USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA EPISIOTOMIA

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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

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1- INTRODUÇÃO

A episiotomia é um procedimento de alargamento do períneo para facilitar a expulsão do feto durante o parto. Após o procedimento é relatado dor aguda perineal, inflamação, hiperemia e edema, que gera desconforto no período puerpério. A maior preocupação primeiramente é com o bebê e muitas vezes o desconforto gerado pelo parto vaginal, episiotomia ou algum trauma, decorrente da gestação acaba ficando para depois a problemática da dor perineal. ¹

Acredita-se que a episiotomia impeça a ruptura das fibras musculares que compõem o assoalho pélvico, o trauma fetal e que as lacerações espontâneas ocorram, em sua maioria, de baixo grau. Visto que, quando lesadas, a pele e a mucosa apresentem cicatrização mais rápida e com menores complicações. ²

O uso da episiotomia continua alto, nos EUA houve um declínio de 60,9% em 1979, para 24,5% em 2004. No Brasil estima-se, que seja realizado, em 94% dos partos vaginais.²

Atualmente é recomendado que fosse realizado de forma controlada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), estabelecendo uma taxa de 15% a 30%. Não há um consenso sobre os critérios para sua realização, mas os principais critérios são: feto acima 3500g, segunda fase de trabalho de parto prolongada, partos instrumentais (fórceps ou vácuo) e partos em jovens mulheres. ³

A proposta de que o laser de baixa intensidade apresente uma resposta positiva em relação ao tratamento da dor perineal foi inspirada, em ensaios clínicos odontológicos, que apresentaram melhora na cicatrização da ferida e indução do processo analgésico, por meio da atividade de reparo tecidual, neovascularização sanguínea e diminuição da cascata inflamatória, promovendo a cicatrização da ferida e os efeitos analgésicos. ⁴

O laser de baixa potência (LLLT) é reconhecido por ser um método não invasivo, não térmico, seguro e de baixo custo. Apresenta resultados satisfatórios em suas evidências científicas com contribuição nas fases que compõem o processo de cicatrização do tecido. O princípio de ação com o tecido biológico surge na sua capacidade de estimular o tecido fotorreceptor específico sendo o mais conhecido citrocromo c oxidade, e a partir disso, são desencadeados uma cascata de eventos celulares.⁵

Devido ao número de partos vaginais, com incidência maior para o procedimento de episiotomia, se faz necessário, um aprofundamento mais adequado em relação aos critérios de controle, para que os parâmetros do Laser sejam reproduzidos. Assim, os efeitos do tratamento a laser e seus parâmetros, possam ser mais divulgados, reproduzidos e com conhecimentos palpados em evidências de resultados.

2 – OBJETIVO

Verificar os efeitos do uso do laser de baixa intensidade para o processo de cicatrização e dor da episiotomia.

3 – MÉTODO

Tratou-se de uma revisão sistematizada da literatura. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas Pubmed, e BVSalud.org de outubro a novembro 2020.

Foram utilizadas as palavras-chave em inglês: “Low-Level Light Therapy, episiotomy”. Filtters: PubMed, unidas pelo agente booleano AND.

Os resultados de buscam foram na base de dados Pubmed critérios de inclusão todos os anos, em português ou inglês com a seguinte estrutura: prevalência de episiotomia AND collection:(\”05-specialized\” OR \”06-national\”) AND limit:(\”pregnancy\”) and episiotomy AND therapy laser AND ( mj:(\”Terapia com Luz de Baixa Intensidade\”)).

Outra base de dados foi a BVSalud.org com as palavras episiotomy and therapy laser, onde foram encontrados artigos. Com as palavras episiotomy and therapy laser, clicando em ensaio clínicos, segue estrutura episiotomy AND therapy laser AND (type_of_study:(\”clinical_trials\”)), foram selecionados também.

Os artigos localizados tiveram o título e o resumo lidos para a aplicação dos critérios de seleção, e os selecionados foram lidos na íntegra para a análise dos critérios de exclusão.

Para a análise dos resultados, os seguintes dados foram extraídos: (tipo de estudos, quantidade de mulheres que realizaram o procedimento, tipo de laser, com respectivos parâmetros (dosagens, potência, frequência de aplicação, fluência)) e o desfecho do tratamento. Conforme Figura 1, onde estão de forma quantitativa.

4 – RESULTADOS

Na base de dados foi a BVSalud.org com as palavras episiotomy and therapy laser, onde foram encontrados 12 artigos. Com as palavras episiotomy and therapy laser, clicando em ensaio clínicos, segue estrutura episiotomy AND therapy laser AND (type_of_study:(\”clinical_trials\”)) e na base da Pubmed 7 artigos. Os selecionados foram lidos na íntegra para a análise dos critérios de exclusão, conforme a Figura 1, abaixo.

Foram selecionados três artigos que atenderam aos critérios de inclusão, sobre o uso do laser de baixa intensidade na cirurgia de episiotomia. A Tabela 1 resume os principais pontos sobre os artigos selecionados. Os excluídos tiveram sua repetição dos artigos nas respectivas bases coletadas.

Os artigos selecionados foram exatamente a utilização do laser de baixa intensidade em episiotomias, são ensaios clínicos duplo-cegos randomizados e controlados ou triplos cegos randomizados. Os estudos da tabela 1 obtiveram uma nota na escala Downs e Black como “relativamente forte”, essa escala permite a verificação da credibilidade na qualidade dos estudos. Permite relatar pontos fortes e fracos dos estudos em questão. Os trabalhos com escore igual ou superior a 80% da pontuação máxima foram considerados metodologicamente fortes, escores entre 60% e 80% foram considerados moderados, e inferiores a 60% escores considerados insatisfatórios. ¹⁰

Tabela 1 – Estudos referentes ao uso do laser de baixa intensidade LLLT na episiotomia para recuperação tecidual.

Autor/Ano	Grupo de Intervenção	Tipo de Estudo / Método de avaliação	Conclusão
Santos1, et al 2011	52 puérperas com episiotomia durante o primeiro parto normal. Grupos: GC: LBP placebo=26 GE: LBP=26	Ensaio clínico duplo-cego randomizado e controlado. Avaliação: – Escala de dor (0 a 10) -Escala REEDA Métodos Avaliações de dor pré e pós sessão; escala REEDA pré e após 15 a 20	Escores médios de dor após a 2 sessão para a 3 terceira sessão (p=0,003 p= <0,001, respectivamente) para o grupo que recebeu a aplicação do laser de baixa intensidade. Mas não foram observadas diferenças significativas nos escores médios no total de dor perineal.
Santos7, et al 2012	Total=n=114 Grupos GC: n=38 GE (IV) infravermelho n=38 GE(LBP) n=38	Ensaio clínico duplo-cego randomizado Avaliação: escala de dor (0-10) Métodos: Avaliação realizada antes, imediatamente depois e 30 minutos após a sessão de aplicação LBP	– Foi relatado reduções significativas nos escores médios de dor nas comparações intragrupos imediatamente após a irradiação e 30 min após o tratamento nos três grupos. Mas ao comparar os escores médios de dor perineal entre os 3 grupos nas etapas de avaliação não houve diferenças estatisticamente significativas imediatamente (p=0,234) ou 30 min após a irradiação (p=0,111).
Alvarenga4 , et al 2017	Mulheres acima de 18 anos entre a 37 ou 42 semanas gestacional. Foram chamadas para o estudo 54 Total = 54 Grupos LBP n=25 GC n=29	Ensaio clínico randomizado triplo cego. Foram realizados dois grupos as experimentais 29 mulheres e o placebo 24 mulheres. Avaliação – Escala de dor (0-10) – Escala REEDA Método: Avaliações realizadas antes, imediatamente após e 30 minutos após cada sessão e escala REEDA reaplicada entre 15 e 20 dias a última sessão.	– Obteve uma diminuição de dor em ambos os grupos após as sessões de radiação. Em relação ao GE obteve uma redução significativa p=0,031 de dor 30 min após a segunda aplicação. Os níveis de dor foram diferentes entre GE e GC na primeira avaliação (antes e depois) e terceira (somente após), com índices de dor maiores no GE. A comparação de cicatrização entre os grupos baseada em escores a escadala REEDA não apresentou diferenças significativas nas 3 avaliações (1,2,3 avaliação p<1, 4 avaliações p<0,656). Relatada redução de dor intragrupos nos dois grupos, no entanto não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ao comparar os escores médios de dor perineal e cicatrização entre os grupos em cada uma das três sessões de LBP.

Tabela 2 – Sumária dos valores da aplicação ao uso do laser de baixa intensidade (LLLT)

Nome do artigo	Parâmetros apresentados no artigo Frequência/Intensidade e Duração	Tipo de laser
Santos1, et al 2011	Frequência 1 – Sessão: imediatamente após a sutura ou em até 2 horas após o parto 2 – Sessão realizada entre 20 e 24 h após o parto 3 – Sessão realizada entre 40 e 48 h após o parto Aplicação realizada em 3 pontos da episiotomia (extremidades e ponto médio) tamanho do ponto de – 0,04 cm, densidade de energia de – 3,8 J/cm2, potência de – 15 mW tempo de – 10 segundos por ponto total de aplicação – 30s energia por ponto – 0,15J energia total de 0,45J por sessão	Laser de baixa frequência (LLLT) – 660 nm
Santos7, et al	Frequência: única aplicação de LLLT, diretamente na – Laser infravermelho episiotomia (porções central, superior e inferior, 780 nm independente o tamanho da episiotomia) Intensidade Infravermelho – dose 8 J/cm2, potência 35mW, tempo 30s de aplicação; LBP – dose 8 J/cm2 potência 35mW, tempo 30s de aplicação;	Laser LBP 660 nm
Alvarenga4 ,et al 2016	Frequência: 1 – Sessão: realizada entre 6 e 10 h após o parto 2 – Sessão realizada entre 20 e 24 h após o parto 3 – Sessão realizada entre 40 e 48 h após o parto Tempo – 10 s; Irradiação área/ point (cm2) – 0,04; Energia/ponto (J) – 0,2 Número de pontos – 9 Potência (mW) – 20 Densidade de Energia (J/cm2) – 5	Laser Ars. de Gálio 780 nm

5 – DISCUSSÃO

A dor perineal está associada ao processo cirúrgico (episiotomia) ou espontâneo do períneo, que atuam como gatilhos mecânicos para inflamação e dor aguda e geram um desconforto durante o puerpério. Sendo a dor perineal muito prevalente no pós-parto.⁷

Na tabela 1 e 2 demonstraram o laser de baixa intensidade somente, não foram incluídos estudos na tabela que comparavam o laser com outro equipamento, por exemplo, o ultrassom ou eletroterapia.

O laser de baixa potência (LBP) ou ainda, conhecido como fotobiomodulação (FBM), é um recurso de baixo custo, não invasivo e fácil acesso as comorbidades para tratamento e tem suas evidências científicas precisas de sua real contribuição nas fases que compõem o processo de cicatrização dos tecidos. Conforme, estudos os efeitos da terapia do laser de baixa potência no tratamento de queimaduras em 1971, foi observado que a aplicação do laser era capaz de modular processos biológicos relacionados à regeneração de tecidos e outros trabalhos no processo de cicatrização de queimaduras, observando a modulação da inflamação e a proliferação celular, relatando que a melhora nos restabelecimentos vascular decorrente do processo de angiogênese com a melhora na síntese e organização das fibras colágenas, aspectos excelentes que se estendem, cada vez mais, para a saúde, porém, necessitando de mais evidências científicas comprovadas nos estudos em relação a parâmetros, como comprimento de onda, fluência, potência, energia total e tempo de aplicação. ⁵

A fotobiomodulação (FBM) tecnologia promissora para tratamento da dor e do processo cicatricial, sendo a luz absorvida e dispersa nos tecidos, com isso, poderá haver estímulos ou a inibição das atividades enzimáticas e reações químicas, que resultam em processos fisiológicos e terapêuticos capazes de gerar ações antiinflamatórias e teciduais conhecidas como efeito biomodulares.^7,10 Para tanto, sabese que tais efeitos dependem tanto do estado fisiológico do tecido no momento da irradiação quanto dos parâmetros aplicados, portanto, a escolha do comprimento de onda, potência, fluência, irradiância e energia total, bem como a determinação da quantidade de sessões e do número de pontos a serem irradiados, são extremamente importantes e devem ser compatíveis com a patologia ou lesão a ser tratada.⁵

No caso do estudo Kymplová et al. 2003, Pode retratar a deficiência do material, pois não forneceram dados conclusivos devido à escassez metodológica, como ausência de randomização, falta de padronização dos critérios de avaliação e da dosagem do laser. Mas no estudo o laser de baixa potência em comparação a fototerapia, luz polarizada e luz polarizada magnetizada, foram evidenciados um desempenho de melhora na cicatrização em comparação com as demais tecnologias acima apresentadas. ⁸ Não foram observados uma comparação das tecnologias em relação a melhora da dor.

Para tanto, outro estudo de laser de baixa potência, Chougala et al 2015, a avaliação da eficácia do ultrassom terapêutico e o laser de baixa potência na dor perineal após o parto vaginal com episiotomia. O grupo de tratamento com o ultrassom terapêutico foi relatado maior redução estatisticamente significativa de dor no terceiro dia após a intervenção, p< 0,001, comparado com o grupo de laser de baixa potência. Em relação REEDA (hiperemia, edema, equimose aproximação das bordas da pele com ferida), tanto ultrassom terapêutico como o laser de baixa potência, também no terceiro dia após a intervenção, melhora estatisticamente significativa na escala de REEDA p<0,001, com maior redução no grupo de ultrassom terapêutico do que no laser de baixa potência. ⁹

Observando o estudo de Santos et al 2011, temos uma credibilidade de 96% ¹⁰, foi observado que ocorreu uma diminuição de dor em ambos os grupos após a irradiação, tanto no grupo controle como grupo que fez a aplicação LLLT. Apresentando uma pequena variação nos escores médios de dor após a segunda e terceira sessão. A redução foi significativa de dor nos intragrupos, mas não foram observadas diferenças significativas ao comparar os escores médios de dor perineal entre os grupos. Embora os escores médios de dor perineal do grupo que utilizou o LLLT tenham sido menores, não é possível afirmar que o LLLT ou LBP (laser de baixa intensidade) teve um papel de redução da dor perineal. ¹

No estudo de Santos et al 2012, tem uma credibilidade de 93%, conforme levantamento¹⁰, o estudo de dor foi relativamente significativos nos seus escores médios de dor nas comparações intragrupos imediatamente após a irradiação e 30 minutos após o tratamentos nos três grupos (controle, vermelho experimental e infravermelho), mas ao comparar os escores médios de dor perineal entre os três grupos nas três fases de avaliação, não obteve diferenças significativas, indicando que o alívio da dor perineal do LLLT foi equivalente ao tratamento placebo.

Um estudo de meta-análise do grupo evidenciou uma redução a dor espontânea de 25% nos escores de dor nos grupos tratados ativamente. Mas conforme o estudo evidenciou que uma melhora só se dá realmente em 50% de resultado que é realmente atribuída ao tratamento. Os outros achados podem, também ser explicados pelo fato de os pacientes se sentirem tranquilos, mudando suas expectativas ou reinterpretando seus sintomas quando submetidos a um tratamento. Outro item importante que autores relataram que seria incorreto atribuir o efeito observado no grupo placebo apenas ao efeito placebo, porque os achados também incluíram melhora espontânea. A melhora espontânea parece importante aos ensaios clínicos que incluem pacientes com altos escores de dor e sintomas, porque a regressão a dor seja mais significativa. ⁷

E temos os fatores externos que realmente podem deixar mais subjetivos a melhora da dor como os efeitos não específicos do tratamento como atenção ao profissional de saúde, amizade, calor humano, simpatia e atitude positiva condições não específicas que podem influenciar diretamente o resultado do tratamento da dor.⁷ Foi relatado no estudo que por ser amostragem do SUS (Sistema Único de Saúde), a medição pós-parto foram incluídas os analgésico orais e anti inflamatórios, o tempo médio entre administração dos analgésicos orais e o laser de baixa potência foi de mais de cinco horas nos três grupos de comparação, sem diferenças significativas.⁷ Consideração importante pois não foram encontrados dados no artigo e se foram administrados medicação oral ou venosa nos estudos.

Contudo o estudo de Alvarenga et al 2016, estudo de 100% de credibilidade ¹⁰ Foi observado no estudo uma diferença de dor entre os grupos experimentais e placebo. O grupo placebo apresentou dor inferior ao experimental em relação a avaliação. A diferença entre intergrupos foi pouca, mas a diferença de dor inicial realizada às 6h e 10h após o parto comparada às 40 horas e 48 horas após o parto para o grupo experimental com o placebo foi uma diferença significativa. A diferença foi maior de dor antes e depois foi mais evidente e satisfatória com o grupo experimental do que o placebo. ⁴ No caso da cicatrização no estudo de Alvarenga et al 2016, ressaltou o item conforme escala REEDA, que o grupo experimental obteve uma vantagem sobre o placebo entre o 7 e 10 dias, pois apresentou maior eficácia na escala de REEDA (hiperemia, edema, equimoses, aproximação de bordas de pele da ferida).

Na literatura podemos ressaltar que o laser de baixa intensidade ou fotobioativação a laser, acelera a inflamação, modula o nível de prostaglandina, potencializa a ação de macrófagos promove a proliferação de fibroblastos, facilita a síntese de colágeno, estimula a imunidade e acelera o processo de cicatrização. ¹¹ Para tanto, conforme Mester et al.1985, o cuidado com doses repetitivas em efeito cumulativo que induzem a inibição. ¹²

Na Tabela 2 podemos observar o detalhamento das dosagens, frequência, potência e o tipo de laser utilizado nos estudos. No estudo de Alvarenga et al 2016, utilização de um laser de 780 nm Arseneto de Gálio, com a frequência, dose e potência, muito semelhante com o estudo de Santos et al. 2011, porém com um laser de 660 nm. ^1,7Resultados satisfatórios para dor perineal e na cicatrização, como mencionado acima, pouco significativo os resultados intragrupos, no estudo Alvarenga et al 2016.

O estudo Santos et al 2012, foi utilizado o laser vermelho de baixa potência (660 nm) e o laser infravermelho (780 nm), porém com as mesmas dosagens, potência, tempo de aplicação, mas com uma única sessão de exposição a radiação para ambos, conforme descrição na Tabela 2. Lasers diferentes com as mesmas dosagens dentro do mesmo estudo.

Já, no estudo de Santos et al 2011, comparado com o estudo Santos et al 2012, temos o laser de baixa potência (LBP) ou (LLLT) com dosagens, potência, tempo muito diferentes. Provavelmente, pela frequência de exposição do laser, de um estudo para outro, seja muito diferente em relação à frequência no estudo Santos et al 2011, com 3 sessões (1 sessão imediatamente após a sutura ou em até 2 horas; 2 sessão – entre 20-24horas; 3 sessão – 40-48 horas após o parto), enquanto, para o outro estudo Santos et al 2012 ( uma única sessão tanto do laser infravermelho, como do laser de baixa intensidade, com as respectivas dose 8 J/cm², potência 35 mW e 30 segundos de aplicação). ⁷

Contudo os detalhamentos metodológicos dos estudos, parâmetros, dosagem e principalmente, qual equipamento foi utilizado para a prática clínica de estudo ou pesquisa necessitam de um aprofundamento para real contribuição da utilização do laser de baixa intensidade nos desfechos de dor perineal e cicatrização para reprodução da técnica. Pois existem muitas variantes e resultados conflitantes que podem comprometer sua reprodução e contribuição para utilização. ^4,5

Assim, esses dados sugerem que mais pesquisa seja realizada em mães que realizaram a episiotomia com trauma perineal, uma investigação maior do laser de baixa intensidade (LLLT) ou (LBP), é necessário para alívio da dor e definições de um protocolo eficaz para irradiação a laser. ^1,7

6 – CONCLUSÃO

Da averiguação dos estudos podemos observar uma melhora pouca significativa em relação à dor, no processo de aplicação. Mas com uma melhora significativa no início do procedimento de tratamento, com isso, uma janela muito evidente, que com maiores e melhores estudos, o recurso do laser de baixa intensidade é satisfatório, assim também, podemos inserir a cicatrização.

7- REFERÊNCIAS

1. – SANTOS JO, Oliveira SM, Nobre MR, Aranha AC, Alvarenga MB. A randomised clinical trial of the effect of low-level laser therapy for perineal pain and healing after episiotomy: a pilot study. Midwifery. 2011; 28(5):653-9.

1. – CARVALHO CCM, Souza ASR, Filho OBM – Prevalência e fatores associados à prática da episiotomia em Maternidade Escola do Recife Pernambuco, Brasil. Assoc Med Bras. 2010; 56(3):333-9.

1. – INAGAKI, ADM; Silva BA, Andrade T, Ribeiro CJN, Abud ACF – Frequência e fatores associados à realização de episiotomia em uma maternidade estadual de alto risco. Enferm. UFPE. 2017; 11(9): 3523-32.

1. – ALVARENGA MB, de Oliveira SM, Francisco AA, da Silva FM, Sousa M, Nobre MR. Effect of low-level laser therapy on pain and perineal healing after episiotomy: A triple-blind randomized controlled trial. Lasers Surg Med. 2016 ;49(2):181-8.

1. – BRASSOLATI P, Andrade ALM, Bossini PS, Otterço AN, Parizotto NA – Evaluation of the low-level laser ttherapy application parameters for skin burn treatment in experimental model: a systematic review. Laser Med SCI. 2018, 33(5):1159-69.

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1. – SANTOS JO, Oliveira SM, Silva FM, Nobre MR, Osava RH, Riesco ML – Low-level laser therapy for pain relief after episiotomy: a double-blind randomized Clinical trial. J Clin Nurs 2012; 21:3513-22.

1. – KYMPLOVA J, Navratil L, Kniz J. – Contribution of phototherapy to the treatment of episiotomies. J clin Laser Med Surg 2003; 21 (1):35 – 9.

1. – CHOUGALA A, Mahishale A. – A randomizes clinical trial to evaluate the effect of therapeutic ultrasound and low-level laser therapy on perineal pain following vaginal delivery with episiotomoy. J Safog 2015; 7(3): 152-6.

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1. – MESTER E, Mester AF, Mester A – The biomedical effects of laser application. Lasers Surg Meal, 1985; 5 (1): 31-9.