A ASSOCIAÇÃO DA TENS E EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES FIBROMIÁLGICOS

Goiânia,2005
Fernanda Batista de Oliveira
Flávia Guimarães Pereira
A ASSOCIAÇÃO DA TENS E EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES FIBROMIÁLGICOS
Goiânia,2005
A associação da TENS e exercício físico em pacientes fibromiálgicos
Fernanda Batista de Oliveira, Flávia Guimarães Pereira
Acadêmicas de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás- UCG
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi de verificar a efetividade de um protocolo de tratamento fisioterapêutico estabelecido através de um levantamento bibliográfico, no que se refere ao quadro álgico e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Participaram desta pesquisa duas pacientes com diagnóstico clínico de fibromialgia que receberam atendimento por 25 sessões na Clínica Escola Vida da Universidade Católica de Goiás – UCG, utilizando a associação da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e exercício físico (alongamento e exercício aeróbio de baixa intensidade). Os parâmetros para avaliação foram a escala análoga visual de dor (EVA), questionário de qualidade de vida em fibromialgia (FIQ) e número de tender points. Os resultados obtidos indicaram diminuição da dor e dos números de tender points e melhora da qualidade de vida.
Descritores: fibromialgia, dor crônica, fisioterapia, exercício aeróbio, estimulação elétrica nervosa transcutânea
Introdução
Fibromialgia é uma síndrome reumática crônica1, de etiologia desconhecida, que acomete predominantemente mulheres entre 20 e 60 anos de idade2. É caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, não inflamatória, sítios anatômicos específicos, dolorosos à palpação, chamados tender points, distúrbios do sono e rigidez matinal.3,4,5,6,7
A dor possui intensidade variável, predominando na faixa de moderada a severa, sendo descrita de várias maneiras, como uma sensação de ardência, incomodo, rigidez e fisgadas e que normalmente aumenta de acordo com a temperatura, estresse e ansiedade.8
O diagnóstico da fibromialgia é puramente clínico, isto é, não há evidências de anormalidades nos exames complementares.9,10 O Colégio Americano de Reumatologia definiu, em 1990, critérios para a classificação dos pacientes com fibromialgia. O diagnóstico baseia-se na história de dor generalizada, por um período maior que 3 meses, identificação de pelo menos 11 dos 18 pontos hipersensíveis (figura 1). Observa-se também a associação de outros sinais e sintomas, tais como, parestesias, dificuldade de memória, palpitações, tonturas, sensação de inchaço e dor torácica, síndromes do cólon irritável, uretral feminina, dismenorréia e cefaléia tensional crônica, além de distúrbios psicológicos como ansiedade e depressão.5,6
 

A fisiopatologia da fibromialgia ainda é desconhecida1,11. A teoria mais aceita é que o substrato neurológico funcional da amplificação do quadro álgico está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja, alterações dos centros modulares de dor em nível medular e central9. Sabe-se que há uma diminuição relativa da atividade serotoninérgica (analgésica e regulador do sono), bem como um aumento da liberação de substância P (neuro-hormônio excitatório mediador da dor).11
Os pacientes com fibromialgia apresentam uma redução da porcentagem do sono profundo, substituída por sonos intermitentes e movimentos de membros inferiores, sensação de vigília durante o sono, sonolência diurna e sensação subjetiva do sono não restaurador4, ocasionada por intrusão de ondas alfa, durante o estágio 4 do sono não-REM. Estas alterações também foram associadas à fadiga e dores generalizadas 9.
Bennett et al 12, encontraram baixos níveis de hormônio do crescimento, somatotrofina (GH), em setenta mulheres com fibromialgia. Aproximadamente 80% da produção diária total de hormônios de crescimento é fundamental para o estágio 4 do sono não-REM. Esse achado poderia estar ligado à perturbação da secreção de endorfinas, reduzindo a sensação de bem estar que lhe é associado.
Os pontos dolorosos da Fibromialgia, “tender points”, podem ocorrer em músculos, ligamentos, tendões ou tecido periostal, como uma dor localizada nas áreas adjacentes sobre pressão sustentada e não elícita na contração.13
Um termo comumente confundido é o “trigger point”. Este é caracterizado pela presença de dor em um ou mais grupos musculares e que à pressão desencadeia dor no mesmo sítio e a distância13. Segundo Marques 14, o ponto em forma latente não causa dor, mas pode tornar-se ativo por qualquer evento como trauma e estresse, ocorrendo na Síndrome Miofascial. Neste caso, a dor possui características de formigamento ou dormência com irradiações.
Apesar da fibromialgia não apresentar lesões anatomopatológicas ou evoluir para deformidades, os pacientes referem incapacidade funcional importante, que de modo geral, interferem no trabalho, nas atividades do dia-a-dia, na vida familiar e lazer, produzindo um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes. 2,14
Pacientes com fibromialgia apresentam diminuição da capacidade física devido à dor, originando um ciclo vicioso entre a inatividade e as limitações funcionais. Além da dor generalizada e da fadiga, existem deficiências significativas nesses pacientes, incluindo deterioração da função respiratória e cardiovascular, deficiência da amplitude articular, da resistência (endurance) e força muscular.2
Devido a este descondicionamento, o paciente está suscetível a microtraumas, o que pode contribuir para o aumento da dor12. Além disso, estudos do fluxo sanguíneo no músculo demonstraram que os músculos e outros tecidos em pacientes com fibromialgia sofrem hipóxia 15.
Considerando a subjetividade dos sintomas e que as manifestações da fibromialgia variam de paciente para paciente, variam também as formas de tratamento, cujo alvo, são as conseqüências da síndrome.
Tendo em vista estes fatores, a fisioterapia tem um importante papel na diminuição do impacto dos sintomas da fibromialgia, enfocando a melhora do controle da dor, da fadiga, do condicionamento físico, da flexibilidade, da fraqueza muscular, melhorando a sua capacidade funcional e contribuindo para a manutenção de sua qualidade de vida.14,16,17. No entanto, o tratamento da fibromialgia constitui um desafio clínico pela ausência de uma estratégia terapêutica eficaz.18
Vários recursos terapêuticos são utilizados no tratamento do paciente fibromiálgico, tais como: estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), eletroacupuntura, crioterapia, biofeedback e terapia manual, porém mostram efeitos benéficos em curto prazo, principalmente no alívio da dor.14 Estudos demonstram que exercício físico, que incluem atividades aeróbias, flexibilidade, fortalecimento muscular, hidroterapia, tem sido uma intervenção efetiva no tratamento da fibromialgia, a médio e a longo prazo, diminuindo a sintomatologia e restabelecendo um estilo de vida funcional aos indivíduos.19
A TENS pode ser adotada para o tratamento de qualquer sintomatologia dolorosa desde que o terapeuta domine o conhecimento técnico do aparelho e tenha conhecimento da sua ação neurofisiológica.20
Segundo Salgado21, o objetivo primário da TENS é a analgesia e define-se como sendo a aplicação de estimulação elétrica na superfície da pele, através de eletrodos cutâneos, para estimular as fibras nervosas e obter o alívio da dor. Embora o mecanismo real de produção de eletroanalgesia pela TENS seja muito controvertido, Tribioli22 constatou através da análise da literatura os meios prováveis da atuação da TENS na inibição da dor, que são: a teoria do controle da comporta de dor (“fechamento” das comportas medulares ascendentes), e a teoria neurofarmacológica (ativação de um sistema de opióides endógenos).
A TENS tem se destacado como um excelente recurso terapêutico no tratamento sintomático da dor crônica, sendo amplamente utilizada pelos profissionais fisioterapeutas, no entanto, durante a prática clínica percebe-se uma grande discrepância de parâmetros sugeridos e utilizados, na tentativa de se extrair os melhores resultados com a aplicação deste recurso.22
Castro23 sugere que para o melhor controle da dor aguda a estimulação deve ser em alta freqüência e baixa largura de pulso (convencional), enquanto que a estimulação em baixa freqüência e alta largura de pulso (acupuntural) é indicada para o alívio das dores crônicas. Esta modalidade estimula fibras nociceptivas do tipo A delta e C, e também as fibras eferentes motoras, produzindo contrações musculares visíveis, sensação de parestesia, promovendo um tempo de analgesia mediado por opióides endógenos, principalmente a endorfina.21
Os exercícios aeróbicos na fibromialgia, segundo Selwyn 24, são particularmente úteis, pois além de manter o condicionamento cardiovascular, atuam sobre o sistema músculo-esquelético, favorecendo a mobilidade de grupos musculares que se encontram em contração prolongada, promovem o alongamento de tendões, melhoram o equilíbrio durante a marcha, fazem com que haja liberação de hormônios tipo endorfinas endógenas, sendo as mais conhecidas a beta-endorfina, encefalina e dinorfina, que parecem desempenhar papel importante no controle do estresse, alívio da dor, junto com o aumento óbvio da auto-estima e do encorajamento psicológico.
Os exercícios de baixa intensidade parecem ser os mais efetivos, nos quais o próprio paciente é capaz de identificar o limite de seu esforço e dor, pois se executados em uma maior intensidade, poderiam ser excessivos ao paciente, devido aos elevados níveis de dor e esforço a que seriam submetidos. 14
Devido ao quadro álgico generalizado, os pacientes fibromiálgicos encontram se limitados em realizar exercícios físicos, assim, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) foi incluída no protocolo de tratamento para a princípio minimizar a dor facilitando a realização do exercício físico.
Casuística e Métodos
Amostra
Foram selecionadas 4 pacientes a partir da lista de espera da Clínica Escola Vida da UCG, porém no decorrer do estudo duas mulheres foram excluídas, devido ao elevado número de faltas ao tratamento.
Concluíram o estudo duas pacientes do gênero feminino, com diagnóstico clínico de Fibromialgia, de acordo com os critérios definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR).
Paciente M.C.M.M., (caso 1), gênero feminino, 58 anos, com diagnóstico clínico de fibromialgia desde dezembro de 2004, estava sob o uso dos medicamentos manipulados: Clonazepam + Sertalina e Venlafaxina + Famotidina +Paracetamol + Ciclobenzaprina + Clordiazepóxido.
Paciente M.G.O., (caso 2), gênero feminino, 55 anos, com diagnóstico clínico de fibromialgia desde março de 2000, estava sob o uso dos Medicamentos: Ciclobenzaprina + Fluoxetina e Meloxicam.
Os critérios de inclusão foram: Mulheres com diagnóstico clínico de Fibromialgia, na faixa etária dos 20 aos 60 anos, sedentárias, consentimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o protocolo de pesquisa (aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa Humana e Animal do Hospital Geral de Goiânia).
Os critérios de exclusão foram: pacientes com história prévia de doenças cardiopulmonares e/ou vasculares que impeçam a realização de exercícios aeróbios, doenças osteomioarticulares de cunho reumatológico como artrite reumatóide, dermatopoliomiosite, osteoartrite que confundam o quadro clínico sintomatológico da fibromialgia e doenças neurológicas que comprometam o quadro motor.
Materiais
Os materiais utilizados foram:
• Ficha de Avaliação
• EVA (Escala Análoga Visual)3,25: Escala utilizada para realizar a mensuração da dor, na qual os pacientes deverão estimar a intensidade da dor entre nenhuma dor (mínimo) e dor mais grave(máximo), a mesma exibia 10 centímetros de comprimento, sem demarcações numéricas no seu meio, a mensuração desta realizada através de uma régua escolar.
• FIQ (Questionário de qualidade de vida em Fibromialgia): O FIQ envolve questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional, dor, depressão, ansiedade, fadiga, rigidez, cansaço e bem estar geral. 8 questionário é constituído por 10 (dez) questões, com o valor máximo equivalente a 100 (cem) pontos sendo que quanto maior a pontuação maior o impacto da fibromialgia sobre o paciente.
• Escala de Esforço Percebido de Borg: é utilizada para monitorar a intensidade do exercício através da percepção subjetiva do paciente ao esforço, facilitando a compreensão da alteração da freqüência cardíaca. Os números variam de 6 a 20 baseados na freqüência cardíaca de 60 a 200 bpm (batimentos por minuto), sendo que o número 12 corresponde aproximadamente a 55% e o 16 a 85% da freqüência cardíaca máxima, devendo o paciente permanecer dentro desse intervalo. 26
• Esfigmomanômetro: Marca BD Modelo fecho metal/ Adulto médio
• Estetoscópio: Marca BD Modelo Duo-sonic/Adulto
• Oxímetro de Pulso: Nonin Onyx Modelo 9500
• Esteira Elétrica: Moviment LX160 PA-140
• Bicicleta ergométrica Moviment
• TENS KW 4 Canais
• Eletrodos
• Gel
• Fita Crepe
Métodos
Inicialmente as pacientes foram submetidas a uma ficha de avaliação constando de dados pessoais, História da Moléstia Pregressa (HMP), História da Moléstia Atual (HMA), aferição da Pressão Arterial (PA) e Frequência cardíaca, uso de medicamentos e contagem de tender points. Posteriormente responderam ao Questionário de Qualidade de Vida em Fibromialgia (FIQ) e a Escala Análoga Visual de dor (EVA).
Protocolo de Tratamento
Os pacientes após o processo de avaliação foram submetidos ao seguinte protocolo de tratamento:
• TENS: As eletroestimulações foram realizadas com duração de 20 minutos cada sessão, em uma baixa freqüência de 5 Hz, Largura de pulso de 150 microssegundos e intensidade de acordo com o limiar suportável de cada paciente, aumentando-se a intensidade em cada diminuição da sensação referida. Foram definidos oito pontos controles bilateral mais sensíveis (tender points) referidos pelos pacientes, onde foram colocados os eletrodos:
o Caso 1- Pontos controle: Occipital, Trapézio, Joelho e Trocânter.
o Caso 2- Pontos controle: Supraespinhoso, Epicôndilo lateral, Joelho e Glúteo.
Durante as três primeiras sessões, o tratamento constituiu apenas no controle elétrico da dor, com aplicações exclusivas da TENS, com a finalidade de verificar o tempo de analgesia das pacientes.
Exercícios de alongamento global ativo dos músculos: trapézio, escalenos, rombóides, peitoral maior; flexores, extensores, adutores e abdutores de ombro; flexores e extensores de cotovelo e punho; paravertebrais, grande dorsal, serrátil; quadríceps, isquiostibiais, adutores e abdutores de quadril, tibial anterior e tríceps sural, mantidos por 15 segundos com duração de 10 minutos, antes e após o exercício aeróbio.
• Exercício aeróbio de baixa intensidade em esteira e bicicleta respeitando o limite de dor e esforço do paciente. Através da Escala de Esforço Percebido de Borg, verificamos a percepção subjetiva do paciente ao esforço, permanecendo dentro do intervalo entre 12 e 16.
O exercício aeróbio foi dividido em 3 (três fases):
1. Fase Inicial (aquecimento-preparação para o exercício): 3 minutos com velocidade de 3 km/h.
2. Fase Intermediária: 10 minutos. A velocidade foi auto-selecionada pelo paciente de acordo com a escala de Borg, permanecendo dentro do intervalo entre 12 e 16 A freqüência cardíaca foi monitorada com o oxímetro de pulso, permanecendo entre 60 a 75% da freqüência cardíaca submáxima (FCsbm), estimada indiretamente por cálculo em função da idade, onde: FCsbm = 195 – idade.
3. Fase Final (desaquecimento): 3 minutos com velocidade média de 3 km/h.
O tratamento foi realizado na Clínica Escola Vida da Universidade Católica de Goiás, constando de 3 (três) sessões semanais, com duração de 75 (setenta e cinco) minutos cada, durante o período de setembro a novembro de 2005, totalizando 25 sessões.
As pacientes foram reavaliadas ao término do tratamento, realizando novamente a contagem dos tender points e respondendo o FIQ e EVA, sendo os dados obtidos comparados com os dados da avaliação inicial.
Resultados

Observamos o seguinte tempo de diminuição da dor com a aplicação exclusiva da TENS nas três primeiras sessões (tabela 1) e (tabela 2).

Durante as três primeiras sessões onde foi utilizado apenas a aplicação da TENS,
verificamos que o tempo médio de diminuição da dor foi de aproximadamente três horas e dez minutos no Caso 1 e seis horas e cinco minutos no Caso 2.
Com a associação da TENS e exercício físico, observamos ao final do tratamento (após as 25 sessões) maior período de alívio da dor sendo de aproximadamente 24 horas, sugerindo então maior eficácia na associação destes dois recursos.

No caso 1, mesmo a paciente utilizando a medicação composta de tranqüilizante, antidepressivo, analgésico e relaxante muscular, a referida apresentou nível de dor registrado na VAS igual a 9,1cm antes do tratamento, e após concluir as 25 sessões apresentou VAS de 1,2cm. Reduzindo desta forma 87% o nível da dor do início ao final do tratamento.(Gráfico 1)
Em relação ao questionário de qualidade de vida (FIQ) verificamos antes do tratamento o escore de 66,6 e após o tratamento 13,74, uma redução de 79,37%. (Gráfico2)
Na contagem dos tender points, observamos a presença de 13 pontos dolorosos à palpação, antes do tratamento, sendo eles: 2ª costela, epicôndilo lateral, joelho, occipital, trapézio, trocânter, todos bilateralmente e glúteo apenas direito. Após o tratamento verificamos a presença de 5 pontos: 2ª costela D, joelhos, occipital D e trapézio E. (D= direita, E= esquerda). (Gráfico 3)
No caso 2, mesmo a paciente sob efeito de relaxante muscular, ansiolítico e antiinflamatório, a mesma apresentou nível de dor registrado na VAS igual a 6,2cm antes do tratamento, e após concluir as 25 sessões apresentou VAS de 2,0cm. Reduzindo desta forma 67,75% o nível da dor do início ao final do tratamento. (Gráfico 1)
Verificamos através do questionário de qualidade de vida (FIQ) que antes do tratamento o escore era de 48,85 e após o tratamento foi de 36,63, uma redução de 25%. (Gráfico 2).
Através da contagem dos tender points, observamos a presença de 13 pontos dolorosos à palpação, antes do tratamento, sendo eles: supraespinhoso, epicôndilo lateral, joelho, trapézio, trocânter e glúteo todos bilateralmente exceto 2ªcostela onde referiu dor apenas à esquerda. Após o tratamento verificamos a presença de 10 pontos: 2ª costela E, epicôndilo E, trocanter E, supraespinhoso D, joelhos, trapézio e glúteo bilateralmente. (Gráfico 4).




Discussão
A fibromialgia é uma condição não deformante, porém a dor é o principal sintoma, causando grande impacto sobre a qualidade e independência de vida do paciente.
Uma vez que não há tratamento específico que seja fundamentado em mecanismos fisiopatológicos, várias abordagens de tratamento fisioterapêutico já foram aplicadas com o intuito de promover o alívio da dor e auxiliar o paciente na aquisição de uma melhor função para as atividades de vida diária (AVD’s) e atividades de vida profissional (AVP’s).
Baseados no descondicionamento aeróbio causado pela dor e inatividade crônica das pacientes elaboramos o protocolo de tratamento considerando as limitações físicas pela fibromialgia e o nível de aptidão inicial para assim estabelecermos o tipo, intensidade, freqüência e duração dos exercícios, sendo importante ressaltar segundo Sabbag18 a inexistência de uma diretriz universal para prescrição de exercício em indivíduos acometidos por fibromialgia.
Verificamos neste trabalho, conforme observado na literatura, haver uma relação entre os aspectos psicoemocionais e existência do quadro álgico.27,28,29 A dor crônica interfere nas funções psicológicas dos indivíduos com fibromialgia, altera seus estados emocionais e limita a capacitação funcional do indivíduo.30
Segundo Cailliet31 o tratamento da fibromialgia poderá proporcionar a modificação do sono, a recuperação do condicionamento e o controle de todos os perturbadores neuromusculares, considerando então a localização da dor como muscular, podendo se empregar modalidades fisioterapêuticas como calor, alongamento, exercícios aeróbicos, relaxamento, inclusive acupuntura.
A intervenção fisioterapêutica enfocando o exercício físico, é capaz de influenciar múltiplos aspectos da fibromialgia: melhora das alterações isquêmicas e metabólicas nos locais de tender points, aumento do nível de endorfinas, melhora do condicionamento cardiorrespiratório e do padrão do sono, interferindo positivamente no estado mental, melhorando a auto-estima e depressão.32
Gashu e Marques 33 em seu estudo associando a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ao alongamento muscular em pacientes com fibromialgia, verificaram o aumento do limiar de dor nos tender points e diminuição da dor difusa.
Ido et al34 observou uma diminuição da dor nos tender points aplicando a TENS em baixa freqüência de 5Hz e largura de pulso de 150 microssegundos com tratamento de 20 sessões, o mesmo sendo verificado em nosso estudo.
Após os estudos de Moldofsky et al 35, surgiram novas perspectivas para o tratamento dos pacientes fibromiálgicos. Este autor submeteu indivíduos saudáveis à privação do estágio quatro do sono restaurador, provocando as manifestações clínicas da fibromialgia nestes indivíduos. Posteriormente encontrou dificuldades na indução destes sintomas em atletas maratonistas, sugerindo benefícios do treinamento aeróbio sobre o quadro clínico da síndrome, pois estes indivíduos possuem hipoalgesia e melhora do humor devido ao aumento de neurotransmissores do sistema endorfínico.
Após um programa de condicionamento físico de 20 semanas, McCain36observou melhora significativa do limiar de dor dos tender points em comparação com programa de treinamento apenas para melhora da flexibilidade. Há evidências de que o condicionamento aeróbio e alongamento são benéficos, porém com uma discreta superioridade do primeiro sobre o segundo.
Segundo Gowans et al.37, o exercício aeróbio provoca melhora do humor e da capacidade física, tendo o fibromiálgico maior tolerância ao exercício físico, além de gerar mudanças no nível de depressão, e nos sintomas somáticos da fibromialgia.
De acordo com Wigers et al 38, o exercício aeróbio diminui a sensibilidade dos tender points, distúrbios do sono, depressão, quadro álgico assim como a fadiga constante.
Sabbag39 afirma que os fibromiálgicos apresentam resposta cardiovascular normal ao exercício físico, porém a exaustão física precoce ocorre devido as limitações do sistema musculoesquelético. De acordo com seu estudo, esses indivíduos apresentam a partir do terceiro mês de treinamento, melhora na capacidade funcional cardiovascular e da musculatura esquelética, maior tolerância ao esforço e dor, porém sem diminuição da intensidade da dor.
Sette et al40 estabeleceram um protocolo de tratamento fisioterápico, composto por dez minutos de caminhada, trinta minutos de alongamento muscular das cadeias encurtadas e dez minutos de exercício de relaxamento, verificou-se que após o tratamento houve melhora da ansiedade e intensidade da dor, sugerindo que o protocolo apresentado pode contribuir para o tratamento da fibromialgia.
Conclusão
Verificamos que com protocolo sugerido as pacientes apresentaram melhora da intensidade da dor, maior disposição para realização das AVD’s, com conseqüente melhora da qualidade de vida, porém não foi possível observar de maneira eficaz a melhora do condicionamento cardiovascular, provavelmente pelo curto período de treinamento.
Observamos durante a pesquisa que há uma estreita relação entre aspectos psicoemocionais e a exacerbação das manifestações clínicas da fibromialgia, como depressão e quadro álgico e, devido a essa inter-relação salientamos a importância da atuação de uma equipe multiprofissional.
Sugerimos que os pacientes fibromiálgicos sejam acompanhados por um tempo maior, sendo também necessário uma amostra mais representativa para maior segurança e comprovação da efetividadade da associação das técnicas em questão.
Referências Bibliográficas
1. Bennet RM, Yunus MB, Wolfe F, Smythe HÁ, Bombardier C, Goldenberg DL. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 33:160-72
2. Hall CM, Brody, LT. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Manole; 2001
3. Gelman SM, Lera S, Caballero F, López MJ. Tratamiento multidisciplinario de la fibromialgia. Estúdio piloto prospectivo controlado. Rev. Espanõla de Reumatologia 2002;
29(7):323-29.
4. Knoplich, José. Fibromialgia: A dor e fadiga. São Paulo: Robe Editorial, 2001.
5. Chaitow, LEON. Síndrome da fibromialgia um guia para tratamento. São Paulo:Manole; 2002:135-6.
6. Schachter CL, Bush AJ, Peloso PM, Sheppard MS. Effects of short versus long bouts of aerobic exercise in sedentary women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal of the american physical therapy association 2003; 83(4) :340-58.
7. Pagano T, Matsutani LA, Ferreira EAG, Marques AP, Pereira CAB. Assessment of anxiety and quality of life in fibromyalgia patients. Medical Journal 2004; 122(6): 252-58.
8. Dias GS, Katianne et al. Melhora da qualidade de vida em pacientes fibromiálgicos tratados com hidroterapia. Rev. Fisioterapia Brasil 2003; 5:320-25.
9. Weidebach WFS: Fibromialgia. evidências de um substrato neurofisiológico. Rev. da Associação Med. Bras. 2002; 48(4).
10. Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia – diagnóstico e tratamento. 2º ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001
11. Bradley LA, Weigent DA, Blalock JE, Alarcon GA. Current concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am J Med Sci 1998; 315(6):405-12
12. Bennett RM, Clark SR, Campbell MS, Burckhardt CS. Low levels of somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome: a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis Rheum. 1992 ;35:1113-16.
13. Martínez E, González O, Crespo JM: Fibromialgia: definición, aspectos clínicos, psicológicos, psiquiátricos y terapêuticos. Salud Global 2003;3(4).
14. Marques AP, Matsutani LA, Ferreira EAG, Mendonça LLF. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia: uma revisão da literatura. Rev. Brasileira de Reumatologia 2002; 42 (1): 42-8.
15. Vitorino DFM, Prado GF. Intervenções fisioterapêuticas para pacientes com fibromialgia: Atualização. Rev. Neurociências 2004; 12 (3):152-56.
16. Alarcon GS, Bradley LA. Advances in the treatment of fibromyalgia: current status and future directions. Am J Med Sci. 1998; 315(6):397-04.
17. American Physical Therapy Association (APTA). Guide to Physical Therapist Practice. Phys Ther. 2001; 81(32).
18. Sabbag LMS. Efeitos de um programa de condicionamento físico supervisionado sobre a capacidade funcional, dor e qualidade de vida em indivíduos com fibromialgia. Tese apresentada à faculdade de medicina de são Paulo para obtenção do título de doutor em Medicina 2002.
19. Góes LHN. Influência do exercício físico na fibromialgia. Rev.Fisioterapia em movimento 2003;16 (4):29-33..
20. Damiane C. TENS: eletroanalgesia. In: Meirelles ER, Guimarães CS (ed). Manual de recursos fisioterapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998: 53-80
21. Salgado ASI. Manual clínico de eletrofisioterapia. Londrina: Midiograf; 1999: 71-169
22. Tribioli RA. Análise crítica atual sobre a TENS envolvendo parâmetros de estimulação para o controle da dor. Dissertação apresentada a faculdade de medicina de Ribeirão Preto, Escola de engenharia de São Carlos, Instituto de química de São Carlos da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em bioengenharia. Ribeirão Preto, 2003
23. Castro CES. Parâmetros de tratamento utilizados na eletroestimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Rev. Fisioter. Univ. São Paulo.1999; 6 Supl. esp.:21[Anais do IV simpósio internacional de fisioterapia]..
24. Selwyn C M, Trust R., Scott DL. Exercício aeróbico auxilia o tratamento da fibromialgia. British Medical Journal 2002; 325:185-7
25. Magee DJ: Avaliação Musculoesquelética. São Paulo: Manole 3ªed; 2002:5.
26. Borg & Noble, Monitorando a intensidade do exercício – Percepção subjetiva do esforço Escala de Borg, 1974. Disponível em: http://www.cdof.com.br/avalia5.htm Acesso em 03 abril 2005.
27. Lin TY, Teixeira MJ, Romano MA, Greve JMDA, Kaziyama HS. Avaliação funcional do doente com dor crônica. Rev.Med. 2001; 80:443-73.
28. Haun MVA, Heymann RC. Fisiopatologia da Fibromialgia. Sincope de Reumatologia 2001; 1(3): 4-8 e 15-17.
29. Kiss MHB, Liphaus BL, Campos LMMA, Silva CAA. Síndrome da fibromialgia em crianças e adolescentes. Estudo clínico de 34 casos. Rev Bras Reumatol. 2001; 41:71-74.
30. Kaziyama HHS, Yeng LT, Teixeira MJ. Síndrome fibromiálgica, cap.20. In: Teixeira MJ, Figueiró JAB. Dor epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Moreira Jr. 2001: 208-19.
31. Caillet, R. Doenças dos tecidos moles, 3 ed. São Paulo: ARTMED; 1998.
32. Perea DCBNM. Fibromialgia: epidemiologia, diagnóstico, fisiopatologia e tratamento fisioterápico. Rev Fisioterapia Brasil 2003; 4 (4).
33. Gashu BM, Marques AP. Eficácia da TENS e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Rev Fisiot Univers S. Paulo 2001;8 (2): 57-64.
34. Ido CS, Rothenbühler R, Junior LLJ. Eletroestimulação nervosa transcutânea de baixa freqüência nos “tender points” dos pacientes fibromiálgicos juvenis. Rev Fisiot Univ S. Paulo 2003;10 (1).
35. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculosketal symptoms and non-REM sleep isturbance in patients with \”fibrositis syndrome\” and healthy subjects. Psychosom Med 1975; 37: 341-51.
36. McCain GA. Treatment of the fibromyalgia Syndrome. J Musculoskeletal Pain 1998; 6 (2): 193-208.
37.Gowans SE et al. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res. 2001; 45: 519-29.
38. Wigers SH, Stiles TC, Vogel PA. Effects of aerobic exercise versus stress management treatment in fibromyalgia. A 4.5 year prospective study. Scand J Rheumatol. 1996; 25: 77-86.
39.Sabbag LMS et al. Estudo ergométrico evolutivo de portadores de fibromialgia primária em programa de treinamento cardiovascular supervisionado. Acta Fisiátrica 2000; 7 (1): 29-34.
40. Sette CJ, Vallada R, Barros Junior EA. Tratamento fisioterapêutico na fibromialgia. Rev. Fisioterapia Brasil 2002; 3 (5): 281-4.