cada técnica foram sintetizadas na tabela 1.
Essas técnicas foram utilizadas com as seguintes finalidades:
• Avaliar a atividade muscular dos MAP em pessoas saudáveis (1,8,13-15,19,29) ou com incontinência urinária (1,13,26,28,30,33,34);
• Investigar o efeito do treinamento da musculatura do assoalho pélvico (11,20,21,25,29,33);
• Identificar áreas cerebrais ativadas durante a contração dos MAP (17,33,36);
• Identificar co-ativações musculares e sinergias (4,10,24,30);
• Testar ou descrever técnicas de avaliação dos MAP e escalas diagnósticas (18,22,23,31,32,35,37, 38,39);
• Identificar relações entre a força dos MAP e outras variáveis: número e tipo de parto, raça (12,16,27).
Teste Manual da Musculatura do Assoalho Pélvico
O teste manual é realizado através de toque na vagina ou no reto e o avaliado é instruído a realizar uma contração máxima dos MAP; a graduação é feita usando escalas, normalmente utiliza-se a escala de Oxford modificada (1,29) ou a escala de Ortiz (25).
Permite identificar, além da força muscular, outros componentes: resistência, fadiga e o número de repetições rápidas que pode ser executado (12). Possibilita verificar a simetria e diferenciar os músculos de fechamento da vagina (puboretal e esfíncter anal externo) dos músculos que a elevam (pubococcígeo e ileococcígeo) (6).

Eletromiografia de Superfície (EMG)

A maioria dos estudos de avaliação dos MAP utiliza-se da eletromiografia de superfície (1,4,8,9,10,12,13,19,20,24,28,30,33,34,37,39). Ela registra os potenciais elétricos gerados pela despolarização das fibras musculares em repouso e durante a contração voluntária, podendo ser considerada uma medida indireta de força muscular (34).
Os eletrodos são comumente posicionados nos músculos reto abdominal, oblíquo externo, fibras transversas inferiores do oblíquo interno, parede da vagina (1,8) e em alguns casos nas fibras da parede torácica (1,30).
Sensor de Pressão Vaginal com Perineômetro
O sensor de pressão vaginal posicionado nos dois terços inferiores da vagina serve para mensurar alterações na pressão vaginal, conectado a um perineômetro (1,11,16). Madill e Mclean (2007) utilizaram uma sonda vaginal contendo dois balões de mensuração da pressão: um posicionado na parte superior do canal vaginal (avalia a pressão intra-abdominal transmitida ao fórnix), e outro situado mais abaixo (para mensurar a pressão de contração dos MAP).
Atualmente, vários tipos de sensores estão disponíveis, todos com diferentes tamanhos e parâmetros técnicos, o que dificulta a comparação entre pesquisas (7). O perineômetro demonstrou uma boa confiabilidade intra e inter-avaliadores (18).
Ultra-som
O uso do ultra-som contribuiu significativamente na avaliação da anatomia funcional do assoalho pélvico (38). Quando um músculo contrai ocorre uma mudança em seu tamanho porque as fibras musculares se encurtam, assim uma correta contração dos MAP com a alteração crânio-ventral dos órgãos pélvicos pode ser observada no ultra-som (1,10).
Existem quatro formas de aplicação de ultra-som que podem ser utilizadas: trans-abdominal (14), trans-perineal, trans-vaginal e trans-anal usando imagens bi e tri-dimensionais (38). Estudos demonstraram que tanto o ultra-som trans-perineal (32) como o trans-abdominal (14,15) são confiáveis. O ultra-som trans-perineal possui uma técnica mais complicada, as medidas requerem mais tempo para calcular e a localização do cabeçote no períneo pode limitar algumas manobras funcionais; enquanto o ultra-som trans-abdominal é totalmente não-invasivo, mais rápido e relativamente mais fácil de aprender (14).
Imagem de Ressonância Magnética (IRM)
A IRM permite, durante a contração dos MAP, a visualização do movimento de elevação cranial e ventral dessa musculatura (6). Avalia, ainda, a simetria entre os lados direito e esquerdo durante a contração da musculatura do assoalho pélvico e torna possível observar se há movimentação em outras regiões musculares como abdominais e glúteos (13). Tanto a IRM 3T como a 1,5T são eficientes na avaliação diagnóstica da contratilidade do assoalho pélvico (31).
Um estudo comparou mulheres negras e brancas (assintomáticas e nulíparas) e identificou que as mulheres negras apresentavam o músculo elevador do ânus significativamente mais espesso em relação às brancas (27).
Imagem de Ressonância Magnética Funcional
Demonstrou a ampla atividade do sistema nervoso central no controle da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres saudáveis (17). Foi descoberto um forte recrutamento da área motora suplementar durante a realização da contração do assoalho pélvico em mulheres saudáveis (36).
Adicionalmente, antes de um treinamento dos MAP, foi encontrada significante ativação cerebral (giro pré-central súpero-lateral e medial e na região súpero-lateral do giro pós-central, no córtex motor suplementar, na área pré-motora esquerda, na região central e esquerda do cerebelo, na região da insula e na região anterior do giro do cíngulo); e depois do treino muscular, menos áreas cerebrais foram ativadas; isto indica automatização da habilidade comportamental aprendida e uma ativação mais focada das áreas cerebrais (33).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Essas técnicas de avaliação dos MAP são sugeridas para todos os profissionais que diagnosticam, tratam ou previnem disfunções do assoalho pélvico. Cada técnica possui sua especificidade, algumas apresentam a vantagem de fácil acesso e método barato, outras são mais complicadas e caras, mas possibilitam uma avaliação mais detalhada.
Percebeu-se uma escassez de estudos que avaliem a musculatura do assoalho pélvico de homens. Considerando que os homens também podem apresentar disfunções do assoalho pélvico, compreende-se que existe um potencial de estudo utilizando essas técnicas nesse grupo.
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