EFICÁCIA DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NOS ÍNDICES DE MORTALIDADE E TAXA DE INTUBAÇÃO EM PACIENTES COM COVID-19: UMA REVISÃO DA LITERATURA

Ciências da Saúde, Ciências Sociais / 11/08/2022

 

PEDRO HENRIQUE GONZAGA ALMEIDA

Jean Carlos Coutinho – Orientador Preceptor do Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Trauma

Brasília

2021

Eficácia da ventilação não invasiva nos índices de mortalidade e taxa de intubação em pacientes com covid-19: Uma revisão da literatura.

Pedro Henrique Gonzaga Almeida¹; Jean Carlos Coutinho²

Filiação:

1 – Graduação em Fisioterapia pela Universidade de Brasília (2018) e Residente pelo Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Trauma da SES-DF/ESCS – PRMUT.

2 –  Pós-graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela Instituição CEAFI

Introdução: No final do ano de 2019, surgiram na China diversos casos de pneumonia de etiologia desconhecida. O número de casos aumentou rapidamente e se espalhou por diversos outros países. A Covid-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, pode causar tosse seca, taquipneia, falta de ar e outros sintomas, e dependendo da sua gravidade, o paciente pode vir a necessitar de suporte ventilatório por meio de oxigênio suplementar e ventilação mecânica. Estudos tem mostrado que mesmo os pacientes jovens, quando intubados, apresentam grande taxa de mortalidade. Assim, a ventilação não invasiva poderia representar uma forma de tratamento buscando evitar a piora clínica e diminuir a taxa de intubação. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar a eficácia quanto à diminuição da mortalidade e a taxa de intubação dos pacientes submetidos a ventilação não invasiva (VNI) em pacientes diagnosticados com Covid-19. Métodos: Tratou-se de uma revisão da literatura nacional e internacional nas bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados artigos originais publicados em 2020. Resultados: Inicialmente foram encontrados 508 artigos, sendo que 488 foram excluídos por não atenderem os critérios de elegibilidade. Após análise detalhada, 08 artigos foram incluídos nessa revisão. Conclusão: Os protocolos atuais de uso da ventilação não invasiva em pacientes com Covid-19 não são bem estabelecidos, porém, ao que parece, sua utilização reduz às taxas de falha, intubação e mortalidade

Palavras-chaves: Covid-19; ventilação não invasiva; intubação; mortalidade

Introduction: At the end of 2019, several cases of pneumonia of unknown etiology appeared in China. The number of cases increased rapidly and spread to several other countries. Covid-19, a disease caused by the SARS-CoV-2 virus, can cause dry cough, tachypnea, shortness of breath and other symptoms, and depending on its severity, the patient may need ventilatory support through supplemental oxygen and mechanical ventilation. Studies have shown that even young patients, when intubated, have a high mortality rate. Thus, non-invasive ventilation could represent a form of treatment seeking to avoid clinical worsening and decrease the rate of intubation. Thus, the objective of this study was to verify the efficacy in reducing mortality and the intubation rate of patients undergoing non-invasive ventilation (NIV) in patients diagnosed with covid-19. Methods: This was a review of national and international literature in the PubMed and Biblioteca Virtual em Saúde databases. Original articles published in 2020 were used. Results: Initially, 508 articles were found, of which 488 were excluded because they did not meet the eligibility criteria. After detailed analysis, 08 articles were included in this review. Conclusion: Current protocols for the use of non-invasive ventilation in patients with Covid-19 are not well established, however, its use may reduce intubation and mortality rates.

Keywords: covid-19; noninvasive ventilation; intubation; mortality

1- INTRODUÇÃO

No final do ano de 2019, diversos casos de pneumonia de etiologia desconhecida surgiram em Wuhan, uma cidade localizada na Província de Hubei, China. A pneumonia propagou-se para outras regiões do território chinês e internacionalmente para outros países. Inicialmente, foi verificado que a maioria dos pacientes acometidos tinham histórico de contato com um mercado de frutos marinhos e, após os primeiros casos, ocorreu um aumento do número pacientes com sintomas de febre e tosse (NANSHAN et al., 2020; RAMANATHAN et al., 2020; WANG et al., 2020).

Em janeiro de 2020, um novo coronavírus foi identificado em uma amostra de Swab realizada em um paciente e posteriormente denominado 2019nCoV pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em fevereiro, o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus renomeou o vírus para SARS-CoV-2 e a OMS anunciou que a doença causada pelo SARS-CoV-2 era a COVID-19 (GE et al., 2020).

Geralmente, os primeiros sintomas apresentados pelos pacientes com COVID-19 são: febre, tosse seca, taquipneia e falta de ar, podendo ainda incluir dor de garganta, congestão nasal, indigestão, anosmia e entre outros. Conforme a gravidade do caso se intensifica, os pacientes podem necessitar de observação, internação hospitalar e cuidados intensivos, sendo necessário a utilização de suporte ventilatório por meio de oxigênio suplementar e ventilação mecânica invasiva (DASTA et al., 2005; KAIER et al., 2019; LOFTI; HAMBLIN; REZAEI, 2020; WIERSINGA et al., 2020).

Dados recentes demonstram ainda que grande parte dos pacientes diagnosticados com Covid-19, que necessitam de intubação, tem alta taxa de mortalidade mesmo em pessoas jovens. Dentre os fatores que contribuem para esses índices, podemos destacar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) e a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) (GATTINONI et al., 2017; OLIVEIRA; ZAGALO; CAVACO-SILVA, 2014; RANZANI et al., 2021).

Como alternativa, a utilização da ventilação não invasiva poderia representar uma forma de tratamento buscando evitar a deterioração do quadro clínico, necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva, reduzindo assim, a taxa de intubação, uso de medicações, custos hospitalares relacionados à permanência em unidades de terapia intensiva e taxa mortalidade destes pacientes (NICOLINI et al., 2018).

Dessa forma, novos estudos tem buscado demonstrar a eficácia da utilização de suporte ventilatório não invasivo nessa população e sua aplicabilidade no combate a deterioração do quadro clínico, buscando a redução na taxa de intubação e taxa de mortalidade nestes pacientes.

Mediante isso, o objetivo deste trabalho é verificar a eficácia quanto à diminuição da mortalidade e a taxa de intubação dos pacientes submetidos a ventilação não invasiva (VNI) em pacientes diagnosticados com Covid-19.

2. METODOLOGIA

2.1 Desenho do estudo

O estudo trata-se de uma revisão bibliográfica.

2.2 Estratégia de Busca

Foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas: PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), entre os dias 01/12/2020 e 31/12/2020, utilizando os descritores:  COVID-19, Noninvasive Ventilation, Patient Discharge, Mortality e Outcome Assessment, Health Care, combinados pelos operadores booleanos AND e OR.

Para otimizar a estratégia de busca e encontrar todas as variações possíveis dos termos primários foram utilizados operadores de truncamento e adequações dos descritores ao vocabulário controlado MeSH e DECs (Tabela 1).

Tabela 1. Estratégia de busca nas bases de dados eletrônica

BASES DE DADOSESTRATÉGIA DE BUSCA
PubMed(Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality) AND (Patient Discharge); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge) AND (Outcome Assessment, Health Care) AND (Mortality)
BVS Biblioteca Virtual em Saúde(Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality) AND (Patient Discharge); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Mortality) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge) AND (Outcome Assessment, Health Care); (Covid-19) AND (Noninvasive Ventilation) AND (Patient Discharge) AND (Outcome Assessment, Health Care) AND (Mortality)

2.3 Critérios de Elegibilidade

Para a elaboração da revisão foram incluídos todos os textos completos indexados sem restrição de idioma publicados entre 01 de janeiro ano de 2019 até 31 de dezembro de 2020, sendo estes ensaios clínicos controlados randomizados, ensaios clínicos controlados não randomizados, observacionais coorte e caso-controle.

Artigos referentes a estudos de caso, revisão sistemática, estudos experimentais e protocolos que ainda não tenham sido concluídos foram excluídos.

Os estudos incluídos foram realizados em adultos (idade > 18 anos) durante seu período de internação hospitalar, com confirmação diagnóstica de Covid-19 por meio de métodos laboratoriais, que fizeram uso de ventilação não invasiva (podendo esta ser considerada pelo uso de Continuous Positive Airway Pressure – CPAP, ou Bi-level Positive Airway Pressure – BiPAP), associada ou não a outras terapias de suporte ventilatório (uso de oxigênio suplementar, cânula nasal de alto fluxo – CNAF) e seu desfecho, devendo abordar obrigatoriamente taxa de intubação e mortalidade.

Estudos que abordam somente pacientes que utilizaram de sistemas de oxigenoterapia de alto fluxo ou oxigenoterapia tradicional, estudos baseados na ação medicamentosa associada a ventilação não invasiva, ou que apresentem tempo de internação e análise dos dados inferior a 48 horas, foram excluídos.

A triagem dos artigos iniciou-se pela leitura do título e resumo, mantendo os artigos que preencheram os critérios de elegibilidade e excluindo os que não se adequavam, seguida pela confirmação da elegibilidade através da leitura do texto completo do artigo.  A soma do número total de estudos encontrados em todas as bases de dados foi analisada, seguida pela contabilidade e exclusão das duplicatas.

2.4 Extração e Análise de Dados

Os dados de interesse (nome do primeiro autor, ano, tamanho amostral, idade, gênero, tipo de desfecho, descrição das intervenções e resultado) foram extraídos de cada artigo incluído, verificados para evitar quaisquer imprecisões ou omissões e transferidos para uma planilha eletrônica Microsoft Office Excel.

3. RESULTADOS

3.1 Identificação dos estudos

Foram identificados 508 artigos através da estratégia de busca pelas bases de dados dos quais 320 eram duplicados. 

Dos 188 artigos rastreados, 168 foram excluídos após análise dos títulos e leitura dos resumos por não abordarem a VNI como meio de intervenção no paciente diagnosticado com Covid-19, nem o desfecho em relação intubação, mortalidade e/ou alta hospitalar.

Com a confirmação da elegibilidade através da leitura do texto completo foram incluídos 08 artigos na síntese qualitativa. O processo de identificação dos artigos, seleção e elegibilidade para o estudo e resultado final de artigos incluídos para análise está descrito na Figura 01. Os trabalhos incluídos nessa revisão de literatura são classificados como estudos observacionais, dessa forma não houveram ensaios clínicos randomizados realizados que atendiam os requisitos necessários para inclusão na análise.

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O tamanho da amostra dos 08 artigos foi de 1265 pacientes variando entre 27 a 670 participantes. A média de idade dos participantes foi de 67 anos com variação de idade entre os artigos de 59 a 81 anos de idade. Com relação ao sexo, todos os artigos foram compostos por homens e mulheres, sendo predominante em todos eles por maioria masculina, variando de 54 a 85% na composição da amostra.

Os artigos incluídos na análise (n: 08) realizaram diferentes formas de alocação da sua amostra. Três artigos utilizaram a separação em grupos de intervenção (n: 03) os quais poderiam conter a utilização de diferentes tipos de suporte ventilatório, como: oxigenoterapia tradicional; cânula nasal de alto fluxo; ventilação não invasiva por meio de CPAP/BiPAP e; ventilação mecânica invasiva.

Cincos artigos alocaram seu grupo amostral por meio de protocolo seguindo um fluxograma de atendimento no qual o paciente, conforme ocorresse a deterioração do quadro clínico, evoluiu para um nível de cuidado e complexidade subsequente, exemplificado na figura 02.

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Nesses trabalhos, os principais critérios utilizados para escalar a terapia utilizada para a VNI foram: aumento da frequência respiratória (F.R.), queda da saturação periférica (SpO2), queda da pressão arterial de oxigênio (PaO2), queda da relação PaO2/FiO2 (P/F) e aumento do trabalho respiratório com uso de musculatura acessória, podendo haver parâmetros diferentes entre os trabalhos.

No que se diz respeito aos parâmetros escolhidos nos trabalhos para a utilização da ventilação não invasiva, apenas 03 estudos não apresentaram em seus métodos quais foram as pressões definidas no protocolo de aplicação ao paciente. Informações a respeito dos protocolos de estudo, parâmetros e critérios utilizados nos trabalhos podem ser encontrados na tabela 03.

A Taxa de Sucesso apresentada pelos artigos em relação a utilização da VNI variou entre 42,86% e 76,92%. Os pacientes submetidos a VNI que não demonstraram melhora adequada apresentaram uma Taxa de Falha com variação entre 23,08% e 57,69%. Entre os pacientes que falharam, a Taxa de Intubação ficou entre 52,13% a 100%, e dos pacientes submetidos a intubação, a Taxa de Mortalidade Pós-IOT ficou entre 9,57% e 88,24%.

Em alguns trabalhos, há pacientes que falharam na VNI e não foram intubados (devido a documentos legais denominados DNI – Do Not Intubate Order que garantem o direito ao paciente de escolher sobre ser intubado ou não; óbito; ou estudos que não tenham informado a razão de não ter sido realizado a intubação) e faleceram, dessa forma, os incluímos na contabilidade sob a denominação Taxa de Mortalidade Total, na qual engloba os pacientes que faleceram após VNI, em relação ao total de pacientes que fizeram uso da ventilação não invasiva. Estes valores variam entre 18,37% a 53%

A tabela 02 informa todos os valores relativos as Taxas de sucesso, Taxa de Falha, Taxa de Intubação, Taxa de Mortalidade Pós-IOT e Taxa de Mortalidade Total.

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A primeira coluna apresenta a categoria de valores a serem relacionadas em cada estudo. Nas colunas seguintes, há a divisão de estudos e seu respectivos valores inteiros e em percentil encontrados após análise. n = Número de sujeitos na amostra; n/Intervenção = número de sujeitos alocados em cada grupo, quando aplicável; Taxa de sucesso = valores referentes a pacientes que utilizaram a intervenção e não apresentaram critérios de falha; Taxa de falha = valores referentes a pacientes que utilizaram a intervenção e apresentaram critérios de falha, especificados em cada artigo; Falha + Óbito = valores referentes a pacientes que utilizaram a intervenção e faleceram sem serem submetidos à ventilação mecânica invasiva; Taxa de intubação = valores referentes a pacientes que falharam e foram intubados; IOT + Sucesso = valores referentes a pacientes que foram intubados e não faleceram; Taxa de Mortalidade Pós-IOT =  valores referentes a pacientes que foram intubados e faleceram; e Taxa de Mortalidade Total = valores referentes a pacientes que falharam na intervenção e faleceram, submetidos a ventilação mecânica ou não. Os números destacados pela cor vermelha caracterizam o maior valor de sua respectiva categoria nos pacientes submetidos a VNI, enquanto os números destacados em azul são referentes ao menor valor da mesma categoria.

Tabela 03. Tabela de descrição e resultados dos estudos incluídos.

Autor/AnoParticipantesGruposIntervençãoResultado
Burns et al.; 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: Newcastle, Reino Unido Ambiente de realização: Ala Respiratória para pacientes com Covid-19 Tamanho amostral: 28 pacientes Idade: mediana de 81,5 anos Sexo: 54% homens; 46% mulheresOs pacientes elegíveis para o uso de VNI deveriam estar sob uso de oxigênio suplementar (FiO2 40% via Venturi) e não manter SpO2 >=94%.Foi aplicado a VNI (CPAP ou BiPAP quando paciente tinha histórico de falência respiratória) em pacientes que não alcançavam SpO2 >94% com FiO2 de 40% via Máscara de Venturi. A pressão positiva foi de 10-14 cmH20 com fluxos de oxigênio até um máximo de 15L/min. A pressão foi titulada conforme conforto do paciente e o oxigênio para atingir uma SpO2 >= 94%. Durante os intervalos para refeições, permaneciam sob Oxigênio de Alto Fluxo por Máscara Facial.Dos pacientes submetidos a VNI (n:28), 14 tiveram sucesso e 14 evoluíram com óbito. Os pacientes que eram escaláveis para UTI e VMI foram excluídos da análise.
Avdeev et al., 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: Moscou, Rússia Ambiente de realização: Unidades de cuidado a pacientes com Covid-19 Tamanho amostral: 61 pacientes Idade: média de 62 anos Sexo: 60,7% homens; 39,3% mulheres Os pacientes elegíveis para o uso de VNI deveriam estar sob o uso de oxigenoterapia > 06L/min para manter SpO2 > 92% além de sintomas de esforço respiratório.O modo primário utilizado foi CPAP, com pressão inicial de 10 cmH20 e ajustada conforme SpO2 e tolerância do paciente. O modo BiPAP foi considerado para pacientes que apresentavam F.R. > 30 irpm, acidose respiratória pH < 7,35 ou utilização de musculatura respiratória acessória. FiO2 foi ajustada para manter SpO2 > 92% durante a VNI. Falha na VNI foi definida como IOT ou morte durante a hospitalização. Critérios de VMI: piora do quadro respiratório, SpO2 <88%, pH <7,30, instabilidade hemodinâmica e exaustão.Dos pacientes submetidos a VNI (n:61), 44 (72%) tiveram sucesso, 17 (28%) falharam e 15 (24,5% do total) morreram.
Duan et al., 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: China Ambiente de realização: Pacientes hospitalizados que foram submetidos a VNI e CNAF (todos que foram diagnosticados com Covid-19) Tamanho amostral: 36 pacientes Idade: média de 60 anos Sexo: 67% homens; 33% mulheresNão especifica o critério de alocação. Os pacientes foram divididos em Grupo CNAF e Grupo VNI.O modo primário utilizado foi CPAP, com pressão inicial de 04 cmH2O e incrementada para otimizar oxigenação. O modo BiPAP foi iniciado com pressões de 8-10 cmH2O e, conforme tolerância do paciente, foi aumentado para reduzir a dispneia. A FiO2 foi titulada para manter a SpO2 > 93%.

O CNAF foi utilizado com a temperatura entre 31-37 ºC, fluxo entre 30-60 L/min e FiO2 para manter SpO2 >93%.

Quando uma terapia falhava, a outra era utilizada como resgate caso o paciente não necessitasse de intubação imediata.		No grupo CNAF (n:23), 11 (47%) pacientes tiveram sucesso, 02 pacientes falharam e apresentaram necessidade intubação imediata (01 paciente evoluiu com óbito) e, outros 10 falharam, mas foram elegíveis para o uso de VNI como terapia de resgate (tendo 08 pacientes evoluídos com sucesso e 02 com intubação)

No grupo VNI (n:13), 10 (76,9%) pacientes tiveram sucesso, 02 pacientes falharam e apresentaram necessidade intubação imediata (01 paciente evoluiu com óbito) e, apenas 01 outro paciente falhou, mas foi elegível para o uso de CNAF como terapia de resgate tendo sucesso.
Corradi et al., 2020   Estudo observacional prospectivoCidade/País: Pisa, Itália Ambiente de realização: Unidade de Terapia Intensiva Tamanho amostral: 27 pacientes Idade: mediana de 66 anos Sexo: 85% homens, 15% mulheresTodos os pacientes admitidos na UTI foram submetidos ao uso de CPAP a não ser que já estivessem sob VMI em sua chegada. A indicação era um ou mais dos seguintes critérios: PaO2/FiO2 <200 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, F.R. >30 irpm e piora da dispneia ao repouso ou durante esforços mínimos.Paciente foram submetidos ao CPAP com pressões de 10 cmH2O e fluxo de ar de 150 L/min, FiO2 ajusta entre 40-70% variando conforme a PaO2. Todos os pacientes estavam na posição sentada ou semi supina. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação da espessura diafragmática por meio de ultrassom antes da aplicação do CPAP e foram acompanhados até intubação, alta da UTI ou morte.De todos os pacientes (n:27), 18 (66,6%) tiveram sucesso com uso do CPAP enquanto 9 (33,3%) falharam, desses, 3 evoluíram com óbito (11% do total submetido ao CPAP).

Os pacientes submetidos a VMI tiveram redução estatisticamente significante da espessura diafragmática.
Franco et al.; 2020   Estudo observacional prospectivoCidade/País: Bolonha, Itália Ambiente de realização: Pacientes hospitalizados fora do ambiente de Terapia Intensiva Tamanho amostral: 670 pacientes Idade: média de 68,3 anos Sexo: 69,3% homens; 30,7% mulheresOs pacientes foram divididos em grupos, sendo estes: Grupo CNAF, Grupo CPAP e Grupo VNI (BiPAP). Os pacientes alocados nesses grupos deveriam apresentar SaO2 <94%, F.R. >20 irpm e baixa resposta a oxigênio em fluxo de 10-15L/min.Não aborda os parâmetros utilizados nas intervenções.No grupo CNAF (n:163),  38% dos pacientes falharam, 75% desses foram intubados e 23,4% deles faleceram

No grupo CPAP (n:330), 47,2% dos pacientes falharam, porém somente 52,5% desses foram intubados e 31,7% deles faleceram
No grupo VNI  (n:177),  53,1% dos pacientes falharam, 52,1% desses foram intubados e 18,3% deles faleceram
*Mortalidade em 30 dias.
Mukhtar et al., 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: Cairo, Egito Ambiente de realização: Unidade de Terapia Intensiva Tamanho amostral: 55 pacientes Idade: média de 59 anos Sexo: 65% homens, 35% mulheresOs pacientes foram divididos em grupos, sendo estes: Grupo Oxigenoterapia, Grupo VNI e Grupo VMI. O fluxo de oxigênio foi ajustado para manter SpO2 92-96%; caso a F.R. não reduzisse para <30 irpm ou a SpO2 não atingisse o alvo, era iniciado a VNI; se piora da dispneia com SpO2 <90%, F.R. >35 irpm, acidose respiratória pH <7,30 e PaCO2 >50mmHg, choque circulatório com necessidade de DVA para manter P.A.M. >65 mmHg ou alteração do nível de consciência, era iniciado a VMI.Não aborda os parâmetros utilizados nas intervenções.No grupo Oxigenoterapia (n:16) todos os pacientes tiveram sucesso na terapia. No grupo VNI (n:39), 76,92% dos pacientes tiveram sucesso e 23,08% (n:9) falharam e foram intubados, destes 77,78% (n:7) faleceram.
Domenico et al., 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: Milão, Itália Ambiente de realização: Sala de Emergência Tamanho amostral: 310 pacientes Idade: mediana de 64 anos Sexo: 64,5% homens; 35,5% mulheresOs pacientes foram ofertados com oxigênio até 12L/min para manter SpO2 >94%, se SpO2 menor 90% ou 90-94%  ao usar oxigenoterapia, eram submetidos a VNI/CPAP. Se PaO2/FiO2 <200 mmHg ou fadiga respiratória persistente eram considerados intubação imediata (se não apresentassem uma ordem de não intubação).Não aborda os parâmetros utilizados nas intervenções.Dos 310 pacientes atendidos, 34 foram liberados para casa e não necessitaram de internação. 22 não precisaram de oxigênio e 151 somente oxigênio. 90 pacientes rece beram VNI, desses, 27 receberam somente VNI (01 evoluiu a óbito sem intubação orotraqueal), 36 falharam e precisaram de IOT (desses 47% faleceram) e 27 tinham uma ordem de não intubação (88,9% faleceram).
Carpagnano et al., 2020   Estudo observacional retrospectivoCidade/País: Bari, Itália Ambiente de realização: Unidade de Terapia Intensiva Respiratória Tamanho amostral: 78 pacientes Idade: mediana de 69 anos Sexo: 73% homens; 27% mulheresTodos os pacientes foram submetidos a utilização de CPAP, BPAP ou CNAF.Utilizaram a VNI (CPAP ou BiPAP -se paciente hipercápnicos) da seguinte forma: Inicio de teste com CPAP e aumento progressivo da pressão até 12-15 cmH2O (quando necessário). Se mantida a F.R. > 30 irpm, ocorria a alternância para o modo BiPAP.Do total de pacientes (n:78), 50% dos pacientes falharam ao utilizar a VNI e 24 (61,54%) deles foram intubados. 83,3% dos pacientes intubados, faleceram.

4. DISCUSSÃO

Dentre os trabalhos apresentados nesta revisão, dois dos estudos apresentam em sua composição a divisão da amostra por grupos de intervenção, como foi apresentado por Duan (2020) e Franco (2020), no qual os pacientes foram submetidos ao uso de VNI e CNAF; e CPAP, CNAF e VNI; respectivamente. Caso o paciente desenvolvesse algum dos critérios de falha no tratamento, era indicado o processo de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

Os demais estudos abordados no nosso trabalho foram baseados em protocolos de atendimento, nos quais o indivíduo era admitido no hospital e seguia uma linha de cuidados com critérios pré estabelecidos e, em caso de necessidade de aumento do suporte e cuidados hospitalares, receberia um novo tipo de suporte (figura 02).

É importante ressaltar que o critério de indicação para o aumento do suporte ventilatório variou entre os trabalhos. Foi adotado a redução da SpO2 <90%, ou entre 90-94% quando em oxigenoterapia a 12 L/min como indicação em um estudo (Domenico et al., 2020); outro estudo utilizou a necessidade de um fluxo de oxigênio > 06L/min para manter SpO2 >92% e sintomas de esforço respiratório (Avdeev et al., 2002) e assim entre os demais trabalhos.

Observamos também diferenças quanto a definição de parâmetros ventilatórios a serem instituídos aos pacientes. Um estudo (Duan et al.,2020) definiu a utilização de CPAP inicialmente a 04 cmH2O e incrementada gradualmente para melhorar a oxigenação, e IPAP entre 8-10 cmH2O, sendo elevada até alívio da dispneia. Outro trabalho (Burns et al., 2020) utilizou CPAP e BiPAP com pressões entre 10-14cmH2O, ajustada conforme conforto do paciente.

De forma geral, a Taxa de Falha dos pacientes submetidos a ventilação não invasiva nos artigos analisados nessa revisão variou entre 23,08% e 57,14%. Em parte, esses valores podem ser justificados através da instituição de critérios diferentes para considerar falha no método escolhido. O estudo de Mukhtar et al. (2020) definiu com critério de falha: F.R. >35 irpm; SpO2 <90%; acidose respiratória com pH <7,30 e PaCO2 >50mmHg, alterações hemodinâmicas ou alteração do nível de consciência, diferindo por exemplo dos critérios adotados por Corradi et al. (2020) que definiu em: persistência da insuficiência respiratória aguda com relação PaO2/FiO2 <200mmHg, F.R >30 irpm e PaO2<60mmHg e/ou sinais de exaustão respiratória.

A Taxa de Intubação e Taxa de Mortalidade encontrada nesta revisão variou de 52,13% a 100%, e 9,57% a 88,24%, respectivamente. Em relação a diferença entre os valores relacionados a intubação, cabe ressaltar que alguns estudos instituíram a associação de um outro método no caso de falha da terapia proposta, quando ocorresse a falha ao utilizar a VNI ou CNAF, se fosse considerado elegível e não necessitasse de intubação imediata, realizava um teste (trial) na outra modalidade como tentativa de resgate. Esse método proporcionou uma redução na taxa de intubação do estudo, pois ao todo 15 pacientes falharam (41,6%), 11 pacientes realizaram a terapia de resgate sendo que 09 (73,3%) não necessitaram de intubação (DUAN et al., 2020).

Quando comparado a Taxa de Falha, Taxa de Intubação e Mortalidade média, um estudo utilizou a VNI em 184 pacientes com insuficiência respiratória aguda por pneumonia adquirida na comunidade, cerca de 37% dos pacientes falharam e 86,7% desses pacientes foram intubados. Outro estudo realizado em 354 pacientes com IRpA admitidos na Unidade de Terapia Intensiva também mostrou taxa de falha similar, presente em 30% dos pacientes e todos estes foram intubados. (ANTONELLI et al., 2001; CARRILLO et al., 2012).

Quando realizamos a comparação da utilização da ventilação não invasiva em pacientes com quadros de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), um estudo realizado com 176 pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva apresentou uma taxa de falha 23,3%, onde 85% desses morreram. Outra pesquisa realizada com 89 pacientes em insuficiência respiratória aguda hipercápnica por exacerbação da DPOC, relatou uma taxa de falha de aproximadamente 12,3%, 5 (45%) dos pacientes que falharam foram intubados e somente 01 sobreviveu. Ao todo, 90% dos que falharam, morreram (PACILLI et al., 2014; STERIADE et al., 2019).

No caso da utilização da ventilação não invasiva em pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico, um estudo realizado em um serviço de urgência e emergência com 152 pacientes apontou taxa de falha de 19,5%, onde todos necessitaram de intubação orotraqueal. Outro trabalho realizado com 1293 pacientes com edema agudo pulmonar de origem cardiogênica comparou a utilização da oxigenoterapia tradicional com CPAP e BiPAP e encontraram as seguintes taxas de falha, 31,1% vs. 15,8% vs. 14,6%, respectivamente  (ALIBERTI et al., 2018; PASSARINI et al., 2012).

Dessa forma, os estudos apresentados nessa revisão tiveram uma taxa de falha com variação maior do que dos estudos em outras patologias. Em parte, esses achados podem ser decorrentes das diferenças nos critérios para instituir a ventilação não invasiva, no manejo dos parâmetros utilizados, os critérios que definiram a falha no procedimento, o nível de comprometimento pulmonar e estágio da doença. Assim, ainda não é possível afirmar a eficácia da VNI quando utilizada nessa população, mais estudos com a formulação de um protocolo bem definido e com número amostral maior são necessários.

Cabe ressaltar ainda a necessidade de cuidados ao instituir a ventilação não invasiva como terapia nestes pacientes. Deve-se buscar minimizar todos os riscos de escapes e vazamentos nos circuitos do ventilador e na relação interface-paciente, utilizar filtros virais, se possível utilizar em salas com pressão negativa ou com fluxo de ar contínuo, com distanciamento entre os leitos dos pacientes e todos os profissionais utilizando equipamentos de proteção individual (LEE, 2020; LONG et al., 2020).

Uma vez instituída a ventilação, a monitorização contínua do paciente também deve ser realizada, níveis de oxigenação, nível de esforço ventilatório, nível de consciência e parâmetros hemodinâmicos. Alterações dessas medidas podem ser indicativos de intubação orotraqueal, e o atraso na realização deste procedimento pode aumentar a mortalidade nesses pacientes (LEE, 2020; WINDISCH et al., 2020).

5. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Dentre as limitações deste estudo, devemos destacar a quantidade reduzida de ensaios clínicos disponíveis, assim como a escassez de informações a respeito do nível de comprometimento pulmonar dos pacientes, ausência de informações de como foi realizado o manejo e ajuste dos parâmetros ventilatórios ao performar a VNI, heterogeneidade dos critérios e parâmetros definidos nos protocolos de estudo, diferentes pontos de corte e indicação para progressão do cuidado (Por exemplo: oxigenoterapia para VNI e, subsequente VMI).

Dessa forma, a produção de novos estudos com qualidade e rigor metodológico, com número de pacientes maior se fazem necessários para que possam elucidar e corroborar com os achados deste estudo.

6. CONCLUSÃO

Os protocolos atuais de uso da ventilação não invasiva em pacientes com Covid-19 não são bem estabelecidos e as taxas de falha, intubação e mortalidade são maiores quando comparadas a sua utilização em outras patologias. Ao utilizar essa terapia devem ser adotados critérios bem estabelecidos de sucesso e falha, evitando postergar a intubação orotraqueal e devendo-se tomar os cuidados necessários para redução da dispersão de aerossóis.

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GLOSSÁRIO

BiPAPBi-level Positive Airway Pressure  
CNAFCânula Nasal de Alto Fluxo  
COVID-19Coronavirus disease 2019  
CPAPContinuous Positive Airway Pressure  
DECsDescritores em Ciências da Saúde  
DPOCDoença pulmonar obstrutiva crônica  
F.R.Frequência respiratória  
IOTIntubação orotraqueal  
IRpAInsuficiência respiratória aguda  
MeSHMedical Subject Headings  
OMSOrganização Mundial da Saúde  
SARS-CoV-2Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2  
SpO2Saturação periférica de oxigênio  
Taxa de FalhaQuantidade de pacientes submetidos a intervenção analisada que tiveram desfecho desfavorável, sem melhora dos sinais e sintomas apresentados  
Taxa de IntubaçãoQuantidade de pacientes submetidos a intervenção analisada que tiveram desfecho desfavorável, sem melhora dos sinais e sintomas apresentados e que foram submetidos a intubação orotraqueal  
Taxa de Mortalidade Pós-IOTQuantidade de pacientes intubados que faleceram após serem submetidos à ventilação mecânica invasiva  
Taxa de Mortalidade TotalQuantidade de pacientes, intubados ou não, que faleceram.  
Taxa de SucessoQuantidade de pacientes submetidos a intervenção analisada que tiveram desfecho favorável, com melhora dos sinais e sintomas e não necessitaram de VMI em até 48 horas após o uso.  
VILIVentilator Induced Lung Injury  
VMIVentilação mecânica invasiva  
VNIVentilação mecânica não invasiva