AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA EM FORMATO DE CIRCUITO EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

Ciências da Saúde, Ciências Humanas, Linguística, Letras e Artes / 11/08/2022
AVALIACAO-DA-EFICACIA-DA-FISIOTERAPIA-EM-FORMATO-DE-CIRCUITO-EM-PACIENTES-COM-DOENCA-DE-PARKINSONBaixar PDF

Autoras:
ALINE DE CASTRO MATHIAS;
DAFFINY O’HARA DA SILVA MACEDO.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença de Parkinson DP é um distúrbio neurodegenerativo, que causa comprometimentos diversos, diminuindo a autonomia e a qualidade de vida dos pacientes. Não há cura para essa patologia, mas estudos mostram diversas abordagens benéficas para o paciente, como é o caso da Fisioterapia em formato de circuito, uma abordagem dinâmica que favorece o treinamento em grupo, tendo assim benefícios ligados a qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da Fisioterapia em formato de circuito na funcionalidade de pacientes com DP. METODOLOGIA:Para a elaboração deste estudo, foi realizada uma consulta à base de dados Pub Med, Scielo e Google Acadêmico no período de abril a maio de 2020. Definiram-se como limites de busca os artigos, publicados entre os anos 2010 a 2020, que abrangessem o tema treinamento em circuito para Doença de Parkinson. RESULTADOS:Dentro dos artigos encontrados nesta revisão, o treinamento em circuito se mostrou benéfico para qualidade de vida , bem estar e equilíbrio, porém não foram encontrados resultados significativos quanto às alterações motoras.

PALAVRAS-CHAVE: \”treinamento em circuito\”; \”doença de Parkinson\”; “circuit”, “circuit training”, “Parkinson’s disease”

ABSTRACT

INTRODUCTION: Parkinson\’s disease PD is a neurodegenerative disorder, which causes various impairments, decreasing patients\’ autonomy and quality of life. There is no cure for this pathology, but studies show several beneficial approaches for the patient, as is the case of Physiotherapy in circuit format, a dynamic approach that favors group training, thus having benefits linked to quality of life. OBJECTIVE: To evaluate the effects of physiotherapy in a circuit format on the functionality of patients with PD. METHODOLOGY: For the preparation of this study, a query was made to the Pub Med, Scielo and Google Scholar database from April to May 2020. Articles, published between the years 2010 to 2020, were defined as search limits, covering the topic of circuit training for Parkinson\’s Disease. RESULTS: Within the articles found in this review, circuit training proved beneficial for quality of life, well-being and balance, but no significant results were found regarding motor changes.

KEYWORDS: \”circuit training\”; \”Parkinson\’s disease\”; “Circuit”,

I. CAPÍTULO 1

1.1 INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson DP é crônica e caracterizada pela degeneração de neurônios dopaminérgicos1,2. Os sinais e sintomas são diversos e incluem problemas como bradicinesia, tremor de repouso, rigidez3, comprometimento postural e da marcha, disfunção olfativa, aparência de olhar fixo, comprometimento cognitivo, depressão, sintomas psicóticos, apatia, fadiga4, demência, insônia5,6. Esses fatores combinados, aumentam risco de quedas7, comprometem a mobilidade e a participação social desses pacientes8.

A patologia foi descrita pela primeira vez em 1817 por James Parkinson. Ele a descreveu como “Movimento involuntário trêmulo, com força muscular diminuída, em partes não ativas, mesmo quando suportadas; com uma propensão de curvatura do tronco para frente e aceleração do ritmo da caminhada: com sentidos e intelecto permanecendo ilesos”9. A DP é o segundo distúrbio neurológico mais comum entre os idosos, sendo acometido por mais de 1% dessa população10,11. Estudos apontam que o número de casos registrados em 2005 dobrará até 203012. Apesar de muito comum, ainda não existe forma eficiente de fechar o diagnóstico13, sendo ele feito de acordo com o quadro clínico14.

Não há cura para a DP, mas existem formas de minimizar o problema, melhorando a função motora e a qualidade de vida. Atualmente, a base do tratamento é farmacológica10, e a droga mais utilizada é a Levodopa15.O objetivo desse fármaco é reestabelecer a atividade dopaminérgica, aliviando os sintomas16. Apesar de essencial, a Levodopa não contém a progressão da doença, e seu uso à longo prazo pode levar ao aparecimento de efeitos colaterais, incluindo o aumento do tempo off15. Nesse contexto, observa-se a importância da Fisioterapia, pois esta tem como objetivo a reeducação e manutenção da funcionalidade e qualidade de vida, visando a atenuação das falhas motoras e psicológicas do paciente17.

Estudos destacam a importância do tratamento utilizando o exercício físico, sendo capaz de promover diversos benefícios para as atividades diárias do indivíduo, reduzindo a degeneração de neurônios dopaminérgicos18, promovendo melhora na bradicinesia, equilíbrio, ganhos na velocidade da marcha19,20.

Para a atenuação dos sintomas, o melhor tratamento seria a combinação de um fármaco com a Fisioterapia. Destacaremos algumas abordagens e os seus resultados. O objetivo desse estudo é avaliar os efeitos da Fisioterapia em formato de circuito, além de explicar sobre a DP e diversas abordagens que podem ser utilizadas.

1.2 OBJETIVO

1.2.1 Objetivo primário

Analisar a eficácia da fisioterapia em formato de circuito em pacientes com Doença de Parkinson.

1.2.2 Objetivos específicos

Descrever a fisiopatologia da DP.
Descrever a aplicabilidade das técnicas: FNP, realidade virtual, dança, treinamento de marcha e circuito.

1.3 METODOLOGIA

Para a elaboração deste estudo, foi realizada uma consulta à base de dados Pub Med, Scielo e Google Acadêmico no período de abril a maio de 2020. Definiram-se como limites de busca os artigos, publicados entre os anos 2010 a 2020, que abrangessem o tema treinamento em circuito para Doença de Parkinson. Foram considerados nas buscas os seguintes descritores: \”circuito\”; \”treinamento em circuito\”; \”doença de Parkinson\”; “circuit”, “circuit training”, “Parkinson’s disease”

Os critérios de inclusão adotados foram: artigos publicados na íntegra no período selecionado, estudos experimentais e ensaios controlados e/ou randomizados.

II. CAPÍTULO 2

2.1 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON

2.1.1 ETIOLOGIA

A DP é considerada como uma afecção neurodegenerativa, progressiva, caracterizada pela presença de disfunções monoaminérgicas múltiplas, incluindo déficits dos sistemas dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos21 .

A patogênese ainda não é conhecida, porém, estudos apontam para alguns fatores genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e/ou alterações do envelhecimento22,23.

Diversas áreas cerebrais são afetadas na DP, há comprometimento do núcleo motor dorsal dos nervos glossofaríngeo e vago, além da zona reticular intermediária e do núcleo olfatório anterior, constituindo assim um processo neurodegenerativo quase que totalmente localizado nas fibras dopaminérgicas que inervam o putâmen dorso-lateral; comprometimento adicional dos núcleos da rafe, núcleo reticular gigantocelular e do complexo do lócus cerúleos; acometimento da parte compacta da substância negra do mesencéfalo; comprometimentos das regiões prosencefálicas, do mesocórtex temporal e de áreas de associação do neocórtex e neocórtex pré-frontal, respectivamente; por último ocorre o comprometimento de áreas de associação do neocórtex, áreas pré-motoras e área motora primária21,24

2.1.2 DIAGNÓSTICO

Não há forma eficiente de fechar o diagnóstico, sendo ele feito a partir de observação dos sintomas apresentados pelo indivíduo, como: bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, juntamente com progressão gradual dos sintomas e resposta sustentada à terapia medicamentosa25

Importante ressaltar que há diversas condições neurológicas que apresentam quadro clínico bastante semelhantes26,27. Por esse motivo, alguns diagnósticos são dados erroneamente, tendo isso em vista poderá ser solicitado alguns exames como: eletro encefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética e análise do líquido espinhal, para ter certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro.

O diagnóstico definitivo só é possível com o estudo anatomopatológico que mostra degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra mesencefálica associada a inclusões citoplasmáticas e osinofílicas de agregados proteicos, denominados corpos de Lewy28.

2.1.3 QUADRO CLÍNICO

2.1.3.1 SINTOMAS MOTORES

A bradicinesia consiste na lentidão ao realizar movimentos, e tem responsabilidade por vários outros sintomas, tais como hipomimia facial, diminuição da frequência do pestanejar, disartria com hipofonia, e redução da movimentação dos membros superiores durante a marcha. Alguns fatores contribuem para bradicinesia, como tremor, rigidez, hipocinesia, acinesia e instabilidade postural, devido às desordens do controle central de movimento29,30

Existem vários tipos de tremores, o mais encontrado na DP é o tremor de repouso, estático ou não intencional. Inicialmente, ele apresenta-se nos membros superiores e de forma assimétrica, sendo amenizado no momento de relaxamento como acontece no sono e quando ele realiza movimentos voluntários. Acredita-se que os tremores são resultantes de um incremento na atividade dos circuitos gânglios de base – talâmico – corticais, com uma resultante descarga rítmica dos motoneurônios – alfa pelo tálamo.31,32,29,33

A rigidez afeta toda a musculatura estriada e pode ser acompanhada do sinal da roda dentada. Na prática, ela é percebida pela diminuição da flexibilidade dos músculos e sempre estará presente durante os movimentos. Essa característica também é uma das responsáveis pela face de máscara na expressão facial do paciente 34,29

Um sintoma bastante comum entre os pacientes é o desequilíbrio durante a marcha, o que gera bastante dependência. A marcha é afetada pela hipocinesia. Quando o paciente está caminhando no período off da sua medicação ele apresenta redução do balanço dos braços, da rotação do tronco, do movimento de quadril, joelho e tornozelos e aumenta a inclinação do corpo para frente. Com a progressão da doença a marcha é do tipo festinante, com evidente desequilíbrio postural. Outro sintoma relacionado a marcha é a instabilidade postural IP, um problema grave que normalmente é um dos últimos sintomas a aparecer e que tem tendência a piorar conforme o tempo. A IP está ligada diretamente com o risco de quedas, e nem o uso da Levodopa consegue melhorar esse problema, o que nos faz concluir que a IP nas fases tardias seja dopa-resistente35,36,37,38,39.

2.1.3.2 SINTOMAS NÃO MOTORES

A depressão é o sintoma não motor mais frequente entre esses pacientes.
A explicação dada por alguns estudos, é que o número elevado de casos tem a ver com a deficiência de noradrenalina e serotonina. Essa alteração hormonal eleva a possibilidade do paciente desenvolver depressão. Esse sintoma está correlacionado com a piora do quadro motor, levando o paciente a incapacidade. Em alguns casos, o tratamento deve priorizar a otimização da terapia medicamentosa, pois os sintomas depressivos tendem a se manifestar apenas nos momentos de menor efeito da terapia dopaminérgica 40,41,42.

A incidência de demência na DP é cerca de seis vezes maior do que na população geral. Esse sintoma é caracterizado por redução ou falta de iniciativa para atividades espontâneas, lentificação do processo global da informação, prejuízo da percepção visuoespacial, dificuldade na geração de listas de palavras, dificuldades de conceitualização. Há fatores que aumentam o risco do paciente desenvolver demência, como disfunção do lobo frontal, idade avançada, alucinações induzidas por Levodopa, entre outros 43,44,45,46,47.

Outros sintomas que estão presente em vários pacientes com DP são dor, dormência, constipação intestinal, hipotensão ortostática, sialorreia, impotência sexual, sudoreses, hiposmia, fadiga e sonolência 29,48,49.

2.1.4 INSTRUMENTOS AVALIATIVOS

Para que uma medição seja capaz de avaliar um tratamento e tenha validação científica, ela deve apresentar algumas propriedades psciométricas como confiabilidade, validade e sensibilidade50. Existem diversos testes e escalas. Iremos explicar alguma delas.

A escala HoehneYahrmodificada é usada para identificar o estado geral do paciente. Compreende cinco estágios de classificação para avaliar a severidade da DP, utilizando os sinais e sintomas como instrumento para classificar a incapacidade. Estágio 1: sinais e sintomas de um lado do corpo, não incapacitantes, usualmente presença de tremor em um membro; estágio 2: sintomas bilaterais, disfunção mínima, comprometimento de postura e marcha; estágio 3: lentidão dos movimentos significativa, disfunção do equilíbrio e da marcha, disfunção generalizada moderadamente grave; estágio 4 e 5: sintomas graves, locomove-se por distância curta, apresenta rigidez e bradicinesia, perda total da Independência, respostas imprecisas a levodopa51.

Para avaliar a mobilidade e equilíbrio funcional, podemos usar o Time upand go TUG. O paciente começa o teste sentado e é orientado a levantar, caminhar por 3 metros, voltar e sentar-se novamente na cadeira. É necessário incentivá-lo para que seja feito de maneira mais rápida possível. O teste é considerado normal quando o tempo final é inferior a 10 segundos. Acima de 19 segundos o risco de quedas é bem alto 52.

A avaliação clínico-funcional normalmente é realizada através da Escala unificada de avaliação da doença de Parkinson UPDRS, ela é composta por 42 itens, divididos em: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária; exploração motora e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo 0 normal e 4 maior comprometimento da doença. Essa escala é usada para avaliar os sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da observação clínica53,54.

Para avaliação cognitiva, o Mini exame do estado mental MEEM é bastante utilizado. Ele é composto por 7 categorias, cada uma avalia uma função

cognitiva diferente: orientação para tempo, orientação para local, registro de 3 palavras, atenção e cálculo, lembrança das 3 palavras, linguagem e capacidade construtiva visual. A pontuação pode variar de 0 à 30 . O ponto de corte tradicional é de 23/24 pontos, porém, foi sugerido pontos de corte diferenciados de acordo com a escolaridade do indivíduo, sendo 13 para analfabetos, 18 para escolaridade baixa/média, e 26 para alta escolaridade55.

O PDQ-39 tem objetivo avaliar qualidade de vida. São 39 itens divididos em oito categorias: mobilidade (10 itens); atividades da vida diária (6 itens); bem-estar emocional (6 itens); estigma, que avalia várias dificuldades sociais em torno da DP (4 itens); apoio social, que avalia a percepção do apoio recebido nas relações sociais (3 itens); cognição (4 itens); comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens). A pontuação varia de 0 (nenhum problema) até 100 (máximo nível de problema) 56.

2.1.5 TRATAMENTO

A DP não tem cura, por esse motivo o tratamento é todo voltado para a atenuação dos sintomas apresentados.

A Academia Americana de Neurologia recomenda iniciar o tratamento assim que os pacientes desenvolverem incapacidade funcional57. Como opção medicamentosa temos a Levodopa, agonistas da dopamina não-eróticos e inibidores da monoamina oxidase-B 58,59. À medida que a doença de Parkinson progride, as drogas vão apresentando menor eficácia, desenvolvendo efeitos colaterais, como discesias e flutuações motoras 60

Mesmo com a medicação correta, os pacientes acabam desenvolvendo sintomas incapacitantes, se tornando um candidato à estimulação cerebral profunda, que tem como alvo o núcleo subtalâmico ou o globus pallidus interno. Os riscos da cirurgia incluem hemorragia intracraniana; derrame; infecção; migração, extravio ou fratura de chumbo; e morte61. Os pacientes submetidos à essa intervenção apresentam diminuição da intensidade dos períodos OFF e, ao mesmo tempo, aumenta o período pelo qual o paciente fica em estado ON. Além disso, suprime os tremores, bem como as discinesias, contribuindo, desta forma, para uma melhor qualidade de vida do paciente 62.

Associado ao tratamento médico com uso de drogas ou cirurgia, a Fisioterapia é aconselhada aos indivíduos acometidos com DP. Na reabilitação, o exercício é um elemento fundamental na maioria das intervenções. A reabilitação compreende diversas atividades e o tipo de exercício vai depender do quadro clínico de cada indivíduo, podendo incluir: exercícios motores, treinamento de marcha, treinamento das atividades diárias, exercícios respiratórios. Sempre educando e orientando o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios. Tudo isso contribui para a melhora das alterações secundárias a DP, tais como fraqueza muscular, diminuição da amplitude de movimento, redução da capacidade aeróbica, e a restrição de movimento em atividades específicas, tais como levantar, andar, sentar, pegar objetos, preensão, e outras atividades manuais, para melhorar a destreza, postura, equilíbrio e marcha 63,64.

2.2 ABORDAGENS FISIOTERAPÊUTICAS

2.2.1 FNP

Criado na década de 40 por Herman Kabat, o método baseia-se na promoção do movimento funcional, por meio de facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento de grupos musculares, tendo como principal objetivo atingir as necessidades individuais65,66 fazendo com que o paciente eleve ao máximo o seu potencial não explorado67.

A FNP utiliza contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com resistência graduada, padrões de movimento como diagonais, aplicação de estímulo sensorial, auditivo, visual, proprioceptivos e de pele65,66.

O método inicia-se de forma passiva, onde o terapeuta ensina o movimento. Logo, entramos na segunda fase, aumentando gradualmente a amplitude de forma passivo-assistido. Em seguida, os movimentos já são mais facilmente concretizados, então, podemos incluir resistência. É importante ressaltar a importância dos comandos certos em cada fase.

A técnica deve ser realizada logo no início da patologia, garantindo melhores resultados, proporcionando mais consciência corporal ao paciente67.

Os artigos que serão apresentados no quadro à seguir, tiveram sessões de atendimento entre 50 min e 1 hora, de duas a três vezes na semana. Todos eles utilizaram FNP associado a outras técnicas e encontraram resultados positivos para equilíbrio, funções motoras, controle motor e capacidade funcional.

Autor, anoCHRISTOFOLETTI et al ,201068
Número23 pacientes
DuraçãoSessão de 1hora, 3 vezes por semana, por 6 meses.









Intervenção		Dividiram-se em dois grupos GE e GC. O GE foi submetido a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. A terapia foi dividida de forma que fossem realizados trabalhos específicos em cada dia da semana, Em todos os dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. Ao final de cada sessão realizavam-se atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição. o tratamento enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo.Em relação ao grupo controle, não houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos.


Resultados		Os resultados obtidos neste trabalho indicaram um benefício considerável, promovendo estimulação das funções cognitiva e motora e trazendo melhoras do equilíbrio , podem indicar, ainda, uma melhora das respostas antecipatórias dos indivíduos.
Autor, anoAlmeida et al ,201569
Número9 pacientes
Duração1hora de duração, 2 vezes semanais, durante 12 semanas, totalizando 24 sessões
IntervençãoUtilizaram um protocolo baseado nos conceitos de dupla tarefa do método bobath. As terapias foram realizadas em grupo, sendo que cada participante, de acordo com as necessidades individuais, foi acompanhado por um fisioterapeuta. Foram realizados exercícios nas posições sentado e em pé de forma progressiva, evoluindo de tarefas simples para duplas tarefas.
ResultadosHouve diferença estatisticamente significante na progressão da doença entre a avaliação pré e pós-tratamento apontada pela escala UPDRS e no domínio exame motor. Foram alcançadas melhoras de equilíbrio de acordo com a escala de Berg
Autor, anoSantos ,et al, 201270
Número4 pacientes
Duração50 minutos, 2 vezes por semana. Sendo 10 repetições de cada diagonal utilizada com, no mínimo, 1 minuto de repouso entre cada série.
IntervençãoForam tratadas diagonais baseadas no quadro clinico dos parkisonianos membro superior e cintura escapular (flexão- abdução-rotação externa com extensão de cotovelo; póstero- elevação de cintura escapular); membro inferior e cintura pélvica (flexão-adução-rotação externa com extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo; ântero-depressão de cintura pélvica); e combinações de padrões para o tronco (extensão de tronco superior com flexão de tronco inferior
ResultadosEm três dos quatro sujeitos tratados houve melhora considerável na capacidade funcional e na dor, o que pode estar relacionado aos movimentos funcionais estimulados por meio da FNP e dos
alongamentos obtidos com tal abordagem

2.2.2 REALIDADE VIRTUAL

A RV é uma ferramenta que vem sendo bastante utilizada. Por ser online, permite a interação entre o usuário e o sistema computacional71,72. A técnica é capaz de exercitar as áreas cerebrais referentes a atenção, concentração, percepção visual, orientação espacial, memorização, organização, criatividade, sequência lógica e aprendizagem. Tudo isso é trabalhado durante os jogos, no aprendizado do uso do equipamento, na atenção e concentração exigidas nas partidas, no planejamento e execução dos movimentos a serem realizados, na construção de estratégias para aumentar a pontuação73.

A intervenção é capaz de aumentar a motivação e a adesão dos pacientes ao tratamento, refletindo no bem-estar do mesmo74,75.

No quadro a seguir, reunimos alguns artigos sobre o tema e encontramos resultados positivos para a intervenção. Houve melhora do equilíbrio, mobilidade, cognição, bem estar emocional e qualidade de vida.

Autor, AnoLoureiro, et al, 2012 76
Participantes6 pacientes
Duração da intervenção20 minutos, 2 vezes por semana, durante um período de 5 semanas de intervenções durante os períodos ON


Intervenção		A terapia dinâmica com os exercícios Wii Fit consistiu em três planos de movimento (sagital, frontal e transversal) nos níveis de dificuldade mais baixos do jogo, visando exercícios de alongamento e treinamento de equilíbrio usando o quadro de equilíbrio.


Resultados		O resultado na Escala de Equilíbrio Funcional de Berg foi estatisticamente significantes quando comparados as avaliações inicial e final. O TUG e a avaliação da qualidade de vida pela Escala de Nottingham não mostraram significância estatística entre as avaliações inicial e final.
Autor, AnoSantana et al, 2015 77
Participantes8 homens e 6 mulheres.
Duração da intervenção30 a 40 minutos, 2 vezes por semana, totalizando 20 sessões
Intervençãoos voluntários eram atendidos individualmente em casa sessão .As primeiras sessões serviram de treino para que o paciente aprendesse a acionar o menu ,escolher os jogos e se posicionar de maneira correta. Os jogos utilizados exigiam dos pacientes mudanças posturais, deslocamento do centro de gravidade corporal, movimentos rápidos e lentos alternados dos MMSS e MMII, além da graduação de força e amplitudes de movimento.Cada paciente poderia jogar até três diferentes jogos . Os jogos foram escolhidos durante as sessões em conjunto, terapeuta e paciente, considerando o que despertava maior interesse e o que trabalhasse os aspectos que mais incomodassem o paciente.
ResultadosHouve melhora significativas para os domínios de mobilidade, bem estar emocional, estigma e cognição de acordo com a avaliação PDQ-39 , o presente estudo evidenciou também melhoras na qualidade de vida
Autor, AnoImre et al, 2018 78
Participantes16 mulheres, 12 homens
Duração da intervenção10 treinamentos de exergaming ao longo de 3 semanas
IntervençãoO exergaming começou durante o programa de reabilitação nos ambientes clínicos, onde os pacientes adquiriram as habilidades necessárias para gerenciar o equipamento e fizeram testes clínicos preliminares. Depois disso, os indivíduos continuaram a exercitar em casa. O objetivo do jogo \’Fruit Picking\’ era coletar maçãs virtuais antes de cair da árvore virtual e colocá-las na cesta na parte inferior da tela. O participante foi instruído a levantar o braço, abrir a mão e tentar agarrar a maçã virtual fechando a mão. Abrir a mão novamente resultaria na queda da maçã virtual e o participante não receberia pontos
ResultadosHouve melhora a curto prazo nas funções motoras (BBT, UPDRS III) e nas atividades diárias (teste de Jebsen) também levou a uma melhora nas funções cognitivas e, consequentemente, na qualidade de vida dos participantes com DP sem alterações no regime de medicamentos e estilo de vida

2.2.3 DANÇA

A dança vem sendo incorporada ao tratamento como recurso terapêutico sensório motor, auxiliando no processo de reabilitação da DP79. A prática facilita a ativação de áreas que, normalmente, estão com baixa atividade nesses pacientes, como o córtex pré motor e áreas motoras suplementares80.

O recurso é integrado à música e ao convívio social, o que torna o tratamento mais agradável e envolvente. Os ganhos relacionados a fatores psicossociais são diversos, como, diminuição de sintomas depressivos, que normalmente são encontrados na população idosa, e à independência funcional, melhorando a qualidade de vida e saúde dos paciente81,82.

As aulas, seguem um protocolo totalmente diferente às aulas de dança tradicional. Os exercícios precisam ser específicos para atender as necessidades daquela população. A dança pode acontecer junto de uma cadeira, numa barra paralela, sempre pensando em passos que vão provocar transferência de peso de uma perna para a outra, mudanças direcionais espontâneas, variação rítmica e alterações de velocidade de movimento.

No quadro a seguir, apresentaremos artigos clínicos que usaram a dança como tratamento para melhorar os sintomas. Os ritmos são variados e as propostas são sempre de aulas com passos de fácil repetição. Além de melhoras motoras, a dança traz benefícios psicossociais, já que trabalha com interação social em grupo.

Autor, AnoFonseca et al , 2015 83
Participantes47 pacientes
Duração da intervenção2 vezes na semana, por 12 semanas

Intervenção		Os pacientes foram divididos em dois grupos. O GE foi submetido a aulas de dança no ritimo brasileiro – samba , seguindo protocolo visando as deficiências motoras e não motoras .

Resultados		O GE obteve melhora na sintomatologia entre pré e pós- intervenção, nos domínios: exploração motora, cognitivo, comunicação e na qualidade de vida
Autor, AnoMarjoe Buratto da Silveira, 2018 84
Participantes9 pacientes
Duração da intervençãoAulas de 1 hora, 2 vezes por semana, totalizando 12 aulas .











Intervenção		Os pacientes foram divididos em dois grupos. O GE foi submetido as aulas de dança . as aulas foram divididas em quatro partes: 1ª com o auxílio da cadeira, voltada para a conscientização, o aquecimento, alongamento e trabalho rítmico; 2ª voltada principalmente para o trabalho de fortalecimento e equilíbrio, contendo exercícios na barra de ballet clássico; 3ª contendo a “essência” da aula, onde seriam executados os exercícios embasados na técnica de dança trabalhada no dia, constituída por sequências de passos e ou exercícios, com ou sem deslocamentos, frente ao espelho; 4ª que seria distinta nas segundas e quartas, composta por atividades com pistas visuais, ou por atividades lúdicas de criação e improvisação. Como finalização das aulas, uma atividade de relaxamento. Todas as músicas foram organizadas através da contagem de Batidas por minuto (BPMs). Ou seja, tínhamos um repertório de músicas com os ritmos determinados, porém com velocidades distintas. Deste modo, podíamos variar a progressão da dificuldade na execução das atividades, conforme o andamento da aula.


Resultados		O GE apresentou inicialmente melhor qualidade de vida para todos os domínios do questionário quando comparado ao GC, com efeitos significativos para o escore total do PDQ-39, especialmente nos domínios de mobilidade , AVD e suporte social
Autor, AnoLee et al, 201585
Participantes10 homens, 10 mulheres
Duração da intervençãoGE 75 min de duração, GC 45 min de duração, 5 vezes por semanas, durante 6 semanas.
IntervençãoForam divididos em dois grupos. Todos os participantes receberam 30 minutos de tratamento para o desenvolvimento neurológico (END) e 15 minutos de estimulação elétrica funcional (EEF). O GE fez mais 30 minutos de exercícios de dança
ResultadosOs valores de equilíbrio, atividades da vida diária e transtorno depressivo diferiram significativamente entre antes e após o tratamento no grupo experimental e diferiram significativamente entre o grupo experimental e o grupo controle. O exercício de dança de realidade virtual tem um efeito positivo no equilíbrio, nas atividades da vida diária e no status de transtorno depressivo dos pacientes com doença de Parkinson

2.2.4 TREINAMENTO DE MARCHA

A procura por intervenções que fossem capazes de melhorar a performance da marcha parkinsoniana cresce cada dia mais, já que os pacientes tem problemas para realização dessa atividade, diminuindo sua independência, a mobilidade e aumentando o risco de quedas86. O treinamento da marcha vem se mostrando bastante eficiente, podendo ocorrer de diversas formas, através de esteiras87, de pistas visuais88, com ou sem dupla tarefa89.

Estudos mostram que pistas visuais agem ativando a via cerebelar visual- motora. Importante ressaltar, que nem todos estímulos vão ser eficazes, apenas as linhas transversais, enquanto o zig-zag ou as linhas paralelas não. Além disso, é necessário que elas sejam separadas por uma largura apropriada e com uma cor que contraste com o piso 90.

Exercício em esteira é um componente fundamental em muitos programas de reabilitação. Estudos apontam que o treinamento diário promove fortalecimento das sinapses pela ativação repetida da transmissão neuronal e melhoras da memória91,92. A tarefa praticada por 20 minutos na esteira foi cientificamente comprovado como o tempo mínimo capaz de causar mudanças significativas na marcha parkinsoniana93.

As tarefas concorrentes à marcha requerem uma atenção maior e podem variar quanto ao tipo, podendo ser cognitiva ou motora94,95. Na atividade cognitiva, podemos pedir para que o paciente faça contas, fale palavras com uma determinada letra do alfabeto, entre outras. Já a atividade motora, é interessante que o paciente faça atividades cotidianas, como bater palma.

Uma das grandes alterações no Parkinson é a marcha , diante disso foram selecionados alguns artigos que tiveram como objetivo avaliar os efeitos do treino de marcha utilizando de recursos como pistas visuais ,caminhadas em circuito . Os protocolos realizados tiveram uma melhora significativa na marcha dos pacientes ,trazendo melhoras em sua qualidade de vida e independência.

Autor, anoSantos, Et al ,201596
Número5 pacientes
Duração1 sessão semanal, durante 12 semanas
IntervençãoNa primeira etapa, foi construída uma linha de base para determinar a variação natural dos parâmetros da marcha investigados ao longo do tempo. Os voluntários foram estimulados a caminhar até o final de um percurso horizontal retilíneo com 6 metros de comprimento e retornar à posição inicial 3 vezes consecutivas. Na segunda etapa, o treinamento da marcha foi realizado utilizando o mesmo protocolo aplicado na construção da linha de base, agora contendo pistas visuais fixadas no chão na lateral do percurso de marcha e separadas por uma distância de 50 cm umas das outras.
ResultadosFoi evidenciado melhora no parâmetro agilidade das pernas, que antes do treinamento apresentava comprometimento moderado com fadiga precoce e retardo do movimento (Grau 2) e, em seguida demonstraram leve desaceleração do movimento e / ou redução da ADM (Grau 1). Com os resultados apresentados, foi possível concluir que o treino de marcha com a utilização de pistas visuais influenciou positivamente o status motor geral dos indivíduos com DP, repercutindo na qualidade da marcha.
Autor, anoDias ,et al 200597
Número16 pacientes
Duração da intervenção20 sessões
IntervençãoO GE realizou treino de marcha com pistas visuais mais fisioterapia convencional . O GC somente fisioterapia convencional


Resultados		O GE apresentou aumento da velocidade da marcha, comprimento do passo e cadência, além de melhora no equilíbrio e independência nas atividades funcionais. Nos pacientes do GC não foi observado melhora.
Autor, anoFILIPPIN et al , 201098
Número7 homens e 2 mulheres
Duração50 minutos cada, 3 vezes semanais, durante 6 semanas









Intervenção		O programa de treino foi dividido em três fases: 1)treinamento em esteira com carga corporal adicional 2)condição de controle (grupo de fisioterapia convencional ) 3)um segundo período de treinamento em esteira com carga corporal adicional. O treinamento consistiu em caminhar em uma esteira usando um cinto de mergulho que aumentou a massa corporal normal em aproximadamente 10%, Durante o treinamento, a velocidade da esteira foi gradualmente aumentada e os sujeitos foram instruídos a caminhar até atingir a velocidade máxima confortável. Na condição de controle (fase 2), foram realizadas sessões de fisioterapia convencional esse período incluiu exercícios de alongamento dos principais grupos musculares, exercícios de força, coordenação, mobilidade e equilíbrio, treinamento de AVDs e treinamento de marcha em diferentes condições.
ResultadosO treinamento foi capaz de melhorar o escore motor do UPDRS, escore total do PDQ-39 melhorando a qualidade de vida ,comunicação e aspectos motores.
Autor, anoSousa ,2012 99
Número15 homens e 7 mulheres
Duração da intervenção20 minutos, sendo 3 minutos para familiarização, e depois alternava em 1 minuto apenas caminhando e o outro fazendo atividade cognitiva.
IntervençãoO GC fez apenas o treino em esteira. O GE realizou treino de esteira associado a tarefas cognitivas. Os indivíduos foram instruídos a percorrer uma distancia de 8 metros em velocidade confortável realizando tarefas cognitivas simultaneamente. Era solicitado aos voluntários que ao caminhar falassem palavras que começassem com a letra do alfabeto que seria sorteada pelo o instrutor.
ResultadosO GC apresentou aumento no cumprimento do passo, velocidade e cumprimento da passada, observou–se também diminuição no tempo de duplo suporte. O GE apresentou aumento na velocidade ,comprimento do passo e passada ,cadencia , diminuição na largura da passada e no tempo total de apoio.

III. CAPÍTULO 3

3.1 CIRCUITO

Estudos já comprovaram que exercício físico e treinamento motor melhoram a mobilidade e o equilíbrio em pessoas com DP. Essas intervenções apresentam efeitos positivos no funcionamento físico, qualidade de vida, força, equilíbrio e velocidade da marcha 100,101.

A fisioterapia em formato de circuito é bem dinâmico e versátil. É de fácil aplicação, desafia o paciente e pode ser composta por vários exercícios e objetivos diferentes. A abordagem é dividida em estações de trabalho, que normalmente são executados uma após a outra com o menor tempo de intervalo entre elas102,103,104.

Um aspecto relevante nessa abordagem, é que há um foco na prática repetitiva de tarefas funcionais cotidianas e na progressão contínua dos exercícios, além de acontecer na maioria das vezes em grupo. Quando realizamos as atividades com mais pessoas envolvidas, temos mais motivação e engajamento, mantendo esse paciente mais ativo e diminuindo problemas secundários a doença, como por exemplo, a depressão105.

É importante que o tratamento em grupo seja feito em um ambiente descontraído e que estimula o convívio entre pessoas, proporcionando aos pacientes a oportunidade de compartilhar suas experiências pessoais, treinar habilidades corporais106.

O circuito já demonstra ser uma terapia eficaz na melhoria da mobilidade das pessoas com AVC107 e em pessoas com histórico de quedas108. A terapia de classe em circuito tem o potencial de ser um meio mais eficaz de fornecer uma quantidade maior de fisioterapia para as pessoas, tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente ambulatorial comunitário. A eficácia do treinamento em classe de circuito ainda precisa ser mais estudada. Separamos os artigos que utilizaram dessa abordagem com seus pacientes, como o fizeram e quais resultados acharam.

No estudo de Silva et al109, foram recrutados 13 voluntários com DP, frequentadoras de um centro de atendimentos de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Estadual Paulista, com idade média de 72,15 ± 8,46 anos. Todos estavam dentro dos critérios de inclusão, que eram: ausência de déficit cógnito, estar nos estágios de 1 a 3 da Escala de Hoehn e Yahr. Os indivíduos foram avaliados pelos testes TUG, TV10M. A intervenção foi dividida em 3 partes: 1ª Fase inicial – aquecimento com alongamentos globais por 20 minutos; 2ª Fase intermediária FGCT – essa fase foi composta por 10 estações, realizado de forma ativa por 2 min em cada. Estação 1: movimentos de flexo-extensão do quadril e joelho alternadamente, posicionados os pés em dois steps empilhados; Estação 2: de frente para o painel de esferas e segurando um bastão, dar um passo à frente, alternadamente, tocando com o bastão a esfera central; Estação 3: movimentos cíclicos com as pernas, utilizando um circloergômetro; Estação 4: na posição de sedestação, frente a uma mesa, deslocar blocos os cilindros de madeira de uma superfície mais alta para uma mais baixa e assim sucessivamente; Estação 5: agachamento em cima de um step com apoio manual em uma barra; Estação 6: dar passos para frente e para trás. Passando para dentro e fora de um bambolê; Estação 7: sentado em uma cadeira, levantar, percorrer a distância de 3 metros em direção a um cone, dar a volta no cone e retornar em direção a cadeira e sentar; Estação 8: caminhar nas barras paralelas sobre uma reta com um pé a frente do outro e depois pular cones com marcha lateral; Estação 9: subir e descer uma escada e rampa com caneleiras de 0,5 Kg nos tornozelos; Estação 10: de frente para o painel de esferas e segurando um bastão, dar um passo para a lateral forma alternada. A cada movimento tocar com o bastão a esfera do lado oposto ao que deu o passo. 3ª Fase final – foi utilizado dança com 5 passos com movimentos amplos de rotação de tronco, movimentação ativa de membros superiores e inferiores enfatizando a coordenação e o equilíbrio. Essa fase durou 15 minutos. Todas as sessões totalizaram 30 atendimentos, com duração de 55 minutos cada. Na análise dos valores do TUG, os parkinsonianos demonstraram uma velocidade de execução média de 0,68 ± 0,19 m/seg na AV1 e 0,66 ± 0,14 m/seg AV2 e no TV10M de 1,36 ± 0,26 m/seg na AV1 enquanto na AV2 foi 1,45 ± 0,32 m/seg.

A intervenção proposta por Pereira et al 102, reuniu 2 participantes com 67 e 73 anos, que preencheram os critérios de inclusão: ter diagnóstico médico de DP, aceitar participar da pesquisa e ausência de doenças associadas, de incapacidades graves e de prática de exercícios. O estudo foi realizado na clínica Escola de Fisioterapia da UFVJM. Os indivíduos foram avaliados através dos testes de Romberg sensibilizado, teste de velocidade da marcha, TUG, PDQ-39, UPDRS. O circuito foi composto por 5 estações. Estação 1 – Equilíbrio e marcha: foram utilizados bastões (quatro cm de altura), colchonetes (cinco cm de altura), e a escada de canto com rampa para formar um caminho com obstáculos e superfícies irregulares no qual o paciente tinha que realizar a ida e a volta; Estação 2: Destreza: foi utilizado um labirinto elétrico constituído por um arame rodeado por uma argola, o paciente deveria movimentar a argola durante o percurso do arame sem que os dois objetos se tocassem, se isso ocorresse uma luz vermelha se acendia e o número de erros pôde dessa forma ser registrado. O paciente realizava o percurso com a mão direita e retornava com a mão esquerda. Logo em seguida, o paciente tinha que desenhar o espiral de Arquimedes, da melhor forma possível, sem que as linhas se tocassem; Estação 3 – Bradicinesia e equilíbrio: foram utilizados exercícios de arremesso de bolas com pesos diferentes (uma bola de plástico leve e uma bola de 1 kg) entre o paciente e a terapeuta em seis direções (esquerda, direita e centro, na altura da cabeça e na altura da joelho). A distância entre o paciente e a terapeuta foi de três metros. Estação 4 – Função membros superiores: O paciente foi solicitado a retirar um jaleco do cabide, vesti-lo, abotoar os quatro botões, desabotoá-lo e colocá-lo novamente aberto no cabide; Estação 5 – Função membros inferiores: O paciente foi solicitado a sentar e levantar de uma cadeira durante 10 vezes consecutivas e sem a utilização dos membros superiores como apoio e em seguida percorrer o mais rápido possível um trajeto de 10 metros. Os pacientes já haviam sido instruídos a realizar a atividade sem pausas. As sessões aconteciam no período “on” da medicação, totalizando 12 atendimentos, com 2 sessões semanais. O paciente M.P.S permaneceu o mesmo tempo no Teste de Romberg (30s) porém ao final não apresentava mais a instabilidade que antes havia sido notada; VM inicial 1,38m/s VM final 1,82 m/s; TUG inicial 9,28s, TUG final 8,17s; UPDRS inicial 12 UPDRS final 7; tempo de execução do circuito inicial 7min15s tempo final 4min48s. O paciente T.A.M no Romberg inicial 0seg Romberg final 10s; VM inicial 1,15m/s VM final 1,29m/s; TUG inicial 10,47s TUG final 9,27s; UPDRS inicial 35 UPDRS final 20; tempo de execução do circuito inicial 9min7s tempo final 6min11s.

A proposta de Silva et al110 contou com a participação de 13 voluntários do sexo masculino com idade média de 73,15 ± 5,52 anos, que preencheram os critérios de inclusão: diagnóstico clínico de DP, estar entre o estágio 1 e 3 da escala de Hoehn e Yahr, ser capaz de realizar a marcha com ou sem auxílio de órtese e não apresentar déficits cognitivos avaliados pelo mini-exame do estado mental. Os participantes foram submetidos a Escala Modificada de Berg. A intervenção contou com 10 estações : Estação 1: Quatro marcações de 10 cm de diâmetro, colocadas no chão formando um quadrado. O paciente na posição ortostática segurando um bastão deve tocar as marcações, realizando rotação de tronco; Estação 2: Três marcações colocadas na parede a 150 cm de altura do chão, formando um triângulo. Na posição ortostática, o paciente deve tocar na marcação e em seguida tocar seu nariz, alternando os braços; Estação 3: Na posição sentada, o paciente deve segurar uma bola tamanho 10 com uma das mãos. Ele deve segurar a bola em uma das mãos e abduzir esse braço, em seguida encontra os braços na linha média, trocando a bola de mão, e abduzir o braço que está segurando a bola; Estação 4: Seis bambolês dispostos em pares, no chão. O paciente deve passar pelos bambolês colocando um pé dentro de cada bambolê, ao final caminha por fora dos bambolês retornando para o início; Estação 5: Três marcações de 10 cm de diâmetro posicionados em forma um triângulo, colados na parede a 220 cm do chão. Na posição ortostática e segurando um bastão com as mãos, o paciente deve tocar cada círculo com a outra extremidade do bastão; Estação 6: Na posição ortostática, o paciente segura uma bola tamanho 10 com uma das mãos e passa a bola para a outra quando as mãos se encontrarem na frente e atrás do tronco, de modo que a bola contorne sua cintura; Estação 7: Em pé, apoiando em uma barra de ação, o paciente deve realizar agachamentos; Estação 8: Sentado em uma cadeira, próximo a uma mesa onde está uma caixa com pequenos blocos de madeira. O paciente deve pegar um bloco e colocar do outro lado da caixa, alternando as mãos; Estação 9: Em uma escada rampa em forma de “L”, com 5 degraus em um lado, uma plataforma plana de (90 x 90) cm interligada com uma rampa de 6 graus de inclinação. O paciente deve subir pela escada e descer pela rampa e vice versa; 10ª – Em um step retangular com altura de 15cm, posto no chão, onde o indivíduo deve realizar tríplice flexão com a perna, de modo a colocar alternadamente os pés sobre o mesmo. Ao todo foram 24 sessões, duas vezes por semana com duração de 60 min cada. A análise dos resultados revelou valores da EMB na AV1 de 50,63 ± 4,15 pontos e 50,45 ± 4,78 pontos na AV2. A análise estatística não demonstrou diferença entre as duas avaliações (t=0,25 sendo p=0,803).

No estudo de Silveira et al 111, foram recrutados 20 pacientes que se adequaram nos critérios de inclusão: ter 60 anos ou mais, fazer uso regular de medicamentos para DP e estar nos estágio 2, 2,5 ou 3 de acordo com a escala Hoehn e Yahr modificada. Os critérios de exclusão foram: deficiência visual ou auditiva; síndromes parkinsonianas diferentes da DP; doenças ósseas, articulares ou musculares que limitam a prática de atividade física; doenças crônicas não controladas (hipertensão, diabetes mellitus, dor crônica); doença cardiovascular instável (insuficiência cardíaca aguda, infarto do miocárdio recente, angina instável e arritmias descontroladas); uso atual de álcool e outras substâncias tóxicas; contra-indicações para a realização de exercício físico de acordo com o American College of Sport Medicine; praticar qualquer programa de exercícios físicos nos últimos 6 meses ou participar de treinamento regular de resistência (≥ 2 vezes por semana) nos 12 meses anteriores. Os pacientes foram submetidos a avaliação da amplitude toracoabdominal, força muscular respiratória, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e foi utilizada a escala UPDRS. Cada sessão consistiu em 10 minutos de alongamento, 5 minutos de exercícios de calistenia, 30 minutos de intervenção e 5 minutos de exercícios respiratórios. A intervenção foi dividida 10 estações com duração de 3 minutos cada;
1) Marcha com obstáculos;
2) Subir e descer escadas e rampas;
3) exercícios sentado e em pé;
4) engrenagens laterais;
5) Exercício de equilíbrio em plataforma proprioceptiva;
6) Atividades com bolas;
7) exercícios de passo;
8) exercícios de ponta do pé;
9) Atividades de alcance gradual;
10) Treinamento de marcha.

O GE teve treinamento aeróbico em bicicleta ergométrica com duração de 30 minutos. A intensidade do treinamento na primeira semana foi de 50% da frequência cardíaca máxima e aumentou gradualmente para atingir 75% na oitava semana.

Para realização do estudo clínico de Guerrero et al 112, foram recrutados 10 voluntários atendidos em um centro de Fisioterapia e Reabilitação na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), campus de Presidente Prudente-SP. Os critérios de inclusão foram: diagnostico clínico de DP, estágio de 1 a 3 na Escala Hoehn e Yahr , ausência de déficits cognitivos avaliados pelo miniexame do estado mental. Os pacientes foram avaliados pela escala Modificada de Berg e no final a Escala de avaliação da satisfação dos pacientes abreviada. A intervenção contou com 14 estações diferentes:
1) marcha com dupla tarefa;
2) bicicleta ergométrica;
3) condicionamento respiratório;
4) passo lateral;
5) rotação de tronco;
6) Lemocot adaptado;
7) movimento de agachamento no step;
8) marcha;
9) motricidade fina;
10) marcha com obstáculos;
11) bambolê;
12) subir escada, descer na rampa, depois vice versa;
13) flexão de ombro;
14) flexão de tronco utilizando bastão.

A intervenção durou 8 semanas. Os resultados da EMB na AV1 demonstraram 54,3±1,82 pontos e 55,0±1,24 na AV2, todavia a análise estatística não revelou diferença significante entre as avaliações (p=0,354), já o SATIS-BR mostrou uma pontuação de 4,69 ± 0,29 pontos. O teste de Pearson demonstrou uma correlação fraca entre EMB x satisfação ao tratamento (r=0,057 e p=0,875) e o effect size demonstrou médio efeito para EMB (d=0,47).

O estudo de Lan et al113, recrutou 19 pacientes, sendo 12 homens, todos com idade média de 70,8 anos, com uma variação de 52 a 86 anos. Para critério de inclusão foram selecionados os pacientes encaminhados para o Hospital de Dia de Reabilitação Ambulatorial com diagnóstico de DP e que compareceram a pelo menos um CBC de classe de circuito no TPCH entre 2007 e 2010, e que tivessem comprometimento de mobilidade e equilíbrio. Foram utilizados TUG, alcance funcional, step test, teste de caminhada de seis minutos, teste de caminhada de 10m. As aulas de balanceamento de circuito foram realizadas por

1 hora por semana, durante um período de 8 semanas. As aulas foram supervisionadas por um fisioterapeuta e assistente de fisioterapia, com uma proporção máxima de equipe para paciente de 1: 5. As aulas focaram no fortalecimento, equilíbrio e resistência dos membros inferiores, de acordo com as estratégias de fisioterapia recomendadas para pacientes com DP. Os participantes rodaram em um total de seis estações de seis minutos, selecionadas individualmente pelo supervisor da classe. O exercício de cada estação de trabalho foi adaptado individualmente ao paciente e as tarefas direcionadas ao equilíbrio estático e dinâmico, condicionamento físico e resistência, fortalecimento e prática de caminhada. As estações eram divididas da seguinte forma.

Estação 1) Sente-se para ficar: sentado em pé de um pedestal;
Estação 2) Alcance permanente: alcançando empilhar cones além do comprimento dos braços em pé;
Estação 3) Pisar: pisar com um pé em direção aos alvos visuais no chão;
Estação 4) Chutando a bola;
Estação 5) Jogando/pegando;
Estação 6) Andar, de lado: ao longo de barras paralelas.;
Estação 7) Caminhar com obstáculos;
Estação 8) Subida de escada;
Estação 9) Step-ups: subindo e descendo em um bloco;
Estação 10) Esteira: caminhada a uma velocidade confortável com feedback do padrão de marcha;
Estação 11) bicicleta ergométrica: pedalando em velocidade confortável com progressão da velocidade e distância.

Houve tendências correspondentes nas medidas do desempenho da caminhada, mas, novamente, elas não atingiram significância estatística. No teste de caminhada de dez metros, a velocidade média (SE) aumentou de 1,03 (0,07) para 1,11 (0,08) metros por segundo após a conclusão do programa CBC, mas não foi mantida no acompanhamento de 6 meses. A distância média percorrida pelos sujeitos no teste de caminhada de seis minutos melhorou de 333,8 metros para 367,4 metros imediatamente após a intervenção, mas declinou abaixo dos níveis da linha de base em 6 meses (316,9m

IV CAPÍTULO 4

4.1 RESULTADOS

Autor/anoSILVA ET AL,2017 109
Número de pacientes13 pacientes
Duração da intervenção2 sessões semanais, durante 15 semanas, totalizando 30 atendimentos com duração de 55 minutos cada.

Intervenção		A sessão foi dividida em três fases: 1) Aquecimento: alongamentos globais 2) Circuito com 10 estações de exercícios funcionais 3) Dança com duração de 15 min
InstrumentosESCALA DE Hoehn e Yahr TUG TVM10


Resultados		O protocolo terapêutico utilizado não alterou a velocidade da marcha dos pacientes. Porém não se pode desconsiderar que a reabilitação em grupo contribui na melhora do estado de saúde global do paciente, além de contribuir para a motivação e adesão ao tratamento.
Autor/anoPereira JAC, 2016 102
Número de pacientes2 homens
Duração da intervenção2 sessões semanais, durante 6 semanas, totalizando 12 atendimentos.


Intervenção		O circuito foi composto por cinco estações com diferentes tarefas específicas a serem cumprida. Os pacientes precisavam executar da forma mais rápida possível. As tarefas foram divididas em : equilíbrio e marcha; destreza; bradicinesia e equilíbrio; função dos membros superiores; função dos membros inferiores
InstrumentosTeste de Romberg, teste de velocidade de marcha, TUG, PDQ39, UPDRS

Resultados		Houve melhoria na qualidade e na velocidade da execução das tarefas com o TCOT, do escore total da UPDRS e da qualidade de vida dos dois pacientes.
Autor/anoSilva, 2016 110
Número de pacientes13 homens
Duração da intervenção2 sessões semanais, totalizando 24 atendimentos de 60 min cada.
IntervençãoNa primeira etapa são alongamento globais de forma ativa. Depois ele vai pro circuito que é formado por 10 estações, onde ele permanece por 2 min em cada.
InstrumentosESCALA DE Hoehn e Yahr, Escala Modificada de Berg (EMG), Teste t
ResultadosO protocolo terapêutico e o tempo utilizado não foram capazes de modificar o equilíbrio funcional de indivíduos com DP submetidos a FGCT. Porém, o trabalho mostra que a abordagem é segura, viável e de fácil aplicação. Promove atividade física ao paciente, evitando sedentarismo, mantendo a funcionalidade e prevenindo complicações secundárias decorrentes a doença, além de proporcionar o contato em grupo.
Autor/anoSilveira et al, 111
Número de pacientes20 pacientes
Duração da intervenção3 sessões semanais, por 8 semanas, cada sessão com duração de 50 minutos
IntervençãoOs indivíduos foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo fez: 10 min de alongamento, 5 min de exercício de calistenia, circuito de exercícios composto por 10 atividades com duração de 3 minutos cada e 5 minutos de exercícios respiratórios. GE: treinamento aeróbico em bicicleta ergométrica com duração de 30 minutos. A intensidade do treinamento na primeira semana foi de 50% da frequência cardíaca máxima e aumentou gradualmente para atingir 75% na oitava semana.
InstrumentosEscala de Hoehn e Yahr, Escala Unificada da doença de Parkinson (UPDRS), fita métrica, manômetro, escala de Borg
ResultadosO treinamento funcional baseado em exercícios terapêuticos convencionais, o tratamento mais utilizado para pacientes com DP, bem como o treinamento de ciclismo com exercícios aeróbicos parecem modificar, mas não significativamente, os parâmetros respiratórios de idosos com DP. Vale ressaltar que idosos dos dois grupos não obtiveram perdas na capacidade respiratória após oito semanas do período de intervenção. Estudos indicam que o treinamento específico para a função respiratória parece ser essencial para alterações nos parâmetros respiratórios dessa população. ( copiado e colado)
Autor/anoGuerrero et al, 2018 112
Número de pacientes9 homens 1 mulher
Duração da intervenção8 semanas
IntervençãoA sessão começava com dança terapêutica, na qual envolve movimentos corporais globais. Após a dança, começa (FGCT), que era composto por 14 estações: 1) marcha com dupla tarefa 2) bicicleta ergométrica 3) condicionamento respiratório 4) passo lateral 5) rotação de tronco 6) Lemocot adaptado 7) movimento de agachamento no step 8) marcha 9) motricidade fina 10) marcha com obstáculos 11) bambolê 12) subir escada, descer na rampa, depois vice versa 13) flexão de ombro 14) flexão de tronco utilizando bastão
InstrumentosEscala modificada de Berg Escala de avaliação da satisfação dos pacientes abreviada (satis-br)
ResultadosNão houve diferenças significativas, mas os pacientes se demonstraram satisfeitos com a intervenção.
Autor/anoLan et al, 2018 113
Número de pacientes19 pacientes
Duração da intervençãoA intervenção envolveu uma aula semanal de treinamento em circuito de 1 hora, realizada por 8 semanas.
IntervençãoAs intervenções foram supervisionadas por um fisioterapeuta e assistente de fisioterapia. As atividades focaram no fortalecimento, equilíbrio e resistência dos membros inferiores, de acordo com as estratégias de fisioterapia recomendadas para pacientes com DP. Os participantes rodaram em um total de seis estações de seis minutos, selecionadas individualmente pelo supervisor da classe.O exercício de cada estação de trabalho foi adaptado individualmente ao paciente e as tarefas direcionadas ao equilíbrio estático e dinâmico, condicionamento físico e resistência, fortalecimento e prática de caminhada, e podem ser classificados para adicionar graus de dificuldade.Medidas clínicas de equilíbrio e mobilidade foram avaliadas Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação individual antes do início e imediatamente após a conclusão do programa.
InstrumentosTUG
ResultadosO desempenho no teste de etapa melhorou significativamente da linha de base até a conclusão, com mais etapas realizadas dentro do tempo permitido. O desempenho no teste de etapa melhorou significativamente da linha de base até a conclusão, com mais etapas realizadas dentro do tempo permitido. outras medidas clínicas indiretas de equilíbrio TUG, Alcance Funcional, embora não seja clinicamente significativo, mostrou uma tendência semelhante de melhorar o desempenho imediatamente após a conclusão do programa CBC.H ouve melhorias significativas em alguns aspectos do equilíbrio após a conclusão do programa, no entanto, estes não foram sustentados 6 meses após a intervenção. A autoavaliação do estado de saúde era geralmente ruim, mas a satisfação do programa era alta. Houve uma melhora no teste de caminhada, qualidade de vida e equilíbrio, porém, apesar de melhoras observacionais ,não tiveram significância estatística .

CONCLUSÃO

Considerando que a DP é a segunda doença neurodegenerativa que mais afeta a população idosa, e que os sintomas que se desenvolvem com a progressão da doença irão tornar o indivíduo dependente, se faz necessário mais buscas por um tratamento que seja capaz de retardar os efeitos causados pela doença, gerando qualidade de vida.

O circuito se mostra mais eficiente que a fisioterapia convencional, quando pensamos no número de repetições feitas, já que esta modalidade apresenta número superior para alcançar e manter o aprendizado motor dos movimentos 63.

A intervenção é considerada uma boa opção de tratamento, pois além de proporcionar a prática intensiva das necessidades individuais, pode englobar dinâmicas de grupo que auxiliam na interação social que promove benefícios psicossociais, melhora do humor e da autoconfiança64.

Tendo em vista os resultados encontrados nessa revisão, podemos considerar o circuito um boa opção de tratamento, já que ele apresenta efeitos positivos na qualidade de vida, no bem-estar, motivando o paciente e deixando- o engajado com o tratamento. Porém não demonstra efeitos significativos quanto a parte motora.

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