ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA HEMIMELIA FIBULAR APÓS AMPUTAÇÃO TIPO SYME: RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Ciências Sociais / 11/08/2022

Diane de Matos1;
Vicente de Almeida Brito2

1Acadêmica de graduação, Departamento de Fisioterapia, Universidade Luterana do Brasil, Torres/RS. 
2Fisioterapeuta, Professor, Departamento de Fisioterapia, Universidade Luterana do Brasil, Torres/RS.

Autor para correspondência:
Vicente de Almeida Brito – Fone: (51) 99649-7380
Email: vicentebrito09@gmail.com
Endereço: Rua Manoel Fortunato de Souza, 694. Torres/RS CEP 95560-000

PHYSIOTHERAPEUTIC PERFORMANCE IN HEMIMELIA FIBULAR AFTER AMPUTATION TYPE SYME: CASE REPORT

RESUMO

Objetivo: Relatar os efeitos da atuação fisioterapêutica na reabilitação de um indivíduo com amputação do tipo Syme por Hemimelia Fibular. Métodos: Trata-se de um estudo de caso, composto por um indivíduo com diagnóstico médico de Hemimelia Fibular e que realizou amputação do tipo Syme, residente no município Torres – RS. O estudo foi aplicado na clínica escola de fisioterapia da Ulbra Campus Torres no período compreendido entre agosto e setembro de 2020. Descrição do caso: Paciente masculino de 2 anos e 3 meses, com diagnostico de Hemimelia Fibular, amputação do tipo Syme aos nove meses de idade, em fase de adaptação de prótese durante atendimentos fisioterapêuticos 3 vezes por semana durante 4 semanas, resultando em melhora da marcha, do equilíbrio, do trofismo muscular e da adaptação com a prótese.

Palavras-chave: Ectromelia, amputação, fisioterapia

ABSTRACT

Objective: To report the effects of physical therapy in the rehabilitation of an individual with amputation of the Syme type by Fibular Hemimelia. Methods: This is a case study, composed by an individual with a medical diagnosis of Fibular Hemimelia and who underwent Syme type amputation, residing in Torres – RS. The study was carried out at the Ulbra Campus Torres physiotherapy school clinic between August and September 2020. Case description: Male patient, 2 years and 3 months old, diagnosed with Fibular Hemimelia, Syme type amputation at nine months of age. age, undergoing prosthesis adaptation during physiotherapy sessions 3 times a week for 4 weeks, resulting in improved gait, balance, muscle trophism and adaptation with the prosthesis.

Keywords: Physiotherapy, amputation, ectromelia

INTRODUÇÃO

A Hemimelia Fibular é uma má formação congênita rara e complexa que afeta aproximadamente 1:50.0000 nascidos vivos1. A Hemimelia Fibular apresenta-se clinicamente com um espectro variável de fenótipos, mas basicamente ocorre ausência da fíbula ou hipoplásica, agenesia de ligamentos cruzados do joelho, deformidade em valgo do fêmur com rotação externa, hipoplasia de côndilo femoral lateral, deformidade em valgo e antecurvato da tíbia, membro acometido mais curto, ausência de raios no pé, coalisão tarsal subtalar2.

Amputação de Syme (SA) é a desarticulação do tornozelo em que a almofada do calcanhar é preservada. Esse tipo de amputação possui várias indicações para a população pediátrica.3 O SA tem a vantagem de permitir a sustentação de peso sem uma prótese, desde que não haja discrepância entre os membros inferiores.3 Intervenções fisioterapêuticas no paciente amputado antes e após a colocação de uma prótese são utilizadas em diversos serviços de fisioterapia. No entanto, faz-se necessária a sistematização de evidências sobre protocolos para condução da reabilitação3.

A fisioterapia desempenha um papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação do amputado4. Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior de membros inferiores possibilitam desenvolver a elasticidade das fibras musculares, diminuindo a sobrecarga articular. A reeducação postural também possibilitará o alinhamento da postura, tornando assim os movimentos mais coordenados e funcionais4.

Sendo assim, o tratamento fisioterapêutico deve ser realizado logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, na dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha5. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de prevenção e reabilitação5.

O presente estudo teve como objetivo relatar os efeitos da atuação fisioterapêutica na reabilitação de um indivíduo com amputação do tipo Syme por Hemimelia Fibular.

RELATO DE CASO

Trata-se de um relato de caso, composto por um indivíduo com diagnóstico médico de Hemimelia Fibular e que realizou amputação do tipo Syme, residente no município Torres – RS. O estudo foi aplicado na clínica escola de fisioterapia da Ulbra Campus Torres no período compreendido entre agosto e setembro de 2020. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Luterana do Brasil com parecer de número 3.773.932.

Paciente com 2 anos e 3 meses, sexo masculino, apresentava ausência de dois raios no pé e displasia na articulação tibiotársica (Figura 1), portanto submetido a amputação do tipo Syme com diagnostico com Hemimelia Fibular, discrepancia de 12 cm em processo de adaptação de prótese em membro inferior esquerdo. Encaminhado para tratamento fisioterapêutico na clínica escola de fisioterapia da ULBRA-Torres-RS no período de agosto a setembro de 2020. A avaliação foi realizada em dois momentos, antes das intervenções e após as intervenções.

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Figura 1: Ausência de raios no pé.

A avaliação do trofismo muscular foi realizada por meio de perimetria adaptada para antropometria do paciente com marcação de 3 em 3 centímetros a partir da base da patela para superior ou do ápice da patela para inferior, sendo realizada com uma fita métrica e uma caneta nas regiões de perna e coxa bilateralmente, apresentando hipotrofismo na perna esquerda quando comparado com o membro sadio direito. Para descrever o nível de equilíbrio foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg, onde constatamos 32 na avalição e 36 na reavaliação indicativo de pouco equilíbrio estático. Podemos ainda verificar que o paciente apresentava déficit de controle de tronco e de equilíbrio dinâmico.

A avaliação da marcha foi feita através do Kinovea, programa que permite a análise das fases da marcha, podendo ser analisadas as distâncias, ângulos, coordenadas e parâmetros espaço-temporais qu+adro a quadro de uma gravação de vídeo, que demonstrou alterações nas fase de contato inicial, contato inicial, apoio médio, pré balanço, e balanço inicial. O banco de Wells foi utilizado para mensuração da flexibilidade, sendo realizado com a prótese para nivelar o comprimento dos membros inferiores, o qual apresentou 25 centímetros.

Para a avaliação da amplitude de movimento (ADM) de flexão e extensão de joelho e quadril de forma passiva no membro inferior operado foi utilizado um goniômetro da marca Carci®, que quantificou em 93º. A funcionalidade foi investigada através da escala pediátrica PEDI sobre o desempenho funcional em atividades da rotina diária da criança que totalizou um escore de 109 sendo avaliados 132 itens, onde os dados foram coletados através dos pais. Toda a avaliação foi feita de forma associada ao lúdico para melhor aceitação e compreensão do paciente.

Após a coleta de todos os itens de avaliação, o paciente foi submetido a três intervenções semanais, com duração de 45 minutos cada, durante quatro semanas, totalizando 12 intervenções. Em cada intervenção o paciente realizou um programa de cinesioterapia que consistiu em pedalar no cicloergômetro de forma adaptada por 5 minutos, alongar os flexores e extensores de joelho de forma passiva por 20 segundos em cada grupo muscular, treino de marcha com obstáculos (Figura 2), treino de descarga de peso em bola do tipo feijão realizando duas séries de dez repetições, chutar a bola no gol, agachamento na cama elástica com arremesso de bola (Figura 3), senta e levanta na cadeira, treino em tapete educacional para marcha, dessensibilização do coto com algodão, bolsa de água quente, escova de dente, esponjas tanto macia quanto outra áspera.

Após a intervenção, o paciente foi submetido a uma reavaliação com os mesmos itens usados na avaliação. Através da reavaliação obtivemos um resultado positivo nas fases de contato inicial e pré-balanço da marcha, melhora do trofismo muscular de membro inferior esquerdo, aumento da ADM para flexão de joelho, melhora da funcionalidade, melhora do equilíbrio e diminuição do tempo para realizar as atividades. 

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Figura 2: Marcha com obstáculos   Figura 3: Agachamento com arremesso de bola   

DISCUSSÃO

As má formações congênitas são alterações estruturais, funcionais ou metabólicas, podendo gerar alterações físicas e/ou mentais6. A amputação de MMII na criança pode ser a melhor opção de tratamento para deformidade complexa, evitando que o paciente realize várias intervenções, muitas vezes não obtendo o resultado esperando, tornando-se frustante7. A criança com comprometimento pode ter agenesia total ou parcial do segmento do membro e apresentar alterações de forma geral na ADM, força muscular, postura corporal, alteração no centro gravitacional e por consequência no equilíbrio estático e dinâmico8, conforme apresentou o caso em estudo. 

O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de uma equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré até o pós-operatório, atuando na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo-esqueléticas6. São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento como: presença de comorbidade, fatores congênitos, nível de dependência funcional, idade, etiologia, nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação6.

Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento6-8. Por se tratar de um participante pediátrico esperava-se pouca colaboração do mesmo, mas ao invés disso houve participação ativa tanto desse quanto dos familiares. Assim, favorecendo os resultados obtidos que certamente foram frutos das atividades associadas ao trabalho lúdico.

Em relação à amplitude de movimento (ADM), que na avaliação era 93º e passou a ser na reavaliação 98º de flexão passiva na articulação de joelho esquerdo, ganho adquirido por meio de alongamentos diários da musculatura anterior do joelho. O alongamento é uma técnica muito utilizada para aumentar a ADM de uma articulação, por proporcionar o estiramento das fibras musculares.9 Acredita-se que esse baixo resultado obtido na ADM seja em vista do uso constante de uma joelheira de borracha da marca Companhia DOPÈ®, para melhor fixação da prótese, também um outro fator é o tamanho residual do coto pela agenesia da Tíbia, assim a prótese acomoda-se logo abaixo da articulação do joelho.

Tratando-se de um caso pediátrico as atividades específicas de fortalecimento muscular são desafiadoras sob a forma de trabalhos isométricos e isotônicos, por isso resolvemos colocar no protocolo de intervenção o exercício de senta e levanta, proporcionando fortalecimento de quadríceps e junto treinamento funcional do paciente, sendo praticadas atividades de fácil compreensão. Contudo, obtivemos um aumento muscular de 1,5 centímetros na região superior da patela e 1,0 centímetros na região inferior da patela, onde foi mensurado através da perimetria.

O enfraquecimento dos extensores e flexores do joelho influenciam diretamente na marcha dificultando sua execução adequada11,12. O treino de força muscular para a independência funcional é importante para esses casos, um dos fatores primordiais é o terapeuta descrever e instruir a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessária a reeducação da musculatura utilizada em cada fase da marcha, logo no pós-operatório12,13.

A fase de adaptação da prótese é de extrema importância, onde passamos pela dessensibilização do coto com uma boa aceitação do participante, associado a orientações sobre cuidados com este membro para resultar numa melhor protetização. No presente estudo obteve-se um resultado significativo para a melhora das fases da marcha após as intervenções, pois em situações que não são resultantes de problemas metabólicos ou circulatórios os princípios da ciência do treinamento esportivo deve ser aplicado visando a melhora das habilidades físicas do paciente14.

Entre as técnicas mais indicadas para esses ganhos, destaca-se a cinesioterapia no treinamento de marcha com uso de próteses, sendo responsável pela melhora funcional dos músculos e articulações do membro contralateral e do membro residual, ambos devem ser treinados a partir da avaliação prévia realizada pelo fisioterapeuta15,16. Os exercícios propostos nesse estudo utilizaram atividades na cama elástica, de forma dinâmica e estática, uso do feijão para descarga de peso e controle de tronco, além de treino de marcha com obstáculos e treinos de propriocepção.

Tendo em vista que a amputação prejudica a capacidade de equilíbrio, um estudo investigou a estabilidade postural e equilíbrio em amputados unilaterais, este dividiu dois grupos, um com amputados recém protetizados e outro com amputados protetizados ativos17. No treinamento e avaliação utilizou-se duas estratégias de adaptação de equilíbrio, com os olhos abertos os amputados foram submetidos a excursões dinâmicas que consistia em fazer descarga total de peso sobre uma perna e flexionar o joelho e quadril contralateral17. A estratégia de excursões dinâmicas para os amputados ativos apresentou um menor desempenho devido à dor e a fadiga da perna afetada, enquanto que o grupo dos amputados recém protetizados tiveram cerca de 28% além do membro protetizado tiveram oscilação postural sobre o membro não afetado na posição unipodal estática17.

Independente se o paciente é recém protetizado ou paciente ativo que já faz uso de prótese, é necessário dar enfoque no treinamento do equilíbrio estático e dinâmico para que os mesmos possam ter maior confiança no membro com prótese repercutindo numa marcha mais efetiva proporcionando assim uma melhora na qualidade de vida e retorno às atividades de vida diária18. No presente estudo o paciente teve uma melhora significativa do equilíbrio pelo fato das atividades fisioterapêuticas terem sido aplicadas bilateralmente, assim conseguindo fazer a descarga de peso no membro protetizado e melhorando manutenção da postura sobre essa.

           Podemos relacionar a utilização da musculatura do membro preservado e a sobrecarga na articulação do joelho como fatores que possam alterar a flexibilidade muscular em amputados. Devido à ausência do membro inferior ou parte dele, ocorre o apoio unilateral no membro preservado, que corresponde a 85% do peso corporal (cabeça, braços e tronco) na articulação do quadril e no membro existente19. O presente estudo manteve o nível de flexibilidade preservado após a intervenção, isso se justifica pelo curto período de intervenção e pelo uso frequente da musculatura do membro existente, dificultando o aumento da flexibilidade em curto tempo.

Embora tenha sido referido pelos pais e notado durante os atendimentos a melhora da funcionalidade do paciente ao realizar suas atividades, fomos limitados a mensuração deste item porque a escala pediátrica PEDI não foi respondida pelos responsáveis na reavaliação do paciente.

CONCLUSÃO

Conclui-se que através do protocolo de intervenção usado no presente estudo houve melhora nas fases da marcha, no equilíbrio, no aumento do trofismo muscular e da adaptação com a prótese.

Notamos a importância das atividades associadas ao lúdico e que o desenvolvimento de vínculo entre profissional e paciente é favorável ao melhor resultado dos tratamentos pediátricos. 

FINANCIAMENTO

O estudo não recebeu financiamento.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.


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