DOENÇA DE HUNTINGTON JUVENIL: RELATO DE UM CASO

Autores:
Fábia Maria Oliveira Pinho¹
Camila Rodrigues Ferreira²
Ellen Paula Urzêda Santos²
1. Professora-assistente do Departamento de Medicina e do Departamento de Enfermagem e Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás (UCG – GO). Médica pela Universidade Federal de Goiás (UFG – GO) e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP-SP).
2. Fisioterapeutas pela Universidade Católica de Goiás (UCG – GO).
Instituição:
Departamento de Enfermagem e Fisioterapia
Universidade Católica de Goiás – UCG, Goiânia-GO
Endereço para correspondência:
* Fábia Maria Oliveira Pinho
Rua 86, nº 115 Sala: 503 Centro Médico Saint Germain – Setor Sul
Goiânia-GO CEP: 74.083-330 Fone/Fax: 0XX-62-3241-6709 E-mail: fabia@ucg.br
RESUMO
A Doença de Huntington (DH) é uma doença hereditária neurodegenerativa do sistema nervoso central. A DH forma juvenil ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com DH e cerca de 90% destes herdam a doença de seus pais. Os sintomas se manifestam antes dos 20 anos de idade e são mais severos e rapidamente progressivos. Neste estudo, relatamos um caso de uma adolescente de 15 anos de idade que apresentou incoordenação motora fina e alterações na fala aos quatro anos. Com a evolução da doença, os sintomas progrediram para rigidez, bradicinesia, alterações de aprendizagem, convulsões epiléticas e dificuldades na marcha. O diagnóstico de DH juvenil se baseou nas manifestações clínicas, na história familiar paterna e nas alterações de neuroimagem. A paciente realiza acompanhamento fisioterapêutico com o intuito de retardar a progressão da doença e melhorar sua qualidade de vida.
Unitermos: Doença de huntington juvenil; doença hereditária; fisioterapia.
ABSTRACT
The Huntington disease (HD) is an illness hereditary neurodegenerative from the central nervous system. The HD form juvenile occurs in approximately 10% of HD’s patients and around 90% of these inherit the disease from theirs fathers. The symptoms onset before the age of 20, are more severe and more rapidly progressive. In this assignment, we report a case of a teenage girl who is 15 years old that had showed a subtle motor uncoordenation and some alterations in the speaking at the age of four. As the disease develops, the symptoms grow and occur rigidity, learning changes, bradykinesia, seizures and difficulties for gait. The diagnosis of the HD juvenile was based on clinic characteristics, father’s family history and neural-image alterations. The patient is now having physiotherapeutic treatment in order to delay the progress of the disease and improve her quality of life.
Keywords: Juvenile Huntington’s disease; illness hereditary; physiotherapy.
INTRODUÇÃO
A Doença de Huntington (DH) é uma doença hereditária neurodegenerativa do sistema nervoso central com padrão autossômico dominante.1-7 Sua instalação ocorre tipicamente entre os 30 e 50 anos de idade.1, 3, 4, 8, 9 É uma doença lentamente progressiva, resultando em morte 15 a 20 anos após o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.1, 3, 4, 10, 11
A DH forma juvenil ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com DH e cerca de 90% destes herdam a doença de seus pais.1, 2, 4, 5, 8, 10, 11 É uma forma rara com incidência variando de 1 a 10% em diferentes grupos. 2, 8, 12 Os sintomas se manifestam antes dos 20 anos de idade e em 3% dos casos, antes dos 15 anos.1, 3, 8, 10, 12 Geralmente, os sintomas são mais severos e rapidamente progressivos com início precoce.2, 10, 11 A DH é causada por mutação localizada no braço curto do cromossomo 4 (4p16.3), que expressa uma repetição expandida e instável do trinucleotídeo CAG (citocina-adenina-guanina).1, 2 ,4, 6, 13 Pessoas não portadoras de DH tem aproximadamente 10-35 repetições de CAG neste gen em particular, enquanto indivíduos com DH usualmente apresentam mais de 40 repetições.1, 2, 7, 11, 13 Já portadores de DH forma juvenil apresenta maior número de repetições de CAG, cerca de 80 a 100 repetições.3, 5, 10, 13 Existe uma importante correlação entre a idade de início da doença com o número de repetições de CAG. Quanto mais repetições de CAG, mais precoce o início dos sintomas.1, 3, 4, 9, 10, 13
Embora a forma adulta e juvenil da DH seja decorrente de mutação de um mesmo gen, os sintomas se apresentam diferentes.1, 3-5, 10, 12-15 A DH é caracterizada por movimentos involuntários (coréia), alterações de personalidade e perda das funções cognitivas.1, 3, 4, 7-9, 11 A forma juvenil manifesta-se com rigidez, distonia, bradicinesia, desordens de aprendizagem e convulsões epiléticas recorrentes.1, 7, 10, 13, 14, 16 Os movimentos coréicos podem estar completamente ausentes.3,4,11,13 Vale ressaltar que os casos de DH são classificados como forma adulta ou juvenil baseado na idade de início dos sintomas e não nos sintomas propriamente ditos.4, 10, 11, 13
Relatamos a seguir um caso clínico de uma adolescente portadora de DH juvenil que teve o início de seus sintomas aos 4 anos de idade.
RELATO DO CASO
T.B.R., 15 anos, sexo feminino, branca, natural de Teresópolis /RJ. Apresenta dificuldades na fala, ausência de escrita, incoordenação motora fina e grossa, grande déficit cognitivo e a marcha acontece apenas com auxílio. A mãe relata que há um ano a doença está evoluindo rapidamente e que mensalmente, durante ciclos menstruais, a adolescente apresenta crises convulsivas progressivas.
A criança é única filha de um casal não-consanguíneo. Nasceu de parto normal com 3.250g e chorou logo ao nascer. Houve, durante o período gestacional, algumas internações devido a ameaças de aborto e parto prematuro por incontinência de colo uterino.
A criança teve desenvolvimento neuropsicomotor normal até os 4 anos de idade. Na fase pré-escolar, uma professora da escola percebeu dificuldades na coordenação motora fina e algumas alterações na fala. Ao ser submetida à avaliação neuropsicológica, diagnosticou-se ‘estado de estresse’, pois os pais tinham se separado. Aos 5 anos, surgiram evidentes alterações na marcha e agitação motora, que foram piorando progressivamente. Já aos 7 anos, a mãe foi orientada a fazer nova avaliação neurológica. Foi então, a partir de exames neurológicos e de mapeamento genético (não disponíveis), que foi diagnosticado a Doença de Huntington juvenil. Foi instituído tratamento medicamentoso sem sucesso. Assim, a encefalopatia evoluiu com perda gradual das habilidades motoras, bradicinesia, movimentos desajeitados e dependência cada vez maior nas atividades de vida diária (AVDs).
Após os 9 anos de idade, houve piora importante das alterações cognitivas e da fala. Nesta época, iniciou tratamento fisioterapêutico numa instituição que assiste crianças com necessidades especiais (APAE), no intuito de retardar a progressão dos sintomas apresentados. Aos 12 anos, a criança abandonou a escola de ensino normal pelo baixo rendimento escolar e por se negar a cumprir tarefas e adotar condutas anti-sociais.
Na história familiar, ressalta-se que o pai da criança tinha Doença de Huntington. Este teve diagnóstico tardio com confirmação por exame genético e foi a óbito por falência de múltiplos órgãos aos 50 anos de idade. O avô paterno da criança apresentava o mesmo quadro clínico do filho e foi a óbito aos 60 anos sem diagnóstico definitivo.
O exame tomográfico de crânio (TCC) atual apresenta aumento das dimensões dos ventrículos laterais e 3º ventrículo, além de hidrocefalia supra-tentorial. (Figura I)
Exame fisioterapêutico: apresenta predominância de hipertonia do tipo rigidez, bradilalia, preensão palmar bilateral voluntária. Visão e audição preservadas. Além do esquema corporal, reações labiríntica e óptica de retificação e reações de equilíbrio estão presentes. Não há déficit sensitivo e a incoordenação motora é significante.
Em supino, apresenta protusão e inclinação de cabeça para direita, inclinação de tronco para a esquerda. Ombro direito rodado internamente e abduzido cotovelo semifletido e mão aberta ao longo do corpo, ombro esquerdo em rotação externa, cotovelo em leve flexão e mão aberta, a pelve está rotação para a esquerda. Os quadris estão com rotação interna e adução, com contratura irreversível de adutores de quadril. Os joelhos permanecem semifletidos e os pés em flexão plantar.
Em prono, rola em bloco sem auxílio. Tem bom controle de cabeça. O tronco encontra-se rodado para esquerda e com pobre controle antigravitacional. Membro superior direito apresenta rotação interna e abdução de ombro, flexão de cotovelo e mão fechada. Membro superior esquerdo apresenta rotação externa e adução de ombro, flexão de cotovelo e mão fechada embaixo do corpo. Pelve rodada para esquerda, rotação interna e adução de quadril, joelhos semifletidos e pés em eqüino.
Sentada, apresenta flexão e protusão de cabeça, o tronco permanece fletido e rodado para esquerda, membros superiores ao longo do corpo e não apoiados, pelve rodada para esquerda, quadril em rotação interna, flexão de joelho e pés em eqüino. Descarrega peso maior do lado esquerdo.
As transferências posturais são realizadas com pouco auxílio e apesar da ausência de dissociação de cíngulos e da assimetria, a marcha é presente com apoio do terapeuta. Nesta etapa, a paciente encontra-se com protusão de cabeça, hipercifose torácica, inclinação de tronco para a esquerda, rotação interna de quadril, joelhos em semiflexão e pés em eqüino. Sobe e desce escadas sem sincronismo, apóia membro superior direito, mas não transfere peso de um membro inferior para o outro, apenas com auxílio.
Os objetivos do tratamento fisioterapêutico foram modular o tônus muscular, melhorar a flexibilidade corporal, manter ou aumentar a amplitude de movimento, manter força muscular, evitar retrações, contraturas e deformidades, manter ou melhorar funcionalidade, melhorar independência juntamente com equilíbrio e marcha e promover relaxamento.
Com base nas características clínicas, na história familiar e nas alterações encontradas na TCC, a adolescente foi diagnosticada como um caso de Doença de Huntington juvenil.
DISCUSSÃO E REVISÃO DE LITERATURA
A coréia de Huntington foi descrita pela primeira vez por George Huntington em 1872, e desde então chamada de Doença de Huntington (DH).5, 7, 13 Sua incidência na população geral é de aproximadamente 30 casos: 100.000 habitantes.7
A DH é reconhecida como forma juvenil quando os primeiros sintomas da doença se iniciam antes dos 20 anos de idade.1-4, 7, 8, 10 Sabe-se que quanto mais precoce for a instalação dos sintomas, mais progressiva e severa é a doença.1, 3, 4, 10, 11 Freqüentemente, o óbito do portador de DH juvenil ocorre 10 anos após o início dos sintomas, diferentemente da DH que acontece após 10-25 anos.1, 3, 4, 10, 11, 13
Embora, por definição, a DH juvenil inicia-se precocemente, a maioria das crianças é capaz de andar e falar na idade normal, antes do aparecimento da doença, pois o início dos sintomas antes dos seis anos de idade é extremamente raro (menos de 1% dos casos). 3, 10, 13 A adolescente do presente caso iniciou precocemente seus sintomas, aos quatro anos de idade, semelhante a outros casos já anteriormente descritos3, 12, inclusive adquirindo a deambulação e a fala em época considerada normal.
Os sintomas da DH juvenil surgem de forma gradual e lenta, o que dificulta seu reconhecimento, retardando o diagnóstico da doença. Os primeiros sinais são comumente reconhecidos na escola, sendo comuns: modificações na escrita, dificuldades na aprendizagem, redução da performance escolar, lentidão nas respostas e distúrbios na movimentação (rigidez, tremores e movimentos desajeitados). A família percebe dificuldades na fala, dificuldades na deambulação com freqüentes quedas, falta de coordenação motora, mudanças de personalidade (humor) e de comportamento.10, 13 As manifestações clínicas descritas no caso relatado corroboram com as histórias clínicas já descritas na literatura.1-3, 5, 8, 12 Vale destacar que os distúrbios convulsivos relatados são também descritos em outros casos de DH juvenil3, 12, 15, o que reflete extensa e rápida degeneração neuronal.8
O diagnóstico da DH juvenil pode ser extremamente difícil. A DH juvenil é muito rara e pouco lembrada pelos clínicos e pediatras. Várias consultas e exames clínicos minuciosos podem ser necessários para reconhecer as alterações neurológicas inicialmente discretas.6, 13 No caso relatado, passaram-se 36 meses para se ter o diagnóstico definitivo da criança. O médico neurologista pode diagnosticar um distúrbio cerebral progressivo e tentar confirmar o diagnóstico de DH, porém encontrará dificuldades em descartar outras doenças neurológicas. Doenças hereditárias como neuroacantocitose, ataxias hereditárias, doenças de Wilson e doença de Pelizaeus-Merzbacher podem produzir sintomas semelhantes à DH.1, 4, 6, 12, 13, 16
O eletroencefalograma (EEG) não apresenta características específicas para DH. Ondas lentas generalizadas, espículas multifocais e ondas poliespículas bilaterais já foram descritas anteriormente em portadores de DH.3, 14, 15
O diagnóstico de DH juvenil pode ser confirmado com exames de neuroimagem e exame genético.2 O exame de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) demonstra prolongamento do estriato e atrofia cerebral difusa, principalmente do núcleo caudado, ambos resultando no aumento no corno frontal do ventrículo lateral.3-5, 7, 8 Apesar de não ser específico para a DH, a hidrocefalia também pode ser vista como alteração no exame de neuroimagem.11 No presente caso, o exame tomográfico confirma o diagnóstico da DH apresentando aumento das dimensões dos ventrículos laterais e hidrocefalia supratentorial.
Recentemente, estudos genéticos moleculares demonstram um marcador genético localizado no locus G-8 do cromossoma 4 de portadores de DH. Para o diagnóstico de DH, a repetição da seqüência de nucleotídeos CAG, utilizando teste PCR (polymerase chain reaction), é considerado ‘padrão ouro’ entre especialistas.4, 8 Alguns estudos já descreveram, inclusive, casos de DH juvenil entre gêmeos monozigóticos.2
A adolescente em questão tem forte história familiar de DH. Seu pai, já falecido, apresentava quadro clínico e exame genético compatíveis com DH. Seu avô paterno, apesar de ter falecido sem diagnóstico definitivo, apresentava manifestações clínicas sugestivas de DH. Provavelmente, a paciente herdou a doença de seu pai, já que 90% dos pacientes portadores de DH juvenil adquirem o defeito genético através de transmissão paterna.4, 8, 10, 13, 17 Isso acontece devido à amplificação do número de repetições durante a espermatogênese.4, 8, 17 Ademais, há maior acometimento do sexo feminino nos casos de DH juvenil, numa proporção estimada de 2:1 em relação ao sexo masculino.8
Análises anatomo-patológicas (autópsia) sugerem alterações dos circuitos estriato-palidais, lateral e medial, que são responsáveis pela produção de rigidez e distonia da DH forma juvenil.1 São encontradas também atrofia cerebral difusa, sendo mais severa no núcleo caudado, globo pálido e lobo frontal e menos severa no putamen.7, 11 O cerebelo também pode estar afetado.4, 11
No tratamento medicamentoso drogas anticonvulsivantes são prescritas na tentativa de prevenir as convulsões no portador de DH juvenil. Encontrar a droga eficaz é uma difícil tarefa, visto que a ação do medicamento varia para cada indivíduo e dependente do tempo de ocorrência das crises. Por outro lado, os anticonvulsivantes podem causar aumento da sialorréia, sonolência e sensação de confusão. Alguns deles podem ainda, causar dificuldade de coordenação e lentidão de respostas motoras. Muitos pais reclamam que o uso do medicamento apesar de melhorar as convulsões pioram outros sintomas.10, 13 Crianças com rigidez severa podem se beneficiar com medicações anti-parkinsonismo e anti-espasticidade e um criterioso uso da toxina botulínica pode melhorar a qualidade de vida destes pacientes.4
Atualmente, não existem meios para se deter a progressão da DH, mas a fisioterapia pode ser valiosa na prevenção de complicações secundárias e na manutenção da independência pelo maior tempo possível. Os princípios da fisioterapia aplicada tanto na DH quanto na DH juvenil baseiam-se em experiências clínicas, já que a literatura publicada sobre este tema específico é escassa. A fisioterapia tem por objetivos manter a amplitude de movimentos, o equilíbrio e a mobilidade do paciente, bem como evitar contraturas musculares e deformidades.9 Alguns pacientes respondem melhor a hidroterapia com diminuição da rigidez e facilitação dos exercícios propostos.10
A DH juvenil relatada neste estudo tem aproximadamente onze anos de evolução, contrariando dados de prognóstico descritos na literatura, que citam uma variação de 7 a 10 anos de sobrevivência após o início dos sintomas.1, 11
Em portadores de DH juvenil a morte ocorre precocemente. As perdas motoras e psicológicas progressivas dificultam as atividades habituais do indivíduo. Contudo, a fisioterapia tem como objetivo a manutenção da qualidade de vida e retardo das manifestações motoras, prolongando as habilidades através de adaptações da engenharia mecânica. Porém, todas as terapias têm conseguido poucos resultados, mas o surgimento da tecnologia molecular nos proporciona grande esperança de tratamentos no futuro.

AGRADECIMENTOS
Agradecemos a paciente T.B.R. e sua mãe pela disponibilidade, atenção e paciência demonstradas no decorrer deste estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Silva MTGF, Paz JA, Valente DR, Dias MJM. Clinical and neuroradiologic aspects of the juvenile huntington disease: study of a case. Pediatria (São Paulo) 1998; 20:137-41.
2. Levy G, Nobre ME, Cimini VT, Raskin S, Engelhardt E. Juvenile huntington’s disease confirmed by genetic examinatios in twins. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57: 867-9.
3. Seneca S, Fagnart D, Keymolen k, Lissens W, Hasaerts D, Debulpaep S, et al. Early onset huntington disease: a neuronal degeneration syndrome. Eur J Pedriatr 2004; 163: 717-21.
4. Nance MA, Myers RH. Juvenile onset huntington’s disease – clinical and research perspectives. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001; 7: 153-7.
5. Duesterhus P, Schimmelmann BG, Wittkugel O, Schulte-Marknort M. Huntington disease: a case study of early onset presenting as depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 1293-7.
6. Gordon N. Huntington’s disease of early onset or juvenile huntington’s disease. Hosp Med 2003; 64: 576-80.
7. Poniatomska R, Habib N, Krawczyk R, Rakowicz M, Niedzielska K, Hoffman D, et al. Correlation between magnetic resonance and genetic, clinical, neurophysiological and neuropsychological studies of patients with juvenile form of huntington’s disease. Case Rep Clin Pract Rev 2001; 2: 140-6
8. Srivastava T, Lal V, Prabhakar S. Juvenile huntington’s disease. Neurology Índia 1999; 47: 340-1
9. Quarrell O, Cook B. Doença de huntington. In: Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. 1ª ed. São Paulo: Editorial Premier, 2000. P. 179-88
10. Juvenile HD. [on line]. Artigo disponível em: www.stanford.edu/group/hopes/sttools/print/p_e_juvenile.pdf
11. Ho VB, Chuang S, Rovira MS, Koo B. Juvenile huntington disease. CT and MR features. Am J Neuroradiol. 1995; 16:1405-12
12. Schapiro M, Cecil KM, Doescher J, Kiefer AM, Jones BV. MR imaging and spectroscopy in juvenile huntington disease. Pediatr Radiol 2004; 34: 640-3
13. Huntington Society of Canada. Juvenile huntington disease: a resource for families, health professionals and caregivers. 2000 [on line]. Artigo disponível em: www.hsc-ca.org.
14. Ullrich NJ, Riviello JJJr, Darras, Donner EJ. Eletroencephalographic correlate of juvenile huntington’s disease. Child Neurol 2004; 19: 541-3
15. Landau ME, Cannard KR. EEG characteristics in juvenile huntington’s disease: a case report and review of the literature. Epileptic Disord 2003; 5: 145-8
16. Rasmussen A, Macias R, Yescas P, Ochoa A, Davila G, Alonso E. Huntington disease in children: genottype-phenotype correlatios. Neuropediatrics 2000; 31: 190-4
17. Sue WC, Hwu WL, Chen CY. Juvenile huntington’s disease: report of one case. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1998; 39: 342-5.