O assunto à ser abordado nesta pesquisa, será a PARALISIA CEREBRAL (PC), onde o termo “Paralisia” (Grego=Paralysis) – Fraqueza/ perda da função motora e/ou sensorial.
Cerebral – Pertencente ou relativo ao cérebro.
HISTÓRICO
A Paralisia Cerebral (PC), foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Little, tendo relacionado estas alterações com a hipóxia perinatal o dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.
A expressão “Paralisia Cerebral”, foi praticamente cunhada por Freud em 1897, onde a expressão empregada foi “Paralisia Cerebral Infantil”, dando a entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, fato este que ocorre somente com uma parcela dos pacientes, como efeito progressivo da hipertonia (excesso de tônus muscular), devido à gravidade da lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia. Como não havia fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão. Em virtude da má colocação verbal na identificação desta “patologia” alguns especialistas têm adotado o termo “Incapacidade Motora Cerebral – IMC”, procurando evitar qualquer tipo de associação, do termo, com julgamento da capacidade mental da pessoa (quando esta capacidade é afetada, trata-se deficiências múltiplas).
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A paralisia Cerebral apresenta um conglomerado de complexidades. A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação do tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento. Os padrões da agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente organizados.
As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica para outra durante o processo de maturação.
“A natureza da deficiência motora varia de acordo com a época, localização e grau em que a lesão cerebral tenha ocorrido (Eliasson et. Al., 1996)”.
Usualmente dividem-se as lesões cerebrais em três tipos:
Pré Parto – Esta classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque direto no abdômen na mãe, exposição aos raios-X nos primeiros meses de gestação, incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante a gravidez (rubéola, sífilis, toxiplasmose), mãe portadora de diabetes ou com toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.
Parto – Neste período pode-se ocorrer uma falta de oxigenação ao nascimento da criança (o bebê demora a respirar, lesando parte(s) do cérebro). Em uma revisão bibliográfica identifica-se facilmente as lesões causas por partos difíceis, principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens (a cabeça do bebê pode ser muito comprimida durante a passagem pelo canal vaginal). Um parto muito demorado ou o uso do Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebês que nascem prematuramente (antes dos 9 meses e pesando menos de 2 quilos), possuem um maior risco de apresentar paralisia cerebral.
Pós Parto – O período recém-nato, também apresenta os seus riscos e a literatura cita casos de crianças que ao passarem por um longo período de febre muito alta (39ºC ou superior) logo nos primeiros meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e sensoriais como seqüelas. Não só nestes casos, mas também, em casos de infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalite, ferimento ou traumatismo na cabeça, falta de oxigênio por afogamento (asfixia), envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio-encefálico até os três anos de idade, são fatores de risco para a paralisia cerebral.
PROCESSO EVOLUTIVO
Para uma maior compreensão do processo evolutivo da PC, torna-se necessários alguns conhecimentos sobre neuro-desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde os aspectos anatômicos e funcionais do sistema nervoso da criança e do adulto, quando bem compreendidos facilitam a distinção das malformações, anormalidades estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema nervoso central (SNC).
O desenvolvimento do neocórtex humano envolve multiplicação celular, migração, diferenciação, amadurecimento dos neurônios, da glia e dos vasos sanguíneos.
O conhecimento destas etapas facilita o raciocínio aprimorado dos mecanismos responsáveis pelas diferentes alterações neurológicas a partir de lesões congênitas ou adquiridas no período pré e perinatal.
O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.
Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
DIAGNÓSTICO
O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina.Formas mistas são também observadas.
Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.
A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.
Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.
CATEGORIZAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS CARACTERÍSTICAS DA PARALISIA CEREBRAL
Em geral, o diagnóstico de paralisia cerebral sugere que o individuo em questão tem algum distúrbio central de postura e movimento. Além disso, o processo de identificação com freqüência mostra partes do corpo que estão primariamente envolvidas. Diplegia, hemiplegia e quadriplegia indicam respectivamente que os membros inferiores, um lado do corpo, ou os quatro membros, estão afetados.
O fisioterapeuta precisa estar consciente de que a categorização da paralisia cerebral é baseada em descrições de características observáveis: é uma descrição sintomática. Tanto o Dr. Little, quem primeiro identificou a condição com Dr. Freud, estavam descrevendo as tentativas espontâneas de movimento fora da postura de repouso. Esses padrões de movimento característicos foram identificados como espasticidade, atetose, hipotonicidade e ataxia.
ESPASTICIDADE
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.
As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.
Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose.
ATETOSE
Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos involuntários, movimentos que estão fora de seu controle e os movimentos voluntários estão prejudicados.
Esta condição é definida como paralisia cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção devido a contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo. A PC com movimentos involuntários está freqüentemente relacionada com lesão dos gânglios da base (núcleos localizados no centro do cérebro, formados pelos corpos dos neurônios que compõem o trato extra-piramidal), causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado das hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio) quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sanguíneas, este pigmento pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.
HIPOTONICIDADE
A hipotonicidade é outra categoria de PC, mas pode também mascarar condições degenerativas não diagnosticadas. O quadro hipotônico em um bebê jovem pode também ser um precursor de atetose.
ATAXIA
A paralisia cerebral atáxica está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares. Como a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coordenar os movimentos, as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia, ou seja, marcha cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda incoordenação dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos alternados rápidos e dificuldade para atingir um alvo. Por exemplo, se a criança for apertar um botão que liga/desliga um aparelho elétrico com o seu indicador, ela tem dificuldade para comandar o movimento de maneira a colocar o dedo exatamente sobre o botão e no final do movimento observa-se um tremor grosso. Quando a lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é importante e é possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio. Assim como nas formas extrapiramidais de PC, durante o primeiro ano de vida, a alteração observada é a hipotonia. A alteração mais freqüentemente encontrada é ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é rara.
TÓPICOS A SEREM AVALIADOS
O termo paralisia cerebral implica em alterações do movimento, mas a presença de outros distúrbios deve ser investigada e o sucesso do tratamento depende da abordagem correta de todos os problemas associados.
RETARDO MENTAL
A avaliação da função intelectual em crianças com certos tipos de envolvimento é difícil, porque a maioria dos testes normalmente aplicados para avaliar desenvolvimento cognitivo requer respostas verbais e motoras, e um julgamento baseado apenas nas impressões iniciais pode levar a uma conclusão incorreta.
Muitas crianças com disartria graves, a princípio consideradas como intelectualmente deficientes, a partir do momento que puderam se comunicar utilizando-se de meios alternativos, foram reconhecidas como sendo muito mais capazes intelectualmente do que se supunha. De qualquer maneira, a alta incidência de alterações cognitivas em alguns tipos de PC é reconhecida. O retardo mental é mais comumente observado nas crianças com tetraplegia espástica.
EPILEPSIA
Os neurônios (células nervosas) estão permanentemente gerando impulsos elétricos. Esta atividade elétrica ocorre, normalmente, de uma maneira organizada. Quando certos grupos de neurônios entram em atividade excessiva e hipersincrônica, ou seja, vários neurônios entram em atividade elétrica ao mesmo tempo, ocorre um distúrbio do funcionamento do sistema nervoso central. Estes episódios de descarga elétrica anormal são chamados de crises epilépticas. Estas crises podem evoluir com hiperextensão e contrações musculares (convulsões), perda súbita do tônus muscular, perda ou alteração temporária da consciência e alteração temporária do comportamento.
Uma criança em crise pode apresentar os seguintes sinais: contrações musculares generalizadas ou localizadas, movimentos rítmicos com a cabeça, desvio do olhar para cima ou para o lado, movimentos rápidos de piscar os olhos, movimentos mastigatórios, ausência de resposta a uma solicitação verbal, episódios breves de olhar parado ou vago, ou crises de medo.
Quando existe dúvida quanto à possibilidade da criança estar apresentando qualquer um desses sinais, o melhor a fazer é registrar as alterações observadas procurando descrever o sintoma, que parte do corpo envolveu, a hora em que ocorreu e quanto tempo durou. Somente o médico, muitas vezes com o auxílio do eletroencefalograma (EEG), pode confirmar se a criança está realmente apresentando crises e orientar o tratamento correto. O EEG pode ser visto como uma extensão do exame neurológico e o que ele registra é basicamente a atividade elétrica espontânea do cérebro. Muitas vezes, mesmo para o pediatra ou neurologista é difícil definir se as crises são realmente epilépticas ou se estão relacionadas com outros tipos de distúrbio. Nestes casos, os estudos feitos com EEG prolongado e vídeo podem esclarecer o diagnóstico.
Além da epilepsia, muitas outras condições podem determinar crises convulsivas isoladas tais como desidratação grave, hipoglicemia, infecções cerebrais ou intoxicações. O que caracteriza a epilepsia é a repetição de crises não provocadas, ou seja, não determinadas por um processo patológico agudo.
A Liga Internacional contra a Epilepsia classifica as crises em generalizadas e parciais. As generalizadas envolvem o cérebro como um todo. As parciais permanecem restritas a uma certa área do cérebro e os sintomas dependem da área envolvida. Uma criança com PC pode apresentar qualquer tipo de crise.
A crise do tipo tônico-clônica generalizada é a que mais preocupa os pais ou outras pessoas que a presenciam, mas na maioria das vezes ela é autolimitada e para em dois a dez minutos. Na presença de uma crise tônico-clônica generalizada, a criança deve ser protegida de traumas, as contrações musculares não devem ser contidas e a cabeça deve ser mantida em posição rodada lateralmente para evitar aspirações no caso de vômitos. Não se deve tracionar a língua ou introduzir qualquer objeto na boca da criança. A respiração pode se alterar durante a crise, mas se normaliza nos primeiros minutos. Quando a criança apresenta crises sub-entrantes, sem retomar a consciência entre uma e outra, ou uma crise tônico-clônica com mais de 20 minutos de duração, ela entra em estado de mal epiléptico (status epilepticus). O estado de mal epiléptico é uma emergência pediátrica.
O tratamento da epilepsia deve ser introduzido assim que se faz o diagnóstico. Nas fases iniciais do tratamento com anticonvulsivantes algumas crianças apresentam sonolência, mas esta reação tende a desaparecer ao final de um certo período. Qualquer reação deve ser relatada ao pediatra ou neurologista e algumas delas, como irritabilidade ou do tipo alérgica justificam a substituição do anticonvulsivante. Quando as crises são controladas, melhora tanto motora quanto cognitiva pode ser observada e mesmo tendo cessado as crises, o tratamento deve ser mantido por no mínimo dois ou três anos. Uma vez iniciado o anticonvulsivante, a dose somente deve ser alterada conforme orientação médica. A suspensão súbita da medicação pode desencadear estado de mal epiléptico com possibilidade de agravamento do quadro neurológico. Algumas formas de epilepsia são resistentes ao tratamento com anticonvulsivantes
ALTERAÇOES VISUAIS
Quando a criança nasce o seu sistema visual não é ainda maturo. A fóvea, parte da retina responsável pela acuidade visual não está completamente desenvolvida. As células desta região passam por um processo de crescimento e organização e somente alcançam a maturidade por volta dos quatro anos de idade. Normalmente, em torno dos três meses de vida a criança já é capaz de fixar e acompanhar um objeto em movimento, mas a visão binocular se desenvolve somente entre o terceiro e o sétimo mês.
Na PC, o estrabismo é freqüente. Catarata (opacidade do cristalino), coriorretinite (inflamação da coróide e da retina) e glaucoma (aumento da pressão ocular) são desordens oculares comumente encontradas nas infecções congênitas.
Aproximadamente 2/3 dos prematuros de peso abaixo de 1250g desenvolvem algum grau de retinopatia do prematuro. Nos prematuros, o oxigênio usado para tratar a síndrome de esforço respiratório pode alterar o crescimento dos vasos sanguíneos da retina predispondo a miopia, estrabismo e glaucoma. Nos casos mais graves, uma cicatriz fibrosa descola a retina do fundo do olho determinando perda da visão. Mesmo se tomando todas as medidas para prevenir a retinopatia do prematuro, ela pode ocorrer, e por este motivo, todos os prematuros tratados com oxigênio devem ser referidos para avaliações oftalmológicas periódicas durante os primeiros meses de vida.
A córtex visual é a região do lobo occipital responsável pela recepção e decodificação da informação enviada pelos olhos. Uma lesão nesta área pode determinar perda visual que neste caso é chamada de deficiência visual cortical (DVC). As causas mais freqüentes de DVC são hipóxia, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico e hidrocefalia. Os testes eletrofisiológicos completam a avaliação clínica e podem determinar se a causa da deficiência visual está nos olhos ou no cérebro. O eletroretinograma avalia a função retiniana e o potencial evocado visual avalia as vias nervosas do olho até a córtex visual. Na DVC, apesar dos testes iniciais indicarem deficiência importante, muitas crianças desenvolvem alguma função visual e a estimulação favorece de alguma maneira o desenvolvimento da visão.
É importante se fazer a diferença entre DVC e atraso da maturação visual nas crianças que apresentam resposta inadequada aos estímulos visuais. As crianças com atraso da maturação visual, geralmente, não têm história de problemas durante a gestação ou o nascimento e têm exame oftalmológico normal, embora possam apresentar algum atraso do desenvolvimento psicomotor. O prognóstico é bom ocorrendo melhora espontânea da função visual com o desenvolvimento da criança.
Todas as crianças com diminuição da resposta aos estímulos visuais ou alterações oculares devem ser avaliadas por oftalmologista interessado no diagnóstico e tratamento das doenças oculares infantis.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Todas as crianças de risco devem ser “triadas” nos primeiros meses de vida com audiometria de tronco cerebral. Esta técnica consiste de estimulação das vias acústicas e captação dos potenciais bioelétricos gerados nas vias cocleares no interior do tronco encefálico. Os principais fatores de risco são: suspeita dos pais de que a criança não está ouvindo; infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, citomegalia); malformações do pavilhão auricular, face ou palato (céu da boca); baixo peso ao nascer (abaixo de 1500g); hiperbilirrubinemia neonatal grave; meningite bacteriana; asfixia perinatal; e uso de medicações tóxicas para o ouvido (estreptomicina, kanamicina e outros aminoglicosídeos).
O diagnóstico precoce possibilita a intervenção precoce favorecendo o processo de aprendizagem. A criança deve ser acompanhada desde os primeiros meses por uma equipe especializada. Os aparelhos auditivos podem ser usados a partir de qualquer idade e devem ser indicados assim que for identificada a perda auditiva permanente.
DIFUCULDADES PARA ALIMENTAÇÃO
Desordens da sucção, mastigação e deglutição são comuns nas crianças com envolvimento total. Todos estes fatores contribuem para uma ingesta alimentar abaixo das necessidades. Além disso, muitas crianças com limitações motoras são mantidas por longos períodos com dietas próprias para bebês. A oferta monótona de certos tipos de alimento, tais como, leite e derivados, farináceos ou sucos após os seis meses de idade pode determinar quadros de anemias carenciais (principalmente por falta de ferro), desnutrição e infecções de repetição. A criança desnutrida não cresce normalmente e sua resposta aos estímulos que promovem o desenvolvimento é prejudicada.
A dieta deve ser planejada de acordo com as características clínicas e as limitações de cada criança. Por exemplo, para facilitar a deglutição e reduzir o refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago, recomenda-se manter a criança com a cabeça e o tronco em posição semi-elevada durante e por alguns minutos após cada refeição. Nas crianças com refluxo gastresofágico, as refeições devem ser de menor volume e oferecidas em intervalos de tempo menores para que não haja prejuízo do total de nutrientes ingeridos em um dia. As crianças com dificuldade para deglutirem líquidos, devem ser alimentadas com pequenos volumes de dieta pastosa e de sucos engrossados com frutas e gelatinas procurando-se assim manter um bom nível de hidratação.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, dentre eles, pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos.
A ingestão adequada de líquidos em geral, alimentos ricos em fibras tais como frutas (mamão, abacaxi, laranja com bagaço, ameixa preta, manga, melancia), verduras (principalmente as folhagens cruas), leguminosas (feijão, ervilha, lentilha) e alimentos integrais melhoram o funcionamento intestinal e são medidas que devem ser recomendadas se o colo (intestino grosso) ainda não estiver dilatado.
Quando a constipação é grave e não se observa resposta às orientações iniciais, os alimentos ricos em fibras devem ser suspensos imediatamente e a possibilidade de megacolo deve ser investigada. O tratamento correto do megacolo (dilatação do intestino grosso) requer a orientação de um pediatra com experiência neste tipo de problema.
DEVOLUTIVA PARA OS PAIS
Os pais chegam para uma avaliação fisioterápica, vindos de muitos exames, muitos médicos e geralmente com muita ansiedade e expectativa. Eles deparam-se com situações novas que nunca imaginaram passar. É importante que sejam positivos e realistas.
O fisioterapeuta deve auxiliá-los a descobrir os aspectos positivos dos seus filhos e também a necessidade de sua participação no tratamento para que haja bons resultados.
Muitas duvidas poderão ser questionadas, mas a maior parte delas as respostas virão com mais facilidade no decorrer do tratamento, uma vez que “cada criança é uma criança”, existe a capacidade de resposta do cérebro e a capacidade de adaptação exclusiva de cada paciente.
PROGRAMA
O programa de tratamento é feito de acordo com a criança. Nunca deve ser copiado, pois este deverá ser estabelecido de acordo com suas características, sua vida e em que fase se encontra, os aspectos à serem desenvolvidos, a freqüência de atendimento etc.
No principio do tratamento, aconselha-se serem tiradas fotos ou ser feito vídeo da criança, a fim de que possa acompanhar a evolução. As fotos ou vídeos devem registrar as principais posturas a serem avaliadas
O programa deve visar metas de curto e de longo prazos, sendo estas direcionadas para a qualidade dos movimentos, para a função e melhor controle postural nas diferentes posturas e movimentos. Dentro do programa, deve constar também as recomendações para a avaliação em outros setores se necessária; orientações para casa e escola; uso de equipamentos para posicionamento etc.
A freqüência no programa de fisioterapia depende das condições da criança e da família; mas o maior número de vezes por semana geralmente leva a melhores resultados.
ALTA DO FISIOTERAPEUTA
Pelo grande comprometimento motor, geralmente o paciente permanece longos períodos em tratamento. O objetivo é dar-lhe maior independência possível e integração dentro da sociedade produtiva.
Ao chegar numa fase de platô, quando sua evolução se torna estacionária, deve-se liberá-lo de terapia sistemática.
A alta do paciente portador de PC deve ser estudada com o paciente e a família, principalmente quando o paciente é adolescente ou adulto jovem, tendo terminado a fase de crescimento. Porém, esta não deve significar desligamento total do tratamento, pois há necessidade de revisões e orientações periódicas, uma vez que há tendência à retrações musculares, diminuição da mobilidade e mesmo das atividades funcionais. Se não houver uma manutenção adequada, pode-se, assim perder a mobilidade e função adquirida.
PREVENÇÃO
Acompanhamento pré-natal regular e boa assistência ao recém-nascido na sala de parto diminuem a possibilidade de certas crianças desenvolverem lesão cerebral permanente, por outro lado, muitas das crianças que superam situações críticas com a ajuda de recursos sofisticados das terapias intensivas neonatais modernas, principalmente os prematuros, sobrevivem, mas com seqüelas neurológicas. Portanto, apesar de ter havido uma evolução importante em termos do atendimento à gestante e ao recém-nascido na sala de parto, nos últimos 40 anos não houve uma redução significativa da prevalência da PC mesmo nos países desenvolvidos. De qualquer forma houve uma modificação da história natural. Muitas das formas graves de PC estão relacionadas com causas que podem ser prevenidas como hipóxia perinatal, infecções congênitas e hiperbilirrubinemia neonatal, e, a prematuridade está relacionada com diplegia espástica, tipo de paralisia cerebral de melhor prognóstico.
Todo esforço para que o período gestacional seja o mais saudável possível através da manutenção de uma boa nutrição e da eliminação do uso de álcool, fumo, drogas e medicações sabidamente teratogênicas deve ser feito, pois estas medidas estarão contribuindo para a prevenção de alguns tipos de PC. A rubéola congênita pode ser prevenida se a mulher for vacinada antes de se engravidar. Quanto à toxoplasmose materna, medidas de higiene, como não ingerir carnes mal cozidas ou verduras que possam estar contaminadas com fezes de gato são importantes. As gestantes com sorologia positiva devem ser adequadamente tratadas, diminuindo assim os riscos de infecção fetal. A incompatibilidade Rh pode ser facilmente prevenida (vacina anti-Rh+) e identificada. Quando a bilirrubina não conjugada no recém-nascido atinge níveis críticos, a criança deve ser submetida à ex-sanguíneotransfusão (troca de parte do volume sanguíneo). O tratamento adequado da incompatibilidade sanguínea reduziu em muito a incidência da PC com movimentos involuntários.
No período pós-natal, uma das principais causas de PC é o traumatismo cranioencefálico que pode ser prevenido, em algumas circunstâncias, com o uso de cadeiras de segurança especiais para crianças pequenas, ajustadas nos bancos dos automóveis. Outra causa importante é a anóxia cerebral grave por quase afogamento e o número de crianças com lesão cerebral por quase afogamento em Brasília é relativamente elevado, justificando uma campanha de prevenção. Algumas das infecções cerebrais podem ser prevenidas com vacinas, como por exemplo, contra sarampo, meningite meningocócica e Haemophilus influenzae.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O fisioterapeuta poderá optar por diversas formas de abordagens no tratamento do paciente portador de PC, mas qualquer que seja a escolhida o fisioterapeuta precisa ter uma avaliação crítica dos seus resultados muito intensa. Para conseguir este ambiente o profissional requer um profundo conhecimento do método escolhido e nele ter experiência.
Não poderá jamais esquecer de acreditar no potencial da criança, colocando as metas um nível acima do que ele já é capaz de atingir no momento.
Nem sempre o fisioterapeuta consegue um acompanhamento de todas as lesões, devido a grande diversidade da patologia, uma visualização completa do desenvolver da terapia, ou até mesmo do histórico familiar, mas certamente o paciente que recebe um tratamento especializado (diferenciado), altamente adequado e sem interrupções, apresentaram uma qualidade de vida muito superior em diversos aspectos, sejam eles; motor, cognitivo, interação social e até na sua independência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABPC, (Associação Brasileira de Paralisia Cerebral), “Paralisia Cerebral – aspectos práticos”, editora Memnon, S. Paulo, 2001.
UNPRED, Darcy Ann, “Fisioterapia Neurológica”, 1ª Edição, S. Paulo, Ed. Manole, 1994.
PAVAN, Lianza S, “Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade”, S. Paulo, 2001.
BOBATH, K, “A deficiência motora em pacientes com Paralisia Cerebral”, editora Manole, S. Paulo, 1989.