O USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDO PRÉ-TERMO COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NEONATAL: UM MÉTODO PARA EVITAR INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

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RESUMO

Introdução:
O desconforto respiratório é uma das razões mais comuns que o bebê é internado na unidade de terapia intensiva neonatal. Quinze por cento dos bebês nascidos à termo desenvolvem morbidade respiratória significativa, isto é ainda maior para bebês nascidos antes de 34 semanas de gestação. Certos fatores como a prematuridade aumentam a probabilidade de doença respiratória neonatal. Objetivo: expor um método de ventilação não invasiva para evitar a intubação orotraqueal do neonato. Metodologia: foi utilizado pesquisa bibliográfica de artigos em Português, Inglês e Espanhol, publicados no período de 2011 a 2020, encontrados nas bases de dados PubMed, Scielo, Lilacs e BVS. A pesquisa foi realizada no período de agosto de 2020 a outubro de 2021. Onde foram selecionados 18 estudos para a realização desta pesquisa, conforme os critérios de inclusão. Resultado: os estudos selecionados abordaram o tema e evidenciaram o método CPAP como forma de tratamento para SDRN. Discussão: o CPAP é um ótimo aliado para reduzir o colapso dos pulmões e dos alvéolos, reduz a necessidade de ventilação mecânica em bebês com menos de 28 semanas de gestação e a necessidade de transferência de bebês com menos de 32 semanas de gestação na unidade de terapia intensiva neonatal. Conclusão: CPAP nasal é o mais indicado para bebês pré-termos, pois previne o colapso dos alvéolos e permite uma respiração mais homogênea, além de aumentar o volume pulmonar.

Palavras chaves: SDRN, CPAP nasal, sala de parto, VMI.

ABSTRACT

Introduction:
Respiratory discomfort is one of the most common reasons the baby is admitted to the neonatal intensive care unit. Fifteen percent of babies born at term develop significant respiratory morbidity, this is even higher for babies born before 34 weeks\’ gestation. Certain factors such as prematurity increase the likelihood of neonatal respiratory disease. Objective: To expose a non-invasive ventilation method to prevent orotracheal intubation of the neonate. Methodology: a bibliographic search of articles in Portuguese, English and Spanish, published from 2011 to 2020, found in PubMed, Scielo, Lilacs and VHL databases was used. The research was conducted from August 2020 to October 2021. 18 studies were selected for this research, according to the inclusion criteria. Result: the selected studies addressed the topic and evidenced the CPAP method as a form of treatment for SDRN. Discussion: CPAP is a great ally to reduce the collapse of the lungs and alveoli, reduces the need for mechanical ventilation in babies with less than 28 weeks of gestation and the need to transfer babies with less than 32 weeks of gestation to the unit. neonatal intensive care. Conclusion: Nasal CPAP is the most suitable for preterm babies, as it prevents the alveoli from collapsing and allows for more homogeneous breathing, in addition to increasing lung volume.

Keywords: SDRN, nasal CPAP, delivery room, VMI.

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2017), o nascimento prematuro é considerado o que ocorre após a 20ª e antes da 37ª semana completa de gestação e pode ser classificada em três categorias: leve, quando ocorre entre 32 e 36 semanas de gestação, moderada (28 e 31 semanas) e severa (abaixo de 28 semanas).

A prematuridade para Stoll et al., (2016) é um processo que se inicia muito antes da gestação, determinada por fatores socioeconômicos, estilo de vida e de trabalho, que interagem de maneira complexa aos fatores biológicos determinando o nascimento prematuro. O grau de prematuridade é determinado pela idade gestacional e frequentemente se associa a quadros de desnutrição fetal.

Segundo Reuter et al., (2014) o desconforto respiratório é uma das razões mais comuns que o bebê é internado na unidade de terapia intensiva neonatal. Quinze por cento dos bebês nascidos à termo desenvolvem morbidade respiratória significativa, isto é ainda maior para bebês nascidos antes de 34 semanas de gestação. Certos fatores como a prematuridade aumentam a probabilidade de doença respiratória neonatal.

Para Liu, J. (2012) as possíveis razões associadas a SDRN podem ser infecções adquiridas perinatais graves como pneumonia; A deficiência relativa de surfactante foi a principal causa da SDR em bebês nascidos por cesariana eletiva, devido a idade gestacional precoce; Asfixia grave no parto e síndrome da aspiração de mecônio; Hemorragia pulmonar; Transtornos hereditários do metabolismo do surfactante é uma causa rara de doença respiratória em recém-nascidos, mas estão associados a morbidade e mortalidade significativa.

Guedes et al., (2018) estabelece que para reduzir os riscos de mortalidade em RN, menciona-se que a ventilação mecânica (VM) é um método invasivo, que utiliza uma pressão positiva através de um tubo endotraqueal para conservação das trocas gasosas objetivando o menor uso de Fração inspiratória de Oxigênio (FiO2), o que reduz os riscos, mas pode trazer riscos e desencadear patologias pulmonares como: displasia broncopulmonar, barotraumas, estresse oxidativo divulgação pela hiperóxia, doenças nosocomiais, traumas em vias aéreas e prolongação do tempo de internação, dentre outros.

Trevisanuto et al., (2014) relata que aproximadamente 5–10% dos recém-nascidos requerem alguma assistência para começar a respirar ao nascer; essa percentagem aumenta quando se tem bebês prematuros. Algumas intervenções, como o uso de VNI foi avaliado em ensaios clínicos prospectivos randomizados e várias evidências sugerem que essas intervenções na sala de parto, como o manejo de bebês com peso extremamente baixo ao nascer pode ter uma influência direta na sobrevivência imediata e também na morbidade de longo prazo. Com isso, o resultado geral pode ser melhorado por meio de uma abordagem estruturada a partir dos primeiros minutos de vida.

Para Abelenda (2017) um CPAP aplicado precocemente previne a progressão da SDR quando associada à administração de corticoide pré-natal em crianças respirando espontaneamente, diminuindo um aumento de RN com sintomas da síndrome. Foram obtidos os princípios fisiológicos subjacentes à eficácia do CPAP em RN, dentre eles estão: manutenção e abertura das vias aéreas, melhora na atividade diafragmática e na complacência pulmonar, com a diminuição da resistência das vias aéreas superiores, levando ao aumento do volume corrente em pulmões rígidos com o baixo CRF.

Dessa forma, este estudo buscou discorrer sobre o RNPT comprometido pela SDRN, enfatizando os efeitos deletérios da ventilação mecânica e mostrando a eficácia do CPAP nasal na sala de parto. As pesquisas abrangeram desde 2011 até 2020. Pretendendo contribuir no conhecimento dos profissionais da saúde.

MATERIAIS E MÉTODOS

Refere-se a uma revisão sistemática da literatura e a questão central deste estudo foi relatar a SDRN em bebês nascidos prétermos, apresentando os efeitos deletérios da ventilação mecânica invasiva e propondo um método eficaz não invasivo utilizando o CPAP nasal. A realização desta pesquisa foi direcionada através do entendimento da questão central, definição dos critérios de inclusão e exclusão, categorização dos estudos e os dados a serem extraídos, interpretação dos resultados e por último a elaboração do artigo.

A coleta de dados foi realizada nas bases de dados SciELO, PubMed, Lilacs e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo utilizado como os termos:

“premature newborn”, “delivery room”, “continuous positive airway pressure”, “delivery room AND continuous positive airway pressure”, “infant, premature”, “ventilator-induced AND deleterious efects” e “Respiratory Distress Syndrome, Newborn”, de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Os artigos foram designados conforme os critérios de inclusão: Artigos encontrados nas bases de dados que possuam os termos de busca de forma simultânea, por intermédio do uso do indicador boleano “and”, pesquisas originais realizadas no período de 2011 a 2020 que foram publicados nos idiomas Inglês, Português e Espanhol. Foram incluídos estudos de intervenção, observacionais, estudos de caso e Revisões sistemáticas com meta-análise ou não. Foram excluídos estudos indisponíveis na íntegra, duplicados e artigos que abordassem outra temática.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

AUTOR	ANO	TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
Howson, C.P. Et. al	2012	Relatório global	Os danos pulmonares causados por corticosteroide antenatal, levou a uma mudança para um suporte menos intensivo, sendo CPAP nasal o mais indicado por reduzir o colapso dos pulmões e alvéolos.
Carvalho, C.G. Et. al	2013	Revisão de literatura	O efeito de facilitar o início da respiração espontânea, manter recrutamento alveolar com pressão positiva contínua e reduzir a utilização de VM em pré-termos são ações protetoras do CPAP.
Ferri, W.A. Et. al	2014	Ensaio clínico multicêntrico randomizado	Um total de 197 bebês foram elegíveis para estudo, 98 destes participaram do grupo para receber CPAP na sala de parto, onde o maior objetivo era minimizar a lesão pulmonar em bebês pré-termos.
Sweet, D.G. Et. al	2016	Ensaio randomizado	Uma pesquisa feita com 142 bebês identificou que dos nascidos com 28 semanas de gestação 80% apresentaram SDRN, os de 24 semanas aumentou para 95%. Foi indicado para estes bebês uma iniciação com CPAP desde o nascimento, com o objetivo geral de evitar a VM.
Beitler, J.R. Et. al	2016	Estudo observacional	Provou-se definitivamente que a VM causa lesão pulmonar e contribui para a mortalidade de pacientes com SDR.
Portal, L.P. Et. al	2017	Estudo observacional, descritivo, prospectivo e longitudinal	Um estudo feito com 946 RN, 55% destes eram pré-termos. A modalidade ventilatória de maior sobrevida foi o CPAP nasal, sem registro de óbitos.
Ovies, A.A. Et. al	2018	Estudo observacional, prospectivo, multicêntrico transversal	Existem muitos incidentes que podem ocorrer ao longo de todos os momentos do processo de gerenciamento da VM, isso correspondendo conforme o número de dias em VM.
Sousa, V.S. Et. al	2018	Revisão de literatura	A utilização da CPAP na sala de parto tem sido realizada com o objetivo de diminuir o uso da VMI e reduzir o desenvolvimento da DBP.
Peyres, M.T. Et. al	2019	Estudo observacional	VNI (CPAP) precoce em sala de parto (pós parto imediato) foi eficaz na redução do tempo de internação hospitalar de recém-nascidos prematuros com idade gestacional ≤ 32 semanas.
Martins, L.S. Et. al	2019	Estudo transversal	Constantemente relata-se na população neonatal que quanto menor a idade, maiores as chances de sofrerem eventos adversos (EA) relacionado à VM.
Carns, J. Et. al.	2019	Estudo observacional	Na implementação do CPAP, a sobrevida até a alta hospitalar melhorou para todos os neonatos internados com dificuldade respiratória.

DISCUSSÃO

Howson, C.P. Et. al. (2012) destaca que para reduzir o colapso dos pulmões e dos alvéolos o CPAP é um ótimo aliado. Ensaios recentes demonstraram que o CPAP reduz a necessidade de ventilação mecânica em bebês com menos de 28 semanas de gestação e a necessidade de transferência de bebês com menos de 32 semanas de gestação na unidade de terapia intensiva neonatal. Também se constatou que o CPAP reduziu o número de mortes.

Portal, L.P. Et. al. (2017) aponta que foi realizado um estudo multicêntrico nacional, onde avaliaram a ventilação neonatal nos últimos dez anos, no qual foi relatado um aumento no número de neonatos ventilados, de 946, 55% destes eram pré-termos. Esses dados mostram como a prematuridade é considerada o fator mais importante na mortalidade e morbidade perinatal. Portanto, um alto percentual desses pacientes necessita de assistência ventilatória, uma vez que as alterações estão relacionadas à idade gestacional; quanto maior o grau de prematuridade, maior a imaturidade imunológica. A causa mais frequente do uso de CPAP foi a SDRN, e esta modalidade causou uma maior sobrevida dos pacientes. Segundo Ferri, W.A. Et. al., (2014) os pacientes elegíveis no ensaio apresentaram ótimas condições de nascimento, com pontuação média de Apgar, no primeiro minuto 6 pontos e um índice de Apgar no quinto recebeu 9 pontos, indicando condições suficientes para a instalação do sistema CPAP em sala de parto, em um tempo médio de 30 minutos. O método CPAP nasal foi utilizado por sua eficácia na tentativa de prevenir os ferimentos causados pela VM.

Sweet, D.G. Et. al., (2016) refere que o suporte respiratório não invasivo é considerado o método ideal de prestação de assistência a bebês pré-termos com dificuldades respiratórias e inclui CPAP. Esse método é utilizado sempre que possível como substituto para VM, sendo menos prejudicial ao pulmão.

Ensaios randomizados mostraram que o início do CPAP desde o nascimento em vez de intubação é melhor na prevenção de lesões pulmonares.

Peyres, M.T. Et. al., (2019) aponta que 149 neonatos prétermos participaram do estudo, 80 (53,69%) foram submetidos ao protocolo de VNI (CPAP) precoce no pós parto imediato. Observou-se que os bebês permaneceram menor tempo em VNI, oxigênio suplementar (p= 0,0014) e menor tempo em internação hospitalar (p= 0,0311). Compreende-se que o CPAP precoce em sala de parto (pós parto imediato) de recém nascidos prematuros é eficaz.

Para Beitler, J.R. Et. al., (2016) o suporte ventilatório mecânico com altos volumes e pressões podem causar prémorbidade e mortalidade em pacientes, inclusive os que apresentam SDRN, além de causar baixas pressões das vias aéreas, oscilações de pressão pulmonar e volume corrente resultante, predispondo ao barotruma / volutrauma.

Segundo Martins, L.S. Et. al., (2019) foram analisados 306 pacientes. Entre as causas para uso de VM, a principal foi pósoperatório. Observou-se a ocorrência de EA, totalizando 77 eventos. O EA prevalente foi pósextubação, com 20 eventos; seguido pela extubação não planejada, com 13; obstrução da TOT ou cânula de traqueostomia, com 9; TOT seletivo, com 6; e falha de extubação com 6. No presente estudo foi observado prevalência de 21,6% de EA, 16,6% dos pacientes sofreram 2 EA. O principal fator foi o tempo prolongado da VM, frequentemente relatado na população neonatal e quanto menor a idade mais chances de sofrerem EA relacionados a VM.

Conforme Ovies, A.A. Et. al., (2018) teve a inclusão de 1.267 pacientes, 745 (59%) sofreram um ou mais incidentes. 75,7% dos incidentes foram relacionados ao processo de VM. Danos temporários foram produzidos em 12% dos incidentes, enquanto 0,8% foram relacionados a lesões permanentes. A VM é um processo de risco em pacientes críticos, ainda mais em neonatos. Embora a maioria dos incidentes não tenha prejudicado os pacientes, alguns causaram danos e alguns foram relacionados à morte do paciente ou danos permanentes.

Para Sousa, V.S. Et. al., (2018) o uso do CPAP nasal tem sido cada vez maior, visto que através da pressão transpulmonar positiva ocorre a elevação da capacidade residual funcional (CRF). Sua utilização na sala de parto tem como objetivo diminuir o uso da VMI e assim o desenvolvimento da DBP. O uso da VMI tem se mostrado um dos principais causadores de lesões pulmonares em prematuros.

Carvalho, C.G. Et. al., (2013) cita que além do CPAP nasal reduzir a necessidade de VM, também é usado para facilitar a extubação. Um estudo clínico que randomizou 610 RN entre 25 e 28 semanas em sala de parto para uso de CPAP precoce versus intubação com VM no 5º minuto de vida. Quando o CPAP foi usado, mostrou reduzir o tempo de dependência do O2 e de ventilação.

Carns, J. Et. al. (2019) aponta que na implementação do CPAP, a sobrevida até a alta hospitalar melhorou para todos os neonatos internados com dificuldade

respiratória (48,6% vs 54,5%; P = 0,012) e para aqueles diagnosticados com SDR (39,8% vs 48,3%; P = 0,042). Recém-nascidos com temperaturas médias normais durante o tratamento com CPAP apresentaram as maiores taxas de sobrevivência (65,7% para todos os neonatos tratados com CPAP).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A síndrome do desconforto respiratório é comum nos primeiros dias após o nascimento pré-termo, a administração de CPAP nasal é o mais indicado para estes bebês pois previne o colapso dos alvéolos e permite uma respiração mais homogênea, além de aumentar o volume pulmonar. O uso do CPAP por ser um procedimento não invasivo, diferente da VMI que causa lesões permanentes, vem sendo um tratamento com resultados positivos e utilizado muita das vezes ainda na sala de parto.

Diante das pesquisas realizadas, a utilização do CPAP nasal na sala de parto tem como objetivo diminuir o uso da VMI e prevenir principalmente a intubação orotraqueal.

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