TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO DECORRENTE DE LESÃO DO MANGUITO ROTADOR – UM ESTUDO DE CASO

JANAINA PAULA VENANCIO1; MARIANA OLIVEIRA GESSER2; MARCOS AURÉLIO ARAÚJO GODINHO
1. Fisioterapeuta formada na Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC.
2. Fisioterapeuta formada na Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, Especialista em Acupuntura.
Local de Trabalho:
1 e 2 trabalham na Clínica de Fisioterapia – FISIOTEC, com prestação de serviço de Fisioterapia e RPG. Endereço: R. Euclides Machado, 97. Estreito, Florianópolis. SC
Endereço para Correspondências:
R. João Saturnino Ouriques, 815 ap.402. Kobrasol – São José. SC.
CEP 88101-350
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do tratamento fisioterapêutico, aplicado em paciente no período pós-operatório de cirurgia videoartroscópica para reparo de lesão do manguito rotador. Os instrumentos utilizados para avaliação do tratamento proposto foram a goniometria, uma escala numérica para a dor (SCHOELLER, 2000) e os escores de Cosntant e Kohn (GREVE & AMATUZZI, 1999). Recursos de cinesioterapia foram utilizados durante a realização deste estudo, aplicados em vinte sessões de 50 minutos de duração, realizados cinco vezes por semana em um único paciente. Para tanto foi realizada uma pesquisa descritiva, baseando-se nos efeitos observados pela variação da amplitude dos movimentos de flexão anterior, abdução, rotação interna e rotação externa da articulação glenoumeral, variação do quadro álgico e a variação da funcionalidade do ombro acometido antes e depois do tratamento realizado.Os resultados finais obtidos com a goniometria foram de 155º na flexão, 150º na abdução, 70º na rotação externa e 55º na rotação interna. A escala numérica indicou uma redução da sintomatologia dolorosa de 5 pontos para 3 pontos. Os escores de Constant e de Kohn revelaram, respectivamente, uma funcionalidade correspondente a 76,0% e 77,0% da normalidade esperada. Constatando-se eficiência da terapêutica utilizada.
Palavras-chave: Manguito rotador, tratamento, fisioterapia.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the effectiveness of the physioterapeutic treatment, applied in patient in the postoperative period of videoartroscopy surgery for repair of injury of the manguito rotator.
Resources of cinesioterapy had been used during the accomplishment of this study, applied in twenty sessions of 50 minutes of duration, carried through five times per week in an only patient. For in such a way a descriptive research was carried through, being based on the effect observed for the variation of the amplitude of the movements of previous flexion, abducion, internal rotation and external rotation of the glenoumeral joint, variation of the álgico picture and the variation of the functionality of realizado.Os the shoulder acometido and after the treatment before gotten final results with the goniometry had been of 155º in the flexion, 150º in the abducion, 70º in the external rotation and 55º in the internal rotation. The numerical scale indicated a reduction of the painful sintomatologia of 5 points for 3 points. You prop up them of Constant and of Kohn they had disclosed, respectively, a corresponding functionality 76.0% and 77.0% of waited normality. Evidencing used efficiency of the therapeutical one.
Key-words: Manguito rotator, treatment, physioterapy.
INTRODUÇÃO
A ruptura do manguito rotador, considerada originalmente como só resultado de trauma severo, é agora aceita como ocorrência freqüente nas atividades diárias.
A patogênese das lesões do manguito rotador é controversa. Trauma direto, atrito, hipovascularização e impacto subacromial são os fatores mais freqüentemente citados, sendo que as lesões traumáticas recebem atenção especial (HEBERT et al, 1998). Para CAILLIET (2000), há fatores genéticos e metabólicos, que se somam aos traumas mecânicos das atividades de vida diária e os fatores de envelhecimento são sempre acusados, mas não claramente delineados, pois variam de diferentes idades e atividades da vida diária.
A síndrome manifesta-se clinicamente por dores recorrentes e rigidez, agravadas pela atividade, ocorrendo no ombro e irradiando-se para a face anterior do braço, uma hipersensibilidade é percebida sobre o manguito rotador no grande tubérculo e sobre o sulco bicipital (TUREK, 1991). Vários autores afirmam que o tratamento conservador deve ser a primeira opção terapêutica no tratamento das patologias relacionadas ao manguito rotador (MALONE, McPOIL & NITZ, 2000; HEBERT et al, 1998).
Alguns procedimentos cirúrgicos são descritos para o tratamento das lesões do manguito rotador que incluem a acromioplastia por via aberta, o simples debridamento do tendão lesado e, finalmente o reparo da lesão. Apesar do sucesso das técnicas convencionais abertas, vários autores enfatizam a importância da reinserção cuidadosa do músculo deltóide e deiscência dessa sutura (MIYAZAKI et al, 1999).
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia do tratamento fisioterapêutico, aplicado em paciente no período pós-operatório de videoartroscopia para reparo de lesão do manguito rotador.
MATERIAL E MÉTODO
Segundo RUDIO (1981), a pesquisa caracteriza-se como sendo de natureza descritiva, pois procura conhecer e interpretar a realidade, sem nela interferir para modificá-la. O estudo em questão teve como base os efeitos observados pela variação da amplitude dos movimentos de flexão, abdução, rotação externa e rotação interna da articulação glenoumeral, a variação do quadro àlgico, assim como observar a variação da funcionalidade do ombro acometido antes e depois do tratamento fisioterapêutico aplicado em um paciente no período pós-operatório de videoartroscopia para reparação do manguito rotador.
A população foi composta por um paciente portador de lesão do manguito rotador submetido à cirurgia videoartroscópica que realizou tratamento fisioterapêutico, empregado na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física do CEFID/UDESC.
Neste estudo foi utilizado um protocolo modificado de BROTZMAN (1996), além dos questionários de Constant e de Kohn e uma escala numérica para dor que foram baseados em literatura.
Utilizou-se uma ficha de avaliação correspondente a fisioterapia aplicada a ortopedia e traumatologia adotada na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física do CEFID. O indivíduo foi submetido a uma avaliação fisioterapêutica na primeira sessão e novamente reavaliado na décima e na vigésima sessão.
Os dados referentes às variáveis quantitativas das amplitudes de movimentos de flexão, abdução, rotação interna e rotação externa da articulação glenoumeral foram coletados através da goniometria seguindo as diretrizes sugeridas por CLARKSON (2002), para aumentar a confiabilidade da mensuração, na primeira, na décima e na vigésima sessão do tratamento fisioterapêutico proposto.
Quanto às variáveis referentes à funcionalidade dos membros superiores acometidos foram utilizados os escores de Constant e Kohn, ambos aplicados na primeira, décima e vigésima sessão de tratamento. As variáveis quantitativas relacionadas à sintomatologia dolorosa do ombro acometido aplicou-se uma escala numérica para a dor sendo também aplicada na primeira, na décima e na vigésima sessão. Este estudo foi realizado com freqüência de cinco vezes por semana com cinqüenta minutos de duração em cada sessão, somando um total de 20 sessões.
No escore de Constant a contagem final total variou entre 0 e 75 pontos devido à exclusão do quesito força muscular.
A amostra consistiu em uma paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, que trabalhou aproximadamente vinte e cinco anos como digitadora bancária. Atualmente, é aposentada. O indivíduo relatou início da sintomatologia dolorosa e diminuição da amplitude de movimento articular do ombro de maneira insidiosa. Ao procurar tendimento médico, realizou exame clínico e solicitação de exames complementares. No estudo ultra-sonográfico do ombro direito com um transdutor linear de alta resolução multifreqüêncial 12,0/5.0 Mhz, foram observados: pequena rotura parcial, intra-substâncial no terço distal do tendão do supraespinhoso que se estende até próximo a face bursal medindo 0,3 x 0,8 x 0,5 cm; no terço distal do tendão do subescapular apresentando uma área heterogênea, predominantemente hipoecogênica que deve estar associada à tendinose e a pequena rotura parcial de cerca de 5,0 cm; os demais tendões que compõem o manguito rotador e tendão da cabeça longa do bíceps apresentam ecogenicidade e espessura preservados; observou-se também moderado espessamento da bursas subacromial e subdeltoídea que se encontra distendida por pequena quantidade de líquido, sendo estas características compatíveis com processo inflamatório; também observou-se a existência e íntimo contato com o terço distal do tendão do supraespinhoso, área nodular heterogênea, predominantemente hipoecogênica medindo 1,2 x 1,2 x 0,9cm, podendo corresponder a área focal de processo inflamatório tanto tendinoso quanto bursal, porém não podendo destacar totalmente a possibilidade de pequena lesão expansiva tendinosa de crescimento exofítico, irregularidade nos contornos ósseos da articulação acromioclavicular compatível com processo degenerativo também foram constatados.
Paciente relata que após o diagnóstico médico descrito acima realizou tratamento conservador com medicamentos e fisioterapia, porém os sintomas de dor e diminuição da amplitude de movimento articular persistiram.
Paciente procurou novo atendimento médico, realizou radiografia pré-cirúrgica (figura I) do ombro direito, sendo o seguinte laudo radiográfico: ossos alinhados com pequeno grau de osteopenia, sinais de artrose acromioclavicular, hipertrofia subacromial anterior, espaço glenoumeral conservado e tecidos moles correspondente sem significância de alteração radiográfica. Também realizou uma artroressonância magnética do ombro direito. A análise das imagens obtidas durante a radioscopia evidenciaram importante espessamento e aumento da intensidade de sinal de toda a extensão dos tendões do manguito rotador, e da porção intracapsular do tendão longo do bíceps, associado a erosão das fibras da superfície profunda dos tendões do supraespinhoso e subescapular. Observou-se ainda pequeno foco de rotura completa do tendão do supraespinhoso comprometendo cerca do 5mm da extensão das fibras da superfície externa do tendão junto à margem anterior de sua inserção no tubérculo umeral. Os ligamentos glenoumerais e lábios glenoidais apresentando aspecto normal à ressonância magnética não se observando sinais de rotura do tendão longo do bíceps na borda superior da glenóide, aspectos normais das inserções capsulares e das superfícies glenoumerais. Constatou-se avançada degeneração da articulação acromioclavicular com espessos osteófitos projetando-se superior e inferiormente, além de edema das extremidades ósseas.

Com o resultados dos exames citados acima optou-se pelo tratamento cirúrgico de videoartroscopia. Após a cirurgia, realizou-se exame radiográfico (figura II) de controle pós-operatório do ombro direito, onde se observa aspectos próprios dos procedimentos cirúrgicos realizados. Paciente relata que após a cirurgia permaneceu cerca de 20 dias com o membro superior direito em uma tipóia realizando o mínimo possível de movimento.
Paciente iniciou tratamento fisioterapêutico na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física do CEFID-UDESC, após realizar vintes sessões de fisioterapia em outra clínica de reabilitação.

Durante a avaliação paciente referia dor não contínua em ombro direito, sendo esta sentida em alguns movimentos realizados com o membro acima da cabeça e principalmente no movimento de rotação interna na tentativa de colocar o dorso da mão nas costas. Quando apresentada para o indivíduo uma escala numérica para a o mesmo indicou o número 5 que corresponde a dor moderada. Paciente relatou que suas principais queixas eram a sintomatologia dolorosa e a restrição da amplitude de movimento articular.
A primeira sessão do tratamento fisioterapêutico consistiu em manobras de massoterapia para promover relaxamento muscular e alívio do quadro álgico da região dorsal e articulação do ombro direito. Alongamentos para músculos flexores e extensores do cotovelo e punho foram realizados, assim como alongamentos de músculos cervicais descritos por KISNER & COLBY (1998), para diminuir a dor, promover relaxamento muscular e reduzir a limitação articular. As mobilizações passivas do complexo articular do ombro foram realizadas conforme a descrição de EDMOND (2000), com tração, deslizamento caudal, deslizamento dorsal e deslizamento ventral da articulação glenoumeral; na articulação esternoclavicular foram realizados deslizamento cranial, deslizamento caudal, deslizamento dorsal e deslizamento ventral; na articulação acromioclavicular realizou-se deslizamento dorsal e ventral; na articulação escapulotorácica iniciou-se com tração e posteriormente deslizamentos cranial, caudal, medial e lateral.
Na segunda sessão de tratamento fisioterapêutico, realizou-se massoterapia e posteriormente desativação dos “pontos gatilho” mediante a compressão manual progressiva dos pontos dolorosos, observados nos músculos supraespinhal, infraespinhal, subescapular, elevador da escápula e trapézio, que coincidem com os pontos descritos por STARKEY (2001), nos casos de dor e disfunções dessa região.
A partir da quarta sessão foram realizados exercícios pendulares ativos e passivos que aumentam a amplitude de movimento, auxiliando, portanto a recuperar a flexibilidade capsular. Foram acrescentados exercícios para ganho de amplitude de movimento articular, sendo estes realizados com auxílio de bastão segundo o protocolo de BRODZMAN (1996).
Na sexta sessão, iniciou-se exercícios isométricos com resistência manual para os movimentos de flexão, extensão, abdução, rotação externa e rotação interna da articulação glenoumeral, seguindo o limite de dor do indivíduo. Também foram realizados exercícios de preensão manual e movimentos de prono-supinação.
Na nona sessão, iniciou-se exercícios isotônicos de fortalecimento muscular com o auxílio do theraband amarelo (apresenta menor resistência), sendo este realizado em uma série de dez movimentos, para a realização desses exercícios utilizou-se um coxim posicionado na região axilar para diminuir a ação do músculo deltóide que é considerado um músculo impactador da articulação glenoumeral.
A partir da décima segunda sessão, após os exercícios de alongamento muscular, realizou-se os exercícios isotônicos para fortalecimento muscular dos músculos do complexo do ombro que foram incrementados através da utilização do theraband verde e também uso de halteres com carga de 1kg. Os músculos priorizados nos exercícios de fortalecimento muscular foram os músculos do manguito rotador. O número de repetições, para os exercícios de amplitude de movimento com o auxílio do bastão foram aumentados, passando para duas séries de dez repetições.
Na décima quinta sessão prosseguiu-se com os exercícios de fortalecimento muscular, visto que o paciente referiu melhora do quadro álgico. Foram utilizados exercício de fortalecimento muscular com o theraband azul e halteres com carga de 1kg. Nessa sessão foram iniciados exercícios de estabilização e co-contração conforme descrito por CANAVAN (2001), utilizando uma barra metálica (bodyblade).
Na décima oitava sessão, foi iniciado, exercícios realizados em cadeia cinética fechada, pois segundo TERRERI et al (1999), os exercícios de cadeia cinética fechada possuem a vantagem de solicitar mais de uma articulação sob a forma de co-contração, proporcionando maior estabilidade articular e melhor treino de coordenação e propriocepção.
Na vigésima sessão paciente referia melhora significativa do quadro álgico, deu-se prosseguimento aos exercícios para ganho de amplitude de movimento articular, principalmente rotação interna da articulação do ombro, também prosseguiu-se com os exercícios isotônicos de fortalecimento muscular, e exercícios em cadeia cinética fechada. Foram iniciados exercícios em padrões diagonais descritos por ANDREWS, HARRELSON & WILK (2000) como movimentos que cruzam a linha média do corpo contra a resistência. Nessa sessão realizou-se exercícios pliométricos descritos por SOUZA (2001), esses exercícios “realçam a excitabilidade dos receptores neurológicos para uma reatividade aprimorada do sistema neuromuscular”.
RESULTADOS
Os resultados obtidos com este estudo referentes à variação das amplitudes de movimento articular, a sintomatologia dolorosa e à funcionalidade do membro acometido estão dispostos em gráficos a seguir.
Observa-se no gráfico I que o movimento de flexão anterior do ombro direito apresentou na primeira avaliação 105º ,variando para 140º na segunda avaliação, ou seja houve um ganho de 35º entre a primeira e a segunda avaliação. Na terceira observou-se 155º de flexão anterior do ombro acometido, ou seja ocorreu um ganho de 15º entre a segunda e a terceira avaliação, totalizando um ganho de 50º no movimento de flexão anterior do ombro direito após a aplicação do tratamento proposto.

A variação do movimento de abdução do ombro direito pode ser observada no gráfico II, na primeira avaliação o indivíduo apresentou 100º, na segunda avaliação evoluiu para 120º, ou seja ocorreu um acréscimo de 20º entre e primeira e a segunda avaliação. Na terceira avaliação paciente apresentou 150º, onde pode-se verificar que entre a segunda e a terceira avaliação ocorreu um ganho de 30º no movimento de abdução, totalizando um acréscimo final de 50º neste movimento.

No gráfico III observa-se na primeira avaliação 45º de movimento articular de rotação externa do ombro direito, variando para 50º na segunda avaliação, observando-se assim um ganho de 5º entre a primeira e a segunda avaliação. Na terceira avaliação o indivíduo apresentou 70º de movimento de rotação externa, ocorrendo assim um acréscimo de 20º entre a segunda e a terceira avaliação, totalizando um ganho de 25º neste movimento articular.

Quanto à amplitude articular de rotação interna observa-se através do gráfico IV que o paciente apresentou evolução de 30º na primeira avaliação, para 40º na segunda avaliação, ou seja houve um ganho de 10º entre e primeira e a segunda avaliação. Na terceira avaliação observou-se 55º de movimento articular de rotação interna, onde ocorreu um acréscimo de 15º entre a segunda e a terceira avaliação, totalizando um ganho de 25º neste movimento.

Com o intuito de mensurar de forma subjetiva a variação da sintomatologia dolorosa do indivíduo foi utilizada uma escala numérica para a dor. Pode-se observar no gráfico V que houve uma diferença quanto a sintomatologia dolorosa. Na primeira avaliação e na segunda avaliação o indivíduo relatou dor moderada (5 pontos). Na terceira avaliação houve uma diminuição do quadro álgico, pois o mesmo relatou dor leve (3 pontos).

A variação dos valores absolutos da funcionalidade do escore de Constant podem ser observados no gráfico VI onde na primeira avaliação obteve-se 45 pontos, na segunda avaliação 50 pontos, ou seja ocorreu um aumento de 5 pontos entre a primeira e a segunda avaliação. Na terceira avaliação obteve-se 57 pontos, entre a segunda e a terceira avaliação houve um aumento de 7 pontos. Ainda no gráfico 6 pode-se observar a variação dos valores absolutos do escore de Kohn, este na primeira avaliação obteve-se 60 pontos e na segunda avaliação 74 pontos, correspondendo a um aumento de 14 pontos entre a primeira e a segunda avaliação. Na terceira avaliação encontrou-se 77 pontos, onde houve um ganho de 3 pontos entre a segunda e a terceira avaliação, totalizando ao final um aumento de 17 pontos referentes a funcionalidade do membro acometido.

No gráfico VII pode-se observar a variação dos valores percentuais dos escores de Constant e de Kohn. No escore de Constant obteve-se 57 pontos que corresponde a 76% do valor máximo que é de 75 pontos referente a funcionalidade do membro acometido. No escore de Kohn a pontuação alcançada foi de 77 pontos que corresponde a 77% do valor máximo que é de 100 pontos neste instrumento

DISCUSSÃO
Observa-se que o paciente não atingiu a amplitude de movimento máxima na flexão descrita por KAPANDJI (2000), porém MORRISON, GREENBAUM & EINHORN (2000), afirmam que aproximadamente 110º a 140º de flexão são necessários para a maioria das atividades cotidianas, considera-se nesse caso ganho de movimento obtido pelo paciente como funcional.
Conforme KAPANDJI (2000) e GOLD (1993), a abdução da articulação glenoumeral é fisiológica até 90º, após este se faz necessário realizar movimento de rotação externa do úmero, visto que desta forma evita-se o bloqueio da tuberosidade maior pelo acrômio. Pode-se desta forma observar através do gráfico que o paciente apresenta o movimento de abdução dentro dos padrões fisiológicos, mesmo não obtendo a amplitude de movimento máxima de flexão descrita por CLARKSON, (2002).
CLARKSON (2002), afirma que a amplitude total de rotação externa é de 90º, portanto pode-se observar através do gráfico III que o paciente necessita de um aumento de mais 20º de amplitude de movimento de rotação externa para atingir os parâmetros descritos pela literatura.
Observa-se que o ganho de amplitude de movimento em rotação interna obtido pelo paciente não atingiu o grau de normalidade descrito por MOLINARI (2000).
Constatou-se uma evolução da funcionalidade do membro superior acometido, confirmado pelos valores progressivos dos escores de Constant e Kohn. Verificou-se que os valores obtidos nos escores de Constant e Kohn, que eram de 45 pontos e 60 pontos, passaram após o tratamento para 57 pontos e 77 pontos respectivamente.
Obteve-se redução da sintomatologia dolorosa que inicialmente foi classificada pelo indivíduo através da escala numérica com dor moderada (5 pontos), passando posteriormente a ser dor leve (3pontos).
CONCLUSÃO
Conclui-se que o o tratamento fisioterapêutico com predomínio de técnicas de cinesioterapia aplicadas em sessões diárias de atendimento surtiram bons resultados segundo os objetivos inicialmente descritos neste estudo. Obteve-se ganhos de amplitude de movimento articular em todos os movimentos fisiológicos da articulação glenoumeral, sendo possível 155º de flexão, 150º de abdução, 70º de rotação externa e 55º de rotação interna.
Somando-se a isto, constatou-se uma evolução da funcionalidade do membro superior acometido, confirmado pelos valores progressivos dos escores de Constant e Kohn, e uma redução da sintomatologia dolorosa que inicialmente foi classificada pelo indivíduo através da escala numérica com dor moderada (5 pontos), passando posteriormente a ser dor leve (3pontos).
Assim também pode-se concluir que o tratamento cirúrgico por videoartroscopia para reparo do manguito rotador, favorece bons resultados para o paciente, visto que poupa o músculo deltóide da lesão provocada pelo acesso cirúrgico clássico, pois segundo MOREIRA & CARVALHO (1997), o músculo deltóide é a estrutura motora mais nobre ainda íntegra. Quanto mais preservadas as estruturas motoras do ombro melhor e mais precoce será a reabilitação.
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