RESUMO

As cicatrizes hipertróficasqueloidianassão defeitos na cicatrização de feridas que ocorrem pela desregulação na produção de colágeno, que se dá de forma excessiva, deixando a pele mais protuberante. Se uma pessoa tem tendência a formar queloides, qualquer lesão que possa causar cicatriz pode levar à sua formação. E para o tratamento podemos utilizar os recursos da fisioterapia que são mais utilizados para a redução das sequelas dessas cicatrizes, pois ajuda o paciente a recuperar a movimentação normal, mesmo sem conseguir o resultado cosmético ideal, previne as recidivas e reduzir os sintomas. Objetivo:Analisar qual protocolo é mais utilizado na cicatriz hipertrófica queloidiana. Metodologia: Realizada através deum levantamento bibliográfico, o qual se baseou na literatura publicada em forma de livros, revistas especializadas, escritas ou eletrônicas; em jornais, em sites como SCIELO, PEDro, LILACS, especializados ou de busca de artigos sobre o conhecimento dos recursos fisioterapêuticos e seus protocolos mais utilizados para o tratamento das cicatrizes hipertróficas queloidianas. Resultados: Através das análises dos artigos obteve-se as informações concretas que os protocolos fisioterapêuticos como o ultrassom, laserterapia, acupuntura e radiofrequênciamelhoraram o controle do edema, monitorização do processo cicatricial, possibilitando uma melhor visão e englobando o propósito da pesquisa. Conclusão: A análise dos protocolos fisioterapêuticos mostrou que o ultrassom, a laserterapia, a acupuntura e a radiofrequênciasão eficazes para a melhora das sequelas nas cicatrizes hipertróficas queloidianas, pois proporcionaramaumento da mobilidade tecidual, ganho de amplitude, alívio de dor, redução das aderências, ajudando também na prevenção decomprometimento estético e funcional.

Palavras-Chave: Incidência; Aderência Tecidual; Fisioterapia.

ABSTRACT

Hypertrophic keloid scars are defects in wound healing that occur due to deregulation in the production of collagen, which occurs excessively, leaving the skin more protruding. If a person has a tendency to form keloids, any injury that can cause scarring can lead to their formation. And for treatment we can use the resources of physiotherapy that are most used to reduce the sequelae of these scars, as it helps the patient to recover normal movement, even without achieving the ideal cosmetic result, prevents recurrences and reduces symptoms. Objective: To analyze which protocol is most used in hypertrophic keloid scarring. Methodology: Performed through a bibliographic survey, which was based on published literature in the form of books, specialized magazines, written or electronic; in newspapers, on sites such as SCIELO, PEDro, LILACS, specialized or search for articles on the knowledge of physiotherapeutic resources and their most used protocols for the treatment of keloid hypertrophic scars. Results: Through the analysis of the articles, concrete information was obtained that physical therapy protocols such as ultrasound, laser therapy, acupuncture and radiofrequency improved the control of edema, monitored the healing process, enabling a better view and encompassing the purpose of the research. Conclusion: The analysis of physical therapy protocols showed that ultrasound, laser therapy, acupuncture and radiofrequency are effective for improving the sequelae in hypertrophic keloid scars, as they provide increased tissue mobility, amplitude gain, and pain relief, reduction of adhesions, also helping to prevent aesthetic and
functional impairment

Keywords: Incidence; Tissue Adhesion; Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

Para Borges e Scorza, (2016), a Cicatriz Hipertrófica Queloidianas (CHQ) é definida como uma lesão elevada, geralmente ultrapassa o limite da ferida inicial, podem desenvolver-se muitos anos depois da agressão, podem aparecer espontaneamente no dorso. É uma resposta exacerbada do tecido conjuntivo cutâneo a ferimentos, intervenção cirúrgicas, queimaduras ou quadros inflamatórios. Esses achados sugerem que os mecanismos de controle reguladores das etapas de formação e proliferação da matriz estão preservados, mas exacerbados.

De acordo com Azulay (2013), a CHQ apresenta aumento de celularidade, tecido conjuntivo e vascularização, com a ausência de apêndices subepidérmicos, quando comparados à pele normal e a cicatriz não hipertrófica. O colágeno dérmico forma feixe grosseiros com fibras espessas, paralelas, densamente compactadas, ocorrendo na pele normal e na cicatriz não hipertrófica, dá origem a ondas delicadas, as quais são distribuídas em emaranhado aleatório.

Segundo Domansky e Borges (2012), a epiderme é avascular e está organizada em camadas que, considerando-se de dentro para fora, estão assim dispostas: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. Já a derme é vascularizada e divide-se em três camadas: derme papilar, derme reticular e derme profunda. Acrescenta ainda que a derme cobre e sustenta o organismo, é resistente e flexível.

Com isso, o reparo tecidual é um processo composto que aborda a reparação e a formação de mossa fibrosa após o acontecimento da lesão, sendo estes baseados em várias fases nas quais participam de eventos diversos e interligados. O dano envolve desolação da continuidade da pele podendo abranger a epiderme, derme, músculo ou osso, reparação e fibrose participam do restauro, considerando respectivamente restituição do tecido parenquimatoso por tecido fibroso não especializado, ou seja, a cicatriz fibrosa (BORGES, 2010).

No estudo de Delavaryet al., (2012), relataram sobre a incidência das CHQ, a qual oscila entre 32% a 72% nos doentes após queimaduras e entre 39% a 68% ocorre em após intervenções cirúrgicas. E incorpora ainda, que jovens fumantes tem o maior risco para desenvolver a cicatriz por conta do tabaco, visto que referirá com o fato de menores concentrações de nicotina incentivarem o processo de angiogênese e a redução em resposta inflamatória sistêmica.

De acordo com Guirro e Guirro, (2010), as CHQ são resultado inevitável de uma lesão, intencional ou acidental da pele, que pode resultar de uma patologia, podendo apresentar-se hipertrófica, atrófica ou queloidiana. A lesão cutânea mais frequente tem início na CHQ, e pode ocorrer por ferimento acidental em 50%, intervenção cirúrgica prévia com 22,9%, referência a infecção em ferida são 13,4%, sequela por queimadura chega a 11%, e outros fatores não identificáveis acomete 2,4%.

Para Borges (2010), as cicatrizes desenvolvem-se por meio de um trauma profundo, tendo com sua principal característica clínica ocorre uma lesão acima do nível da pele, entretanto restrita a altura da lesão inicial, de cor avermelhada, com prurido e murcha. De modo geral, são observadas diversas estruturas que se formam os nódulos, com presença de colágeno tipo II, revelando que estão constantemente ativos, por isso este tipo de colágeno pode ser relacionado à fase inicial de reparo tecidual.

No estudo de Junior et al., (2010), relata que a predisposição da CHQ pode ser cerca de 60% à raça branca e 40% a etnia negroide (negros e pardos), pessoas com história familiar também tem predisposição a ter queloide. Com relação à recidiva do queloide pode chegar em 33,33%, tratamentos com aplicação de corticoide intralesional ocorre em 40% dos, com uso de medicação tópica também em 40% ou por meio de exérese cirúrgica realizam mais ou menos em 20% dos casos.

Segundo Rocha (2010), a fisioterapia dispõe de vários recursos, que vão tratar e evitar a patologia acima citada, e os protocolos utilizados irão prevenir a perda do movimento, minimizar e evitar deformidades anatômicas, diminuir a perda da massa corporal. Pode ser utilizado o ultrassom para prevenir e tratar sequelas de queimadura, laserteapia para estimular a regeneração através de reparo tecidual, aumentar a vascularização e melhorar a organização do colágeno e dentre outros recursos fisioterapêuticos.

A realização desta presente pesquisa foi de suma importância para a sociedade, visto que o estudo proporcionou uma análise criteriosa através de um levantamento sobre os possíveis protocolos fisioterapêuticos utilizados na limitação do movimento gerado pela cicatriz hipertrófica queloidiana, pois determinados estudos relacionam alguns tratamentos que promovem o aumento do processo de cicatrização, evitando assim a aderência tecidual da patologia e atuando também na prevenção.

A pesquisa teve como objetivo analisar qual protocolo é mais utilizado na cicatriz hipertrófica queloidiana.

METODOLOGIA

A pesquisa utilizou um método hipotético com objetivo descritivo explicativo. Quanto ao método, define-se de um estudo transversal de natureza quantitativa com o grau e controle das variáveis do tipo não experimental. Utilizou-se como critério de inclusão: artigos do ano de 2010 a 2019; publicados em português e inglês; indexados em revistas; e como critério de exclusão: artigos que retratem outras patologias; voltados para outras áreas da saúde como enfermagem, biomédica e esteticista; artigos de revisão literária. Assim, o período da busca deu-se no período de março a maio de 2019. Os descritores de pesquisa utilizados foram: Incidência; Aderência Tecidual; Fisioterapia.

Para a coleta da pesquisa, realizou-se um levantamento bibliográfico, o qual é baseado na literatura publicada em forma de livros, em revistas especializadas, escritas ou eletrônicas; em jornais, em sites como SCIELO, PEDro, LILACS, especializados ou de busca. Outras importantes fontes de pesquisa são os eventos científicos, como congressos e seminários, utilizando arquivos em PDF ou no Word, e os artigos serão selecionados através do cruzamento associado dos descritores.

A comparação entre os artigos pesquisados foi realizada através de uma análise de dados e os resultados foram descritos por meio de texto, e por meio da montagem de tabelas no Word para facilitar e ilustrar esse processo na melhor compreensão dos dados obtidos presentes neste estudo. A montagem da tabela foi feita através dos dados levantados, por meio de uma discussão entre autores e analise a partir da interpretação dos resultados evidenciados conforme revisão, com enfoque na melhor da técnica, a forma de aplicação, as convergências e divergências entre os protocolos aplicados.

A análise dos dados foi separada por meio de tabelas dinâmicas no Word, que ajudarão a cruzar os dados da pesquisa e conforme os critérios de inclusão e exclusão que foram escolhidas com base nas características da população ou das manifestações que venham a interferir no estudo, sendo selecionados artigos que abordassem os protocolos fisioterapêuticos para a redução das sequelas notratamento das cicatrizes hipertróficas queloidianas.

Posteriormente, os textos foram categorizados em uma tabela no programa Word que permitiram uma visualização mais clara dos dados coletados, considerando as palavras-chave e dados secundários como o resumo, após a seleção dos achados, realizamos a síntese dos dados através do fichamento. Os dados sintetizados foram documentados e analisados na revisão de literatura proposta, e para demonstrar os percentuais dos dados encontrados pelos atendimentos e protocolos que constam nos artigos utilizarmos o programa Word.

E para a conclusão da pesquisa será descrita através de um texto, no qual será utilizado como base os resultados obtidos nas tabelas, que irá demonstrar o surgimento de novos tratamentos, os pontos relevantes apresentados, contradições com técnicas anteriores, bem como relaçõese efeitos novos, e demonstrar oprotocolo fisioterapêutico que mais proporcionoua redução das sequelas nas cicatrizes hipertróficas queloidianas. RESULTADOS

A tabela 1 mostra os artigos selecionados, para a realização desta revisão. O estudo resultou num total de 12 artigos, e segundo a análise de cada um obteve-se um resultado para mostrar sobre os protocolos fisioterapêuticos mais eficazes para a redução de sequelas na CHQ através de estudos originais.

Tabela 1: Principais resultados encontrados.

Ano	Autor	Técnica	Principais Resultados
2017 2017 2013	Nogueira et. al. Franco et al. Blanco, Bencivenga e Jensen	Ultrassom	Diminuição da CHQ e melhora na qualidade da ferida cicatricial.
2018 2014 2012	Saraiva et. al. Abalí, Bravo e Zylbersztejn Skopinskiet al.	Laserterapia	Melhora na aparência da cicatriz e da funcionalidade tecidual, aumento da entrega do acetonido de triancinolona no tratamento das CHQ.
2017 2017 2011	Settembre e Bachir Simoneti, Garrone e Dias Nakayma, Milani e Montanha	Acupuntura	Redução da altura da cicatriz e melhora na aparência da cicatrização da CHQ.
2015 2014 2014	Wolpe e Erzinger Meymandi, Rezazadeh e Ekhlasi Nascimento et al.	Radiofrequência	Diminuição do tamanho e melhora na coloração das CHQ.

Os estudos apresentados na tabela, expõeos protocolos fisioterapêuticos mais utilizados na redução de sequelas na CHQ, evidenciando a importância da eficácia dos mesmos, assim como na promoção da flexibilidade, funcionalidade e mobilidade tecidual proporcionando assim maior independência das propriedades mecânicas nos pacientes, os quais obteve resultados positivos nos recursos fisioterapêuticos como o Ultrassom, Laserterapia, Acupuntura e Radiofrequência, visando nas melhorias na qualidade e na aparência das cicatrizes.

DISCUSSÃO

Para Nogueira et. al., (2017), as pacientes foram submetidas ao protocolo de tratamento com ultrassom na frequência de 3 MHz, potência de 0,5 W/cm2, modo contínuo e tempo de 4 a 6 min; e o laser (AsGa) com comprimento de onda de 904 nm, frequência de 5 Hz, profundidade de 5 mm, dose de 50mj, com tempo de 4 a 7 min (dependendo da extensão de cada lesão) com aplicação pontual e em varredura. Foram realizadas 10 sessões de fisioterapia, com laser foram por 5 min e aplicação pontual e em varredura; e do ultrassom com o tempo de 4 min. Após o termino do tratamento, observou que a cicatriz formada teve reparo com tecido cicatricial e com melhor alinhamento das fibras colágenas e mobilidade na pele, e menor formação de tecido fibroso.

Enquanto Franco et al., (2017), utilizaram o ultrassom terapêutico para a melhora da cicatriz, foram aplicado os parâmetros no modo contínuo, frequência de 3MHz e intensidade 0,5 w/cm², utilizado o corticoide AT a 0,5%, o tempo de aplicação foi referente ao tamanho da cicatriz de cada paciente tratamento foi composto por aplicações realizadas três vezes por semana, em um total de quatro semanas. Ao final do tratamento observou que em todos os pacientes houve benéficos na melhora da mobilidade tecidual, redução do prurido, área e perímetro da CHQ.

Concordando com os autores anteriores Blanco, Bencivenga e Jensen, (2013), realizaram um estudo para demonstrar a eficácia do ultrassom de 3 MHz na reabilitação em pacientes com CHQ, os quais foram divididos em dois grupos, Grupo A, 36 pacientes recebendo tratamento de 3 minutos em 10 x 10 cm. duas vezes por semana com ultrassom de 3MHz (1,9 w / cm2) durante um período de 3 a 8 meses. E o grupo B, com 9 pacientes que não receberam tratamento. Após ao final do tratamento os pacientes do Grupo A relataram melhora na evolução de cicatrizes e na sua flexibilidade tecidual.

Entretanto Farcicet al., (2012), acreditam que o ultrassom é uma técnica quando utilizada para a redução de sequelas nas CHQ, visto que proporcionou através dos seus efeitos térmicos e não térmicos um aumento do reparo dos tecidos, do fluxo sanguíneos, da extensibilidade do tecido, redução de dor e redução das lesões. Ou seja, por se tratar de uma terapia clássica habitual, mostrou melhora principalmente nas propriedades mecânicas do tecido.

De acordo com Saraiva et. al., (2018), foram selecionadas 18 pacientes com CHQ para serem tratadas, por oito semanas, com quatro sessões quinzenais de laser fracionado associado à drugdelivery de triancinolona 20mg/ml. A associação proposta é uma opção terapêutica por ser de rápida realização e cicatrização tecidual, com melhores resultados em relação às terapêuticas aplicadas isoladamente. Ao final do tratamento, os resultados encontrados foram de grande satisfação dos pacientes tornam evidente que os lasers fracionados podem ser uma ferramenta eficaz para a melhora da cicatriz.

Acrescentam Abalí, Bravo e Zylbersztejn, (2014), em seu estudo, os pacientes foram submetidos a cinco sessões de fisioterapia com intervalos mensais de Laser Intenso Pulsado (LIP) sobre toda área de cicatriz, a fluência utilizada foi de 12 a 18 J/cm2 (média 14.6 J/cm2) e duração de pulso de 10 ou 20 ms, e com duração de 60 minutos cada sessão. A evolução clínica das CHQ nesses pacientes demonstrou ser eficaz, pois capaz de proporcionar melhora clínicas satisfatórias na pigmentação, vascularização, flexibilidade e no relevo da cicatriz.

Concordando com os autores anteriores Skopinskiet al., (2012), realizaram um estudo de caso em um homem com CHQ, foram realizado 38 sessões de 90 minutos, três vezes por semana, durante quatro meses, foi utilizada a técnica de laserterapia (HeNe 40 mJ)onde a pele ainda encontrava-se em processo de cicatrização e a vacuoterapia com pressão de 50 mmHg nas regiões em que a pele encontrava-se cicatrizada para prevenir aderências, também realizarão mobilização, exercícios e alongamentos, ao final do tratamento fisioterapêutico observou-se que as áreas afetadas apresentaram cicatrização de aproximadamente 80%, além de ter mantido a Amplitude de Movimento (ADM) e força, diminuiu a dor nas regiões lesadas.

Entretanto, Bravo et al., (2016), observaram que a Laserterapia por se tratar de um procedimento menos agressivo,é uma técnica eficaz na redução do tamanho e relevo da cicatriz, da dor, e na melhora da elasticidade. Mostrando melhora também na pigmentação, vascularização, flexibilidade, sendo eficaz para o tratamento nas sequelas nas cicatrizes, tornando-se uma técnica benéfica tanto no aspecto estético e funcional da lesão, que pode ser utilizado tanto na prevenção quanto no tratamento das CHQ.

Segundo Settembre e Bachir, (2017), realizaram um estudo em uma paciente que apresentava como queixa principal, uma CHQ decorrente de uma cirurgia para retirada de um cisto, para o tratamento utilizaram a técnica de acupuntura, durante 15 sessões, a qual foi dividido em duas fases, a primeira foram seis sessões, três vezes por semana, utilizando de tratamento local nas quelóides com utilização da agulha de 0,18X0, 8mm. A fase dois, consistiu em 8 sessões semanais, após intervalo de um mês, e utilizando como técnica a ação energética dos pontos e agulhas de 0,25X30mm. Ao final do tratamento melhora no aspecto da cicatriz, com alteração da coloração, a cicatriz tornou-se mais clara e diminuição pequena da largura da cicatriz.

Enquanto no estudo de Simoneti, Garrone e Dias, (2017), utilizaram para o tratamento das CHQ a acupuntura, a aplicação constitui da inserção de 4 agulhas 0,20x15mm lado a lado formando uma espinha de peixe, aplicadas por 20 minutos na panturrilha, perna, cotovelo e lóbulo da orelha, com um total de 10 sessões. No início do tratamento, a região apresentava-se edemaciada com ferida na borda inferior, com rigidez,dificultando a inserção das agulhas, a paciente não apresentava sensibilidade dolorosa no local. Após a quinta sessão, já se percebeu melhora do processo de cicatrização e diminuição da quelóide, e ao final dos atendimentos foi observado uma melhora significativa na cicatrização da lesão, melhora na aparência da cicatriz e da sensibilidade dolorosa.

Concordando com os autores anterioresNakayma, Milani e Montanha, (2011), realizaram um relato de caso, com um paciente, que apresentava CHQ, aplicaram 15 sessões de acupuntura em região cicatricial. Ao longo de cada atendimento pôde-se observar a melhora do aspecto tecidual mais claro e diminuição da extensão da cicatriz. Após ao término dos atendimentos o paciente relatou a redução da área da CHQ e das aderências, também contribuiu para melhora aparência e na diminuição da dor.

Por tanto, Bryan (2015), relata que a acupuntura mostrou ser eficaz na redução das sequelas nas CHQ, pois estimulação através de agulhas provoca um processo inflamatório agudo seguido de hiperemia, edema, aumentando a permeabilidade dos vasos, a proliferação de capilares, a liberação de substâncias colágenas, resultando em regeneração tecidual, tornando-a uma técnica benéfica para a melhora da sensibilidade e diminuição da cicatriz, mas não há a sua eliminação total.

Segundo Wolpe e Erzinger, (2015), em seu estudo realizado em 4 pacientes, com diagnostico de CHQ foram submetidos a aplicações de Radiofrequência (RF), onde foi realizado 10 sessões com frequência de 2 vezes por semana com intervalo de pelo menos um dia, totalizando 5 semanas de atendimento. A frequência semanal, a temperatura, modo de movimentação da manopla e tempo de aplicação foram determinados segundo a orientação do fabricante no manual de uso do aparelho utilizado. Ao final dos atendimentos foi possível observar melhora no aspecto estético das cicatrizes, assim como diminuição do relevo e alteração na coloração, aproximando-se da aparência do tecido adjacente.

Enquanto que no estudo de Meymandi, Rezazadeh e Ekhlasi, (2014), realizado com 86 indivíduos diagnosticados com CHQ, aplicaram a RF para o tratamento com 8 sessões de intervenção terapêutica realizadas com Luz Intensa Pulsada juntamente com injeção intralesional de corticosteróide usando filtro de 450 a 1200 NM, Fluence 30-40 J / cm2, duração do pulso de 2,1 a 10 ms e atraso de 10 a 40 ms com intervalo de três semanas. Por fim relataram melhora clínica, melhora da cor e diminuição da cicatriz.

Concordando com os autores anteriores Nascimento et al., (2014), em seu estudo utilizaram uma paciente que apresentava cicatriz mista (hipertrófica e queloidiana), os atendimentos foram realizados 1 vez por semana aplicando a RF monopolar, frequência 10 Hz com óleo fluido mineral, a temperatura de 38 graus teve uma manutenção de 3 minutos, associada ao Laser de Baixa Potência com variação dos paramentos de 13 a 16 joules dependendo da área, e sendo realizadas um total 7 sessões. O resultado do tratamento com a associação das técnicas foi satisfatório, pois causaram efeitos como desnaturação e reorganização do colágeno, inibiram as enzimas pró-inflamatória, demonstrando melhora na qualidade e na aparência da cicatriz.

Contudo, Carvalho et al., (2011), acreditamos que da RF permitiu a diminuição do relevo da pele, além da melhora na coloração bem próximo aos tecidos adjacentes não lesionados, promovendo diversas reações metabólicas e estruturais. E por se tratar de uma técnica com efeito térmico, inibiu o realinhamento das fibras colágenas, melhorando assim o aspecto visual e estético da CHQ.

CONCLUSÃO

Diante da análise dos protocolos fisioterapêuticos, pode-se analisar qual protocolo é mais utilizado na cicatriz hipertrófica queloidiana para a melhora das sequelas nas CHQ, mostrando-se eficaz principalmente para o aumento da mobilidade tecidual, ganho de amplitude, alívio de dor, redução das aderências, ajudando também na prevenção decomprometimento estético e funcional. A utilização das técnicas como o ultrassom, a laserterapia, a acupuntura e a radiofrequência foram possíveis restaurar a mobilidade tecidual e diminuir as tensões ao redor da cicatriz e dessa forma contribuir para que a mesma não ocorra reincidivas.

O presente estudo analisou através dos relatos dos autores, que a aplicação do ultrassom, da laserterapia, acupuntura e radiofrequênciapromoveu a diminuição do edema, melhora da coloração tecidual, aumento da mobilidade, do processo de cicatrização e ADM, proporcionou também melhora da aderência. Tornando-se elemento chave para contribuir e minimizar o risco de sequelas, limitações e reincidivas no tecido. O presente artigo fica aberto a novos estudos dentro do ambiente dos melhores protocolos fisioterapêuticos que visam reduzir as sequelas nas CHQ.

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