ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE OSTEOSSARCOMA

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE OSTEOSSARCOMA
CENTRAL EM TIBIA PROXIMAL: Relato de caso
THE ACTION OF THE POSTOPERATIVE PHYSIOTERAPY OF
OSTEOSSARCOMA IN CENTRAL TIBIA PROXIMAL: Case report
Hugo José Moraes Campos*1
José Humberto Dias Campos Filho*2
RESUMO
Pesquisa documental de campo, descritiva, exploratória, respaldada em dados bibliográficos, com
relato de caso. Discorre sobre o pós-operatório de osteossarcoma em tíbia proximal, abordam a
importância da fisioterapia, a incidência de casos e a escassez de estudos sobre a fisioterapia
oncológica. A metodologia utilizada constou de uma paciente, a qual foi esclarecida sobre a pesquisa
e assinado o termo de consentimento livre, de acordo com resolução do ministério da saúde 196/96,
onde se aplicou diversas técnicas fisioterapêuticas com intuito de promover mais rápido o retorno das
atividades de vida diárias (AVD’s), consequentemente buscando uma melhor qualidade de vida. O
número considerável de casos desta patologia e a escassez de estudos sobre a fisioterapia em
oncologia, fazem desta pesquisa relevante, justificando a sua realização, com objetivo de realizar
uma revisão da literatura sobre a fisioterapia aplicada á oncologia no sentido de promover um maior
conhecimento sobre o assunto para os profissionais e acadêmicos da área da saúde, bem como a
população em geral.
Palavras-chave: Oncologia. Osteossarcoma. Fisioterapia.
1 INTRODUÇÃO
O osteossarcoma, a forma mais comum de câncer ósseo em crianças e
adolescentes, surge na epífise de ossos longos, onde o crescimento ativo está
ocorrendo. Pode ser definido como um tumor maligno formador de osso com
presença de estroma sarcomatoso, formação de osteóide neoplásico e de osso
pelos osteoblastos malignos.
Atualmente realizam-se dois tipos de cirurgias para o controle local do
osteossarcoma, a amputação ou a cirurgia de preservação do membro, no caso da
segunda, só estará indicada quando garantir ao paciente sobrevida igual, ou melhor,
quando comparada à sua amputação.
* Graduandos do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Maranhão.
E-mail: hugo_campos_slz@hotmail.com
j1bertocampos@hotmail.com
O tratamento padrão é a quimioterapia pré-operatória, a cirurgia, a
quimioterapia pós-operatória e a fisioterapia.
A fisioterapia atua com o propósito de promover o retorno do paciente a
seus níveis de produtividade anteriores à cirurgia, objetivando melhorar sua
qualidade de vida.
Com a combinação de novas drogas quimioterápicas, novas técnicas
cirúrgicas e o tratamento fisioterapêutico, a sobrevida dos pacientes após cinco anos
passou de 20% para 50-60%.
Há alguns anos, a grande preocupação da equipe médica em relação ao
câncer era a sobrevida dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou, ou
seja, a preocupação passou a ser também a qualidade de vida que o paciente terá
durante e após o tratamento oncológico. A fisioterapia oncológica é um dos
procedimentos que estão sendo adotados neste sentido, tanto no pré como no pós
de uma cirurgia de câncer, como também durante todo o tratamento. Visto isso,
percebe-se a necessidades de novos estudos relacionados à fisioterapia oncológica,
para se obter maior respaldo científico e melhor participação da fisioterapia no
tratamento do câncer, o que faz desta pesquisa relevante, com objetivo de
acrescentar embasamento cientifico aos estudos relacionados à fisioterapia
oncológica.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Osteossarcoma é o mais comum sarcoma primário do osso,
representando aproximadamente 20 % de todos os sarcomas, sendo que, não
resulta da disseminação de tumores provenientes de outras regiões do corpo, isto é,
não é originado por metástases.
Segundo Forones (2005), o osteossarcoma implica em um tumor maligno
formador de osso, com presença de estroma francamente sarcomatoso, formação
de osteóide neoplásico e osso pelos osteoblastos malignos.
De acordo com Kasper (2006), o osteossarcoma ou sarcoma osteogênico
é uma neoplasia maligna de células fusiformes que produzem osteóide (osso não
mineralizado).
Para Robbins (2000), o osteossarcoma é definido como um tumor
mesenquimal maligno cujas células cancerosas produzem matriz óssea.
O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um
osso longo. Quando a fise ainda está presente, o tumor permanece restrito à
metáfise por um período curto de tempo sem atravessar a placa do crescimento e
sem acometer a epífise. No entanto, com a progressão do tumor há invasão da placa
de acometimento da epífise. A presença de dor e de uma massa dolorosa é
freqüente, porém, os sintomas não são específicos, assim como em outros tumores.
Segundo Robbins (2000) Macroscopicamente os osteossarcomas são
tumores volumosos, branco-acinzentados e arenosos, com freqüência apresentando
áreas de hemorragia e degeneração cística.
O aspecto radiológico do tumor pode ter características muito variadas.
Uma radiografia simples revela uma lesão destrutiva, uma reação perióstea
espiculada (Aspecto de Sol radiante) e um manguito de formação perióstea de osso
novo na margem da massa do tecido mole (triângulo de Codman). Uma Tomografia
Computadorizada (TC) do tumor é o melhor meio para definir a destruição óssea e o
padrão de calcificação, enquanto a ressonância magnética é melhor para definir a
extensão intramedular. A radiografia e a TC de tórax, são utilizadas para detectar
metástases pulmonares, já a cintilografia óssea é utilizada para detecção de
metástases para esqueleto ósseo.
Nas últimas duas décadas têm-se obtido melhoras importantes no
tratamento dos osteossarcomas. Até os anos 70 o controle local do tumor ósseo era
realizado por meio de amputação ou desarticulação da extremidade acometida,
entretanto as sobrevidas após cinco anos desses pacientes eram de no Maximo
20%. Atualmente com a combinação de novas drogas quimioterápicas, novas
técnicas cirúrgicas e o tratamento fisioterapêutico, a sobrevida dos pacientes após
cinco anos passou de 20% para 50 – 60%.
A maioria dos pacientes acometidos pelo sarcoma osteogênico está entre
10 e 25 anos de idade, embora já tenham sido descritos casos que acometeram
pessoas após 50 anos de idade. Os homens são ligeiramente mais atingidos do que
as mulheres, em uma proporção de 1,5 casos masculinos para um feminino. Os
locais de maior envolvimento são os ossos longos, particularmente o Fêmur (40-
57%), tíbia (16-27%), o úmero (7-16%) e a fíbula (2-5%).
Atualmente realizam-se dois tipos de cirurgias para o controle local do
osteossarcoma, a amputação ou a cirurgia de preservação do membro. A cirurgia de
preservação do membro consiste na ressecção do tumor e a substituição do defeito
criado por uma endoprótese, por um segmento de homo enxerto de banco, por
transferência óssea ou por uma combinação de métodos. As Amputações de
extremidades inferiores para estes pacientes geralmente são acima do joelho ou
abaixo do joelho, desarticulação do quadril ou do joelho, ou hemipelvictomia. Sendo
indicada a técnica de cirurgia preservadora do membro apenas quando garantir
sobrevida igual, ou melhor, se comparada com a amputação.
O tratamento padrão seria estadiamento e biópsia, para se ter o
diagnóstico definitivo; a quimioterapia pré-operatória, para se ter a diminuição do
edema, a diminuição do tamanho do tumor e o bom prognóstico sobre as
micrometastases; a cirurgia; a quimioterapia pós-operatória, onde a manutenção ou
não do esquema da mesma, depende diretamente da resposta histológica do tumor
à quimioterapia pré-operatória; e a fisioterapia, que atua com o propósito de
promover o retorno do paciente aos seus níveis de produtividade anteriores à
cirurgia, objetivando melhorar a qualidade de vida.
Dentre os procedimentos fisioterapêuticos que podem ser empregados
em oncologia destacamos a drenagem linfática manual, alongamentos, exercícios
ativos, passivos e resistidos, conforme cada alteração muscular que se apresenta;
exercícios respiratórios para melhorar o funcionamento diafragmático, pulmonar e
retirar secreções; treino da marcha, equilíbrio, e para outras disfunções
neurológicas, reeducação postural, orientações aos familiares e cuidadores,
readaptação domiciliar, com o intuito de facilitar o deslocamento, e a reeducação
ocupacional caso haja necessidade.
A fisioterapia não se preocupa apenas com o local afetado pelo câncer,
mas com a repercussão do problema em todo o organismo da pessoa, visualizando
o paciente como um todo, além de sua auto-estima, de seu sentimento e de sua
qualidade de vida.
A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a
necessidade de retornar as suas atividades diárias e oferecer a ele condições para
isso.
A fisioterapia pós-operatória tem grande importância para o sucesso do
tratamento, mas acreditamos que a fisioterapia pré-operatória, embora pouco citada na literatura, influencie positivamente na reabilitação, isso se deve ao fato de que os
pacientes além de ter aprendizado neuromotor, tornam-se mais colaborativos e
confiantes, na medida em que adquirem conhecimentos, sobre o tipo de
procedimento ao qual serão submetidos e o que poderão esperar da sua
recuperação.
3 METODOLOGIA
Foi analisado o relato do caso da paciente ICSM, sexo feminino, 10 anos
de idade, com diagnóstico de osteossarcoma central em tíbia esquerda, submetida à
quimioterapia pré-operatória e pós-operatória e ressecção tumoral da tíbia e
reconstrução com fíbula vascularizada. No período de 01 de agosto de 2006 a 22 de
junho de 2007, no hospital A.C. Camargo, localizado na cidade de São Paulo-SP, e
no período de 05 de julho de 2007 a 28 de março de 2008, realizado no Instituto de
Reabilitação Interdisciplinar de São Luís (IRIS) na cidade de São Luís-MA, onde
tivemos a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo responsável
atendendo a resolução 196/96 do ministério da saúde.
Logo após a comprovação diagnóstica, foi iniciada a fisioterapia préoperatória,
juntamente com a quimioterapia pré-operatória, tendo como objetivos,
manter a amplitude de movimento, e prevenir futuras contraturas do membro
acometido, manter ou melhorar o grau de força muscular do membro contra lateral e
membros superiores, prevenir patologias respiratórias oportunista, treino da marcha
sem apoio sobre o membro acometido e orientar quanto à cirurgia e fisioterapia pósoperatória.
O tratamento fisioterapêutico no pós-operatório, teve como objetivo
ganhar amplitude de movimento, eliminar edemas dos membros inferiores, diminuir
contraturas musculares, fortalecer musculatura, treinar a marcha e o retorno às
atividades de vida diária (AVD’s).
De acordo com os objetivos, foram realizados alongamentos de membros
inferiores, nos músculos ísquios tibiais, tensor da fáscia lata, gastrocnêmios,
quadríceps, íleo psoas, e tibial anterior; de membros superiores nos músculos
deltóides, peitorais, bíceps braquial, tríceps braquial, braquiorradial, flexores e
extensores de punho; na musculatura cervical em trapézio, esplênio do pescoço
escaleno, esternocleidomatoideo (ECOM), e grande dorsal; foram utilizados também
exercícios ativos livres e/ou resistidos no membro contra lateral nos músculos
ísquios tibiais, tensor da fáscia lata, gastrocnêmios, quadríceps, íleo psoas, e nos
membros superiores, deltóides, peitorais, bíceps braquial, tríceps braquial, flexores e
extensores do punho, foram realizados ainda exercícios isométricos em quadríceps,
e glúteos do membro afetado; mobilizações artrocinemáticas em joelhos com muita
cautela devido à sua condição, e exercícios osteocinemáticos apenas com o peso do
próprio membro contra a gravidade, de acordo com a evolução da paciente foi
acrescentado carga gradativamente, bicicleta ergométrica (Atletic way, modelo tecno
star) respeitando o grau de amplitude articular, barras paralelas (CARCI) sem
descarga de peso sobre o membro afetado, evitando fraturas devido à sua condição
óssea. Visto que a paciente obteve melhoras, a mesma foi encaminhada a treinar a
deambulação com o auxílio da muleta e consequentemente para a escada
progressiva.
A eletroterapia foi utilizada como intensificadora da cinesioterapia motora
na qual foi realizada Corrente Russa Fr= 150Hz; I= 180Us; T. subida=4s;T.on=8s;
T.descida= 4s, (Ibramed, modelo Neurodyn) em quadríceps e ísquios tibiais, FES
Fr=130 Hz; I= 180Us; T.on=8s; T.off= 16s, (DualPex 992) em quadríceps, ísquios, e
gastrocnêmios do membro comprometido, TENS Convencional, Fr= 8Hz;I=
150Us;(CARCI, modelo Tensmed IV) na articulação do joelho debilitado, a drenagem
linfática manual foi utilizada a manobra de reabsorção na região poplítea e inguinal,
com intuito de aumentar a pressão tissular, e a manobra de evacuação onde
objetivou-se uma aspiração e pressão da linfa situada no coletores. Feito esse
procedimento, realizou-se a manobra de bracelete, onde irá facilitar a reabsorção no
nível dos capilares ou dos linfáticos, e turbilhão (Full Gauge, modelo easy ware) por
20 min, com finalidade de diminuir o edema do membro inferior, e facilitar os
procedimentos cinesioterápêuticos.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diante do relato de caso, a artroplastia não convencional e a fisioterapia,
constituem grande avanço no tratamento de pacientes com diagnóstico de
osteossarcoma, pelo aspecto psicológico da preservação do membro, pela melhora
da qualidade de vida e da boa função do membro, possibilitando o retorno às
atividades de vida diárias (AVD’s) e profissionais.
Não há consenso no que se refere ao melhor momento para iniciar a
mobilização do joelho. Esse início varia de uma semana (PETSHING et al), três
semanas (ECKARDT et al), de quatro ou seis semanas (JESUS GARCIA et al, RAO
et al).
No caso analisado, esse período foi de quatro semanas, concordando
com (RAO et al) e (JESUS GARCIA et al), acreditamos que na sexta semana seja o
período ideal para iniciar a mobilização articular, pois nesse período a cicatrização
do tendão patelar já é confiável, portanto, reduzindo o risco de desinserí-lo.
O grau de força muscular dos extensores do joelho da paciente analisada
foi melhor do que nos pacientes citados por (LILIANA et al), talvez devido à
utilização da eletroterapia como intensificadora da cinesioterapia motora. Contudo
sentiu-se a necessidade de maior embasamento científico para fundamentar a
utilização da eletroterapia.
5 CONCLUSÃO
Conforme os resultados, concluiu-se que a fisioterapia pré-operatória e
pós-operatória no tratamento de pacientes com câncer é muito importante e eficaz,
por promover a diminuição das incapacidades cinético-funcionais, possibilitando ao
paciente uma melhor qualidade de vida e tornando-o mais confiante para o convívio
social.
Contudo, percebeu-se que poderia ser otimizada a atuação da fisioterapia
no que se refere ao tratamento do câncer, onde urge a criação da disciplina
Fisioterapia oncológica em curso de graduação em fisioterapia, visando um melhor
aperfeiçoamento nos cursos de pós-graduação, com especialização mestrado e
doutorado, possibilitando a produção de novos trabalhos científicos, com isso,
teríamos mais profissionais qualificados a atuar com pacientes oncológicos.
ABSTRACT
Researches documental of field, descriptive, exploratory, backed in bibliographical data, with case
report. It discourses on the postoperative of osteossarcoma in tibia proximity, they approach the
importance of the physiotherapy, the incidence of cases and the shortage of studies on the
physiotherapy oncologic. The used methodology consisted of a patient, which was cleared on the
research and signed the term of free consent, in agreement with resolution of the ministry of the health
196/96. THE considerable number of cases of this pathology and the shortage of studies on the
physiotherapy in oncology, they do of this important research, justifying your accomplishment, with
objective of increasing scientific based to the studies related to the physiotherapy oncologic.
Keyword: Oncology. Osteossarcoma. Physiotherapy.
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