TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDO POR RESTRIÇÃO NA MELHORIA DA FUNCIONALIDADE DE MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO: UM ESTUDO DE CASO

CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY IN IMPROVING THE FUNCTIONALITY OF A PARETIC UPPER LIMB: A CASE REPORT

---

Autoras:
Janete HaeinzFahs¹
Dra Maurícia Cristina de Lima²
Msc Márcia Cristina Dias Borges³
Dra Isabel Fernandes⁴

¹Acadêmica de graduação em Fisioterapia do
Centro Universitário Uniamérica Descomplica, Foz do Iguaçu/PR.
²Fisioterapeuta. Doutora em Ciências da Saúde. Mestre em Reabilitação e Inclusão. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Coordenadora Docente do Curso de Fisioterapia do
Centro Universitário Uniamérica Descomplica, Foz do Iguaçu/PR.
³Fisioterapeuta. Mestre em Biociências e Saúde. Especialista em Fisioterapia Neurofuncional da Criança e Adolescente. Pós Graduada em Metodologia e Docência do Ensino Superior, Foz do Iguaçu/PR.
⁴Computação. Doutora em Gestão e Inovação na Engenharia de Produção. Professora da Componente Curricular de Projeto Final de Curso do curso de Fisioterapia do
Centro Universitário Uniamérica Descomplica, Foz do Iguaçu/PR.

---

RESUMO

Introdução. A hemiparesia é o tipo mais comum de paralisia cerebral (PC), apresentando alteração do tônus muscular, lentidão de movimentos, diminuição da força, redução da coordenação motora fina e anormalidades sensoriais como características particulares ao membro superior (MS) afetado. A Terapia de Movimento Induzido por Restrição (TMIR) é uma técnica utilizada na melhoria da funcionalidade do MS afetado, por meio da contenção do membro não afetado, induzindo o indivíduo a utilizar o MS acometido. Objetivos. Apresentar a efetividade de um método por restrição do MS não afetado na melhoria da funcionalidade do MS parético. Métodos. Tratou-se de um estudo de caso em paciente infanto-juvenil, do sexo masculino, com diagnóstico de PC, quadro motor de hemiparesia à direita, residente em Foz do Iguaçu/PR. O estudo foi aplicado em uma clínica escola de fisioterapia da mesma cidade, no mês de agosto de 2021. O método consistiu na aplicação de um protocolo de atendimento de TMIR durante 3 semanas consecutivas, com duração de 3 horas diárias, 5 dias por semana, totalizando 15 atendimentos. Resultados. A criança demonstrou uma diminuição significativa no tempo total para realizar as tarefas. Porém, não foram observadas diferenças importantes nas escalas do PEDI. Após o período de intervenção, os pais relataram que a criança apresentou melhora na preensão dos objetos durante as atividades recreativas, mais consciência da possibilidade de usar a mão afetada durante as brincadeiras e atividades escolares e menos necessidade de assistência no que se refere ao MS parético. A FPP não mostrou pontuação na mão direita devido ao fato de o paciente não realizar o movimento de garra necessário para ativação do instrumento. Na mão esquerda verificou-se diminuição da força de 3kgf do MS contido após a terapia. Na Perimetria apresentou hipotrofismo no braço hemiparético quando comparado com o membro saudável. Considerações finais. O uso da TMIR é eficaz e proporcionou resultados satisfatórios na melhoria funcional do MS afetado durante as atividades propostas, detectando ganhos funcionais que irão influenciar positivamente no cotidiano da criança. Sugere-se que estudos futuros para analisem a percepção da criança e dos pais em relação ao programa de treinamento e ao uso da TMIR para elucidar os benefícios e a aplicabilidade de protocolos adaptados em crianças com hemiparesia que possibilitem a análise do efeito tardio da TMIR com acompanhamento de atividades bilaterais no cotidiano da criança.

Palavra-Chave: Hemiparesia; Método de Contenção; Membro Superior; Fisioterapia

ABSTRACT

Introduction. Hemiparesis is the most common type of cerebral palsy (CP), presenting altered muscle tone, slowness of movement, decreased strength, reduced fine motor coordination, and sensory abnormalities as particular characteristics of the affected upper limb (UL). Restraint-induced movement therapy (RIMT) is a technique used to improve the functionality of the affected upper limb by restraining the unaffected limb, inducing the individual to use the affected upper limb. Objectives. To present the effectiveness of a method by restraint of the unaffected limb in improving the functionality of the paretic limb. Methods. This was a case study in a male child with a diagnosis of CP, motor picture of right hemiparesis, living in Foz do Iguaçu/PR. The study was applied in a physical therapy school clinic in the same city, in August 2021. The method consisted in the application of a protocol of RIMT care during 3 consecutive weeks, lasting 3 hours a day, 5 days a week, totaling 15 appointments. Results. The child demonstrated a significant decrease in the total time to perform the tasks. However, no significant differences were observed in the PEDI scales. After the intervention period, the parents reported that the child showed improvement in the grasping of objects during recreational activities, more awareness of the possibility of using the affected hand during play and school activities, and less need for assistance regarding the paretic MS. The FPP did not show any score in the right hand due to the fact that the patient did not perform the necessary claw movement to activate the instrument. In the left hand there was a 3 kgf decrease in strength of the restrained upper limb after therapy. Perimetry showed hypotrophism in the hemiparetic arm when compared to the healthy limb. Final considerations. The use of RGT is effective and provided satisfactory results in the functional improvement of the affected limb during the proposed activities, detecting functional gains that will positively influence the child\’s daily life. It is suggested that future studies should analyze the perception of the child and parents regarding the training program and the use of RGT to elucidate the benefits and applicability of adapted protocols in children with hemiparesis, allowing the analysis of the late effect of RGT with monitoring of bilateral activities in the child\’s daily life.

Keywords: Hemiparesis; Restraint Method; Upper Limb; Physical Therapy

Introdução

A PC ou Encefalopatia Não Progressiva da Infância (ENPI) é um distúrbio permanente caracterizado de acordo com a localização e o período da lesão no cérebro em desenvolvimento. Pode apresentar grau de comprometimento variado⁽¹⁾. Os padrões de lesão cerebral ocorrem de acordo com a idade gestacional ⁽²⁾, sendo considerada a deficiência motora mais comum entre crianças em idade escolar⁽³⁾.

A hemiparesia é o tipo mais comum⁽⁴⁾ de disfunção motora. Apresenta lentidão de movimentos, diminuição da força, dificuldades de coordenação motora fina, função reduzida, alteração sensorial, movimentos associados e espelhados, retenção do reflexo de preensão, o tônus muscular anormal e espasticidade como características particulares do membro superior (MS) afetado, porém, o grau de comprometimento varia de acordo com o local e a gravidade do dano cerebral independentemente da idade⁽³⁾. A hemiparesia pode levar ao desuso do MS afetado, com consequências negativas para o alcance, tarefas bimanuais e funcionalidade em relação às atividades diárias, escola e ambiente comunitário⁽⁵⁾.

Crianças com paralisia cerebral hemiparética (PCH) podem apresentar comorbidades na função sensorial, dificuldades cognitivas, comportamentais e epilepsia. Além desses comprometimentos sensoriais, cognitivos e comportamentais, as deficiências motoras características do quadro PCH podem perdurar por décadas e afetar diversos aspectos da função e da qualidade de vida desses pacientes e suas famílias⁽¹⁾.

A fisioterapia desempenha um papel fundamental no tratamento de crianças com PCH⁽⁵⁾. Os protocolos de atendimento com intervenções nos membros superiores (MMSS) atuam no desenvolvimento de habilidades motoras e na compensação, visando principalmente à mão mais afetada para tarefas funcionais⁽⁶⁾.

A Terapia de Movimento Induzido por Restrição (TMIR) é um método de reabilitação comportamental que objetiva o aumento e a melhoria da qualidade do uso do MS afetado por meio da restrição do complemento não afetado⁽⁷⁾. Para alcançar tal objetivo os protocolos de TMIR estão associados aos movimentos repetitivos realizados com tarefas orientadas focadas na desprogramação do não uso motor por meio da reorganização do córtex cerebral, utilizando os princípios de neuroplasticidade⁽⁸⁾. A desprogramação cerebral permite uma melhor percepção de uso do MS afetado em atividades cotidianas e a transferência dessas melhorias terapêuticas para o mundo real do paciente⁽⁷⁾. Para obter esse resultado desejado, são elaborados protocolos adaptados com variações no tipo de restrição aplicada, como por exemplo com luva ou tipóia⁽⁹⁾. Esses recursos intencionam encorajar as crianças a realizar o método proposto ⁽¹°’¹¹⁾.

Assim, essa pesquisa no formato de estudo de caso objetivou apresentar os resultados e a efetividade de um método de contenção com terapia de movimento induzido por restrição na funcionalidade do MS afetado de um paciente infanto-juvenil com PCH. Esses resultados no caso observado foram avaliados pelo PEDI (Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade), a força de preensão palmar (FPP) e a perimetria dos MMSS.

Materiais e métodos

Este estudo de caso objetivou avaliar a efetividade da TMIR na melhoria da funcionalidade do membro superior parético de uma criança com diagnóstico de PC. O paciente apresentava quadro motor de Hemiparesia à direita.

O estudo foi aplicado em uma clínica escola de fisioterapia de um Centro Universitário Comunitário na cidade de Foz do Iguaçu/PR.

O método de atendimento ao paciente infanto-juvenil consistiu na aplicação de um protocolo de atendimento de TMIR durante 3 semanas consecutivas, com duração de 3 horas diárias, 5 dias por semana (de segunda a sexta-feira), totalizando 15 atendimentos. Todos os atendimentos foram realizados no mês de agosto de 2021.

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário Uniamérica com parecer consubstanciado nº 4.828.035.

Descrição do caso

Paciente M.A.F, gênero masculino, 10 anos, residente no município de Foz do Iguaçu/PR, com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo hemiparesia à direita, consequente a infarto em território da artéria cerebral média esquerda e hipóxia perinatal. Realiza fisioterapia desde os 10 meses de idade e segue atualmente sendo atendido em uma clínica privada de fisioterapia com frequência de dois atendimentos semanais com duração de 60 minutos cada um. As intervenções fisioterapêuticas focam nos recrutamentos musculares em sinergia de melhor qualidade no hemicorpo acometido para que repercuta no equilíbrio biomecânico estático e dinâmico global. O quadro cinesiológico atual apresentou disfunções musculoesqueléticas em hemicorpo direito como encurtamento de músculos de membro inferior: iliopsoas, tríceps sural e isquiotibiais. Também foram identificados alteração na estabilidade dinâmica da pelve em retroversão, fraqueza dos músculos glúteos máximo e médio, espasticidade em músculos tríceps sural, instabilidade dinâmica da cintura escapular e leve espasticidade em músculo peitoral maior direito. O membro superior parético é pouco funcional e apresenta fraqueza dos músculos extensores do mesmo com arco palmar desconstruído. Não realiza movimento de pinça e oponência dos dedos.

Vale registrar que os atendimentos regulares de fisioterapia da criança foram interrompidos, com o aval do profissional fisioterapeuta do paciente, uma semana antes do início do estudo e retomados no ato do encerramento do protocolo terapêutico desta pesquisa.

Avaliação

A criança e seu representante legal assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), contendo informações sobre a metodologia e os procedimentos do estudo. Para coleta de dados e exame físico do paciente foi utilizada uma ficha de avaliação adaptada a partir do padrão de ficha anamnética utilizado nos atendimentos da clínica escola. Assim, a avaliação paciente conteve a anamnese completa, dados pessoais, histórico clínico, gestacional e do nascimento, exames complementares, escala de dor, inspeção corporal e avaliação neurofuncional.

A funcionalidade nas atividades de vida diária (AVD), foi avaliada por meio do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI). O PEDI se constitui em um questionário aplicado por meio de entrevista com o cuidador e pela avaliação clínica do pesquisador. Essa se dá por meio da observação direta ao paciente durante a realização das tarefas, com análise do desempenho funcional e suas alterações em três áreas: autocuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e função social (65 itens). Além disso, o instrumento PEDI coleta dados sobre o grau de independência, se necessita de auxílio de cuidadores e/ou se o mesmo utiliza alguma adaptação em seu ambiente para facilitar o desempenho funcional. Para cada item do questionário foi atribuída uma pontuação: 1 se o paciente for capaz de executar a atividade funcional ou 0 se não for capaz. A pontuação total de cada área foi obtida por meio da somatória de pontos. O resultado foi usado para descrever o desempenho funcional atual do paciente⁽¹²⁾.

A avaliação do trofismo muscular foi realizada por meio de perimetria bilateral dos MMSS do paciente⁽¹³⁾com uso do equipamento fita métrica maleável. A coleta das medidas da circunferência MS foi feita em dois diferentes pontos de cada segmento: no braço a 10 centímetros acima do epicôndilo lateral do cotovelo; e, antebraço a 10 centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo.

A força da preensão palmar (FPP) foi avaliada por meio da Dinamometria⁽¹⁴⁾. No paciente foi utilizado um dinamômetro digital manual da marca INSTRUTHERM® modelo DM-90. Para a avaliação o aparelho foi, o qual foi ajustado de acordo com o tamanho das mãos do paciente.

Todas as avaliações foram realizadas antes e após a aplicação do protocolo de atendimento.

Atendimento

A pesquisadora forneceu a terapia de movimento induzido por restrição (TMIR) em dias úteis consecutivos. Assim, nenhuma intervenção foi dada nos fins de semana.

Uma tipóia foi usada para conter a extremidade superior esquerda menos afetada da criança, sendo o equipamento preso por meio de um cinto ao corpo do paciente (Figura 1).

A intervenção consistiu em atividades lúdicas e de autocuidado para permitir que a criança praticasse o uso do membro superior direito mais afetado. Tomou-se o cuidado de analisar as atividades e garantir que as mesmas incorporassem os seguintes movimentos: Alcançar brinquedos, movendo o braço e a mão no espaço (Figura 2); Adaptação de postura para engajamento nas atividades (Figura 3); Preensão com o uso da função de mão de tato mais fino (Figura 4); Localização de alvo / objeto, envolvendo o movimento da cabeça e dos olhos, sustentando a atenção e o foco (Figura 5); Manipulação, encorajando diferentes agarramentos e liberação (Figura 6) .

O cronograma de intervenção incluiu atividades funcionais como picar e comer alimentos macios (Figura 2), escovar os dentes (Figura 1) e beber um copo de água (Figura 3)

Além das atividades lúdicas, o protocolo incluiu atividades motoras por meio de jogos infantis com o objetivo de estimular o uso do membro superior afetado.

As atividades de autocuidado e lúdicas foram selecionadas com base nos interesses da criança e nos objetivos estabelecidos pela pesquisa. Assim, jogos infantis como Pula-pirata, retirar 45 peixinhos do jogo Pescaria, jogo Cai-não-Cai e separar 200 bolinhas de gude em 10 copos de plástico (20 bolinhas em cada copo) foram selecionados.

O nível de complexidade e dificuldade das tarefas foi gradualmente aumentado com maiores demandas de precisão, velocidade e versatilidade. Conforme a criança demonstrava melhorias, recebia feedback verbal positivo e recompensas que contribuíram para criar um ambiente motivador, no qual a criança estava entusiasmada para usar a extremidade afetada.

A contenção do membro superior parético com tipóia foi aplicado sem interrupção e os pais da criança foram orientados a manter o uso em casa, por 90% das horas em que o paciente se mantivesse acordado. Essa orientação permaneceu durante as três semanas da terapia, a fim de garantir o uso adequado da restrição pela criança em casa.

Resultados

A criança demonstrou uma diminuição significativa no tempo total para realizar as tarefas. Porém, não foram observadas diferenças importantes nas escalas do PEDI. Os resultados obtidos na comparação dos escores de habilidade funcional do PEDI entre o primeiro é o último dia do estudo não apresentaram diferença nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social (Tabela 1).

Após o período de intervenção, os pais relataram que a criança apresentou melhora na preensão dos objetos durante as atividades recreativas, mais consciência da possibilidade de usar a mão afetada durante as brincadeiras e atividades escolares e menos necessidade de assistência no que se refere ao membro superior parético.

Tabela 1. Habilidades funcionais e necessidade de assistência referida pelo cuidador, segundo as áreas de autocuidado, mobilidade e função social do PEDI pré e pós TMIR em paciente infanto-juvenil, atendido em uma clínica escola de fisioterapia, Foz do Iguaçu/PR, Ago/2021.

Escala transformada (0-100)	Pré TMIR*	Pós TMIR*
Criança – Autocuidado	64	64
Criança – Mobilidade	64	64
Criança – Função Social	65	65
Cuidador – Autocuidado Cuidador – Mobilidade Cuidador – Função Social	86 100 100	86 100 100

As variáveis relacionadas a mudanças na força e trofismo muscular foram obtidas através de mensurações instrumentais. A FPP (Tabela 2) não apresentou pontuação na mão direita devido ao fato de o paciente não realizar o movimento de garra necessário para ativação do instrumento. Na mão esquerda verificou-se uma diminuição da força de 3kgf do membro superior contido após a aplicação da terapia.

Tabela 2. Análise da força de preensão palmar (FPP) pré e pós TMIR em paciente infanto-juvenil, atendido em uma clínica escola de fisioterapia, Foz do Iguaçu/PR, Ago/2021.

FPP	Pré TMIR	Pós TMIR
Mão direita	00 kgf	00 kgf
Mão esquerda	12,1 kgf	9,1 kgf

O trofismo muscular mensurado pela Perimetria (Tabela 3) apresentou aumento de 1 cm tanto no braço quanto no antebraço parético. Assim, apresentou hipotrofismo no braço direito hemiparético quando comparado com o membro saudável esquerdo. O esquerdo, saudável, manteve o mesmo valor e o antebraço diminuiu 0,5 cm após 3 semanas de contenção.

Tabela 3. Perimetria de membros superiores pré e pós TMIR em paciente infanto-juvenil, atendido em uma clínica escola de fisioterapia, Foz do Iguaçu/PR, Ago/2021.

TMIR	Pré TMIR	Pós TMIR
Braço direito	18 cm	19 cm
Antebraço direito	15 cm	16 cm
Braço esquerdo	20 cm	20 cm
Antebraço esquerdo	16,5 cm	16 cm

Discussão

A intervenção nos membros superiores para crianças com PC do tipo hemiparética, enfatiza o desenvolvimento de habilidades motoras e a compensação, visando principalmente a mão mais afetada para tarefas funcionais. A função da mão menos afetada é frequentemente considerada como estando dentro das normas esperadas para crianças com desenvolvimento típico, consequentemente, a intervenção direcionada à mão menos afetada nem sempre é um componente do plano de cuidados de reabilitação da criança⁽¹⁵⁾.

Os resultados do presente estudo mostram melhorias na qualidade do uso do membro superior afetado após TMIR. Apesar de uma tendência geral de melhora na destreza, os métodos estatísticos não detectaram mudançasnas avaliações do PEDI realizadas no início e ao final do estudo.

A falta de melhorias nas escalas do PEDI contrasta com os achados do estudo⁽¹⁶⁾ no qual os autores observaram melhorias significativas no inventário PEDI para crianças submetidas a um protocolo de TMIR.

Diferenças na intensidade do protocolo aplicado no caso de Foz do Iguaçu/PR, aqui relatado, e no do estudo comparativo⁽¹⁶⁾poderiam explicar essa discrepância nos resultados, onde os autores realizaram treinamento durante seis horas por dia enquanto que no presente estudo o programa de treinamento durou 3 horas.

Com base nos pequenos efeitos observados na criança, não é possível concluir que o protocolo de três horas de treinamento diário possa efetivamente aumentar a habilidade funcional em crianças com hemiparesia. No entanto, argumenta-se que a intensidade das atividades utilizadas no presente estudo foi de melhorias na habilidade funcional manual, isto posto, há que se ter o cuidado para que a interpretação dos resultados não seja contraditória. A diminuição no tempo gasto para realizar as tarefas pode ser consequência da melhoria na qualidade de uso da extremidade afetada⁽²⁵⁾.

Uma revisão de literatura comparou os métodos e resultados da TMIR e do treinamento bimanual sugerindo que a intensidade do tratamento com treinos de repetição por muitas horas pode ser crucial para métodos de treinamento bem-sucedidos, especialmente para pacientes infanto-juvenis. O treinamento bimanual demanda mais tempo e esforço, mas pode resultar em melhorias mais significativas, tornado estes métodos mais efetivos quando aplicados com intensidade ou frequência menores. Entretanto, o tempo aplicado na TMIR não é suficientemente intensivo para este público, e mesmo se os recursos corretos são incluídos, a quantidade apropriada é essencial⁽²⁷⁾.

À medida que a criança experimentava uma melhor qualidade de movimento, desenvolveu melhores estratégias para manipular objetos. Essas novas habilidades, no entanto, ainda estavam emergindo no ato do encerramento do estudo. Momento este em que seu desempenho ainda não havia sido dominado plenamente.

O aumento do tempo para realizar tarefas específicas pode ser compreendido⁽²⁶⁾nas estratégias de controle preditivo e reativo de controle da força de preensão e controle da força levantamento. O manuseio, como uma tarefa simples de agarrar e levantar objetos no ambiente caracteriza parte da atividade motora, necessitando de um sincronismo de forças para atingir os objetos na realização das AVDs, orquestrado por uma interação complexa entre vários sistemas sensório-motores para sinalizar, analisar e processar as interações mecânicas e as restrições entre corpo e objeto, com processos que envolvem planos de ação internos, integração de informações visuais, táteis e outras informações sensoriais sobre o corpo e o objeto, previsões sensório-motoras, bem como adaptações reativas rápidas baseadas em eventos sensoriais experimentados em vários níveis de complexidade.

A aprendizagem de um movimento é obtida quando há fatores que favorecem a execução correta da ação por meio da interação, percepção, cognição e do ambiente, desta forma, quando o paciente realiza um movimento hábil, indica que um novo modo de perceber e agir foi aprendido. Isso só é possível, principalmente, pela repetição da atividade e outras variáveis, como quantidade, duração e intensidade do treinamento visando o aprendizado, sendo necessário o estímulo a mudanças plásticas no Sistema Nervoso Central, que gera novas conexões entre as sinapses corticais, conseguinte a essas novas ligações, a ação é fixada, podendo ser reativada e transferida para as AVDs, obtendo-se ganho de funcionalidade⁽²⁸⁾.

O acompanhamento de longo prazo é necessário para documentar a quantidade de tempo necessária para um desempenho estável após este tipo de treinamento. Esse acompanhamento se faz necessário para identificar se tal estabilização é seguida por melhorias na habilidade funcional da extremidade afetada no período de referência, ilustrando o fenômeno de não uso aprendido. Em face à situação descrita, é importante analisar os resultados a longo prazo para concluir se este efeito é duradouro após o termino do tratamento. Reavaliações após o fim da TMIR, em três semanas, posteriormente em três meses e, por último, em seis meses depois, constatando a manutenção dos ganhos após o término do tratamento⁽²⁹⁾.

Por outro lado, pesquisa⁽²⁵⁾ que reavaliou paciente um mês após o fim da intervenção, encontrou uma pequena redução na frequência de uso do MS afetado, resultado este que pode ser explicado pelo retorno do uso do MS menos afetado na realização das AVDs após a terapia, podendo ser determinado pelo fato de seus pacientes terem o MS dominante menos afetado e apresentarem comprometimento severo da extremidade mais afetada.

No presente estudo, apesar da criança não apresentar resistência ao uso do membro afetado em ambiente clínico, os pais relataram maior frequência de uso do membro superior afetado no ambiente domiciliar. Em relato dos pais acerca das mudanças importantes na qualidade de vida e no desenvolvimento geral de crianças participantes do estudo similar⁽²⁹⁾, confirmou em entrevista semiestruturada com mães, cuidadoras das crianças, indicou benefícios de desenvolvimento sócio emocionais para esses pacientes.

A TMIR preconiza a transferência dos ganhos motores para a utilização no dia a dia do paciente, refletindo positivamente os resultados do método no ambiente familiar, desta forma, o domicílio refletiu positivamente, como nas pesquisas que relatam melhoria dos movimentos do MS parético na execução das AVDs

Com base nos pequenos efeitos observados na criança, não é possível concluir que o protocolo de três horas de treinamento diário possa efetivamente aumentar a habilidade funcional em crianças com hemiparesia.

Segundo estudos, um dos maiores benefícios da TMIR seria a diminuição da diferença entre o desempenho atual e o potencial real para o desempenho das AVDs uma vez que o método é focado na superação do não uso aprendido⁽¹⁷⁾.

Os resultados do PEDI, no entanto, devem ser interpretados com cautela, pois no presente estudo, a falta de melhoria funcional parece ser decorrente dessas mesmas características da criança. O paciente obteve escores elevados desde o início da intervenção e apesar da ausência de resultados no PEDI. Os pais relataram melhorias no desempenho das AVDs, o que vem de encontro com o estudo que investigou o perfil das alterações no uso do membro superior em três crianças com hemiplegia submetidas a um protocolo adaptado de TMIR que usou este inventário como uma de suas variáveis para a avaliação de seus resultados⁽³¹⁾.

A adesão da criança ao tratamento pode ser considerada a parte mais difícil da terapia. O treinamento é diário e as atividades são realizadas intensivamente, acarretando cansaço ao paciente, impaciência, nervosismo e sensação de fracasso quando não se alcança o objetivo. Mesmo assim o resultado deste estudo foi satisfatório, pois o paciente realizou a maioria das atividades propostas em todos os momentos da terapia, assim como a força de vontade da criança em cada dia de atendimento, focada em superar os resultados do dia anterior. Entre os fatores que colaboraram para os resultados atingidos⁽³³⁾, destacou-se a assiduidade do paciente na terapia e a colaboração da família. Apesar da grande demanda do protocolo de intervenção não houve desistência nem falta de comprometimento do participante do estudo.

Em relação à força do MS parético, na avaliação do paciente do presente estudo, por meio do dinamômetro digital manual, observou-se que o mesmo não pontuou por não conseguir realizar o movimento de garra necessário para ativação do instrumento. Esse resultado vem ao encontro com os do estudo que avaliou a força de preensão palmar e pinça em um grupo de crianças com alterações motoras após um treinamento funcional. Na avaliação da preensão cilíndrica, o pesquisador observou que a maioria dos voluntários, durante o manuseio do dispositivo, não conseguiram posicionar corretamente a mão parética durante o teste, impossibilitando o acionamento correto dos sensores e a geração dos dados de mensuração⁽¹⁸⁾.

Quanto ao membro superior saudável, no paciente de Foz do Iguaçu/PR, houve uma pequena redução de força após a intervenção. Esta diminuição da força de preensão palmar pode ser explicada por outro estudo que observou que períodos de imobilização entre três e seis semanas restringem a força concêntrica e excêntrica, uma vez que os períodos com mais de duas semanas causam atrofia muscular, uma consequência da imobilização, exacerbada pela posição restrita⁽¹⁹⁾.

Na avaliação do trofismo, pode-se analisar se a terapia TMIR proporciona hipertrofia, sendo esta mensuração feita nos dois membros e no mesmo lugar uma vez que perimetria é comparativa⁽²°⁾. Ao visualizar a tabela 3 pôde-se perceber que o paciente obteve ganho de um centímetro tanto no braço como no antebraço direito após a terapia. Também ocorreu uma diminuição de 0,5 centímetros tanto no braço quanto no antebraço do membro superior contido. A partir dessas medidas, podendo-se assim dizer que foi efetivo no ganho de massa muscular, pois o paciente não mudou peso durante a intervenção. Os achados podem ser explicados por estudos que confirmam a existência de uma relação entre os níveis de FPP e a massa muscular⁽²³‚²⁴⁾.

Pesquisadores utilizaram a técnica da TMIR no tratamento de crianças com PC, nesses estudos, foram verificadas melhorias na agilidade no movimento, estabilização do ombro, queda nas reações associadas ao posicionamento do membro hemiparético, assim como os ganhos observados na função motora das extremidades superiores foram notáveis. Além disso, os estudos acompanharam as crianças e relataram que as habilidades e melhorias se mantiveram após seis meses de intervenção⁽²³,²⁴⁾.

A utilização de diversas atividades na terapia e a potencialização do membro superior parético proporcionou maior facilidade para realização de atividades bilaterais. Este ganho se refletiu no dia-a-dia do paciente, refletindo em autoconfiança. A partir do relato dos pais/responsáveis, a criança passou a realizar atividades como abrir e fechar a porta do carro com a mão direita, manusear talheres durante as refeições, sendo estes resultados positivos em relação à melhoria da funcionalidade do membro superior afetado. Também foi possível observar melhoria na função e agilidade para realização das tarefas orientadas, evidenciando a eficácia da sistemática de repetições. Isso de certo modo pode indicar a efetividade e a influência da terapia de forma positiva, demonstrando que houve uma diminuição do não uso aprendido, assim como na pesquisa que observou por meio da aplicação de um protocolo de TMIR melhores resultados na frequência e qualidade do uso do MS afetado, desta forma, os autores enfatizam que a TMIR aumenta a motivação do uso do membro afetado, superando o desuso e produzindo melhoria da funcionalidade, aquisição de novas habilidades e maior independência em suas AVDs⁽³⁴⁾.

Considerações finais

O presente estudo confirmou, por meio dos resultados obtidos, que o uso da Terapia de Movimento Induzida por Restrição é eficaz e proporcionou resultados satisfatórios na melhoria funcional do membro superior afetado durante as atividades propostas. As avaliações pré e pós intervenção indicou ganhos funcionais que irão influenciar positivamente no cotidiano do paciente infanto-juvenil com paralisia cerebral hemiparetica.

O fato de o tratamento ter sido realizado em ambiente clínico mostrou-se vantajoso para o paciente do presente relato de caso. As intervenções foram feitas com apoio e com incentivo à criança. A idade e o grau de desempenho funcional também se mostraram apropriados à intervenção em ambiente técnico, de espaço de fisioterapia. Outro aspecto do caso, foi a estratégia de contenção ter sido apropriada para o paciente.

Os fatores comportamentais, pertencentes à técnica TMIR, pareceu ter grande influência nos bons resultados no presente estudo. A funcionalidade do membro superior parético e nas atividades de vida diária apresentaram melhoria observada pelos pesquisadores no paciente infanto-juvenil com hemiparesia e também no relato dos pais.

Sugere-se a realização de estudos futuros para analisar a percepção da criança e dos pais em relação ao programa de treinamento e ao uso da TMIR. Além disso, recomenda-se a possibilitar a análise do efeito tardio da técnica, com acompanhamento de outras atividades bilaterais no cotidiano da criança.

Financiamento

As despesas da pesquisa foram custeadas por investimento próprio por parte dos pesquisadores.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Junior, P. R. F., Filoni, E., Setter, C. M., Berbel, A. M., Fernandes, A. O., & de Franco Moura, R. C. (2017). Terapia de movimento induzido por restrição do membro superior de crianças com paralisia cerebral na prática clínica: uma revisão sistemática da literatura. Fisioterapia e Pesquisa, 24(3), 334-346. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/140177

2. Chamudot, R., Parush, S., Rigbi, A., & Gross-Tsur, V. (2018). Brain Lesions as a Predictor of Therapeutic Outcomes of Hand Function in Infants With Unilateral Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology, 33(14), 918–924. Disponível em: https://doi.org/10.1177/08830738188016312

3. Hung, Y. C., Shirzad, F., Saleem, M., & Gordon, A. M. (2020). Intensive upper extremity training improved whole body movement control for children with unilateral spastic cerebral palsy. Gait & Posture, 81, 67-72. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2020.07.009

4. KUCZYNSKI, Andrea M. et al. Corticospinal tract diffusion properties and robotic visually guided reaching in children with hemiparetic cerebral palsy. Human brain mapping, v. 39, n. 3, p. 1130-1144, 2018. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hbm.23904

5. Kuo, H.-C., Zewdie, E., Ciechanski, P., Damji, O., &Kirton, A. (2018). Intervention-Induced Motor Cortex Plasticity in Hemiparetic Children With Perinatal Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 32(11), 941–952. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968318801546

6. Dumas, H.M. (2019), Quantifying motor learning strategies can translate to physiotherapy dose for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 61: 996-996. Disponível em: https://doi.org/10.1111/dmcn.14196

7. Rich, T. L., Menk, J. S., Rudser, K. D., Feyma, T., &Gillick, B. T. (2017). Less-Affected Hand Function in Children With Hemiparetic Unilateral Cerebral Palsy: A Comparison Study With Typically Developing Peers. Neurorehabilitationand Neural Repair, 31(10–11), 965–976. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968317739997

8. DONG, Vicky Anqin et al. ‘Remind‐to‐move’treatment versus constraint‐induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Developmental medicine & child neurology, v. 59, n. 2, p. 160-167, 2017. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.13216

9. Doussoulin, A., Arancibia, M., Saiz, J., Silva, A., Luengo, M., & Salazar, A. P. (2017). Recovering functional independence after a stroke through modified constraint-induced therapy. NeuroRehabilitation, 40(2), 243-249. Disponível em: https://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre1409

10. EREN, Beyhan et al. Modified constraint-induced movement therapy during hospitalization in children with perinatal brachial plexus palsy: A randomized controlled trial. Journal of Hand Therapy, v. 33, n. 3, p. 418-425, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jht.2019.12.008

11. SIMON-MARTINEZ, Cristina et al. Combining constraint-induced movement therapy and action-observation training in children with unilateral cerebral palsy: a randomized controlled trial. BMC pediatrics, v. 18, n. 1, p. 1-13, 2018. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1186/s12887-018-1228-2

12. SOUZA, Meriele Sabrina; BRAGA, Patrícia Pinto. The PediatricEvaluationofDisabilityInventoryand Its ContributionstoBrazilianStudies/O Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade e Suas Contribuições para Estudos Brasileiros. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, v. 11, n. 5, p. 1368-1375, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i5.1368-1375

13. FERNANDES, J. A Prática da Avaliação Física – Avaliação Antropométrica – Perimetria. Rio de Janeiro: Shape, 2002.

14. DA SILVA SÁ, Edjaciane et al. Força de preensão palmar através da dinamometria em indivíduos hemiparéticos pós acidente vascular encefálico. RBPFEX-Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, v. 11, n. 65, p. 180-186, 2017. Disponível em: http://www.rbpfex.com.br/index.php/rbpfex/article/view/1074

15, RICH, Tonya L. et al. Less-affected hand function in children with hemiparetic unilateral cerebral palsy: a comparison study with typically developing peers. Neurorehabilitation and neural repair, v. 31, n. 10-11, p. 965-976, 2017. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968317739997

16. HAMER-ROHRER, Ursula; SMIT, Neeltje; BURGER, Marlette. The effect of a repeated course of Constraint-Induced Movement Therapy, implemented in the home environment, on the functional skills of a young child with cerebral palsy. South African Journal of Occupational Therapy, v. 42, n. 3, p. 2-6, 2012. Disponível em: http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2310-38332012000300002

17. DOUSSOULIN, A. et al. Recovering functional independence after a stroke through Modified Constraint-Induced Therapy. NeuroRehabilitation, v. 40, n. 2, p. 243-249, 2017. Disponível em: https://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre1409

18. RODRIGUES, Fabiana Passos. Avaliação da força de preensão e pinça após treinamento funcional em crianças com alteração motora. Revista Científica UMC, v. 3, n. 3, 2018. Disponível em: http://seer.umc.br/index.php/revistaumc/article/view/512/404

19. BRENTANO, Michel Arias. Características funcionais e fisiológicas do destreinamento: força e morfologia muscular. Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício, v. 8, n. 3, p. 152-159, 2009. Disponível em: https://portalatlanticaeditora.com.br/index.php/revistafisiologia/article/view/3573

20. MARTELOZO, Flávio Rosa. Adequação do Treinamento de Força ao Biotipo e ao Tipo de Fibra Muscular Predominante no Indivíduo. Conhecimento Interativo, v. 4, n. 1, p. 39-48, 2008. Disponível em: http://app.fiepr.org.br/revistacientifica/index.php/conhecimentointerativo/article/view/5

21. SANTOS, Marcos Moura et al. Contribuição da massa muscular na força de preensão manual em diferentes estágios maturacionais. ConScientiae Saúde, v. 10, n. 3, p. 487-493, 2011. Disponível em: https://periodicos.uninove.br/saude/article/view/2901

22. BARBOSA, Luana et al. Efeitos da imersão em gelo na força de preensão palmar em adultos jovens. Acta fisiátrica, v. 20, n. 3, p. 138-141, 2013. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/view/103782

23. SIMON-MARTINEZ, Cristina et al. Combining constraint-induced movement therapy and action-observation training in children with unilateral cerebral palsy: a randomized controlled trial. BMC pediatrics, v. 18, n. 1, p. 1-13, 2018. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1186/s12887-018-1228-2

24. SILVA, Letícia Thays Bessa. Avaliação funcional e de habilidades sociais de adolescentes com paralisia cerebral. 2021. Disponível em: https://repositorio.ufscar.br/handle/ufscar/14068

25. GARCIA, Julia Macruz et al. Terapia por Contensão Induzida (TCI) em adolescentes com hemiparesia espástica: relato de caso. Fisioterapia em Movimento, v. 25, p. 895-906, 2012.Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0103-51502012000400022

26. NOWAK, Dennis A.; GLASAUER, Stefan; HERMSDÖRFER, Joachim. Force control in object manipulation – A model for the study of sensorimotor control strategies. Neuroscience&BiobehavioralReviews, v. 37, n. 8, p. 1578-1586, 2013. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0149763413001589

27. WHITALL, Jill et al. Psychometric properties of a modified Wolf Motor Function test for people with mild and moderate upper-extremity hemiparesis. Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 87, n. 5, p. 656-660, 2006. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003999306001080

28. UMPHRED, Darcy A. Reabilitação Neurológica.5ª ed. Brasil: Elsevier – Campus, 2011, 1168p

29. TAUB, Edward et al. Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics, v. 113, n. 2, p. 305-312, 2004. Disponível em: https://doi.org/10.1542/peds.113.2.305

30. CARDOSO, Jeice Sobrinho; DA CRUZ MIRANDA, Izabelle Cristina; DA PAIXÃO, Glenda Miranda. Efeitos da terapia baseada no conceito Bobath e da Terapia por Contensão Induzida na capacidade funcional de indivíduos sobreviventes de acidente vascular encefálico. Revista Interinstitucional Brasileira de Terapia Ocupacional-REVISBRATO, v. 4, n. 2, p. 178-191, 2020.

31. CHARLES, Jeanne R. et al. Efficacy of a child-friendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Developmental medicine and child neurology, v. 48, n. 8, p. 635-642, 2006. Disponível em: Developmental Medicine and Child Neurology | Cambridge Core

32. BRANDÃO, Marina B. et al. Effects of constraint-induced movement therapy in children with hemiplegia: a single case experimental study. Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 13, p. 527-534, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbfis/a/nwrVzxyvXLRCYV9FYrfstMz/abstract/?lang=en

33. PEREIRA, Natalia Duarte; DE SOUZA MENEZES, Isabella; DOS ANJOS, Sarah Monteiro. Uso de três princípios de intervenção aumenta a efetividade da terapia por contensão induzida: estudo de caso. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 21, n. 1, p. 33-40, 2010. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rto/article/view/14083

34. FONSECA, C. S.; GUARANY, N. R. A intervenção por terapia de contensão induzida no desempenho ocupacional de crianças com paralisia cerebral. Rev. Interinst. Bras. Ter. Ocup. Rio de Janeiro, v. 2, n. 2, p. 292-304, 2018. Disponível em: https://www.lareferencia.info/vufind/Record/BR_96c4bc6c0f35ff9142c65459791cdb52