A FISIOTERAPIA NA PREVALÊNCIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES DURANTE A GRAVIDEZ E PERÍODO PÓS PARTO

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RESUMO

Introdução: A gravidez e o parto são reconhecidos como fatores de risco significativos para a incontinência urinária, devido ao rompimento dos mecanismos de continência urinária e que podem ocorrer por lesão das estruturas neurológicas, vasculares e musculoesqueléticas necessárias para manter a continência. Objetivo: Verificar por meio da literatura a prevalência de sintomas de incontinência urinaria de esforço em mulheres durante a gravidez e pós parto. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, onde utilizou-se artigos científicos em bases de dados eletrônicos (SCIELO, PUBMED), no período de 2011 a 2021 e adotando critérios de inclusão e exclusão publicados na língua portuguesa e inglesa; indexados em revistas especializadas; e como critérios de exclusão: artigos que não retratassem a temática deste estudo, e que não estivessem disponíveis integralmente. Resultados: Foram identificados 21 artigos, onde levando em consideração os itens de inclusão e exclusão, permaneceram 10 artigos. Sendo assim, ao examinar os artigos, foi elaborado uma tabela incluindo os estudos dos mesmos em ordem cronológica. Conclusão: A perda urinária reduz a qualidade de vida das gestantes. Outros fatores como o suporte social e emoções também podem ter impactos negativos na qualidade de vida durante a gestação. Portanto a prevalência de incontinência urinária atinge as mulheres durante a gravidez e tem uma diminuição da doença após o parto.

Palavras-chave: Incontinência Urinária; Prevalência; Gravidez; Pós parto.

ABSTRACT

Introduction: Pregnancy and childbirth are recognized as significant risk factors for urinary incontinence, due to the disruption of urinary continence mechanisms, which can occur due to damage to the neurological, vascular and musculoskeletal structures necessary to maintain continence. Objectives: To verify through the literature the prevalence of urinary stress incontinence symptoms in women during pregnancy and postpartum. Methodology: This is a literature review, which used scientific articles in electronic databases (SCIELO, PUBMED), from 2011 to 2021 and adopting inclusion and exclusion criteria published in Portuguese and English; indexed in specialized journals; and as exclusion criteria: articles that did not portray the theme of this study, and that were not fully available. Results: Twenty-one articles were identified, where, taking into account the inclusion and exclusion items, 10 articles remained. Thus, when examining the articles, a table was created including their studies in chronological order. Conclusion: Urinary loss reduces the quality of life of pregnant women. Other factors such as social support and emotions can also have negative impacts on quality of life during pregnancy. Therefore, the prevalence of urinary incontinence affects women during pregnancy and the disease decreases after childbirth.

Keywords: Urinary incontinence; Prevalence; Pregnancy; Postpartum.

INTRODUÇÃO

De acordo com Tähtinen et al., (2016), o modo do parto é um dos fatores de riscos potencialmente modificáveis. O parto vaginal é conhecido por ter grandes impactos na região pélvica, enfraquecendo o suporte do colo da bexiga e comprometendo a inervação. Já o parto cesáreo, acreditase que ofereça proteção substancial contra tal trauma do assoalho pélvico.

Apesar da IU não ser uma doença ameaçadora de vida, tem um forte impacto negativo na qualidade de vida da mulher, interferindo de forma significativa nas atividades de vida diárias, tanto na esfera pessoal como social e profissional. A perda de urina constitui, ainda nos dias de hoje, um assunto tabu, que impõe restrições sociais, em grande parte por causa do sentimento de vergonha associado à perda de urina em público e que impede a mulher de realizar atividades fora de casa como caminhar, correr ou dançar (PREDA E MOREIRA, 2019).

Segundo Sangsawang, B., & Sangsawang, N. (2013), um dos tipos mais comuns de IU em gestantes é a IUE. No entanto a verdadeira prevalência de IUE ainda é de maneira desconhecida.

Nas mulheres, duas etiologias principais contribuem para a IUE: degeneração do músculo esfíncter uretral controlando o mecanismo de fechamento do fluxo da bexiga e mudanças na posição dos órgãos pélvicos inferiores associadas à degeneração do tecido conjuntivo ou estresse mecânico, incluindo obesidade e carga e lesão do tecido durante gravidez e parto (AMEND et al., 2015).

Conforme Woodley et al., (2020), mais de um terço das mulheres vivenciam a perda involuntária de urina no segundo e terceiro trimestre da gravidez, e aproximadamente um terço vaza urina nos primeiros três meses após o parto. O tratamento após a gravidez não é importante só para os próprios indivíduos acometidos, mas também pode ter custos significativos para os indivíduos e para os sistemas de saúde.

Embora não seja novidade a existência dos estudos de revisão de literatura sobre a temática, é imprescindível reunir os autores com estudos recentes, completos, especialistas no conteúdo, e concordar sem deixar de citar e utilizar as referências para a fisioterapia. Portanto, este estudo teve o objetivo de realizar uma revisão de literatura da avaliação em fisioterapia na prevalência da incontinência urinária durante a gravidez e pós parto.

METODOLOGIA

Para construção da pesquisa, foi realizado uma sondagem bibliográfica, acerca dos assuntos mencionados, baseados em literatura de estudos em forma artigos científicos catalogados e estudados recorrentes de fontes precisas e seguras para a conclusão desta revisão.

Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura bibliográfica que se utilizou como método o tipo hipotético dedutivo com objetivo descritivo explicativo de natureza qualitativa e quantitativa não experimental.

Para elaboração desta pesquisa obteve-se como construção dos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados a partir de 2010 a 2021; publicados na língua portuguesa e inglesa; indexados em revistas especializadas; e como critérios de exclusão: artigos que não retratassem

sobre o tema; artigos que não estivessem disponíveis integralmente, artigos estrangeiros que não fossem na língua inglesa.

Os meios utilizados para o levantamento da revisão literária foram as plataformas: Scientifc Eletronic Library Online (SCIELO), U. S. National Library of Medicine (PUBMED), além de artigos publicados em periódicos de alta qualidade.

Na busca foram encontrados 21 artigos científicos, desse quantitativo foram excluídos 11 devido estarem indisponíveis integralmente. Os descritores em Ciência e saúde (DeCS) utilizados foram: incontinência urinária; prevalência; gravidez e pós parto para efetivação da busca por artigos que enfatizem a temática estudada e publicadas a partir de 2010.

RESULTADOS

AUTOR	ANO	METODOLOGIA	RESULTADO
CERRUTO et al.,	2012	Revisão Sistemática	A prevalência de IU variou de 14,1 a 68,8% e aumentou com o aumento da idade. Os fatores de risco significativos para IU na gravidez foram idade materna ≥35 anos e índice de massa corporal inicial, história familiar de IU e paridade. A IU em mulheres que deram à luz \’a termo\’ variou de 26 a 40,2%, com uma taxa de remissão de 3 meses após o parto de até 86,4%. O treinamento da musculatura do assoalho pélvico pode ajudar a prevenir a IU pósparto em primíparas sem IU durante a gravidez
FALAH-HASSANI et al.,	2021	Revisão Sistemática e meta-análise	<25% dos estudos controlados para as principais variáveis de confusão para IUE (por exemplo, idade, IMC e paridade). Havia uma falta de padronização de métodos entre os estudos e vários problemas de medição foram identificados. Os resultados foram sintetizados qualitativamente e, quando possível, meta-análises de efeitos aleatórios foram conduzidas. Déficits na estrutura e suporte uretral e do colo da bexiga, função neuromuscular e mecânica do esfíncter uretral estriado (SUS) e músculos elevadores do ânus parecem estar todos associados à IUE. Meta-análises mostraram que a dilatação do colo da bexiga observada e menor comprimento funcional da uretra, suporte do colo da bexiga e pressões máximas de fechamento uretral são fortes sinais característicos de IUE.
FEREDERICE et al.,	2011	Análise tipo corte transversal	Foram avaliadas 46 puérperas, com média de 63,7 dias pós-parto. Os sintomas mais prevalentes foram noctúria (19,6%), urgência (13%) e aumento de frequência urinária diurna (8,7%). Puérperas obesas e com sobrepeso tiveram 4,6 vezes mais queixa destes sintomas (RP=4,6 [IC95% 1,218,6; valor p=0.0194]). A perda urinária aos esforços foi a mais prevalente das incontinências (6,5%). Os valores médios encontrados para tônus de base, contração voluntária máxima e contração sustentada média foram 3μV, 14,6μV e 10,3μV e a maioria (56,5%) apresentou grau 3 de força muscular. Não se observou associação entre sintomas urinários e função muscular do assoalho pélvico.
MOOSSDORFF- STEINHAUSER et al.,	2021	Revisão Sistemática e meta-análise	A prevalência média (ponderada) baseada em 24 estudos incluídos, contendo um total de 35,064 mulheres, foi de 31,0%. Após uma queda inicial na prevalência em 3 meses pós-parto, a prevalência aumenta quase até o mesmo nível que no terceiro trimestre de gravidez em 1 ano pós-parto (32%). A IU de estresse (54%) é o tipo mais prevalente. A prevalência de IU é igual entre mulheres primíparas e multíparas. O incômodo experimentado da IU é avaliado de forma heterogênea e relatado como leve a moderado.
MOOSSDORFF- STEINHAUSER et al.,	2021	Revisão Sistemática e meta-análise	A prevalência média (ponderada) baseada em 44 estudos incluídos, contendo um total de 88,305 mulheres, foi de 41,0% (variação de 9-75%). A incontinência urinária de esforço (63%) é o tipo de IU mais prevalente; 26% das mulheres relataram perdas diárias, enquanto 40% relataram perdas mensais. O incômodo foi experimentado como leve a moderado.
POLLARD et al.,	2012	Revisão Sistemática	Os dados foram tabulados a partir de relatórios de casos, séries de casos e pesquisas médicas. A análise final em cada categoria incluiu 32, 19 e 67 pacientes, respectivamente. A retenção urinária desenvolveu-se durante a gravidez em 2 mulheres, uma das quais foi tratada com uma tipoia e a outra com cateterismo intermitente. Destas 2 mulheres, 1 também apresentou episódio de pielonefrite durante a gravidez, possivelmente relacionado ao cateterismo intermitente. A incidência de incontinência urinária de esforço pós-parto variou de 5% a 18% após o parto cesáreo e de 20% a 30% após o parto vaginal.
RØRTVEIT e HANNESTAD	2014	Revisão de literatura	Em comparação com o parto vaginal, a cesariana parece proteger contra a incontinência urinária, mas o efeito diminui depois que as pacientes chegam aos 50 anos. O risco de prolapso de órgãos pélvicos aumenta (efeito dose-resposta) com o número de partos vaginais em comparação com as cesarianas. Existem poucos estudos confiáveis sobre a associação entre tipo de parto e incontinência anal, mas metanálises podem indicar que a cesariana não oferece proteção após o período pós- parto. Mulheres com ruptura prévia do esfíncter anal durante o parto vaginal são um subgrupo com risco elevado de incontinência anal. O grau de gravidade da disfunção do assoalho pélvico frequentemente não é relatado na literatura.
SABOIA et al.,	2018	Revisão Sistemática	Todos os estudos utilizaram o Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico como intervenção principal para prevenção da incontinência urinaria e os resultados das intervenções apontaram para um efeito positivo e eficaz do mesmo no pós-parto.
SMEETS et al.,	2021	Revisão Sistemática e meta-análise	Sete estudos foram incluídos, contabilizando 2.388 mulheres. Comparando mulheres com e sem avulsão do músculo levantador do ânus, o odds ratio geral para IUE é de 0,87 (intervalo de confiança de 95% 0,56-1,34), e após o ajuste para possíveis fatores de confusão foi de 0,72 (intervalo de confiança de 95% 0,40-1,30). Não há relação entre avulsão do músculo elevador do ânus e IUE em mulheres.
ZHOU et al.,	2018	Meta-análise de estudos de caso controle e de coorte	Foram incluídos em nossa meta análise, com um total de 74.883 mulheres adultas. Nossa meta análise mostrou que, em comparação com nuliparidade, os ORs (Odds ratio) de mulheres com 1, 2 e ≥3 paridade foram 1,43 [intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 0,90–2,28; I 2 = 81,4%; n = 4], 1,50 (IC 95%: 1,02–2,20; I 2 = 82,5%; n = 4) e 1,58 (IC 95%: 1,22–2,03; I 2 = 70,1%; n = 7) em comparação com nuliparidade. O OR para qualquer multiparidade para nuliparidade foi de 1,68 (IC 95%: 1,39–2,03; I 2 = 0%; n = 4). A análise de subgrupo mostrou que a paridade estava associada a um risco aumentado de IU de estresse (OR = 2,32, IC 95%: 1,41– 3,81; I 2 = 0%; n = 2; 1 em comparação com paridade nula), mas não IU urgente; No entanto, a definição de paridade varia entre os estudos e os estudos definiram a paridade, uma vez que os tempos de entrega apresentaram OR agrupados mais elevados do que aqueles que não o fizeram.

Tabela 1. Apresentação dos principais resultados encontrados na maioria dos estudos acerca da prevalência da Incontinência Urinária.

DISCUSSÃO

Ao longo deste estudo, verificou-se que há vários fatores que podem contribuir para o aumento da IU. Sobre o efeito da gravidez e do parto na incidência e prevalência de IU, assim como dito por Cerruto et al., (2012), os principais fatores para IU durante a gravidez em primigestas seriam idade materna, aumento do índice de massa corporal no início e IU preexistente. Levando em conta todas as gestantes, a paridade demonstra um fator de risco. E os principais fatores para IU pós-parto seriam idade materna, paridade, excesso de peso materno e IU durante a gestação.

Um dos estudos utilizados por Falah-Hassani et al., (2021), poucos controlaram os fatores que associam à IUE, como idade, paridade, obesidade e menopausa. Esse volume referente a do SUS e dos vasos sanguíneos diminui com a idade e a menopausa, e isso pode condizer com um aumento da prevalência de IUE. O risco de IUE aumenta também com a maior paridade, obesidade e uma história de tabagismo. Muitos desses estudos retrataram grupos de controle de mulheres continentes mais jovens, com menos filhos e tinham IMC mais baixos do que as mulheres com IUE e não relataram história de tabagismo.

No presente estudo, 10,9% das puérperas relataram algum tipo de incontinência urinária. Pesquisas que avaliaram a presença de IUU em primíparas demonstraram prevalências maiores do que as observadas nesta casuística, sendo 8 a 17% após o parto vaginal e 5% nas mulheres submetidas à cesariana. No caso da IUE, a prevalência varia de 7,2 a 15,9% entre primíparas que evoluíram para o parto vaginal espontâneo, de 11 a 25% entre aquelas que foram submetidas à cesariana com trabalho de parto e de 2 a 10,7% entre as que fizeram cesariana eletiva. As menores taxas foram observadas um ano após o parto. No entanto, os autores diferem no método de avaliação (entrevista e questionários auto respondidos) e no período do puerpério (quatro e seis meses e um ano pós-parto) (FEREDERICE et al., 2011).

Os números de prevalência no primeiro ano após o parto aumentam de 24% em 6 semanas para 32% em 12 meses após o parto, após uma queda inicial entre 6 semanas e 3 meses. Uma revisão sistemática publicada recentemente e meta-análise sobre a prevalência de IU durante a gravidez relatou uma prevalência de IU de 34% no terceiro trimestre. A queda na prevalência de IU no início do pós-parto em comparação com o terceiro trimestre da gravidez pode ser explicada pela recuperação natural do músculo elevador do ânus, que ocorre principalmente até 4 a 6 meses pósparto. O aumento da prevalência de 3 a 12 meses pós-parto pode ser devido ao retorno às atividades diárias, como retorno ao trabalho e início da prática de esportes, com aumento associado do nível de atividade física e consequente sobrecarga do sistema de continência. A prevalência de IU entre primíparas e multíparas foi quase igual (31% e 30%) (MOOSSDORFF – STEINHAUSER et al., 2021).

Segundo Rørtveit e Hannestad (2014), um dos artigos tem como a prevalência de incontinência de esforço grave a não variação entre os grupos (2,0% no grupo de parto vaginal versus 1,7% no grupo de cesariana). Em um estudo sueco da mesma revisão, verificou que o parto vaginal apresenta uma taxa de risco de 3,1 (IC 95% 2,5 – 3,8) para cirurgia seguido para IUE em comparação com cesariana. Entretanto, existem vários fatores que podem enfraquecer ou fortalecer a relação entre o tipo de parto e a incontinência urinária. Como dito, um dos fatores importantes é a idade das mulheres no momento da busca. Outros fatores que podem influir negativamente são idade avançada ao primeiro nascimento e a primiparidade. Ou seja, a incontinência na gravidez aumenta o risco de incontinência posterior, tanto no pósparto quanto mais tarde na vida, mas isso, não é uma medida de benefício do parto por cesariana para preservar contra a perda de urina.

Conforme Moossdorf-Seinhauser et al., (2021), os resultados apresentam uma prevalência média geral de IU durante a gravidez de 41%, variando de 9 a 75%. A prevalência aumenta com o período gestacional de 9% no primeiro trimestre para 34% no terceiro. A IUE é o tipo de IU mais prevalente, que responde à 63%. 26% das mulheres informaram perdas diárias, enquanto 40% de perdas mensais. A maioria desses casos houve uma pequena perda de urina.

A questão do método de parto após a cirurgia de incontinência urinária de esforço é significativa e também deve ser abordada com pacientes interessadas em gestações subsequentes. Alguns autores nesta revisão recomendam o parto cesáreo para mulheres que engravidam após cirurgia de incontinência. Um parto cesáreo neste cenário pode resultar em uma taxa menor de recorrência de IUE do que um parto vaginal. No entanto, houve grande variação entre os artigos revisados, com incidência de 5% a 18% de IUE após parto cesáreo e de 20% a 30% após parto vaginal. Embora os dados sejam mistos, a opção de parto cesáreo como um meio possível para prevenir a incontinência recorrente também deve ser discutida (POLLARD et al., 2012).

De acordo com Saboia et al., (2018), a prevalência de IU é muito variada, espacialmente de acordo com o tipo de população e diferentes faixas etárias. Entretanto, durante a gestação, a prevalência de IU pode chegar a 75,25% e no puerpério são relatadas taxas de 37,9%, mesmo depois de 12 anos do parto.

A incontinência urinária em mulheres é um sintoma frequente e incômodo, com alta prevalência mundial de cerca de 27,6% entre as idades de 18 e 75 anos. A incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina e está associada a parto vaginal anterior. A prevalência de qualquer tipo de incontinência urinária em mulheres que tiveram pelo menos um parto vaginal relatada na literatura varia até 54%. Embora a relação entre a incontinência urinária de esforço e o parto vaginal esteja bem estabelecida, a patologia subjacente à incontinência urinária de esforço após o parto vaginal ainda precisa ser elucidada. Sabe-se que o parto vaginal predispõe as mulheres à avulsão do elevador do ânus. Na verdade, a avulsão do músculo elevador do ânus foi encontrada em 15% a 30% das mulheres após partos vaginais. O músculo elevador do ânus é o complexo dos músculos pubococcí-geo, iliococcígeo e puborretal e faz parte dos músculos do assoalho pélvico (SMEETS et al., 2021).

A IU é uma doença associada a múltiplos mecanismos. Hiperatividade da bexiga, mau controle da bexiga e comprometimento da musculatura do assoalho pélvico foram todas as causas diretas da IU. Os resultados são atribuídos à musculatura do assoalho pélvico e à lesão do tecido conjuntivo durante o processo de parto que influencia a função de continência urinária normal. No entanto, isso também era altamente dependente do tipo de parto. Em alguns estudos, o parto cesáreo não foi associado ao risco de IU (ZHOU et al., 2018).

CONCLUSÃO

Foram analisadas várias possibilidades que podem explicar a incontinência urinária durante a gravidez e após o parto. A prevalência de incontinência urinária atinge a grande maioria durante a gravidez e tem uma diminuição após o parto. O parto cesáreo está relacionado a taxas mais baixas de incontinência de esforço do que o parto vaginal. As mulheres que passaram pelo parto cesáreo diferem das mulheres que tiveram parto normal pelas características pré-existentes relacionados ao risco de incontinência urinária.

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