EFEITO DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM LINFEDEMA CONGÊNITO

EFFECT OF MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE IN CONGENITAL LYMPHOEDEMA.
Cláudia Maria Cornélio Ferraz2
Celina Cordeiro de Carvalho3
1 Trabalho de conclusão de curso para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Integrada do Recife, Pernambuco, Brasil.
2 Fisioterapeuta pela Faculdade Integrada do Recife, Pernambuco, Brasil.
3 Fisioterapeuta mestre em Biofísica – UFPE, professora e coordenadora do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Vascular da Faculdade Integrada do Recife e do Curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, Pernambuco, Brasil.
Endereço para correspondência:
Ft. Celina Cordeiro de Carvalho
Rua Rio Tejipió, 183 – 201
Bairro: Cordeiro CEP.: 50721-640
Recife – Pernambuco – Brasil
Telefones: (81) 3226-4459 / 9132-3733
E-mail: celina@fir.br
Resumo:
Linfedemas primários são patologias vasculares congênitas relacionadas com a hipogênese e/ou hipoplasia do sistema linfático. Uma forma de tratar linfedema é aumentando a oferta e o funcionamento dos vasos linfáticos e gânglios, estimulando a circulação colateral, através da drenagem linfática manual. Este trabalho tem como objetivo analisar o efeito da drenagem linfática manual em linfedema congênito. A amostra foi constituída por uma criança portadora de linfedema congênito, a qual foi submetida a uma avaliação perimétrica comparando as medidas circunferênciais dos membros inferiores no primeiro dia da avaliação e no primeiro dia após o término da décima sessão, e também a cada intervenção, sendo esta realizada antes e após a drenagem linfática manual. Verificamos que não houve variação significante das medidas perimétricas do membro inferior avaliado, no primeiro dia de atendimento, em relação ao décimo dia, apesar de obtermos redução significante das médias das medidas cincunferenciais em cada sessão.
Palavras-chave: Linfedema, drenagem linfática manual, sistema linfático.
Abstract:
Primary lymphoedemas are congenital vascular pathology related with hipogeneses and/or hipoplasy of the lymphatic system. A way to treat lymphoedema is increasing the offer and the function of the lymphatic vases and ganglia, stimulating the collateral circulation, through the manual lymphatic drainage. The purpose of this research was to analyze the effect of manual lymphatic drainage in congenital lymphoedema. The sample was constituted by a child with congenital lymphoedema, who was submitted to a perimetric evaluation comparing the circumference measures of the inferior members in the first day of the evaluation and in the first day after the ending of the tenth session, and also in each intervention, before and after the manual lymphatic drainage. We verify that it did not have significant variation of the perimetric measures of the evaluated low limb, in the first day of attendance, in relation to the tenth day, although there was a significant reduction in the averages of the circumference measures in each session.
Key-words: congenital lymphoedema, manual lymphatic drainage, lymphatic system.
INTRODUÇÃO
Os linfedemas primários são patologias vasculares congênitas relacionadas com uma hipogênese e/ou hipoplasia do sistema linfático. O baixo número de vasos linfáticos e linfonodos, sua ausência e/ou seu mau funcionamento explicam a patologia1. É uma doença progressiva que apresenta quatro componentes principais: excesso de proteínas nos tecidos, edema, inflamação crônica e fibrose2.
Dados epidemiológicos quanto à exata prevalência dos distúrbios linfáticos e do linfedema são muito escassos na literatura. Vários dados, entretanto, apontam para uma alta prevalência da doença no mundo3. Nos países ocidentais, estima-se entre 600.000 e 2.000.000 o número de pessoas com linfedema congênito4. Os linfedemas congênitos aparecem no nascimento ou tornam-se reconhecidos dentro dos dois anos de vida5, podendo estar associados a outras síndromes e malformações, ocorrer isoladamente, sendo chamado de linfedema congênito simples, ou apresentarem transmissão hereditária e familiar, chamado de doença de Milroy3.
O sistema linfático consiste de uma extensa rede capilar, que coleta a linfa nos órgãos e tecidos. Um sistema perfeito de vasos coletores, os quais conduzem a linfa dos capilares linfáticos para a corrente sanguínea, desembocando nas grandes veias da base do pescoço6. Apresenta a função de defesa contra agentes invasores, formação do mecanismo imunológico, e retorno do excesso de líquido intersticial e proteínas à corrente sanguínea. Pode-se afirmar ainda, que uma das principais funções do sistema linfático seja a prevenção de edema7,8,9,10.
Quando o sistema linfático desde o seu estágio linfonodal deixa de funcionar como válvula de segurança, há acúmulo de líquido no espaço intersticial rico em proteínas, alterando a oxigenação tissular e outras trocas metabólicas vitais: há então aumento de fibrilas no interstício com espessamento dos tecidos, característico dos linfedemas com tendência à formação do fibroedema11. A zona de aparecimento do linfedema primário é com mais freqüência a distal1.
Atualmente a linfocintiligrafia é o exame de escolha para visualizar o sistema linfático e avaliar sua função. É utilizada para confirmar o diagnóstico de linfedema ou como método para monitorar o tratamento utilizado, por ser um exame pouco invasivo, de fácil realização e poder ser repetido sem causar dano ao vaso linfático2.
Dentre as medidas clínicas usadas para tratar os linfedemas periféricos, o tratamento fisioterapêutico, chamado de terapia física complexa, que é composta de linfodrenagem manual, contenção inelástica ou elástica, exercícios linfomiocinéticos e cuidados com a pele, é sem dúvida o de melhor resultado12. Uma forma de se tratar um linfedema é aumentando a oferta de vasos disponíveis e o funcionamento dos gânglios e vasos linfáticos, estimulando a circulação colateral, através da drenagem linfática manual9,13.
A linfodrenagem é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras muito específicas, que atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das anastomoses axilo-axilar, ínguino-inguinal e axilo-inguinal. Ainda atua no sentido de “dissolver” fibroses linfostáticas. As manobras são lentas, rítmicas e suaves, direcionando suas pressões no sentido da drenagem linfática fisiológica9. A pressão externa a ser exercida pela massagem manual deve superar a pressão interna fisiológica, a qual pode chegar a 25-40mmHg nos grandes vasos linfáticos10.
Como as crianças têm difícil tolerância ao enfaixamento compressivo e a indústria não disponibiliza contensão elástica para essa faixa etária, o que torna o custo elevado para confecção individualizada, este trabalho foi desenvolvido com o propósito de analisar o efeito isolado da drenagem linfática manual em linfedema congênito.
METODOLOGIA
Descrição de caso
A amostra foi constituída por uma criança, do sexo feminino, com seis anos de idade, portadora de linfedema congênito grau II, com diagnóstico comprovado através da linfocintilografia, evidenciando hipoplasia linfática superficial e de linfonodos inguinais à esquerda. Apresenta uma dismetria de membros de um centímetro a mais no membro inferior esquerdo em relação ao membro inferior direito, além de um espessamento ósseo no pé esquerdo. A voluntária foi proveniente do Hospital Barão de Lucena, sendo encaminhada para Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, onde foram realizados os atendimentos, cinco vezes por semana, tendo uma hora de duração cada sessão, totalizando dez intervenções fisioterapêuticas, no período de 04 a 20 de outubro de 2004.
A criança não apresentou nenhum quadro clínico que pudesse excluí-la do acompanhamento fisioterapêutico como febre, infecções agudas, e eczema agudo. A realização de fisioterapia em outra instituição, atividade esportiva e faltar à terapia duas vezes seguidas, também fizeram parte dos critérios de exclusão.
A genitora da paciente foi esclarecida sobre a intervenção fisioterapêutica e o propósito do trabalho, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Método de avaliação
Foi realizada uma avaliação perimétrica comparando as medidas circunferênciais do membro inferior esquerdo com o membro inferior direito na região das coxas, com marcações de sete, quatorze, e vinte e um centímetros, tendo como ponto de referência à borda superior da patela; das pernas, utilizando as mesmas marcações, sendo o ponto de referência a borda inferior da patela; e dos pés, tendo como ponto de referência à cabeça do primeiro metatarso, com medidas em cima da marca e cinco centímetros acima dela. Foram utilizados, para esse fim, uma fita métrica comum e lápis dermográfico, e consideradas as medidas perimétricas obtidas em cima das marcas.
As medidas perimétricas foram obtidas no primeiro dia da avaliação e no primeiro dia após o término da décima sessão, e também a cada intervenção, sendo esta realizada antes e ao final da drenagem linfática manual, estando a paciente posicionada em todas elas no decúbito dorsal.
Método de tratamento
A drenagem linfática manual foi realizada através das manobras dos cinco pontos; manobras ganglionares na região axilar esquerda e região inguinal direita, como também na esquerda; e manobras em ondas: na região ântero-lateral do tronco homolateral, partindo da axila em direção a região inguinal, com pressão no sentido oposto; na linha ínguino-inguinal, partindo do lado não afetado para o lado comprometido, mas com pressão oposta; manobra combinada nas anastomoses ínguino-inguinal e axilo-inguinal; manobras em ondas na região ântero-lateral do membro inferior esquerdo; manobras em ondas na região anterior e posterior do membro inferior esquerdo, partindo da região lateral para a medial, mas com pressão oposta. Finalizando o processo de captação, a drenagem linfática manual foi concluída com as manobras combinada e ganglionares citadas previamente.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada comparando as medidas perimétricas de cada ponto do membro inferior esquerdo, no primeiro e último dia de intervenção; como também as médias das medidas perimétricas antes e ao término da realização da drenagem linfática manual, durante as dez sessões. Os dados obtidos foram analisados pelo Teste T dependente com significância 0,05 e os resultados expressos em média  desvio padrão. Foi utilizado o software SPSS 11.0 for Windows, e o programa Excel 2000 Microsoft® para a montagem dos bancos de dados e gráficos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao final da realização de 10 sessões de drenagem linfática manual nesta criança portadora de linfedema congênito, verificamos que não houve variação significante das medidas perimétricas do membro inferior esquerdo avaliado, no primeiro dia de atendimento, em relação ao décimo dia de intervenção fisioterapêutica, como pode ser observado na Tabela 1 e na Figura 1.

Figura I – Valores das medidas perimétricas do membro inferior esquerdo na primeira e na décima primeira avaliação.

Tabela I – Medidas perimétricas dos membros inferiores no primeiro dia de avaliação e no primeiro dia após o término da décima sessão.

Porém, ao término de cada intervenção fisioterapêutica de drenagem linfática manual, as médias das medidas perimétricas finais do membro inferior esquerdo foram menores do que as médias das medidas perimétricas iniciais em todos os mesmos pontos avaliados, obtendo uma redução significante (p < 0,05) como pode ser observado na Tabela 2 e na Figura 2.

Tabela II – Valores médios das medidas perimétricas, inicial e final do membro inferior esquerdo.

Os valores são expressos em média ± desvio padrão das medidas perimétricas em centímetros do membro inferior esquerdo. Sendo 1 – coxa à 7cm; 2 – coxa à 14cm; 3 – coxa à 21 cm; 4 – perna à 7cm; 5 – perna à 14cm; 6 – perna à 21cm; 7 – pé à 5cm da cabeça do primeiro metatarso; 8 – cabeça do primeiro metatarso.
Um dos principais objetivos no tratamento do linfedema é a redução do volume do membro e a restauração da função dos vasos linfáticos. A drenagem linfática manual é considerada uma técnica para melhorar o fluxo linfático, remover o excesso de líquido dos tecidos e ativar a motricidade dos vasos linfáticos14.
Segundo Földi15, o primeiro objetivo da drenagem linfática manual é aumentar a contratilidade do vaso linfático para permitir que o fluido do edema da área linfostática atinja as áreas normais, onde o edema possa ser reabsorvido pelos linfáticos saudáveis.

Figura II – Valores médios das medidas perimétricas do membro inferior esquerdo antes e ao término da drenagem linfática manual.

 

Haddad2 em 2003, em seu estudo com 16 voluntárias, todas portadoras de linfedema de membros inferiores, sendo doze portadoras de linfedema primário e quatro de linfedema secundário, com idade variando de 26 a 80 anos, demonstrou que a sessão de drenagem linfática manual diminui o volume dos membros, o que pôde ser constatado pela redução significativa da circunferência destes. Outros estudos também demonstraram a redução do volume do membro após a drenagem linfática manual, através da mensuração da circunferência do membro14,16.
A drenagem linfática manual promove redução efetiva na circunferência dos membros, através da mobilização de líquidos, sem causar efeitos significantes no transporte das macromoléculas, o que não representa uma melhora da função linfática permanente2.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora reconheçamos os excelentes resultados da terapia física complexa, esta torna-se de difícil aplicação em crianças, sendo importante o estudo do efeito isolado da drenagem linfática manual em portadores de linfedemas nessa faixa etária. Verificamos que não houve variação significante das medidas perimétricas do membro inferior avaliado, no primeiro dia de atendimento, em relação ao décimo dia, apesar de obtermos redução significante das médias das medidas cincunferênciais em cada sessão. Por se tratar de um relato caso, faz-se necessário o desenvolvimento de trabalhos com casuística maior para confirmação dos resultados obtidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. FERRANDEZ JC, THEYS S, BOUCHET JY. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores. São Paulo: Manole; 2001.
2. HADDAD APK. Avaliação linfocintilográfica do efeito da drenagem linfática manual no linfedema dos membros inferiores. 2003. Tese (Doutorado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2003.
3. MAFFEI FHA. LASTÓRIA S, YOSHIDA WB, ROLLO HA. Doenças Vasculares Periféricas. 3.ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2002.
4. ANDRADE M. Linfedema. In: Pitta, GBB; Castro, AA; Burihan, E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em : . Acesso em: 22 set 2004.
5. ROCKSON SG. Lymphedema – review. American Journal of Medicine 2002; 110(4).
6. GRAY H, GOSS CM. Anatomia. 29.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1988.
7. MORAES IN. Propedêutica vascular. 2.ed. São Paulo: Savier; 1988.
8. GUYTON AC. Tratado de fisiologia médica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
9. CAMARGO M, MARX A. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; 2000.
10. GUIRRO E, GUIRRO R. Fisioterapia dermato-funcional. 3.ed. Barueri: Manole; 2002.
11. MAYALL RC, MAYALL AC. Fisiopatologia do linfedema congênito. Bol Acad Nac Med 1991; 151:51-61.
12. GUEDES NETO HJ. Tratamento fisioterápico do linfedema – terapia física complexa. In: Pitta, GBB; Castro, AA; Burihan, E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em : . Acesso em: 22 set 2004.
13. LEDUC A, LEDUC O. Drenagem linfática – teoria e prática. 2.ed. São Paulo: Manole; 2001.
14. CASLEY-SMITH JR, CASLEY-SMITH JR. Modern treatment of lymphoedema I. Complex physical therapy: the frist 200 australian limbs. Australas J. Dermatol 1992; 33: 61-8.
15. FÖLDI E. Massage and damage to lymphations [commented on lymphology] 1995; 28: 21-30. Lymphology 1995; 28: 1-3.
16. FERRANDEZ JC et al. Aspects lymphocintigraphiques des effets du drainage lymphatique manuel. J Mal Vasc 1996; 21: 283-9.