REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Victor Favilla Guimarães da Silva, Renata da Cunha Novaes
RESUMO
A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um dos procedimentos mais comumente realizados na medicina esportiva. Durante um período de três anos (2001 a 2004), foram avaliados 60 pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, com substituição através de enxerto dos tendões do músculo semitendinoso e grácil, quádruplo. Este trabalho tem como objetivo descrever o protocolo de avaliação e tratamento fisioterápico iniciado imediatamente após a cirurgia, até aproximadamente seis meses de pós-operatório, quando os pacientes tiveram alta, e os resultados obtidos ao longo deste período.
INTRODUÇÃO
De julho de 2001 a julho de 2004 60 pacientes foram submetidos à cirurgia para reconstrução por via artroscópica do ligamento cruzado anterior. Todos utilizando auto-enxerto do semitendíneo e grácil, quádruplo, com pino transcondilar no fêmur, parafuso interferencia absorvível e agrafe na tíbia. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião.
Quanto ao tipo de trauma que levou a lesão do ligamento cruzado anterior, 53 foram por torção durante o futebol, 2 no vôlei, 1 no jiu-jitsu, 2 por acidente motociclístico, 1 por acidente automobilístico e 1 por acidente de trabalho. (gráfico 1).
Apenas 2 destes pacientes apresentaram cirurgia prévia de ligamento cruzado anterior, sendo que as duas lesões foram provocadas pelo futebol.
A idade média foi de 36 anos (mínimo de 18 anos e máximo de 54 anos). Foram operados 34 joelhos do lado direito e 26 joelhos do lado esquerdo, distribuídos em 57 homens e 3 mulheres.
Lesões meniscais estavam associadas em 42 pacientes, sendo 21 no menisco medial, 6 no menisco lateral e 15 em ambos os meniscos.
Tivemos também 4 lesões associadas de ligamento cruzado anterior com canto póstero lateral. 6 lesões associadas de ligamento cruzado anterior com mosaicoplastia e 1 luxação de joelho com reconstrução de ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e canto póstero medial (em um tempo).
Os casos de lesões associadas acima descritos foram excluídos deste trabalho, por terem se submetido a protocolos diferentes.

MATERIAL E MÉTODO
Nosso tratamento tem início no primeiro dia após a cirurgia (ainda no hospital). Nesta fase temos como objetivo:
1° ao 7° dia pós-operatório:
– Prevenção de deformidades: Iniciamos com algumas orientações, como manter o membro operado em extensão evitando rotação externa se necessário com o auxílio de pequenas almofadas. A extensão total do joelho é enfatizada, pois este procedimento mantém o enxerto no sulco intercondilar reduzindo a hemorragia e a formação de aderências². O paciente é orientado a manter o joelho estendido, com o calcanhar apoiado e o joelho livre, sem apoio posterior. (figura 1)
– Diminuição de dor e edema: com aplicação de crioterapia de 3 em 3 horas, durante 20 minutos para reduzir a inflamação pós-operatória e auxiliar na analgesia; pequena elevação do membro com apoio no calcanhar; e movimentação ativa de tornozelo. (figura 1)
– Ganho de arco de movimento: com exercício de flexão e extensão do joelho em decúbito dorsal. 0 –90°.
– Exercícios isométricos para quadríceps. (figura 2)
– Leve mobilização de patela passiva, pois a mobilidade inferior da patela é necessária para flexão; a superior, para o funcionamento normal do mecanismo extensor do joelho. O deslizamento medial e a inclinação lateral da patela são necessárias para manter o comprimento das estruturas retinaculares laterais¹. (figura 3)
– Orientação em relação à marcha: paciente com imobilizador inicia-se a marcha com 2 muletas do tipo canadense com apoio parcial (toque do membro operado no solo).

8º dia. Inicio do tratamento ambulatorial:
– Mobilização passiva da patela.
– Alongamento de isquios tibiais e panturrilha.
– Exercícios isométricos para quadríceps.
– Ativo livre para tornozelo com thera band. (figuras 4 e 5)
– Exercício para arco de movimento 0 – 110°.
– Propriocepção em terreno estável bi/unipodálico. (figura 7)
– Treino de marcha, após a segunda semana retira-se a muleta do lado do membro inferior reconstruído.
– Crioterapia com eletroestimulação de quadríceps. (figura 6)

03° Semana a 12° Semana:
– Mobilização passiva da patela.
– Alongamento de isquios tibiais e panturrilha (quadríceps com 2 meses).
– Exercícios isométricos para quadríceps, adutores, abdutores e isquios tibiais com carga progressiva. (figuras 8 e 9)
– Ativo livre para tornozelo com thera band.
– Exercícios para arco de movimento (que normalmente até o final da 12° semana se encontra em torno de 130°).
– Propriocepção em terreno estável e instável bi/unipodálico (com mini tramp e balanço). (figuras 10,11,12 e 13)
– Treino de marcha, após a terceira semana retira-se a segunda muleta.
Crioterapia com eletroestimulação de quadríceps.

03 Meses:
– Alongamento de isquios tibiais, panturrilha e quadríceps.
– Bicicleta ergométrica para manutenção do arco de movimento, pré-aquecimento e exercício aeróbio.
– Iniciamos o trabalho de mecanoterapia com cadeira abdutora, adutora, flexora e extensora (evitando a extensão total do joelho).
– Exercícios para arco de movimento acima de 130°.
– Continuamos com propriocepção em terreno instável bi/unipodálico, com níveis mais avançados.
04 a 05 Meses:
– Alongamento ativo global.
– Bicicleta ou rotex para pré-aquecimento.
– Mecanoterapia com cadeira abdutora, adutora, flexora, extensora e leg press.
– Pliometria clássica e no leg press. (figuras 14 e 15)
– Propriocepção.
– Inicia-se caminhada na esteira evoluindo para o trote e a corrida.
Avaliação isocinética.

06 Meses (atividade livre):
– Alongamento global.
– Fortalecimento de membros inferiores em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF).
– Trabalhos aeróbios e anaeróbios.
– Corrida com mudança de direção.
– Pratica do gesto esportivo.
– Avaliação isocinética.
Final do 06 mês:
– Retorno ao esporte.
RESULTADOS
Dos 60 pacientes operados, 4 apresentaram déficit de extensão que variou de 5° a 10° no segundo mês de pós-operatório, todos os 4 só foram operados para reconstrução do ligamento cruzado anterior após 06 anos da lesão, e apresentavam nas radiografias pré-operatórias sinais de osteoartrose. Todos os protocolos tiveram seus programas modificados individualmente, o que permitiu que 3 pacientes realizassem a extensão completa do joelho ao final do quinto mês. O outro paciente restante permaneceu com déficit na extensão e teve que ser submetido a uma nova cirurgia devido a artrofibrose. Após a cirurgia o paciente iniciou imediatamente a fisioterapia, e teve sua extensão recuperada após 2 meses de tratamento.
Os 56 restantes obtiveram resultados satisfatórios, recebendo alta em torno do 6° mês, retornando as suas práticas esportivas.
CONCLUSÃO
Com a finalização desta pesquisa, foi possível obter resultados significativos no tratamento das reconstruções do ligamento cruzado anterior, demonstrando assim a importância de um protocolo de tratamento rápido, eficaz e seguro. Cabe salientar, que os protocolos de reabilitação servem como um guia nas prescrições dos métodos fisioterapêuticos utilizados nos pós-operatórios devendo, portanto, serem flexíveis e individualizados, sendo adaptados de acordo com o tipo de enxerto, a fixação, técnica cirúrgica, patologias associadas e evolução no tratamento de cada paciente.
O protocolo utilizado mostrou-se eficiente e satisfatório. O pequeno número de pacientes no período nos encoraja que no futuro façamos nova análise do protocolo.
Todos foram avaliados seguindo a classificação do international knee documentation committee (IKDC).
BIBLIOGRAFIA
1. Shelbourne, K.D. & Nitz: Accelerated rehabilitation. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
2. Shelbourne, K. D. & Johnson, G.E.: Outpatient surgical management of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 22: 192-197, 1997.
3. Shelbourne, K. D. E cols: Ligamentous injuries. Reabilitation of injuried knee. Missouri: Mosby: 149-165, 1995.
4. Noyes FR, Mangine RE, Barber S. Early Knee motion after open and arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 15: 149-160, 1987.
5. Warren, R.F. & Levy, I.M.: Meniscal lesion associated with ACL injuries. Clin Orthop 172: 32-37, 1983.