Sarah Souza Pontes, Márcia Eutásquio.
Fisioterapeuta especialista em Neurofuncional.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson é uma enfermidade degenerativa do sistema nervoso central de acordo com a topografia da lesão se restringe aos Núcleos da Base, decorrente da perda progressiva dos neurônios da parte compacta da substancia negra e tem como conseqüência a disfunção da dopamina que dá origem aos sinais cardinais. Estes são compostos por: rigidez muscular, bradicinesia, tremor de repouso e instabilidade postural.
“O comprometimento do desempenho nas funções cotidianas, nos papéis e nas atividades, assim como a ocorrência de depressão são situações comuns de serem observadas em portadores da doença de Parkinson.” (O´SULLIVAN; 2004 P.747).
Segundo Ferraz (2004), a Doença de Parkinson é a segunda desordem neurodegenerativa mais comum. Aproximadamente 1% representa a incidência de Parkinson na população acima de 60 anos. (LAU; BRETELER, 2006).
Há estratégias para minimizar os efeitos da lesão da via dopaminérgica e suas repercussões no movimento, tais como: a administração da levodopa que tem a capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica aumentando o nível de dopamina nos núcleos da base, porém grande parte dessa droga é metabolizada antes de atingir o cérebro, tendo que aumentar as dosagens produzindo efeitos colaterais. Segundo Ferraz (2004). Associado ao tratamento medicamentoso a fisioterapia retarda as alterações e restrições causada pela patologia no controle motor de indivíduos com a doença de Parkinson.
A postura em flexão se inicia comumente nos braços e se dissemina até comprometer todo o corpo. A cabeça se inclina, o corpo se desloca para frente, a coluna se encontra assumindo uma postura hipercifótica, os braços são mantidos à frente do corpo e cotovelos, quadris e joelhos fletidos. As deformidades manuais incluem desvio ulnar nas mãos, flexão das articulações metacarpofalangianas e extensão das articulações interfalangianas. A inversão dos pés torna-se aparente e os grandes artelhos podem apresentar dorsiflexão. É comum a inclinação lateral do tronco”. (FAHN; PRZEDBORSKI, 2002).
Na progressão da doença, os pacientes podem apresentar também déficit da memória, problemas na função visuo-espacial e depressão. Todos esses fatores podem influenciar
negativamente a vida do indivíduo levando-o ao isolamento e a pouca participação na vida social. O comprometimento mental, emocional, social e econômico relacionado aos sinais e sintomas físicos e às complicações secundárias da doença determinam o nível de incapacidade do indivíduo e contribuem para uma piora na qualidade de vida do mesmo. (GOULART et al. 2005).
“O padrão de marcha do paciente com DP é caracterizado por pobreza de movimentos e diminuição da velocidade. Os movimentos de quadril, joelho e tornozelo são reduzidos com uma falta generalizada de extensão nas três articulações. Os movimentos de tronco e pelve são também reduzidos, resultando em diminuição no comprimento da passada e no balanço recíproco dos braços. Os pacientes caminham de forma característica, com passos pequenos e pés se arrastando”. (SULLIVAN; SCHMITZ 2004, p.754).
A abordagem mais eficaz em indivíduos com doença de Parkinson é a multidisciplinar sendo composta de médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonodiólogos, nutricionistas e fisioterapeutas.
A eficácia da fisioterapia parece ser potencializada quando adicionado uma abordagem sensorial através de pistas externas, particularmente visuais e auditivas, estas vão ser úteis como um guia alternativo para o sistema neuromuscular e esquelético, desta maneira melhora a marcha através de uma abordagem fisioterapêutica diferenciada e específica em virtude das alterações no desempenho das atividades seqüenciadas e movimentos automáticos.
A abordagem sensorial é feita através do uso de estímulos externos temporal e espacial para facilitar a iniciação e continuação do movimento. Segundo o Rescue project (2004), as pistas externas podem ser aplicadas na forma de informações visuais, auditivas e táteis, podendo desencadear movimentos ou promover suporte rítmico ou espacial para melhorar a qualidade do movimento.
Desta maneira o objetivo deste estudo é revisar o uso de pistas visuais e auditivas na facilitação da marcha de indivíduos com doenças de Parkinson através de.
MÉTODO
O presente artigo é uma revisão de literatura nacional e internacional, de bases de dados eletrônica como: LILACS, BIREME MEDLINE, SCIELO, PUBMED e revistas indexadas como arquivo de neuropsiquiatria, monografias e livros texto referente ao ano de 1997 a 2008, os artigos revisados tendo como temática facilitação da marcha de indivíduos com doença de Parkinson através de pistas auditivos e visuais. Foram excluídos artigos que não estavam dentro do período estipulado ou pesquisas que não possuíam o tema especificado.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O total de artigos resultantes da busca, conforme as palavras-chave utilizadas, para cada base de dados foram dez, sendo que dois foram excluídos por se tratarem de revisão de literatura e um por não se enquadrar no período de publicação estipulado. Os sete artigos que atendem aos critérios de inclusão desta revisão de literatura seis são de língua estrangeira (inglês ou espanhol) e um da língua portuguesa (Tabela 1).
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O estudo realizado por Dias et al. (2005) teve como objetivo avaliar a eficácia do treino de marcha com pistas visuais no paciente com Parkinson. Foram selecionados 16 participantes e divididos em dois grupos igualmente, sendo realizadas 20 sessões, com uma avaliação inicial, outra ao término do tratamento e a ultima após 30 dias. Esta consistia na aplicação da Escala Estimada Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS), a Medida de Independência Funcional (MIF), Escala de Equilíbrio de Berg e a avaliação funcional da marcha. O primeiro grupo foi submetido a fisioterapia convencional e pistas visuais, já o segundo grupo fisioterapia convencional. O resultado teve o p-valor < 0,05 demonstrando sua significância, onde o primeiro grupo teve melhora da cadencia, da velocidade, do equilíbrio, tamanho do passo e desempenho das atividades, já o segundo grupo não foi notável qualquer melhora. Desta forma a pesquisa conclui que os estímulos visuais são diferenciais na reabilitação de pacientes com Parkinson.
Esta pesquisa foi relevante devido sua avaliação após o tratamento e no intervalo de 3o dias sem estímulos de reabilitação para comprovar a eficácia por período prolongado e, além disso, assegurar que ocorre a perpetuação do estímulo após a terapia. Os exercícios realizados visam à melhora no equilíbrio, coordenação, propriocepção, fortalecimento da musculatura, amplitude de movimento e disfunção da marcha, manifestações que os pacientes com doença de Parkinson apresentam no decorrer da doença.
O que diferencia a pesquisa de McIntosh et al. (1997) foi a utilização de pistas auditivas, sendo avaliado em diferentes circunstancias para verificar a eficácia dos estímulos sonoros e a manutenção dos ganhos após terapia, logo a pesquisa cujo o objetivo avaliar o efeito da estimulação rítmica auditivo na marcha de pacientes com Doença de Parkinson em 31 pacientes. Os pacientes caminharam sob quatro condições: primeira sua própria velocidade máxima sem ritmo externos; segundo com estimulação rítmica com base na cadência individual; terceiro com a estimulação rítmica com 10% mais rápido do que a linha de cadencia; quarto sem ritmo para verificar se reporte a partir da estimulação ritmica. A estimulação rítmica produziu uma melhoria significativa (P <0,05) na média de velocidade marcha, cadencia, comprimento do passo. Os resultados são consistentes com relatos anteriores.
Diante das manifestações que os pacientes apresentam, nota-se a importância da atuação da fisioterapia desde o inicio da patologia, ajudando a retardar e/ ou minimizar os sintomas presentes na doença de Parkinson, principalmente a rigidez muscular e instabilidade postural o que torna o movimento mais difícil de ser realizado, prejudicando a marcha.
Sidaway, et al, (2000) investigou os efeitos a longo prazo dos estímulos visuais na marcha de um paciente com doença de Parkinson. Foi pedido para o paciente caminhar uma distancia de 10 metros realizada em 30 minutos, 3 vezes por semana durante quatro semanas. A marcha foi treinada com pistas visuais coladas no solo ao longo dos 10 metros. O paciente foi acompanhado por um período de 1 mês sendo avaliados o tamanho do passo e velocidade da marcha. Na reavaliação foi observado um incremento do tamanho do passo e da velocidade da marcha através dos estímulos visuais em longo prazo.
O estudo de Sidaway, et al, (2000) foi importante para verificar o estímulo visual na doença de Parkinson teve como critério a marcha onde este foi avaliado com fidedignidade, porém a patologia em questão tem uma epidemiologia ampla, logo não justifica apenas um indivíduo ser avaliado.
A maioria dos trabalhos discute os efeitos dos estímulos externos a curto prazo já a pesquisa de Marchese et al. (1999) é importante por discutir a avaliação dos efeitos dos estímulos visuais a longo prazo favorecendo a perpetuação da informação sensorial, o que é de extrema importância aos pacientes porque o objetivo principal é oferecer uma independência funcional. A pesquisa com o título: O papel de sugestões sensoriais na reabilitação de pacientes com doença de Parkinson: Uma comparação de dois protocolos da terapia física. Foram selecionados 20 pacientes com Doença de Parkinson e estes divididos em dois grupos para realizar a reabilitação o primeiro grupo fisioterapia convencional e o segundo fisioterapia convencional mais estímulos sensoriais por 6 semanas todos os dias. O critério de avaliação foi baseada na Escala Estimada Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS) antes e depois da intervenção. Os resultados foram benéficos para o grupo com estimulo sensorial.
O estudo foi de significativa contribuição, pois teve dois grupos para que fosse discutido e comparado os benefícios das duas terapia selecionadas, além disso por se tratar de um estudo prospectivo foi possível verificar os ganhos a longo prazo.
O mecanismo preciso por trás do comprimento do passo, e das melhoras do comprimento da passada com o uso de pistas visuais é ainda incerto. A redução no comprimento da passada pode estar tanto relacionada com disfunções dos Núcleos da Base já mencionadas, como a uma desordem do conjunto motor.
O estudo realizado por Miller et al. (1997) teve como sua característica principal abordar o diferencial que foi a contração musculoesquelética de músculos chaves durante a marcha, pesquisa a qual foi intitulada por Componentes da simetria e da variabilidade da eletroneuromiografia na marcha de um idoso com doença de Parkinson e indivíduo saudável. Realizou uma intervenção que avaliou a marcha por meio da eletroneuromiografia em gastrocnemios, tibial anterior e vasto lateral em um individuo com Parkinson, antes e depois de 3 semanas de reabilitação com estimulo auditivo, e um indivíduo idoso saudável. Os resultados indicaram que há muito mais atividade muscular no idoso saudável, do que no paciente com Parkinson sem os estímulos. Já quando submetidos a sugestões visuais houve maior atividade muscular nos paciente com Parkinson. Desta forma o estímulo auditivo otimiza a ativação muscular durante a marcha de indivíduos com Doença de Parkinson (DP).
Esses resultados mostram a importância dos estímulos externos para um maior recrutamento muscular o que pode ser utilizado na terapia com objetivo de otimizar o ganho de força muscular para uma maior independência funcional e qualidade de vida.
A importância de um tratamento fisioterapêutico para esses pacientes, visa principalmente proporcionar uma melhora na sua qualidade de vida, já que se pode trabalhar de forma preventiva para retardar as manifestações da doença.
Sidaway et al (2006) retratou o uso das pistas visuais em sua pesquisa intitulada efeitos do treinamento a longo prazo na marcha usando sugestões visuais em um indivíduo com doença de Parkinson. Recrutou um indivíduo do sexo feminino 78 anos, com diagnóstico de DP há 12 anos e estágio III na classificação de Hoehn e Yahr. Eles examinaram a marcha em três fases experimentais de um mês cada, conforme a seguinte seqüência: primeiramente sem pista, depois com pistas visuais espaçadas de 110% e depois 120% do seu comprimento do passo inicial, e por ultimo, novamente sem pistas visuais, mas com os efeitos das pistas retidos. Os resultados demonstraram aumento do comprimento do passo após as intervenções com estímulos visuais. O estudo foi relevante para verificar o aumento do comprimento do passo e as estratégias visuais para um paciente com Parkinson de longa data, porém não justifica o uso de apenas um indivíduo, uma vez que para comprovar a eficácia da terapia é necessário uma amostra homogenia e ampla.
Jiang (2006) no seu estudo que teve como objetivo avaliar os efeitos de sugestões auditivas e visuais na iniciação da marcha de pacientes com Doença de Parkinson, com uma amostra de 14 indivíduos, sendo sete que apresentavam acinesia súbita, observou através da avaliação que os valores do comprimento do primeiros e segundos passo e a velocidade da marcha eram significativamente maior quando sob sugestões visuais do que sem elas. Não houve resultados significativos em relação ao estímulo auditivo.
Este estudo teve o diferencial comparado com os outros revisados, relatando que não ouve melhora nos indivíduos submetidos a estímulos auditivos, porém corrobora com os outros autores a respeito da eficácia do estímulo visual. Durante a pesquisa não foi especificado que tipo de pista auditiva foi usada, este fator pode ser determinante para o sucesso da intervenção.
Segundo Brotchie et al. (1991 apud SIDWAY et al. 2006) é possível que a geração de atividade relacionada ao conjunto motor dos Núcleos da Base esteja rompida devido a diminuição dos níveis de dopamina. Alternativamente, a hipocinesia vista nesses indivíduos pode ser o resultado do rompimento das conexões entre os Núcleos da Base (NB) e a área motora suplementar (MAS), acarretando a uma geração inadequada de pistas internas.
Shumway-Cook; Woollacott (2003), comparando os núcleos da base com o cerebelo, sugere que os primeiros estariam envolvidos nos movimentos internamente produzidos, enquanto o segundo estaria envolvido nos movimentos visualmente desencadeados e orientados, “[…] isso pode ocorrer devido ao uso de trajetos alternativos do cerebelo, a fim de desencadear e orientar os movimentos”. (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, P.83).
CONCLUSÃO
A revisão permite concluir que os efeitos benéficos das pistas auditivas e visuais são observados na regulação do comprimento do passo, melhora da cadência e velocidade da marcha. A utilização de pistas sensoriais em indivíduos com DP, revisada nesta pesquisa, demonstra que as mesmas parecem ser meios poderosos para amenizar as conseqüências dos déficits de dopamina nos NB e assim melhorar a qualidade de marcha. Portanto essa prática deve ser incorporada á reabilitação fisioterapêutica desses pacientes, não só como um estímulo para uma ação momentânea, como também, uma estratégia para um melhor desempenho funcional. Mais estudos são necessários para avaliar o efeito das pistas sensoriais nos indivíduos com DP e suas repercussões sobre a marcha.
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