OS EFEITOS DA TERAPIA DO USO FORÇADO EM PACIENTES CRÔNICOS VITIMADOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Os efeitos da terapia do uso forçado em pacientes crônicos vitimados por acidente vascular cerebral.
*Deise Cristina Veron,** Francineide Vitor de Oliveira, *** Walmir Candido da Silva.
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*Fisioterapeuta pós-graduanda pela Faculdade de Ciências da Saúde de Joinville
**Fisioterapeuta;
***Fisioterapeuta, Especialista, Professor do curso de Fisioterapia da Associação Catarinense de Ensino (na ocasião da realização da pesquisa).
Endereço para correspondência:
Deise Cristina Veron
R. Três Barras, 295 – Saguaçu
Joinville/ SC 89221-430
Fones: 047 30264998 – 88422014
e-mail: deiseveron@msn.com
Título abreviado: A TCI em pacientes Vitimados por AVC.
Resumo
O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidades físicas e mentais. O uso da Terapia da Constrição Induzida (TCI) tem demonstrado eficácia na reabilitação do membro superior parético vitimado por (AVC). Esta técnica esta baseada na reorganização cortical. Este trabalho avaliou a eficácia da (TCI) por meio da Escala de Brunnston, escala de movimento da mão, goniometria, força muscular (FM) e Índice de Barthel (IB). Para a realização deste trabalho foram selecionados dois pacientes portadores de (AVC) isquêmico com hemiparesia direita, sexo masculino, idade entre 59 e 63 anos. A (TCI) foi aplicada durante 12 dias ininterruptos por seis horas diárias. O protocolo de avaliação foi utilizado antes e após a terapia. Os resultados apresentados pela (TCI) mostraram eficácia quanto ao ganho de (FM), amplitude de movimento (ADM) e atividades de vida diária (AVD´s), como mostrou no test-t simples pareado: (FM e ADM); (Escala de Brunnston e IB) e (Escala de movimento da mão e IB), apresentaram significância de p < 0,05. Foi constatado também que o movimento de extensão de punho e cotovelo, em ambos pacientes, obteve aumento da velocidade de execução superior a 24%.
PALAVRAS-CHAVE: reabilitação, AVC, Terapia de restrição.
Abstract
O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidades físicas e mentais. O uso da Terapia da Constrição Induzida (TCI) tem demonstrado eficácia na reabilitação do membro superior parético vitimado por (AVC). Esta técnica esta baseada na reorganização cortical. Este trabalho avaliou a eficácia da (TCI) por meio da Escala de Brunnston, escala de movimento da mão, goniometria, força muscular (FM) e Índice de Barthel (IB). Para a realização deste trabalho foram selecionados dois pacientes portadores de (AVC) isquêmico com hemiparesia direita, sexo masculino, idade entre 59 e 63 anos. A (TCI) foi aplicada durante 12 dias ininterruptos por seis horas diárias. O protocolo de avaliação foi utilizado antes e após a terapia. Os resultados apresentados pela (TCI) mostraram eficácia quanto ao ganho de (FM), amplitude de movimento (ADM) e atividades de vida diária (AVD´s), como mostrou no test-t simples pareado: (FM e ADM); (Escala de Brunnston e IB) e (Escala de movimento da mão e IB), apresentaram significância de p < 0,05. Foi constatado também que o movimento de extensão de punho e cotovelo, em ambos pacientes, obteve aumento da velocidade de execução superior a 24%.
KEY WORDS: rehabilitation, stroke, CI-therapy.
Introdução
Segundo o Ministério da Saúde no Brasil, as doenças cérebro vasculares são as primeiras causas de morte no país. Dentro deste grupo, a doença cérebro vascular ocupa o primeiro lugar, sendo responsável por cerca de 1/3 das mortes, ultrapassando a doença isquêmica coronariana.
De acordo com a Organização mundial de Saúde, o acidente vascular cerebral (AVC) é a maior causa de mortalidade e incapacidade em muitos países, cerca de 25% das pessoas vitimadas por (AVC) morrem em poucas semanas, somente um terço evolui com melhora funcional e cerca da metade dos sobreviventes ficarão com um membro não funcional[1].
A terapia do uso forçado trata-se de um recurso que pode ser empregado no tratamento de pacientes com lesão no sistema nervoso central que desenvolvem hemiplegia.
Os primeiros indícios da utilidade clínica da terapia do uso forçado partiram de experimentos clínicos realizados por Taub e cols. onde uma série de pacientes com seqüelas decorrentes de acidente vascular cerebral e traumatismo crânio encefálico crônicos e já reabilitados, foram submetidos a restrição do membro sadio por 23 horas ao dia por duas semanas, tendo-se observado ganhos na função motora no membro afetado[2]
A eficácia da terapia do uso forçado baseia-se na superação da teoria do desuso. Seus resultados, vem sendo documentados em vários estudos em adultos com hemiparesia devido ao acidente vascular cerebral, porém, ainda nota-se que esta técnica desperta bastante discussão e dúvidas sobre sua efetividade, e embora não seja uma técnica recente, há relativa carência de trabalhos que abordem este tema.
O objetivo deste trabalho é relatar os efeitos terapêuticos, acerca da técnica da terapia do uso forçado, aplicada ao membro superior parético de pacientes vitimados por acidente vascular cerebral, além de demonstrar através do protocolo de avaliação, os resultados antes e após aplicação da terapia.
Métodos Resultados
Foram selecionados dois pacientes do sexo masculino vitimados por de acidente vascular cerebral isquêmico há mais de seis meses com hemiparesia direita, apresentando déficit motor de membro superior, sendo o membro superior direito dominante de ambos os pacientes. Idade entre 59 e 63 anos, cognitivo preservado, voluntários e interessados em participar da pesquisa e após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.
As avaliações foram feitas aproximadamente uma semana antes de iniciar o tratamento e no ultimo dia do tratamento imediatamente após o final da intervenção. Os instrumentos de medida utilizados foram:
• Índice de Barthel;
• Escala de Movimento da Mão;
• Escala de Brunnston;
• Escala Modificada de Ashworth;
• Protocolo de Avaliação de Força Muscular (KENDALL, 1995);
• Protocolo de Avaliação de Amplitude Movimento;
A terapia foi aplicada durante 12 dias corridos no período de 6 horas diárias integralmente dentro das instalações da Instituição durante os dias da semana, e aos finais de semana na residência do paciente ainda sob os cuidados do fisioterapeuta. Os pacientes foram submetidos à avaliação utilizando os mesmos instrumentos de medidas antes e após o término da terapia.
Durante as seis horas de intervenção terapêutica o paciente permanecia contido com ataduras, de modo que o membro superior sadio não desenvolvesse movimentos para auxilio do membro parético. O cansaço e as necessidades fisiológicas do paciente eram respeitadas e todas as alterações, compensações posturais, relatos do paciente e tempo decorrente de cada atividade, eram registradas em um diário de atividades. O paciente permanecia sob a atenção e cuidados do fisioterapeuta durante todo o período de aplicação da técnica, assim como a colocação e retirada da contensão. Foi desenvolvido protocolo especifico de atividades que simulassem a função do membro superior seja com relação a ganho de força, amplitude articular (ADM) ou para a realização de atividades da vida diária conforme a capacidade de cada um dos pacientes dando enfoque a funcionalidade.
De hora em hora os pacientes eram submetidos a verificação dos sinais vitais e ainda eram questionados quanto a dores ou qualquer outro desconforto ou alteração. Os dados colhidos eram registrados no diário de atividades. Antes do inicio de cada atendimento, diariamente os pacientes eram questionados quanto às reações que sofriam após a retirada da restrição.
O test-t simples pareado foi o método utilizado para análise estatística dos dados quantitativos.
Resultados
Selecionamos dois pacientes com lesão cerebral crônica, conseqüente de (AVC) isquêmico de hemisfério esquerdo com acometimento de artéria cerebral média. Ambos os pacientes apresentavam dominância direita e déficit de membro superior direito. O que proporcionou maior disposição por parte dos pacientes em relação a recuperação dos movimentos do membro acometido.
Observamos algumas evoluções de forma individual, porém, o trabalho estatístico, foi realizado com relação à amostra. Percebemos a necessidade de explorar, algumas características individuais durante a evolução do tratamento, tendo em vista a pequena amostra que compôs o estudo.
Estatisticamente verificamos que a terapia do uso forçado mostrou eficácia quanto ao ganho de FM, amplitude de movimento (ADM) e atividades de vida diária (AVD´S), como mostrou no test-t simples pareado: (FM e ADM); (Escala de Brunnston e IB) e (Escala de movimento da mão e IB), apresentaram significância de p < 0,05. Foi constatado também que o movimento de extensão de punho e cotovelo, em ambos pacientes, obteve aumento da velocidade de execução superior a 24%.
Através da tabela 1 observamos o ganho em controle de movimento em relação ao tempo do paciente 1. A tabela aborda o tempo decorrido de determinada atividade na primeira semana de tratamento e na segunda semana de tratamento, e observa a diferença percentual entre as semanas.

TABELA 1

(mostra ganho em controle de movimento em relação ao tempo – Paciente 01)

Obs.: Paciente em sedestação

 
Ao observarmos a tabela 3 verificamos também o ganho em controle de movimento em relação ao tempo, porém com relação ao paciente 2.
 

TABELA 2

(mostra ganho em controle de movimento em relação ao tempo – Paciente 02)

Obs.: Paciente em sedestação

O tempo de execução das atividades também teve grande importância, assim os dados obtidos no diário de atividades com relação ao tempo de realização são explorados nos gráficos a seguir. O gráfico 1, aborda o aumento do controle seletivo do movimento em relação tempo de execução paciente 1. E respectivamente o gráfico2 aborda o aumento do controle seletivo de movimento e relação ao tempo referente paciente 2.

GRÁFICO 1

(Aumento do Controle seletivo de movimento em relação ao tempo – Paciente 01)

Obs.: Paciente em sedestação

GRÁFICO 2

(Aumento do Controle seletivo de movimento em relação ao tempo – Paciente 02)

Obs.: Paciente em sedestação

Discussão
Acredita-se que a prática repetida de habilidades seja responsável pela reorganização cortical[3]. Assim a terapia da constrição encontrou embasamento na teoria de inatividade, ou desuso aprendido. Segundo a qual na fase aguda pós a lesão encefálica, os sinais e sintomas neurológicos como déficit na motricidade voluntária, causa condicionamento inibitório. Desta forma, a patologia que com suas características, inibia a atividade voluntaria do membro afetado, recebia o reforço do desuso em função da reabilitação voltada apenas para a funcionalidade, sem direcionar-se para a recuperação das deficiências, reforçava a substituição do membro afetado.
Observando o modelo descrito, verificou-se que a inatividade incluía não apenas a fraqueza decorrente da lesão no sistema nervoso central (SNC), mas também de comportamentos adquiridos.
A fim de observar ganhos decorrentes deste tipo de intervenção, os estudos realizados foram feitos com pacientes crônicos e já submetidos a reabilitação, tendo em vista que, o período de maior ganho e de maior neuroplasticidade, referente aos meses iniciais, após a instalação da lesão, já teria sido ultrapassada. No mesmo sentido, os ganhos obtidos com a terapia seriam resultantes apenas de capacidades adquiridas especificamente pela intervenção de restrição e não pelo efeito do processo de reabilitação.
No entanto, Blanton e Wolf[4], (1999), assim como Taub et al. e Wolf [5](1997), realizaram tentativa clínica para avaliar a efetividade da terapia do uso forçado para pacientes que apresentaram (AVC) de 3 a 6 meses, portanto, em pacientes subagudos, os resultados obtidos demonstraram melhora significativa nas (AVDs). Assim os autores sugerem que a terapia do uso forçado pode ser um ato do efetivo para restabelecer a função motora depois de alguns meses de (AVC). O que sugere o uso da terapia do uso forçado como forma de tratamento para pacientes subagudos e não somente pacientes crônicos, porém o mesmo autor observa a necessidade de avaliar mais profundamente um grupo maior de pacientes.
No entanto Cohen[6] (2001) acredita que a intervenção terapêutica muito precoce pode ser prejudicial e acarretar déficits funcionais prolongados. Após o período de choque neural, o treinamento ou o uso forçado do membro comprometido pode produzir uma maior recuperação.
Bergado e cols [7](2000) observaram em um estudo, que o treinamento motor contribui para o desenvolvimento cerebral, pois induz às mudanças neuroplásticas. A realização de qualquer atividade motora gera padrões de estimulação sensorial proprioceptiva e pode ser fonte de modulação neuroplástica em áreas motoras e somatossensoriais, o treinamento repetido de atividades motoras ajuda a reparar os danos provocados por lesões cerebrais.
Em estudo recente observou-se que o treinamento repetido de atividades motoras através de exercícios elaborados para realização de atividades do membro superior parético, com a restrição do membro superior sadio, resultou em melhora da função Taub [8](2003). Esta constatação suporta a idéia de que este trabalho, evidência a eficácia da terapia do uso forçado.
Vários trabalhos têm sido publicados a respeito da eficácia desta terapia e na grande maioria, apresentam resultados significativamente positivos quanto ao ganho de habilidades motoras.
Segundo Taub, [9](2003), acredita-se que essa melhora ocorra através de dois mecanismos separados, porém intimamente ligados, a superação do “não uso aprendido” e indução de uma reorganização cortical uso-dependente. Estes mecanismos são diferentes daqueles atribuídos para as abordagens de reabilitação convencional, que geralmente procuram alcançar compensação, recuperação “verdadeira” e/ou substituição.
Conforme observamos no diário de aplicação da terapia, no primeiro dia de atendimento quatro horas depois do inicio das atividades o paciente relatou forte dor de cabeça na região temporoparietal esquerda. Segundo informação do paciente, a dor foi pontual e de curta duração. Nos dias que seguiram o paciente relatou sentir dor semelhante durante a noite. As dores ocorriam em dias alternados e sempre após grande esforço do paciente em realizar as atividades propostas. No nono dia de atendimento após a segunda hora do inicio das atividades, o paciente relatou sentir mais uma vez a intensa dor de cabeça e igualmente ocorreu no décimo primeiro dia. Durante todos os dias que promovemos a terapia, auferimos a pressão arterial do paciente, em intervalos de uma hora e em nenhum dia, observamos qualquer alteração que pudesse chamar a atenção, o que nos leva a acreditar que as dores relatadas pelo paciente eram decorrentes do aumento do fluxo sanguíneo local, em função da reorganização cortical, como efeito da terapia.
Tendo em vista os resultados obtidos, concordamos com Bergado e cols [10](2000), que embora a função motora possa retornar gradualmente como resultado da recuperação espontânea e reabilitação, o uso atual da extremidade superior hemiparética freqüentemente parece ser muito menor que o uso potencial.
Conclusão
Este estudo permitiu verificar a eficácia da terapia do uso forçado no tratamento do membro superior parético de pacientes vitimados por (AVC), entretanto, percebemos a necessidade de métodos de avaliação mais específicos, para que se possam detectar mais precisamente os efeitos da terapia. Os ganhos quanto à habilidade motora dos pacientes envolvidos na pesquisa foram decisivos para o incentivo de realizarmos mais pesquisas sobre o tema.
Sugerimos ainda, que futuros estudos sobre a terapia do uso forçado, possam abordar, não somente o membro superior parético, mas também tronco e membro inferior, como já tivemos a oportunidade de ter conhecimento, porém poucos estudos foram registrados em publicações cientificas.