REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.6622083
Autores:
Renata Holanda de Sousa Barbado1
Priscila Ferreira Silva2
RESUMO
A toxina botulínica é produzida por uma bactéria anaeróbia estrita, esporulada e gram-positiva, o Clostridium botulinum. O seu sorotipo é liberado quando ocorre lise da bactéria, pois apresenta sete sorotipos diferentes sendo: A, B, C, D, E, F e G. A toxina botulínica é utilizada para tratamento na estética, na prática clínica de rejuvenescimento facial, pois promove o relaxamento do músculo. Atua no tratamento de rugas dinâmicas e estáticas faciais, é utilizada em intervenções como eliminação de linhas horizontais da testa, linhas do complexo glabelar, “pés de galinha” ao redor dos olhos e redução das rugas horizontais do pescoço. Esse estudo tem como objetivo apresentar à aplicabilidade estética da toxina botulínica tipo A em rugas dinâmicas no terço superior da face e pescoço. O tratamento das linhas de expressão exerce um papel importante na harmonia do rosto, a aplicação criteriosamente correta da toxina botulínica tipo A proporciona inúmeros benefícios. Foi utilizado o método de revisão bibliográfica.
Palavras-chave: toxina botulínica, Clostridium botulinum, rugas da face, biomedicina esteta.
ABSTRACT
Botulinum toxin is produced by a strict, sporulated, gram-positive anaerobic bacterium, Clostridium botulinum. Its serotype is released when lysis of the bacteria occurs, as it has seven different serotypes: A, B, C, D, E, F and G. Botulinum toxin is used for treatment in aesthetics, in the clinical practice of facial rejuvenation, because promotes muscle relaxation. It acts in the treatment of dynamic and static facial wrinkles, it is used in interventions such as the elimination of horizontal lines on the forehead, lines of the glabelar complex, “crow’s feet” around the eyes and reduction of horizontal neck wrinkles. This study aims to present the aesthetic applicability of botulinum toxin type A in dynamic wrinkles in the upper third of the face and neck. The treatment of expression lines plays an important role in the harmony of the face, the judiciously correct application of botulinum toxin type A provides numerous benefits. The method of literature review was used.
Keywords: botulinum toxin, Clostridium botulinum, facial wrinkles, esthetic biomedicine.
1. INTRODUÇÃO
No século XVIII houve inúmeras mortes devido ao botulismo, uma doença proveniente ao consumo de alimentos contaminados com a toxina do Clostridium botulinum. O Clostridium botulinum, é uma bactéria gram-positiva, anaeróbia estrita e esporulada, que produz a toxina botulínica, apresenta sete sorotipos conhecidos de A a G. Na estética o mais utilizado é o tipo A, que possui ação mais potente que os demais tipos. Na linha do tempo, em 1949, Burgen comprovou que o Clotridium Botulinum faz o bloqueio do impulso nervoso, e dessa forma inibe a liberação da acetilcolina (KELLY et al., 2019).
Em 1989 foi aprovada para tratar estrabismos, espasmo em um lado do rosto, e bleferoespasmo. A toxina botulínica tipo A (TBA) foi liberada pelo ministério da saúde em 1992, para tratamento de rugas glabelares e outras finalidades estéticas. No Brasil o uso foi liberado em 1997, tonando-se mais conhecido nos anos 2000 (BRATZ; MALLET, 2016). Quando a TBA é aplicada no organismo humano por via intramuscular, o principal mecanismo de ação é o bloqueio da acetilcolina na junção neuromuscular, ocorre paralisia muscular localizada. Essa reação química é temporária, sendo dose-dependente, o processo é reversível e reaplicável dentro do protocolo de seis em seis meses, conforme as características individuais do paciente, a fim de evitar o risco de defesa imunológica (NAVES et al., 2014).
Os músculos da face se contraem formando as marcas de expressões faciais, e assim proporcionam as rugas dinâmicas. E essas podem dar origem às rugas estáticas, que aparecem mesmo sem ação muscular. Quando ambos estão presentes, são chamadas de rugas faciais hiperfuncionais, essa normalmente expressão emoções errôneas e envelhecem o rosto (GIMENEZ, 2006).
As rugas hiperfuncionais da região frontal são horizontais, causadas pela ação do músculo frontal, que levanta as sobrancelhas e pálpebras, a intensa contração desse músculo pode dar a impressão de surpresa e expressar emoções contraditórias ao que a pessoa está sentindo. Outra expressão indesejada é a de insatisfação e agressividade, causada pelas rugas horizontais acima do nariz, região de glabela, devido à contração do músculo prócero e dos depressores dos supercílios. A toxina botulínica no tratamento dessas rugas pode ser indicada para impedir as expressões equivocadas, rejuvenescer e melhorar a autoestima (GIMENEZ, 2006).
Segundo Naves (2014), o que era considerado um veneno, hoje é terapêutico e utilizado na estética. Na dermatologia as principais indicações da toxina botulínica são para rugas da face, sendo rugas frontais (linhas horizontais da testa), rugas da glabela, região periocular (pé – de – galinha), e para elevação e modelação das sobrancelhas (LYON, 2015).
A toxina botulínica A, também é um tratamento eficiente para as rugas horizontais do pescoço e as bandas do platisma. O músculo platisma distende a pele do pescoço, enquanto auxilia na contração da mandíbula e do lábio inferior para baixo do ângulo da boca, sua função é deixar a pele do pescoço tensa (TAMURA, 2010).
2. JUSTIFICATIVA
O trabalho apresenta uma revisão bibliográfica sobre a toxina botulínica, em que serão questionadas suas utilizações na estética. Cada ano que passa aumenta a procura pelo tratamento em questão, este também está atrelado a ganhos na busca pela autoestima. Diante disso, o tema foi escolhido devido a sua forte presença na atualidade, possui a finalidade de apresentar de forma clara e objetiva a técnica de aplicação da toxina botulínica em terço superior da face e pescoço. E trazer para o profissional da área, mais informações sobre a técnica, adicionar conhecimentos e evitar complicações, assim como resultados indesejados.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Esse trabalho teve como objetivo apresentar a aplicabilidade estética da toxina botulínica tipo A em rugas dinâmicas no terço superior da face e pescoço. Explorar os principais conceitos, mecanismos de ação e os pontos de aplicação.
3.2 Objetivos Específicos
◉ Buscar artigos em bases de dados científicos sobre o tema;
◉ Apresentar os pontos utilizados em terço superior da face e pescoço;
◉ Relacionar as indicações da técnica e as possíveis complicações.
4. METODOLOGIA
No decorrer da realização deste trabalho, foi feito uma ampla revisão bibliográfica, com livros de estética, fisiologia, além de diversas consultas em artigos científicos, a fim de obter materiais suficientes a para atividade em estudo. As bases de dados utilizadas: Google Acadêmico, Scielo, e a Biblioteca virtual da universidade Anhembi Morumbi. Sendo utilizadas como descritores: toxina botulínica, Clostridium botulinum, rugas da face, biomedicina esteta. Os critérios de seleção dos materiais utilizados foram nos períodos entre 2005 a 2022.
5. DESENVOLVIMENTO
A toxina botulínica é produzida por uma bactéria anaeróbia estrita, esporulada e gram-positiva, o Clostridium botulinum. O seu sorotipo é liberado quando ocorre lise da bactéria, pois apresenta sete sorotipos diferentes denominados de A – G. A toxina botulínica tipo A (TBA), pode ser utilizada em doses menores e com maior duração no uso estético, sendo a mais potente e específica (NAVES, 2014).
No século XVIII houve inúmeras mortes devido ao botulismo, uma doença proveniente ao consumo de alimentos contaminados com a toxina do Clostridium botulinum. O botulismo causa visão dupla, ptose de pálpebras, fraqueza muscular, boca seca, dificuldade para engolir e falar pode evoluir para paralisia neuromuscular e óbito (KELLY et al., 2019).
Na linha do tempo, em 1949, Burgen comprovou que o patógeno Clostridium Botulinum faz o bloqueio do impulso nervoso, dessa forma inibe a liberação da acetilcolina. O primeiro uso terapêutico foi realizado por Scott, em 1973, aplicado em primatas nos músculos extraoculares, com a finalidade de tratar o estrabismo. Em 1977, Scott conseguiu autorização para estudar o efeito da toxina em humanos e em 1980, esse estudo foi considerado o primeiro uso médico da toxina (LYON, 2015).
Somente em 1992, por Carruthers e Carruthers, foi publicado resultados de tratamento de rugas glabelares. Desde então, a toxina botulínica é largamente utilizada, sendo isolada ou associada a outras técnicas de rejuvenescimento facial na estética. O tratamento das linhas de expressão exerce um papel importante na harmonia do rosto, quando se expressa de maneira dinâmica ou de modo estático. Faz-se necessário o equilíbrio da ação muscular entre os dois lados do rosto (LYON, 2015).
4.1 Tipos de Rugas
As marcas de expressão, também conhecidas como rugas ou vincos podem ser estáticas ou dinâmicas. As rugas dinâmicas são vistas apenas quando há contração muscular, já as rugas estáticas são evidentes mesmo quando não ocorre contração muscular (GOUVEIA, 2020).
Cada paciente tem uma necessidade de doses diferentes, depende se a pessoa faz mais ou menos mímicas faciais, se possui musculatura mais forte, mais tônica, se exercita mais, etc. É necessário personalizar e individualizar as aplicações, compreender sobre anatomia e que as rugas (rítides) ficam perpendiculares à direção da contração do músculo (PEREIRA, 2021).
A toxina botulínica é amplamente utilizada para tratamento na estética, nos procedimentos preventivos e na prática clínica de rejuvenescimento facial, pois promove o relaxamento do músculo, como mostra na figura 1. Atua no tratamento de rugas dinâmicas e estáticas faciais, é utilizada em intervenções como eliminação de linhas horizontais da testa, linhas do complexo glabelar, “pés de galinha” ao redor dos olhos e redução das rugas horizontais do pescoço (NAVES, 2014).
FIGURA 1 – MÚSCULOS DA CABEÇA
4.2 Toxina botulínica
O mecanismo de ação da toxina botulínica pode ser divida em fases para melhor compreensão, como mostra na figura 2. Na Fase 1 – União: Quando injetada no músculo a TBA se dissocia das proteínas acessórias e liga – se irreversivelmente a receptores específicos de elevada afinidade na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular (JNM).
A Fase 2 – Internalização: Depois de se ligar forte e irreversivelmente ao receptor na superfície da membrana da célula nervosa, a cadeia pesada permite a entrada da molécula de toxina para o interior da célula por meio de uma invaginação da membrana, resultando na formação de uma vesícula que passa a envolver as duas cadeias da toxina botulínica. Após a ligação com o terminal nervoso, a entrada no interior da célula nervosa se dá depois de aproximadamente 20 minutos (Altamiro, 2019).
Na Fase 3 – Bloqueio ou Clivagem Proteolítica: A cadeia leve é separada da cadeia pesada pela quebra das pontes dissulfeto por ação de proteases. Em condições de acidificação, ela é liberada da vesícula para o citoplasma do neurônio. Uma vez no citosol, a cadeia leve exerce a sua atividade de metaloproteinase nos alvos intracelulares que regulam a exocitose das vesículas de ACTH. Esses alvos são parte do complexo SNARE (Soluble – N – ethylmaleimide- sensitive fator Attachment Receptor), responsável pelo acoplamento e pela fusão das vesículas de ACTH com a membrana plasmática. Este complexo é formado pela fusão de três proteínas: SNAP-25, VAMP (Vesicle Associate Membrane Protein) e SYSTAXIN (Altamiro, 2019).
A cadeia leve da toxina botulínica tipo A, através da atividade de uma endopeptidase zinco dependente (mediada pelo zinco), sob pH ácido, cliva a SNAP- 25, que é uma das proteínas que regulam a exocitose das vesículas de ACTH. Isso impede a liberação deste neurotrasmissor. Ao inibir a liberação de ACTH a partir de vesículas sinápticas, o resultado é a denervação química funcional muscular, conhecida como quimiodenervação (SILVA, 2012).
FIGURA 2 – MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA
4.3 Aplicação estética da toxina botulínica
A reconstituição deve ser feita antes da aplicação, pois a substância ativa é fornecida na forma de pó, o frasco deve ser limpo com uma solução de álcool. A solução salina (NaCl a 0,9%), estéril e sem conservantes deve ser inserida diretamente por pressão negativa. O frasco de ser movido com cuidado para não formar espuma, a solução não deve ser agitada, aspirar lentamente à solução para aplicação e sem formar bolhas no êmbolo. A diluição é determinada pela bula de cada produto: Botox 50 unidades utiliza-se 1,25ml de solução salina; Xeomin e Botox 100 unidades devem ser utilizados 2,5 ml de solução salina e o Dysport 300 Unidades utiliza-se 1,5 ou 3,0 ml de solução salina (Costa, 2021).
Para tratamento de rugas periorbitárias a aplicação da TBA é sobre o músculo orbicular dos olhos, são utilizados pontos marcados com o parâmetro de distância de 1 cm da borda orbital, é utilizado de uma a três unidades por ponto. É importante orientar o paciente a não manipular a área tratada e a permanecer em posição ereta por até 4 horas após o procedimento (SANTOS, et al., 2015).
O músculo frontal tem a forma retangular e consiste em dois ventres bilateralmente, que se funde na parte inferior da fronte, a altura da bifurcação é variável e, em 10% da população, o músculo não está dividido. O músculo frontal é o único músculo responsável por levantar as sobrancelhas e formar as rugas horizontais da testa, e as diferentes formas de rugas refletem as diferentes formações desse músculo (HONG, 2020).
Para tratar as rugas da testa à aplicação da toxina botulínica deve ser aplicada no músculo occipitofrontal (ventre frontal), primeiramente deve-se pedir ao paciente para franzir a testa e realizar a marcação dos pontos de aplicação com o auxílio de um lápis branco, é importante fotografar a região antes de iniciar o procedimento (PEREIRA, 2021).
FIGURA 3 – TRATAMENTO PARA SUAVIZAR RUGAS
Realizar a marcação do ponto no ventre frontal de cada ruga (em sua parte mais elevada) considerando três linhas verticais: canto medial do olho, pupila e canto lateral do olho, assim como ilustrado na figura 3. Quando se deseja arquear as sobrancelhas, não se deve aplicar na linha externa dos olhos, com isso, após a aplicação da TBA, a musculatura desta região permanece ativa, elevando a cauda da sobrancelha (COSTA, 2021).
Na região da fronte os pontos são marcados nas linhas transversais, no meio da testa, usualmente são aplicados de 1 a 3 unidades por ponto, com distanciamento entre eles de 1,5 cm, é preciso ter no mínimo 2 cm acima das sobrancelhas. A alta dosagem na região frontal pode ocasionar ptose de sobrancelha e pálpebra, dificuldade de olhar para cima e falta de expressão (SA, 2020).
As bleferoptoses podem ser amenizadas com o arqueamento das sobrancelhas, pois minimiza a ptose palpebral, como ilustra a figura 4. É possível realizar correções da altura de sobrancelhas assimétricas, aplicando-se a marcação para arqueamento de um lado e do lado oposto fazer a marcação para não arquear (COSTA, 2021).
FIGURA 4 – PONTOS DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA DE PACIENTE COM ASSIMETRIA DE SOBRANCELHA
O músculo prócero é pequeno, com forma de um triângulo invertido, que se origina no osso nasal e na cartilagem lateral e segue em forma trapezoidal para se fixar à pele da área da glabela, interconectando o músculo frontal. Forma as rugas nasais horizontais, puxando a glabela. E o músculo corrugador do supercílio está interconectado com o músculo frontal, ele forma as rugas perpendiculares da glabela, puxando a parte medial da sobrancelha para baixo (HONG, 2020).
Na região glabelar é tratado o músculo prócero, que é capaz de produzir as rugas horizontais do nariz, e o músculo corrugador do supercílio, este quando contraído forma ondulação na pele. No prócero é aplicado de 2 a 8 unidades, sendo em um único ponto central. Na região inferior do músculo corrugador é aplicado de 2 a 8 unidades em homens, e em mulheres de 2 a 6 unidades. Já na região superior do corrugador é aplicado de 4 a 12 unidades em homens, e nas mulheres de 4 a 8 unidades (SA, 2020).
No complexo glabelar: músculo prócero e músculos corrugadores lado direito e lado esquerdo, outra sugestão de protocolo clínico de aplicação de toxina botulínica tipo A é aplicar de 3 a 6 unidades por ponto, como mostra na figura 5 (PEREIRA, 2021).
FIGURA 5 – PONTOS DE APLICAÇÃO EM MÚSCULO PRÓCERO E CORRUGADOR
A toxina botulínica A, também é um tratamento eficiente para as rugas horizontais do pescoço e as bandas do platisma. O músculo platisma é largo, fino e plano, ele distende a pele do pescoço, enquanto auxilia na contração da mandíbula e do lábio inferior para baixo do ângulo da boca, sua função é deixar a pele do pescoço tensa (TAMURA, 2010).
Quando contraído, os feixes do músculo são vistos na pele do pescoço e o canto da boca é puxado para baixo quando mostramos uma expressão triste. Quando a elasticidade diminui devido ao processo de envelhecimento, pode ocorrer deformidade no pescoço, na borda medial proeminente do platisma (HONG, 2020).
Para combater as linhas horizontais do pescoço causadas pelo envelhecimento a TBA é aplicada na região medial, sendo mais superficial, com espaços de 1 cm em redor das linhas. E para flacidez na região a substância é aplicada nas bandas do platisma de 2 a 4 pontos, com distanciamento de 1 cm entre os pontos (SILVA, 2012).
FIGURA 6 – MARCAÇÃO NAS BANDAS PLATISMAIS
Para aplicação da toxina botulínica para rugas de pescoço avaliar a qualidade da pele quanto ao tônus e a flacidez, e a função muscular pedindo ao paciente para realizar a contração das bandas platismais. Com base na literatura marcar de três a seis os pontos de injeção por banda, com o lápis branco, aplicar uma a três unidades por ponto intramuscular ou intracutâneo, como mostra na figura 6. Para contorno da mandíbula marcar de três a seis pontos e aplicar de duas a três unidades por ponto (COSTA, 2021).
É necessária a aplicação correta da técnica visto que, existem mais chances de complicações na parte inferior da face, como dificuldade de movimentar o pescoço, disfalgia (dificuldade de engolir), e alterações nas cordas vocais, mas esses efeitos são relativamente raros se a técnica correta for aplicada e as doses máximas foram respeitadas (TAMURA, 2010).
O uso da TBA é contra indicado durante a gestação e amamentação, uma vez que não é sabido sobre os efeitos teratogênicos e sobre a passagem da substância no leite materno. A aplicação também não é recomendada em cima de local que possua infecções, sejam elas causadas por bactérias, vírus ou fungos. É indispensável realizar o procedimento com profissional habilitado, de forma que os protocolos sejam corretamente executados (TANG, 2018).
Em todas as aplicações mencionadas, podem acontecer efeitos indesejados, sendo a principal causa à sobre dosagem e a técnica de aplicação errônea. Tais complicações podem ser passageiras ou não, como a ptose palpebral, diplopia (visão dupla), ptose das sobrancelhas, o edema e eritema local, dor de cabeça, e até mesmo o agravamento das rugas nasais, está ocorre quando os músculos da região nasal não são tratados e tentam compensar o relaxamento dos músculos da glabela. É indispensável realizar o procedimento com profissional habilitado, de forma que os protocolos sejam corretamente executados (SILVA, 2012).
5. CONCLUSÃO
A toxina botulínica do tipo A parece ser eficiente no tratamento das rugas dinâmicas do terço superior da face e pescoço, entretanto, ainda é necessário mais estudo sobre o tema, principalmente no que se diz respeito às indicações de tratamento para rugas de pescoço. É fundamental que a técnica seja executada por um profissional habilitado, que possua conhecimento da anatomia muscular da face e pescoço. Também é essencial que o profissional individualize o paciente e compreenda suas expectativas, preservando o bom senso estético.
Os pontos de aplicação da toxina botulínica mais utilizada em terço superior da face são: na região da fronte os pontos são marcados nas linhas transversais, no meio da testa, usualmente são aplicados de 1 a 3 unidades por ponto. No músculo prócero e músculos corrugadores lado direito e lado esquerdo, a sugestão de protocolo clínico de aplicação de toxina botulínica tipo A é de 3 a 6 unidades por ponto. Para tratamento de rugas no músculo orbicular dos olhos, os pontos são marcados com o parâmetro de distância de 1 cm da borda orbital, é utilizado de uma a três unidades da TBA por ponto. E no músculo platisma marcar de três a seis os pontos de injeção por banda, aplicar uma a três unidades da toxina botulínica por ponto intramuscular ou intracutâneo.
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1Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/SP, Brasil.
2Docente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/SP, Brasil.