FATORES ASSOCIADOS AO ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS PORTADORAS DE HEPATOPATIAS: REVISÃO NARRATIVA

Josiane de Lima dos Santos¹, Innah Amaral Portella²

^1.Fisioterapeuta especializada em neonatologia e pediatria, preceptora de UTI neonatal.
^2.Fisioterapeuta especializada em neonatologia e pediatria. Contatos:
innahportella@yahoo.com.br josianelima.fisioterapeuta@outlook.com

RESUMO

Introdução: O desenvolvimento neuprosicomotor é um processo constante e dependente de fatores internos e externos. A hepatopatia é uma entidade que acomete o fígado, alterando a forma de funcionamento desse órgão, levando a resposta sistêmicas, podendo ser de apresentação aguda ou crônica, demandando cuidados imediatos, intensivos e prolongado, dependendo da sua apresentação. Logo, é de fundamental importância avaliar de forma sistematizada afim de intervir de forma precoce e precisa, impactando assim na funcionalidade de aquisições da criança. Objetivo: identificar e descrever os fatores que influenciam o desenvolvimento de crianças portadoras de hepatopatias. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão narrativa com estratégia de busca realizada nas bases de dados eletrônicas BIREME, Scielo, BVS, LILACS, MEDLINE, aceitando todos os desenhos de estudo, publicados no período de 2013 a maio de 2019, disponível para download gratuito. Os critérios de exclusão foram artigos duplicados nas bases de dados, estudos de validação de escalas, estudos que avaliaram populações com doenças associadas a hepatopatia e outras doenças crônicas, resultando em 5 estudos incluídos nesse estudo de revisão. Resultados: Os achados demonstram que vários são os fatores influenciadores do desenvolvimento infantil, sendo o tempo de internamento e tempo de espera para transplante hepático os maiores potenciadores para atraso do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças hepatopatas. Considerações finais: É urgente a necessidade da utilização dos instrumentos de avaliação no ambiente hospitalar e escolar, afim de triar o DNPM de crianças hepatopatas e também as hígidas, com o objetivo de intervir de forma precoce, prevenindo atrasos e agravantes no desenvolvimento infantil. Sendo assim, consideramos de fundamental importância que os profissionais envolvidos no cuidado e assistências a essas crianças conheçam e instrumentalizem a avaliação de forma constante.

Palavras chave: Criança, Hepatopatias, Desenvolvimento, Desenvolvimento infantil e Doença crônica.

ABSTRACT

Introduction: Neurospromotor development is a constant process and dependent on internal and external factors. Hepatopathy is an entity that affects the liver, changing the way this organ works, leading to systemic response, which may be acute or chronic, requiring immediate, intensive and prolonged care, depending on its presentation. Therefore, it is of fundamental importance to systematically evaluate in order to intervene early and accurately, thus impacting the functionality of the child\’s acquisitions. Objective: To identify and describe the factors that influence the development of children with liver disease. Methodology: This is a narrative review study with search strategy carried out in the BIREME, Scielo, VHL, LILACS, MEDLINE electronic databases, accepting all study designs published from 2013 to May 2019, available for publication. free download. Exclusion criteria were duplicate articles in the databases, scale validation studies, studies that evaluated populations with diseases associated with liver disease and other chronic diseases, resulting in 5 studies included in this review study. Results: The findings show that there are several factors that influence the development of children, being the length of stay and waiting time for liver transplantation the greatest enhancers for neuropsychomotor developmental delay in children with liver disease. Final considerations: There is an urgent need for the use of assessment tools in the hospital and school environment in order to screen the DNPM of hepatopathic children as well as healthy children, in order to intervene early, preventing delays and aggravating child development. Therefore, we consider it of fundamental importance that the professionals involved in the care and assistance to these children know and instrumentalize the evaluation constantly.

Keywords: Child, Liver Diseases, Development, Child Development and Chronic Disease

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento infantil é um processo contínuo e dependente dos fatores intrínsecos e extrínsecos, considerando os aspectos de saúde de forma geral e o ambiente. Sendo assim, a influência do meio que a criança está inserida, é responsável pelos estímulos a ela oferecido, seja de forma positiva ou negativa, impactando diretamente na sua independência funcional, qualidade de vida e participação na sociedade (Santos 2017, Moura 2014, Silva 2015).

A hepatopatia é uma entidade que acomete o fígado, causando alteração da sua função, se apresenta na forma intra-hepática ou extra-hepática, podendo ser aguda ou crônica. O Ministério da Saúde (2014) define doença crônica como doença gradual, de duração longa ou incerta, podendo ter múltiplas causas, envolvendo mudanças no estilo de vida e necessidade de cuidados contínuos que não levam a cura (Santetti, 2013).

Quando a manifestação clínica é de ordem crônica, leva a criança a sofrer diversos procedimentos invasivos, internações recorrentes e prolongadas, restringindo por muito tempo ao ambiente hospitalar, limitando-a a experenciar as atividades da sua faixa etária, como interação com crianças da sua idade, ambiente familiar, escola e comunidade. Consequentemente, pode apresentar déficit de linguagem, aprendizagem, comprometimento da função motora fina e/ou grossa. (Santetti & Santos, 2013).

A avaliação do desenvolvimento infantil é complexa, pois o desenvolvimento é dinâmico e constante, e existem inúmeras variáveis que favorecem o atraso no desenvolvimento da criança. Esses fatores podem ser identificados como pontual, a exemplo do ambiente de avaliação (ambiente e avaliador dependente), ou fatores contínuos, que estão diretamente relacionados com o meio que a criança está inserida e seus hábitos de vida diária. Diante da complexidade e necessidade de conhecer esse processo, o objetivo desse estudo é identificar e descrever os fatores que influenciam o desenvolvimento de crianças portadoras de hepatopatias.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão narrativa com estratégia de busca realizada nas bases de dados eletrônicas BIREME, Scielo, BVS, LILACS, MEDLINE, aceitando todos os desenhos de estudo, publicados no período de 2013 a maio de 2019, disponível para download gratuito. Os critérios de exclusão foram artigos duplicados nas bases de dados, estudos de validação de escalas, estudos que avaliaram populações com doenças associadas a hepatopatia e outras doenças crônicas. A presente revisão teve como objetivo identificar e descrever os fatores que influenciam o desenvolvimento de crianças portadoras de hepatopatias.

Foram utilizados termos presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): Criança, Hepatopatias, Desenvolvimento ou Desenvolvimento Infantil e Doença Crônica. Os dados levantados foram analisados e discutidos, expostos por meio de figura e tabelas, utilizando o Windows Office 365, versão 2013. Não será realizada análise estatística, por não se enquadrar no tipo de estudo, sendo esse de caráter descritivo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados 41 artigos. Depois da leitura do título, resumo e aplicação dos critérios de inclusão, restaram 26 artigos, em português e inglês, que foram lidos na integra para aplicação dos critérios de exclusão e seleção para esta revisão, totalizando 05 estudos (Figura 1). Todos os estudos foram realizados com crianças, considerando o desenvolvimento infantil como abordagem principal. Incluídos estudos com crianças hepatopatas de diferentes idades e crianças hígidas, a fim de elucidar os fatores que influenciam o desenvolvimento infantil e suas repercussões na vida da criança de forma geral (Tabela 1).

Os estudos avaliaram o desenvolvimento infantil através de variáveis relacionadas a clínica, desenvolvimento neuropsicomotor, qualidade de vida, saúde mental do cuidador e contexto socioeconômico (Tabela 2).

O desenvolvimento infantil pode ser influenciado de forma positiva ou negativa, dependendo do contexto que a criança se desenvolve. O processo constante de amadurecimento dos sistemas, é marcado por várias aquisições ao longo da vida. Essas, são dependentes de estímulos, sejam eles mediados por fatores biológicos ou fatores ambientais. É sabido que criança hígida/típica pode apresentar riscos ou atrasos no desenvolvimento, mediante a sua experiência ao longo da vida. Principalmente relacionados ao contexto socioeconômico, número de irmãos, escolaridade dos pais, tipo de escola que está inserida e participação na comunidade (Moura 2014, Santos 2011, Rodrigues 2012 & Silva 2017).

Crianças com hepatopatias, experienciam rotinas e estímulos que não favorecem o desenvolvimento adequado, sendo esse, resultado do afastamento do contexto social (familia, escola, religião, amigos, comunidade), procedimentos invasivos, tempo de internamento, e condições inerentes a doença, como dor, edema, fraqueza, fadiga, excesso de peso, indisposição e vergonha da aparência, resultando em privação dos estímulos adequados para as aquisições esperadas para idade, desde o cognitivo, linguagem, aprendizagem e domínio motor (Moura, Nobrega & Teixeira, 2017 ).

Tomando esse conhecimento como principio norteador, discutiremos com base nos estudos dispostos, os fatores que alteram o curso de normalidade do desenvolvimento de crianças com hepatopatias crônicas.

Tabela 1: Aspectos metodológicos.

Todos os estudos foram realizados no ambiente hospitalar, a nível ambulatorial, a maioria no dia de consulta com especialista, apenas um estudo avaliou crianças no ambulatório (grupo paciente), e na escola, crianças hígidas (grupo controle), a fim de comparar o desenvolvimento. A variabilidade da faixa etária foi grande, porém a maior parte da amostra é composta por crianças da faixa escolar. Quanto ao sexo, o maior número é do sexo masculino.

Pensando na avaliação multidimensional, os autores utilizaram instrumentos de avaliação variados, alguns de forma mais abrangente, de acordo com os objetivos de cada estudo, e outros com instrumentos mais específicos, além de questionários criados pelos próprios pesquisadores, com a finalidade de complementar o banco de informações quanto a história do nascimento, doença pregressa e atual, contexto familiar e socioeconômico.

O Teste de Triagem de Denver II (TTDII) é uma escala ampla com 125 itens, que avalia quatro domínios, são eles: pessoal/ social, linguagem, motricidade fina, motricidade grosseira. Desenvolvido para faixa etária de zero a seis anos, utilizado largamente em todo o mundo, e por vezes, extrapolado para faixa etária maior, nos casos de síndromes genéticas, como trissomia do 21, no qual os portadores da síndrome possuem idade cognitiva e motora abaixo da média. Esse instrumento possui escores que classificam em risco para atraso do desenvolvimento- não executa ou recusa a realizar 90% das atividades para crianças da sua idade; atenção/cuidado- quando a criança não executa ou recusa realizar atividades feita por 75 a 90% das crianças da sua idade; normal/ adequado- quando a criança executa a atividade prevista para a idade ou não executa uma atividade realizada por menos de 75% das crianças da mesma idade (Santos 2015, Moraes 2010).

Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) possui um questionário que é utilizado para classificação econômica, sendo subdividido em oito categorias, representadas por letras e números, “A1” representa maior renda familiar e a classe econômica “E” menor renda familiar (Santos, 2015).

A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, third edition (WPPSIIII), é uma escala que avalia a função cognitiva, através de uma bateria de testes padronizados, para domínios de linguagem verbal, desempenho, capacidade de executar tarefas e inteligência geral. Cada domínio é avaliado separadamente e quantificado através de scores, de acordo com a média populacional. Quanto maior o resultado, melhor desempenho (Lee, 2017).

A Vineland Social Maturity Scale (V-SMS), é uma escala que avalia domínios de interação social da criança, ou seja, como ela participa/interage com meio que está inserido, através da subdivisão: habilidades de comunicação, capacidade de autoajuda, habilidades de locomoção, habilidades de ocupação, auto-direção, alimentar-se, vestir-se e socialização (Lee, 2017).

O Continuous Performance Test (CPT), avalia a atenção sustentada e seletiva, concentração e tempo de resposta, através de quatro variáveis principais: 1- erros de omissão (falha em responder a metas: uma medida de desatenção); 2- cometer erros (responder erroneamente aos não-alvos: uma medida de impulsividade); 3- tempo de resposta para respostas corretas; e 4- tempos de resposta (variabilidade do tempo de resposta: uma medida de consistência da atenção). Todos os dados são apresentados como scores ajustados para a idade, e menores escores indicam melhor desempenho de teste (Lee, 2017).

As Escalas de Desenvolvimento Infantil BSID-II e Bayley III, são instrumentos mundialmente conhecido e utilizado na prática clínica, com o objetivo de avaliar o desenvolvimento infantil de 1 a 42 meses. A Bayley III é uma atualização da BSID-II, que permitiu a organização e avaliação mais estruturada. A escala avalia 212 itens que são subdivididos em cinco domínios: cognição, linguagem (comunicação expressiva e receptiva), motor grosseiro e fino, social- emocional e componente adaptativo. A avaliação dá-se pelo testagem da criança e questionário respondido pelos pais ou cuidadores (Ng 2018, Silva 2011 & Rodrigues 2012).

Tabela 2: Caracterização da população.

Observamos que em todos os estudos, os participantes, tinham diagnóstico de atresia biliar, e no estudo com o maior número de participantes NG (2018), todos possuíam atresia biliar. Segundo a Sociedade de Pediatria de São Paulo (2009), essa entidade constitui a causa mais frequente de doença hepática nessa população, com uma proporção estimada em 1.2.500 nascidos vivos. Um importante estudo sobre a temática, de Carvalho et al., (2010) revelou que a incidência ainda não é definida por variar de acordo com região, quanto a prevalência, Carvalho et al., (2010) e Roquete (2000) discorrem ser discretamente maior no sexo feminino, mas não trata sobre a etnia.

Apesar dos estudos citarem sobre a influência da escolaridade dos pais sobre o desenvolvimento infantil, não foi descrito o nível de instrução e grau de escolaridade dos pais ou cuidadores. Apenas Santos (2015) aplicou o questionário da ABEP no qual uma das questões é sobre escolaridade, porém não discorreu nos resultados.

Segundo outros estudos que não estão relacionado com a população estudada, são enfáticos em relacionar o desenvolvimento neuropsicomotor com a quantidade de irmãos, renda familiar e tipo de moradia (zona rural ou urbana). Porém os estudos da presente revisão não discorreram sobre esses fatores, com exceção de Santos (2015) que relacionou o DNPM com a baixa renda da população estudada.

Diante dos achados como: distúrbio nutricional, tempo de internamento, tempo de transplante, intervenções cirúrgicas e suas consequências e resultados das baterias de avaliação instrumentalizadas, podemos afirmar que crianças portadoras de hepatopatias possuem suspeita de atraso ou atraso do desenvolvimento, demandando acompanhamento constante por uma equipe multidisciplinar, envolvendo a escola nesse contexto, incluindo assim, fisioterapeuta na escola, terapeuta ocupacional e psicopedagogo. Hoje no Brasil, poucas creches e escolas possuem fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no seu quadro de colaboradores. Podemos identificar que o atraso do desenvolvimento está também relacionado ao tempo de transplante antes do primeiro ano de vida, repercutindo de forma positiva nas etapas a partir da marcha independente, esperada até os dezoito meses de vida. Quanto ao tempo de internamento, que é um importante influenciador negativo, o processo pode ser minimizado se a família for participativa e a criança protagonista do cuidado (Silva 2015, Paula 2017).

Portadores de doenças crônicas precisam de cuidado contínuo, e precisam participar desse processo em parceria com a equipe multidisciplinar. Pois a continuidade é dada no ambiente domiciliar, sendo os pais e cuidadores responsáveis por estimular a criança, a partir das informações e orientações dadas pelo profissional e o conhecimento disponibilizado de forma clara e objetiva da caderneta de vacinação (marcos motores), criada e disponibilizada pelo Ministério da Saúde. É importante ressaltar que os profissionais precisam conhecer, aplicar e ensinar de forma adequada os pais e cuidadores, tomando como princípio base, a Diretrizes de estimulação precoce crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, do Ministério da Saúde e complementando com outras publicações. Enfatizamos a diretriz por ser referência, e possibilita uma linguagem padronizada entre os profissionais, evitando vieses nas informações. Porque a estimulação da criança pode ser de forma negativa ou positiva, dependendo do tipo de estimulo, ambiente, brinquedo, intensidade e frequência. Uma das formas mais prazerosas e reativamente simples é o estimulo durante o brincar, e a diretriz descreve de forma sistematizada as formas de estimular a criança de acordo com as suas necessidades (Ministério da Saúde, 2014 e 2016)

LIMITAÇÃO DO ESTUDO

Existe uma gama de instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil que são validados são muito utilizados na prática clínica, porém, observou-se que ainda existem poucos estudos que utilizam essas ferramentas para avaliar essa população. Reconhecemos que os critérios utilizados podem ter influenciado no resultado da busca, limitando a cinco estudos, porém consideramos os critérios aplicados, necessários para a produção do presente estudo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É urgente a necessidade da utilização dos instrumentos de avaliação no ambiente hospitalar e escolar afim de triar o DNPM de crianças hepatopatas e também as hígidas, com o objetivo de intervir de forma precoce, prevenindo atrasos e agravantes no desenvolvimento infantil. Sendo assim, consideramos de fundamental importância que os profissionais envolvidos no cuidado e assistências a essas crianças conheçam e instrumentalizem a avaliação de forma constante.

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