OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA CARDIORESPIRATÓRIA EM PACIENTE IDOSO COM PNEUMONIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

THE IMPORTANCE OF CARDIORESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS WITH PNEUMONIA: AN INTEGRATIVE REVIEW.

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus por ter me dado forças e coragem para chegar até aqui.

AGRADECIMENTO

Agradeço aos meus filhos, Anderson, João e Lucio. Grata, também, por ter tido o privilégio de encontrar, ao longo de minha caminhada, Santana Tadros, Darcy Teixeira Cavalcante, e Péricles Duarte. Aos meus mestres, Francisco Cerqueira, Natalia Gonçalves, e Bárbara Mendes, obrigada por ter concedido o conhecimento para que eu pudesse fazer a diferença em nossa profissão.

EPÍGRAFE

“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”

Cora Coralina.

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RESUMO

A pneumonia pode ser definida como uma inflamação do parênquima pulmonar apresentando como agentes etiológicos: vírus, bactérias ou fungos que atingem o trato respiratório, resultando em sintomas como: tosse, dor torácica e dispnéia. Por se tratar de um processo infeccioso, o público idoso apresenta uma maior predisposição devido ao comprometimento imunológico associado ao processo natural de envelhecimento. O objetivo do artigo é destacar a importância da fisioterapia cardiorrespiratória para população idosa acometida por pneumonia, demonstrando as condutas com mais eficácia na prevenção e no tratamento de complicações respiratórias, minimizando os sintomas e proporcionando uma melhor qualidade de vida. A pesquisa foi realizada através de uma revisão integrativa literária nas bases de dados BVS – Biblioteca Virtual de Saúde, SCIELO – Scientific Eletronic Library Online e Google Acadêmico, usando os descritores “Pneumonia”, “Idoso” e “Fisioterapia”, como critérios de inclusão foram considerados os aspectos: publicações datadas dos últimos 10 anos, bem como a busca por atender aos objetivos do estudo; e como critérios de exclusão considerou-se o tangenciamento do tema proposto, não atendendo aos objetivos. Assim, foram selecionados 3 artigos que atenderam aos critérios de inclusão supracitados, constatando-se que o público idoso possui maior propensão ao acometimento de quadros de pneumonia, e que as intervenções da fisioterapia respiratória repercutem diretamente na qualidade de vida desses idosos, portanto, vê-se a necessidade de maior atenção no conhecimento da patologia e orientações para o tratamento desses pacientes, proporcionando uma melhor qualidade de vida.

Palavras-chave: Fisioterapia. Pneumonia. Idoso.

ABSTRACT

Pneumonia can be defined as an inflammation of the lung parenchyma presenting as etiological agents: viruses, bacteria or fungi that reach the respiratory tract, resulting in symptoms such as: cough, chest pain and dyspnea. Because it is an infectious process, the elderly have a greater predisposition due to immunological impairment associated with the natural aging process. The objective of the article is to highlight the importance of cardiorespiratory physiotherapy for the elderly population affected by pneumonia, demonstrating the most effective conducts in the prevention and treatment of respiratory complications, minimizing the symptoms and providing a better quality of life. The research was carried out through an integrative literature review in the databases BVS – Virtual Health Library, SCIELO – Scientific Eletronic Library Online and Google Scholar, using the descriptors \”Pneumonia\”, \”Elderly\” and \”Physical Therapy\”, as inclusion criteria: publications dated from the last 10 years, as well as the search for meeting the study objectives; and as exclusion criteria it was considered the tangency of the proposed theme, not meeting the objectives. Thus, three articles were selected that met the above inclusion criteria, and it was found that the elderly have a greater propensity to pneumonia, and that the interventions of respiratory physiotherapy have a direct impact on the quality of life of these elderly, therefore, we see the need for greater attention to knowledge of the pathology and guidelines for the treatment of these patients, providing a better quality of life.

Key-words: Physical therapy. Pneumonia. Elderly.

1 INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde – OMS (2015) definiu como doenças respiratórias, as doenças ou infecções que ocorrem no trato respiratório, tanto a nível superior como inferior, nas quais há a obstrução da passagem do ar, podendo acontecer na região nasal, bronquiolar e pulmonar.

De acordo com o World Health Organization (2015), a pneumonia é considerada um importante problema de saúde pública e a maior causa de morte por doenças infecciosas no mundo, sendo responsável por um grande número de internações hospitalares entre os idosos.

Stolbrink et al. (2014) apontam que a pneumonia é a maior causa de mortalidade entre os pacientes com doenças respiratórias pré-existentes, principalmente a população idosa, no entanto, esse grupo vem sendo beneficiado por atividades de prevenção da pneumonia. Pois, segundo Vitta (2000 apud FECHINE E TROMPIERE, 2012), o envelhecimento do sistema respiratório ocasiona a diminuição da ventilação pulmonar, a redução da elasticidade dos alvéolos e a subtração da capacidade vital.

Assunção et al. (2018); Fonseca et al. (2017); Zhu et al. (2019) definem a pneumonia como uma inflamação do parênquima pulmonar que pode ser causada por bactérias, microbactérias, vírus, fungos ou outras etiologias, sendo classificada em pneumonia adquirida na comunidade – PAC ou pneumonia hospitalar – PH, de acordo com o local de infecção.

De acordo com a Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro / Ebserh (2015), observa que:

“[…] a fisioterapia respiratória exerce papel relevante no tratamento da pneumonia, de modo, tendo como principais objetivos promover a melhora da ventilação pulmonar, aumentar a oxigenação, a remoção das secreções, bem como maximizar a tolerância ao exercício e atividades de vida diária (AVD´s) e reduzir a dor”.

Em uma análise realizada em alguns pacientes com pneumonia, Tavares (2016), constata que há uma influência positiva da aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória, tais como higiene brônquica, drenagem postural, percussão, vibração-compressão.

Justifica-se a realização deste estudo por ser um assunto de grande relevância e de extremo interesse para a saúde pública, pois observa-se que com o envelhecimento da população, o idoso encontra-se mais propenso ao acometimento da pneumonia, patologia essa, causada pelo maior tempo de hospitalizações, mortalidade e morbidade no idoso, portanto o estudo pretende proporcionar um melhor conhecimento aos profissionais da área de fisioterapia, cuidadores e familiares sobre essa problemática que afeta a autonomia, independência e qualidade de vida dessa faixa etária.

Dessa forma, o estudo tem como objetivo destacar a importância da fisioterapia cardiorrespiratória e os benefícios para o bem estar do paciente idoso que desenvolveu pneumonia e apresentar as técnicas e manuseios da fisioterapia cardiorrespiratória.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1. O envelhecimento do sistema respiratório

Ruivo (2009 apud CARAFFA, ALMEIDA e BIANCHI, 2012) apontam que o aumento na rigidez da caixa torácica, a perda de retração elástica dos pulmões e a diminuição significativa da força dos músculos respiratórios, levam há uma redução progressiva da função pulmonar em indivíduos idosos. Entre as principais alterações observadas pode-se citar: redução progressiva da capacidade vital (CV) e da capacidade inspiratória (CI); aumento do volume residual (VR); redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e fluxo expiratório forçado de 25% a 75%(FEF 25-75) da manobra de capacidade vital forçada (CVF).

O pulmão diminui de tamanho, aumentando em 30% o esforço para respirar e o diafragma torna-se mais achatado. Há perdas de elasticidade nos alvéolos, levando a contrações musculares menos eficientes; os músculos acessórios diminuem de tamanho e força, prejudicando, assim, a capacidade de reserva inspiratória, Da Cruz e Moriguchi (2002 apud DA ROSA et al. 2014).

Kim e Sapienza (2005 apud DA ROSA et al. 2014) também relatam que com o avançar da idade surgem algumas mudanças relevantes no sistema respiratório, como a diminuição do recolhimento elástico dos pulmões e da complacência da caixa torácica. Essas alterações estão relacionadas às mudanças na quantidade e na composição dos componentes dos tecidos conjuntivos do pulmão (elastina, colágeno e proteoglicanos).

2.2. A Pneumonia

Almeida, Pombo e Rodrigues (2010 apud MORAES, PEREIRA e OLIVEIRA, 2016) definem a pneumonia como uma resposta inflamatória decorrente da penetração e multiplicação de microrganismos no trato respiratório inferior. É a principal causa de internação hospitalar e a quinta causa de morte no Brasil (FERRAZ, OLIVEIRAFRIESTINO e FRANCISCO, 2017.

A pneumonia pode ser definida como uma inflamação do parênquima pulmonar produzida por bactérias, microbactérias, vírus, fungos ou outras etiologias, sendo classificada em pneumonia adquirida na comunidade – PAC ou pneumonia hospitalar – PH, segundo o local de infecção (ASSUNÇÃO et al., 2018; FONSECA et al., 2017; ZHU et al., 2019).

No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para contágio da pneumonia está associado à ventilação mecânica, ocorrendo a infecção pulmonar de 48 a 72 horas posteriormente à intubação endotraqueal e a instituição de ventilação mecânica invasiva, sendo considerada um dos efeitos da terapia intensiva, com sua incidência chegando a atingir 10 a 30% dos pacientes (CRUZ et. al., 2016).

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a maior causa de morbidade, hospitalização e mortalidade em todo o mundo e representa um desafio diagnóstico e de tratamento (WIEMKEN, PEYRANI e RAMIREZ, 2012).

Gomes (2018) afirma que se a identificação do agente etiológico acontecesse de uma forma precoce, haveria a promoção de um uso mais racional dos antibióticos, com redução das complicações e da mortalidade pela PAC. No entanto, o atual padrão de diagnóstico por meio da hemocultura geralmente leva pelo menos 48-72 h para fornecer um resultado, e, não raro, as culturas permanecem negativas mesmo quando as infecções bacterianas ou fúngicas são fortemente suspeitas. Isso faz com que pacientes com PAC tenham seu tratamento iniciado empiricamente e, em muitas vezes, com espectro antibiótico mais amplo para aumentar a probabilidade de um organismo patogênico ser adequadamente coberto.

2.3. A fisioterapia no tratamento da pneumonia em idosos.

Pathmanathan, beaumont e Gratrix (2015 apud ANDRADE et al. 2018) dizem que os fisioterapeutas são parte integrante da equipe multidisciplinar na UTI e são qualificados na avaliação multissistêmica do paciente e no tratamento de pacientes intubados, bem como, pacientes com respiração espontânea.

Tartari (2003 apud SILVA, SHIMIZU, 2015; ANDRADE et al. 2018) afirmam que fisioterapia cardiorrespiratória é considerada uma intervenção terapêutica benéfica e isenta de risco, onde a seleção da técnica a ser utilizada baseia-se na experiência pessoal, na condição clínica do paciente e na disposição e capacidade do mesmo em cooperar.

Entre as técnicas utilizadas na intervenção fisioterapêutica do paciente com pneumonia, destacam-se:

Rus (2003 apud SILVA, 2016; ANDRADE et al. 2018). Drenagem postural: Tal técnica consiste em colocar o paciente em uma posição gravitacional com base na anatomia da árvore brônquica, facilitando o transporte muco ciliar. Existe uma posição diferente para drenar cada segmento pulmonar.

Drenagem autogênica (DA): tem o objetivo de maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar, sendo uma combinação de controle respiratório em vários níveis de volumes pulmonares (EBSERH, 2015).

Pryor e Webber (2002 apud TAVARES, 2016) vibrocompressão torácica: consiste em posicionar as duas mãos na área torácica e durante a expiração exercer uma ação vibratória associada a uma compressão manual do tórax, essa ação utiliza o efeito tixotrópico ao mesmo tempo em que aumenta o fluxo expiratório, facilitando a mobilização de secreções.

Pressão expiratória: a manobra de pressão expiratória consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação (EBSERH, 2015).

Tosse assistida: baseia-se na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxílio ao ato de tossir (EBSERH, 2015).

Sarmento (2007 apud TAVARES, 2016). Tosse induzida: tal manobra estimula o reflexo de tosse quando se estimula mecanicamente os receptores laríngeos comprimindo a região abaixo da traquéia ou acima da fúrcula esternal, sendo utilizada quando a tosse voluntária está abolida ou em pacientes não cooperativos.

Aceleração do fluxo expiratório (AFE): embasa-se no aumento ativo assistido ou passivo do volume de ar expirado com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas (EBSERH, 2015).

Técnica de expiração forçada (TEF) ou HUFFING: consiste em uma ou duas expirações forçadas, de volume pulmonar de médio a baixo, sem fechamento da glote. Essas expirações são seguidas por um período de controle da respiração (controle diafragmático) e relaxamento. Tem como objetivo a mobilização e eliminação de secreção em pacientes hipersecretivos (GONÇALVES, 2013).

Ciclo ativo da respiração (CAR): respalda-se na combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácica associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada (EBSERH, 2015).

Pressão expiratória positiva (PEP): tem como objetivo remover as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração (EBSERH, 2015).

Aspiração traqueobrônquica: é um procedimento invasivo, cujo objetivo é remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, para favorecer a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorar a ventilação pulmonar (SOUZA, 2016). Hiperinsuflação manual com ambu (HM): é utilizada em pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e que estejam em uso de VM. Consiste na utilização do ambu associado às técnicas de vibração e compressão torácicas (EBSERH, 2015).

Manobra de PEEP/ZEEP: na manobra PEEP-ZEEP, teoricamente, ao elevarmos a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes colapsados por muco. Esta redistribuição ocasiona a reabertura destes alvéolos e o descolamento do muco de suas paredes. Posteriormente ao baixarmos a PEEP para zero, modifica-se o padrão do fluxo expiratório, auxiliando o transporte de secreções das vias aéreas de menor calibre para as de maior calibre (BARBOSA, 2015).

3 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo caracteriza-se como uma revisão integrativa que buscou apresentar a revisão e análise crítica acerca do tratamento fisioterapêutico na função cardiopulmonar em pacientes idosos acometidos por pneumonia. A busca foi realizada nas bases de dados: Biblioteca Virtual da Saúde – BVS, Scientific Electronic Library Online – SCIELO, entre os meses de fevereiro e setembro de 2021, utilizando os descritores: “pneumonia”, “idoso” e “fisioterapia cardiorrespiratória”. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos originais disponibilizados na íntegra e na forma online, publicados no idioma português no período compreendido entre os anos de 2011 e 2021. Como critérios de exclusão foram estabelecidos: artigos de pesquisa bibliográfica e de reflexão, teses, dissertações e artigos repetidos em diferentes bases de dados.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A síntese dos estudos incluídos na presente revisão encontra-se no quadro 1.

Quadro 1 – Descrição dos autores sobre os objetivos e resultados encontrados da fisioterapia cardiorrespiratória na pneumonia.

AUTOR / ANO	OBJETIVOS	RESULTADOS	ACESSO
SALVADOR ET AL 2015	Apontar o impacto da permanência hospitalar em pacientes com pneumonia de acordo com a idade.	A hospitalização implica em uma deterioração física significativa nos pacientes internados por pneumonia, aumentando com a idade.	Acesso em: 17/05/2021
JOSÉ E CORSO. (2016)	Responder a pergunta: Entre as pessoas que são hospitalizadas por pneumonia adquirida na comunidade, um programa de reabilitação baseado em exercícios para pacientes internados melhora os resultados funcionais, os sintomas, a qualidade de vida e o tempo de internação hospitalar mais do que um regime de fisioterapia respiratória?	A melhora nos resultados funcionais após um programa de reabilitação hospitalar foi maior do que a melhora após a fisioterapia respiratória padrão. O programa de treinamento físico proporcionou maiores benefícios na capacidade funcional, força muscular periférica, dispneia e qualidade de vida.	Acesso em: 28/05/2021
ANDRADE ET AL. (2018)	Apresentar e comparar principais técnicas e tratamentos fisioterapêuticos para pacientes com pneumonia internados em ambiente hospitalar.	Manobras de percussão, vibrocompressão, tosse voluntária e exercícios respiratórios quando somados a fisioterapia motora, que inclui fortalecimento, relaxamento e estimulação em membros, apresentam resultados ainda mais significantes, pois os benefícios são estendidos também para a execução das atividades de vida diária	Acesso em: 18/08/2021

O estudo realizado por Salvador et al. 2015, consistia em As manobras consistiam em reeducação ventilatória, estimulação de ambos os quadríceps e relaxamento ao final da terapia. Foram observadas melhoras significativas no ultimo grupo, para dispneia (P = 0,041), força de quadríceps direito e esquerdo (P = 0,008 e P = 0,010, respectivamente) e habilidade funcional (P = 0,036), após a intervenção.

No estudo realizado por José e Corso, 2016, o grupo experimental (n = 32) foi submetido a um programa de treinamento físico que incluiu aquecimento, alongamento, treinamento de força muscular periférica e caminhada em velocidade controlada por 15 minutos. O grupo controle (n = 17) foi submetido a regime de fisioterapia respiratória que incluiu percussão, vibrocompressão, exercícios respiratórios e caminhada livre. Os regimes de intervenção duraram 8 dias. Houve uma melhora maior no grupo experimental do que no grupo de controle no teste de Atividades de Vida Diária Glittre (diferença média entre os grupos de 39 segundos, IC de 95% 20 a 59) e no teste de caminhada incremental (média entre os grupos diferença 130 m, 95% CI 77 a 182). Houve também melhorias significativamente maiores na qualidade de vida, dispneia e força muscular periférica no grupo experimental do que no grupo controle. 

Andrade et al.2018 entre os estudos analisados na presente revisão contribuíram de forma positiva para o tratamento da pneumonia em ambiente hospitalar. Manobras de percussão, vibrocompressão, tosse voluntária e exercícios respiratórios quando somados a fisioterapia motora, que inclui fortalecimento, relaxamento e estimulação em membros, apresentam resultados ainda mais significantes, pois os benefícios são estendidos também para a execução das atividades de vida diária.

Diante desses estudos, podemos afirmar que a fisioterapia cardiorrespiratória tem um grande impacto no tratamento dos pacientes com pneumia.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pneumonia é uma condição patológica que atinge todas as faixas etárias, com maior frequência no idoso, devido à fragilidade causada pelo envelhecimento do sistema respiratório. A fisioterapia cardiorrespiratória é a área com recursos que ajudam na reabilitação e na prevenção dessa complicação. Este estudo apresenta algumas técnicas utilizadas no tratamento desse paciente.

Durante as pesquisas para elaboração desse estudo, observou-se que há poucos estudos relacionados ao assunto, havendo uma necessidade de mais estudos recentes que possa orientar com clareza, profissionais, cuidadores/familiares e pacientes acometidos.

6 REFERÊNCIAS

ANDRADE A. M., ET AL. Principais Técnicas e Tratamentos Fisioterapêuticos para Pacientes com Pneumonia Internados em Hospitais: Uma Revisão Sistemática da Literatura. Revista Eletrônica Multidisciplinar -UNIFACEAR. ISSN: 2316-2317. 2018.

ASSUNÇÃO, R. G. et al. Pneumonia bacteriana: aspectos epidemiológicos, fisiopatologia e avanços no diagnóstico. Rev. Investig, Bioméd. v. 10, n. 1, p. 83-92. 2018.

BARBOSA, R. Efeitos da manobra PEEP-ZEEP em pacientes submetidos a ventilação mecânica. Porto Alegre, 2015.

CARAFFA, A. M.; ALMEIDA, J. S.; BIANCHI, P. D. A. Alterações fisiológicas da função pulmonar sobre a funcionalidade de idosos. Disponível em: https://www.unicruz.edu.br/seminario/anais/anais-2012/seminario%20probic%20fapergs%20cnpq/alteracoes%20fisiologicas%20da%20funcao%20pulmonar%20sobre.pdf / Acesso em: 15 out. de 2021.

FECHINE B.R.A., TROMPIERE N. O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO: AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES QUE ACONTECEM COM O IDOSO COM O PASSAR DOS ANOS. Revista Científica Internacional. Edição 20, volume 1, artigo nº 7, Janeiro/Março 2012 D.O.I: http://dx.doi.org/10.6020/1679-9844/2007

FERRAZ, R. de O., OLIVEIRA-FRIESTINO, J. K., FRANCISCO, P. M. S. B., Tendência de mortalidade por pneumonia nas regiões brasileiras no período entre 1996 e 2012. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Edição 4, vol 43, p 274-279, abril/2017.

FONSECA, S. Pneumonias Pneumocócicas e Pneumonias por Influenza A: Estudo Comparativo. Medicina Interna. v. 24, n. 2. 2017.

GONÇALVES, R, M, et al. Aplicação e eficácia da técnica de expiração forçada nas doenças respiratórias.ArqCatarin Med. Edição 4, vol 42, p 86 – 91, set/2013.

MORAES, F. C., PEREIRA, P. C., OLIVEIRA, L. H. S., Estratégias fisioterapêuticas na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Cadernos UniFOA. Edição 31, n. 31, p. 123-130, ago/2016.

JOSÉ, A. CORSO, S. Inpatient rehabilitation improves functional capacity peripheral muscle strength and quality of life in patients qith community acquired pneumonia: a randomized trial. Journal of Physiotherapy, 2016

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE – OMS. Respiratory tract diseases. 2015. Disponível em: http://www.who.int/topics/respiratory_tract_diseases/en/.Acesso em: 03 maio. 2015.

PATHMANATHAN, N., BEAUMONT, N., GRATRIX, A., Fisioterapia respiratória na unidade de terapia intensiva. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. Vol. 15, n. 1, p. 20-25, fev/2015.

SALVADOR, A. et. al, Estudio del deterioro psicofisio y funcional em pacientes ingresados con neumonía. análisis por grupos de edad. Arch bronconeumol. 2015; 51 (10): 496 – 501

SILVA, D. R. C., SHIMIZU, I. S. Perfil clínico epidemiológico de pacientes pediátricos com derrame pleural parapneumônico. Revista Interdisciplinar Ciências E Saúde – RICS. Vol 2, n. 3 , ago-out/2015.

SILVA, J, G. Técnicas manuais de higiene brônquica em portadores de bronquiectasia. Biblioteca digital de monografias, Natal, abr/2016.

SOUZA, ALVES e SANTANA. Atribuições do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva. Revista UNINGÁ Review. Edição 1, vol 26, p 63- 67, jun/2016.

STOLBRINK M, et al. The Early Mobility Bundle: a simple enhancement of therapy which may reduce incidence of hospital-acquired pneumonia and length of hospital stay. J Hosp Infect. 2014 Sep;88(1):34-9. doi: 10.1016/j.jhin.2014.05.006. Epub 2014 Jun 20. PMID: 25063011.

TAVARES, N, B, V. Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes adultos com pneumonia: revisão sistemática. Repositório cientifico, Lisboa, Jun/2016.

Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro– Uberaba: EBSERH. Fisioterapia na pneumonia em pacientes adultos. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2015.

World Health Organisation. Diposnível em http://www.who.int/immunization/topics/pneumococcal_disease/en/. Acesso em: 04 de abril 2021.

ZHU, C. et al. Proteína 3 contendo um domínio NACHT, porção C- terminal rica em repetições de leucina e de domínio pirina e LL-37: valor prognóstico de novos biomarcadores em pneumonia adquirida na comunidade. J Bras Pneumol. v. 45, .n. 4. 2019.