ANÁLISE DAS POSTURAS CRÍTICAS DE CIRURGIÕES-DENTISTAS

Autores: Eliziane Nitz de Carvalho
Tatiane Duarte Martins
RESUMO
De acordo com várias literaturas, a incidência de dor nos segmentos da coluna, principalmente cervical e lombar, é grande. Com esta pesquisa, procurou-se analisar as possíveis causas deste conjunto de sintomas observando as atividades de cirurgiões-dentistas em um posto de trabalho da cidade de Balneário Camboriú, além das seqüelas a que estas posturas a longo prazo podem levar.
ABSTRACT
In accordance with some literatures, the incidence of pain in the pursuings of the column, mainly cervical and lumbar, are great. With this research, it was looked to analyze the possible causes of this set of symptoms observing the activities of surgeons dentists in a work rank of the city of Balneáro Camboriú beyond the sequels which these positions in the long run can lead.
Segundo KNOPLICH (1991), os dentistas estão incluídos na categoria dos trabalhadores que apresentam alto risco de dor na coluna vertebral, um problema que afeta cerca de 80% da população de 35 a 55 anos de idade, justamente a época mais ativa e produtiva na vida das pessoas.
Antigamente o cirurgião dentista trabalhava de pé causando problemas na coluna, atualmente utiliza a posição sentada que é mais adequada, possibilitando boa estabilidade do corpo, além de não envolver muito movimento ou atividade física, se não feito corretamente provocará prejuízos à coluna do profissional, levando à lesões como encurtamentos, cifoses e escolioses.
O exagero nas horas de trabalho despendidas no consultório, falta de exercícios específicos para relaxamento e alongamento das regiões mais acometidas, sem contar com o fator genético ao qual cada indivíduo está mais ou menos predisposto a certos tipos de degeneração esquelética são fatores que ainda podem estar presentes, causando patologias
Este trabalho não tem a finalidade de colocar a odontologia como sendo uma profissão perigosa, ou considerar aqueles que a ela se dedicam futuras vítimas de algum mal. Mas sim, contribuir para conscientizar o cirurgião dentista, dos riscos ocupacionais aos quais se encontra exposto, por isso se propõe verificar dor e posturas críticas no desenvolvimento da assistência ao paciente.
Existe uma diversidade de trabalhos abordando os cirurgiões-dentistas no que se refere a presença de dor e patologias, mas não uma correlação entre estes fatores e as posturas estáticas e dinâmicas realizada pelos mesmos durante o atendimento.
Biomecânica da coluna vertebral
As lombalgias são muitas vezes precipitadas pelas condições de trabalho, e neste caso muitos dos problemas decorrem da utilização biomecanicamente incorreta da “máquina humana”, na maioria das vezes por não se conhecer as limitações da coluna vertebral (COUTO, 1995b).
A coluna vertebral é uma estrutura de organização funcional, pois é ao mesmo tempo móvel e rígida. A estrutura rígida garante uma das principais funções da coluna, que é a sustentação do corpo; a estrutura móvel nos permite o deslocamento para os lados, para frente e para trás, aproximando os membros superiores e cabeça às diversas partes que desejamos atingir. Este arranjo é possível porque é constituída de 24 vértebras empilhadas umas sobre as outras, e cada vértebra se articula com a outra em dois pontos: um ponto em que se reforça a rigidez da estrutura, e outro bastante móvel. Esta coluna se apoia no osso da bacia, na região do sacro (COUTO, 1995b).
A coluna cervical tem a importante função dos movimentos de flexo-extensão e de rotação lateral do pescoço; a coluna lombar permite a aproximação do tronco ao chão; por isso essas duas áreas têm um arranjo anatômico bastante diferente da coluna torácica, que é pouco móvel. E por este motivo é que pode-se dizer que os problemas funcionais são muito mais freqüentes nas porções cervical e lombar (COUTO, 1995b).
Segundo HOPPENFELD (1996), quanto aos graus de flexão normal da coluna cervical o indivíduo deve encostar o queixo na face anterior do tórax; na extensão deve conseguir olhar para o teto; nas inclinações lateral direita e esquerda deve-se ter 45 de inclinação em direção ao ombro; e na rotação lateral direita e esquerda deve-se alinhar o queixo ao ombro.
Na coluna cervical o movimento de flexão tem como músculos primários o esternocleidomastóide e escalenos; na extensão o esplênio, semi-espinhal da cabeça e trapézio. Na rotação lateral novamente o esternocleidomastóide e na inclinação lateral os escalenos anterior, médio e posterior (HOPPENFELD, 1996).
Na coluna torácica a extensão é realizada pelos músculos primários iliocostal torácico, longo dorsal, multifído, espinhal e semi-espinhal do tórax. A flexão é associada com a flexão lombar e a rotação se dá com o auxílio do oblíquo interno e externo do abdômen (MONTOGMERY e HISLOP, 1996).
No movimento de flexão da coluna lombar agem os oblíquos interno e externo, reto abdominal, psoas menor e maior e ilíaco; na extensão o iliocostal lombar, multifido e quadrado lombar; na inclinação lateral ilicostal lombar, oblíquos, quadrado lombar, psoas maior e intertransversários; e na rotação lateral o oblíquo interno do abdômen (MONTOGMERY e HISLOP, 1996).
Segundo KISNER (1998), a lordose é também um termo usado para denotar a curvatura anterior, embora algumas fontes usem este termo para denominar condições anormais como a hiperlordose lombar. A cifose é o termo usado para denominar uma curvatura posterior; sendo a postura cifótica referente a curvatura posterior excessiva na coluna torácica. A postura lordótica caracteríza-se pelo aumento no ângulo lombossacro (ângulo entre a borda superior do corpo da primeira vértebra com a linha horizontal, que é idealmente 30), aumento na lordose lombar e aumento na inclinação pélvica anterior e flexão do quadril. Freqüentemente associa-se cifose torácica aumentada e protração da cabeça e é chamada de postura cifolordótica.
Segundo KAPANDJI (1998), os esforços de compressão sobre o disco são tanto mais importantes quanto mais próximo se estiver do sacro. Isto é compreensível visto que o peso do corpo suportado aumenta com a altura suprajacente. Os discos com situação mais baixa no raquis lombar sofrem esforços que ultrapassam, por vezes, a sua resistência, sobretudo nos indivíduos idosos. A diminuição da altura do disco não é a mesma segundo se o disco está ou não lesado. No disco são, se colocarmos uma carga ele sofrerá um esmagamento menor que no disco lesado que não irá se recuperar completamente, no que se refere à espessura inicial após ter sido descarregado.
Postura
As articulações devem ocupar uma posição neutra onde, nesta posição, músculos e ligamentos são esticados o menos possível, ou seja, são tensionados ao mínimo. Além disso, os músculos são capazes de liberar a força máxima, quando as articulações estão na posição neutra. Os períodos prolongados com o corpo inclinado devem ser evitados sempre que possível. Quando o tronco pende para frente, há contração dos músculos e dos ligamentos das costas para manter essa posição. A tensão é maior na região lombar onde surgem dores. Quando a cabeça se inclina mais de 30 graus para frente, os músculos do pescoço são tensionados para manter essa postura, e começam a aparecer dores na nuca e nos ombros (WEERDMEESTER,1988).
Posturas ou movimentos inadequados produzem tensões mecânicas nos músculos, ligamentos e articulações, resultando em dores no pescoço, costas, ombros e outras partes do sistema músculo-esquelético.
Algumas tarefas exigem a adoção de posturas estáticas inadequadas nesta profissão, entre as quais são mais freqüentes: flexão do tronco, abdução do braço dominante e flexão do punho. Também acontecem com freqüência: torção do tronco; flexão, torção e inclinação lateral do pescoço (RIO, 2000).
Posturas torcidas do tronco causam tensões indesejáveis nas vértebras, onde os discos intervertebrais são tensionados e as articulações e músculos que existem nos dois lados da coluna vertebral são submetidos a carga assimétricas, que são prejudiciais (WEERDMEESTER,1988).
A posição sentada exige atividade muscular do dorso e do ventre para manter essa posição. A postura ligeiramente inclinada para frente é mais natural e menos fatigante que a ereta (IIDA,1997).
Segundo WEERDMEESTER (1988), nenhuma postura ou movimento repetitivo deve ser mantido por um longo tempo, pois são muito fatigantes. A longo prazo podem provocar lesões de músculos e articulações, o que pode ser prevenido com uma alternância de posturas ou tarefas. Também pode-se reduzir a fadiga com diversas pausas curtas distribuídas ao longo da jornada de trabalho.
Fadiga
Existem dois tipos de esforço muscular: o trabalho muscular dinâmico (ritmo) e o trabalho muscular estático (postural). Na atividade dinâmica, o trabalho pode ser expresso como o produto do encurtamento dos músculos e a força desenvolvida (GRANDJEAN, 1998).
No trabalho dinâmico, o músculo age como uma motobomba sobre a circulação sangüínea: a contração expulsa o sangue dos músculos, enquanto que o relaxamento subsequente favorece o influxo de sangue renovado. Por este mecanismo, a circulação é aumentada em várias vezes: o músculo recebe realmente de 10 a 20 vezes mais sangue do que em repouso (GRANDJEAN, 1998).
No trabalho estático, o músculo não alonga seu comprimento e permanece, ao contrário, em um estado de alta tensão, produzindo força durante um longo período. Neste, os vasos sangüíneos são pressionados pela pressão interna, contra o tecido muscular; por isso não flui mais sangue para o músculo, então não recebe açúcar nem oxigênio do sangue e deve usar suas próprias reservas. Em estudos e experiências acumuladas, os esforços estáticos aumentam o risco de:
• Inflamações nas articulações;
• Inflamações nas bainhas dos tendões;
• Inflamações nas extremidades dos tendões;
• Processos crônicos degenerativos, do tipo de artroses nas articulações;
• Cãibras musculares.
Dor
Um dos mais antigos levantamentos no mundo sobre dor, especificamente em relação ao dentista, foi feito por um grupo de pesquisadores da Fauchard Academy Poll em 1985 nos Estados Unidos e diz que um terço dos profissionais cirurgiões-dentistas em exercício sofre de dores na região lombar. Pesquisas mais recentes, levantadas por MORRIS apud GENOVESE (1991) informam que um entre dois dentistas tem patologias na coluna lombar relacionadas com problemas posturais profissionais.
BASCHUNG e MONDINI (1997), relatam que 94% das dentistas sentem dor, sendo a maioria, 74,5% nas costas, 44,1% em ombro e 42,1% na região cervical; e ainda 92% relatam ter relação com a má postura.
Posições de trabalho do cirurgião-dentista
Segundo KNOPLICH (1991), as posições de trabalho do cirurgião dentista podem ser classificadas numericamente tomando-se por imagem um mostrador de relógio colocado sobre a cadeira odontológica, com número 12 sobre o apoio de cabeça da mesma e o número 6 sobre a outra extremidade, isto é, onde ficam os pés do cliente. Conforme o número do mostrador para o qual estiver voltada as costas do profissional, será estabelecida a denominação da posição.
Segundo o mesmo autor, basicamente os dentista adotam as posições de 7, 9 ou 11 horas (Anexo I), conforme preferências individuais ou conforme a necessidade de boa visualização nos vários quadrantes da boca do cliente e do método de visão empregado (direto ou com espelho).
Posição de sete horas: Esta posição oferece ao dentista a possibilidade de executar seus trabalhos com visão direta em algumas regiões da boca, enquanto em outras deve empregar visão indireta (com espelho). Embora muitos profissionais trabalhem nesta posição, ela é contra-indicada, devido a duas acentuadas desvantagens: primeiro a constante inclinação da coluna para a direita, e, em segundo lugar, o levantamento do braço do profissional .
Com o exercício contínuo da atividade odontológica nessa posição, o dentista poderá ter problemas de torção da coluna vertebral.
Posição de nove horas: Esta é uma boa posição de trabalho, pois oferece ao cirurgião dentista a possibilidade de visão direta para todos os quadrantes e faces dos dentes, além de evitar as desvantagens citadas para a posição de sete horas. Nesta posição de nove horas, quando houver inclinação da coluna, será para a frente, o que é mais natural e normal que as torções laterais. Também os braços permanecem em posição mais natural e descansada, com os cotovelos juntos ao corpo.
Posição de onze horas: Esta também é considerada uma boa posição de trabalho em relação à coluna vertebral e aos braços do dentista. Apresenta porém a dificuldade de trabalho em algumas regiões, com visão direta, com as faces linguais dos dentes superiores anteriores, quando do uso de motores de alta-rotação, devido à nebulização.
METODOLOGIA
A população pesquisada envolveu 8 cirurgiões-dentistas do Posto Central de Saúde do município de Balneário Camboriú, de ambos os sexos e no momento da observação os mesmos realizavam na maioria dos casos restauração dentária.
Os dados foram obtidos mediante observação do cirurgião-dentista no seu posto de trabalho, pelas pesquisadoras, tanto na forma de entrevista e observação direta, quanto por equipamentos complementares, do tipo filmadora e máquina fotográfica.
Utilizou-se uma filmadora Gradiente GCB-165 CR, zoom 18, sendo mudada de posição durante o atendimento para melhor visualização da postura do cirurgião dentista em seu posto, ficando uma distância de 1,5 metros do mesmo, a fim de não prejudicar o seu trabalho e não deixar o dentista e o paciente constrangidos.
A máquina fotográfica Olympus Lens zoom 35-70mm, foi usada de maneira semelhante da filmadora, com a finalidade de futuramente servir como demonstração específica e clara da postura do dentista.
Não foi conseguido realizar uma padronização dos atendimentos, pelo fato de serem diferentes as necessidades pessoais de cada paciente durante um atendimento; pela falta de equipamentos ou instrumentos adequados e também por um dos dentistas ter a sua especialidade, e só atender se for referente a ela.
A metodologia utilizada para avaliação de um posto de trabalho foi embasada na metodologia da análise ergonômica do trabalho de origem francesa, segundo FIALHO &.SANTOS (1995).
RESULTADOS
Analisando os dados coletados através de entrevista, no que diz respeito ao sexo dos dentistas, constatou-se que 62,5% são do sexo masculino.
Através da tabela a seguir podemos observar que a maioria dos dentistas são novos, com menos de 10 anos de serviço e estes podem ser fatores que levem à pouca incidência de dor, porém 50% deste apresentaram ou apresentam dor nas regiões cervical e lombar, sendo que destes 75% relataram ter relação com o trabalho, podendo ser justificado pelas posturas inadequadas e excesso de horas de trabalho por dia.

Ainda observa-se que os dois dentistas com maior tempo de profissão não relataram dor apesar de suas posturas incorretas, o que pode ser devido ao fato de não possuírem carga horária excessiva ou por não apresentarem predisposição genética.
Quanto à atividade física 75% dos dentistas praticam esporte, numa freqüência de 2 a 5 vezes por semana, onde as modalidades eram: natação, caminhada, futebol de salão, tênis, artes marciais e corrida, o que é um fator positivo para a ausência de dor.
De acordo com a planilha de observação, 50% trabalham sentados com a utilização do encosto, onde destes 12,5% também adota a posição em pé (Anexo VII, foto 6); os 50% restantes trabalham sentados sem a utilização do encosto (Anexo VII, fotos 1, 2, 3), e destes 12,5% alternam com a posição de pé.
As posições de trabalho usadas estão expressas na tabela a seguir:

Para alcançar seus equipamentos, hora eram feitos com o auxílio da assistente, mas quando esta por algum motivo se ausentava, ou quando não era solicitada, o dentista deslocava-se com o mocho, ou levantava-se ou esticava-se.
O deslocamento com o mocho foi realizado pelos dentistas numa média de 4,2 vezes para alcance de materiais, o que poderia ser minimizado com o maior auxílio da assistente e aproximação dos equipamentos/materiais.
De acordo com a planilha de observação da tarefa a intensidade das posturas de trabalho realizada em um atendimento podem ser visualizadas na tabela a seguir:

Dando como exemplo, o dentista 1, que é o extremo de maior valor na tabela 5, durante um dia, onde a carga horária é em média 9 horas, permaneceria 23 minutos com cotovelo acima do ombro (Anexo VII, foto 6); 1 hora e 43 minutos com cotovelo na altura do ombro (Anexo VII, foto 3) e 6 horas e 53 minutos com o cotovelo abaixo do ombro .

Tabela 6 – Tempo de posturas durante um atendimento em minutos e segundos

Tendo como exemplo o dentista 3, que na tabela 6 foi o único que realizou os 3 movimentos relatados, durante um dia, permaneceria 6 horas e 21 minutos com inclinação anterior da coluna cervical (Anexo VII, foto 1), 40 minutos em rotação lateral esquerda (Anexo VII, foto3) e 1 hora e 3 minutos em rotação lateral direita, ficando o restante do tempo sem realizar nenhuma destas posturas.

Como exemplo da tabela acima, o dentista 2, realiza os dois movimentos, e durante um dia de trabalho, em média, ficaria 26 minutos em rotação lateral direita (Anexo VII, foto 2) e 48 minutos em rotação lateral esquerda (Anexo VII, foto 5), ficando o tempo restante sem realizar estas posturas.
Quanto a alteração postural, dos 50% que possuem dor, 25% possui alteração, do tipo hiperlordose e escoliose.
CONCLUSÃO
Através dos dados apresentados nesta pesquisa, chegamos às seguintes constatações:
• A maioria dos dentistas eram novos, porém metade deles possuem sintomas de dor, o que pode ser explicado devido às várias posturas incorretas e equipamentos utilizados de forma não ergonômica.
• Metade dos dentistas não utilizavam o encosto causando tensão permanente dos músculos do dorso.
• O cotovelo acima e na altura do ombro como observado resulta num trabalho muscular estático provocando fadiga que poderá evoluir até dores insuportáveis, e que se repetidas diariamente durante um tempo mais longo podem surgir lesões de desgaste em articulações, bainhas de tendões e inflamações de diversos tipos, além de processos crônicos degenerativos, como artrose das articulações.
• Posturas de torção, inclinação na coluna cervical, torácica e lombar tanto em pé como sentado no mocho foram observados, o que pode levar a desgaste e sintomas de dor tanto localizadas quanto irradiadas.
• Todos os dentistas adotavam em algum momento a posição de 9 horas, que é uma boa posição de trabalho pois oferece a visualização direta para todos os quadrantes e faces dos dentes.
• Um ponto positivo, conforme entrevista realizada, foi que a atividade física regular era praticada pela maioria dos dentistas, o que poderia ser um dos fatores preventivos dos sintomas de dor e desgaste físico e mental.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BASCHUNG, E. e MONDINI, F. Estudo exploratório sobre alguns aspectos ergonômicos adotados por cirurgiãs-dentistas de Santa Catarina. Itajaí (SC), 1997. Monografia (Graduação em cirurgião-dentista). Centro de Ciências da Saúde – UNIVALI.
COUTO M.A. A ergonomia aplicada ao trabalho. Belo Horizonte: Ergo, vol. II, 1995.
GENOVESE, W.J. Doenças profissionais do cirurgião-dentsta. São Paulo: Pancast, 1991.
GRANDJEAN, E. Manual de ergonomia: adaptando o trabalho ao homem. Porto Alegre: Bookman, 4 ed., 1998.
HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidade. São Paulo: Atheneu, 1996.
IIDA, I. Ergonomia – projeto e produção. São Paulo: Edgard B., 1997.
KAPANDJI, A.I. Fisiología articular. Madrid: Maloine, 5 ed., vol.3, 1998.
KISNER, C. & COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 3 ed, 1998.
KNOPLICH, J. Você está tratando bem da sua coluna? Jornal da associação paulista de cirurgiões dentistas. São Paulo, jan.1991. p.7-9.
MONTGOMERY, M. A. e HISLOP, H. J. Provas de função muscular: técnicas de exame manual. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6 ed., 1996.
RIO, L. M. S. P. Ergonomia Odontológica. Revista do CROMG. Belo Horizonte: Líthera – Maciel, vol. 6, n. 1, jan/abril 2000, p. 28-33.
WEERDMEESTER, B. Ergonomia prática. São Paulo: Edgard B., 1988.


 

ANEXO II- FOTOS REALIZADAS DURANTE OBSERVAÇÃO