PERFORMANCE OF THE PHYSIOTHERAPY IN PERI-INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE
Autoras: Andréia Queiroga Lima Peluso *; Rafaela Wanderley Araujo **.
*Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ (PB); Pós-graduanda em Fisioterapia em UTI pela Faculdade Redentor (PE); Fisioterapeuta Voluntária do Hospital de Doenças Infecto-contagiosas Clementino Fraga, Hospital Geral Santa Isabel e Hospital São Vicente de Paula em João Pessoa – PB. **Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ (PB).
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RESUMO
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é uma das causas mais freqüentes de ataque ao sistema nervoso na fase neonatal, particularmente naqueles com peso inferior a 1500g e idade gestacional abaixo de 32 semanas. Apresenta-se também como a segunda causa mais comum de morte em prematuros, precedida apenas pela síndrome do desconforto respiratório. Este estudo bibliográfico, de caráter descritivo e exploratório, que utiliza como técnica a documentação indireta de fontes secundárias, tem a finalidade de divulgar a relevância da atuação fisioterapêutica, cada vez mais integrada nos serviços de cuidados intensivos neonatais, junto a esses pacientes. Essa intervenção visa não só a manutenção das vias aéreas pérvias, prevenção de complicações pulmonares e melhora da função respiratória nas patologias que se manifestam no período neonatal, como também um melhor desenvolvimento global do recém-nascido, buscando integrá-lo ao meio, estimulando sua organização sensório-motora e seu DNPM. A partir daí, pode-se sugerir que a fisioterapia é fundamental à sobrevida e à manutenção da qualidade de vida desses pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: Hemorragia Peri-intraventricular. Prematuros. Fisioterapia.
ABSTRACT
The peri-intraventricular hemorrhage (PIVH) is one of the causes most frequent of attack to the nervous system in the neonatal phase, particularly in those with inferior weight 1500g and gestacional age below of 32 weeks. It is also presented as the second more common cause of death in prematures, preceded only for the syndrome of the respiratory discomfort. This bibliographical study, of descriptive and exploration character, that it uses as technique the indirect documentation of secondary sources, it has the purpose to divulge the relevance of the physiotherapy performance, each time more integrated in the services of neonatais intensive cares, together these patients. This intervention not only aims at the maintenance of the aerial ways, prevention of pulmonary complications and improves of the respiratory function in the patologias that if reveal in the neonatal period, as also one better global development of the just-been born one, searching to integrate it it the way, stimulating its sensorial and motor organization and its NPMD. To leave of this, it can be suggested that the physiotherapy is basic to survive and to keep quality of life you gave patients.
KEY-WORDS: Peri-intraventricular Hemorrhage. Prematures. Physiotherapy.
INTRODUÇÃO
A hemorragia intracerebral (HIC) é importante causa de morbimortalidade em recém-nascidos prematuros. Sua incidência, neste grupo de risco, atinge percentuais que variam de 26 a 80% [1]. Considera-se como hemorragia intracerebral aquelas hemorragias subependimárias ou peri-ventriculares (da matriz germinal), intraventriculares e intraparenquimatosas [2].
A assistência fisioterapêutica ao recém-nascido é essencial no que concerne à melhora do estado geral dos pacientes, desde que sejam respeitadas às condições clínicas e fisiológicas deles. Para tal, faz-se necessário abordar alguns conceitos acerca da patologia em questão antes de expor aspectos relativos ao tratamento fisioterapêutico.
NOÇÕES SOBRE A MATRIZ GERMINATIVA
A matriz germinativa é uma estrutura embrionária localizada infero-lateralmente à linha ependimária do assoalho do ventrículo lateral, caminhando até a cabeça do núcleo caudado. É o local de proliferação dos neuroblastos, tendo seu desenvolvimento máximo por volta da 23ª e 24ª semana de gestação e involuindo progressivamente até desaparecer, por volta da 36ª semana devido à migração dos neuroblastos para as regiões corticais. A matriz germinativa é altamente celular, de textura gelatinosa e com rede vascular extremamente desenvolvida, porém, imatura e irregular, o que torna seus vasos susceptíveis ao rompimento [3,4].
CONCEITO DE HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR
É o sangramento a partir da matriz germinativa subependimária com ou sem ruptura subseqüente para dentro de um ventrículo cerebral, ou seja, é o excesso de sangue dentro ou ao redor dos ventrículos cerebrais [5].
INCIDÊNCIA
É o achado neuropatológico mais comum em cérebros de prematuros. Sua incidência em recém-nascidos pesando até 1500 g, ou com idade gestacional de até 32 semanas, varia de 26 a 80 % em vários serviços. O risco aumenta com o grau de prematuridade. São raras em recém-nascidos a termo. A hemorragia ocorre geralmente entre 5 e 35 horas após o parto [1,4].
Essa incidência parece ter diminuído durante os últimos 5 a 10 anos de modo que alguns centros relatam uma porcentagem entre 17 e 25 [5].
FATORES DE RISCO [6]
– Vasculares: fragilidade da matriz germinativa, vunerabilidade a injúrias hipóxicas e necessidade de alto metabolismo.
– Maternos: fertilização in vitro, medicações utilizadas no processo de fertilização, ruptura prematura de membranas, infecções maternas, ausência de corticoterapia antenatal.
– Fatores do RN: IG, peso ao nascer, presença de HÁ, PCA, distúrbios de coagulação, sepse, uso de bicarbonato em velocidades de infusão elevadas, aspiração de cânula repetidas e de longa duração, PNTx, SDR, asfixia perinatal grave, elevadas concentrações de O2, hipercapnia.
PATOGÊNESE
A patogênese das hemorragias subependimárias e intraventriculares é muito discutida, entrando em jogo fatores anatômicos e fisiológicos [1,4]:
a) Um ponto importante seria a anatomia da região periventricular no prematuro. O sangramento ocorre na região da matriz germinativa subependimária, constituida por células muito imaturas que ainda estão em fase de migração para originar neurônios e glia em outros locais do SNC. Este tecido é extremamente frágil e não oferece suporte mecânico aos vasos aí situados. Estes consistem de uma única camada de células endoteliais sobre membrana basal tênue e descontínua, e sem tecido conjuntivo ou estroma de suporte.
b) Outro fator seria a anóxia, que os prematuros apresentam pelo insuficiente desenvolvimento dos alvéolos pulmonares, e pela síndrome do desconforto respiratório, também freqüente nos mesmos. A anóxia lesa células endoteliais, que são altamente dependentes de metabolismo oxidativo, como demonstrado por uma população de mitocôndrias 3-5 vêzes maior que em endotélio de outros locais.
c) Um terceiro fator seria flutuações na perfusão cerebral, causadas por instabilidades hemodinâmicas, e distúrbios da autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral nas primeiras horas após o nascimento. Nestas crianças são comuns episódios de apnéia, bradicardia, instabilidade pressórica, hipóxia e acidose. Uma variação brusca na pressão poderia desencadear hemorragia num tecido altamente vulnerável como a matriz subependimária.
As hemorragias intraventriculares têm como principal origem, nos prematuros, a hemorragia periventricular que se estende para os ventrículos cerebrais. Esse fenômeno decorre da proximidade dos vasos da matriz germinativa ao frágil epêndima ventricular. Estes vasos são desprovidos de estroma de sustentação e da barreira glial subjacente ao epêndima até a época do termo, propiciando roturas para o espaço ventricular [3].
CLINICAMENTE
A apresentação clínica depende do tamanho, do sítio e da rapidez da hemorragia. Quase sempre são crianças com Apgar baixo, cianose e crises de apnéia, muitas necessitando reanimação artificial. Quando a hemorragia é volumosa, pode traduzir-se por palidez, hipotensão, hipotermia, bradicardia e convulsões. Segue-se deterioração progressiva do estado geral, insuficiência respiratória, quadriparesia flácida, postura decerebrada e coma, com êxito letal geralmente antes das 40 horas de vida [5,1].
EXAME LABORATORIAL
Queda abrupta no hematócrito, acidose metabólica e hipoxemia [5].
DIAGNÓSTICO [7,8]
Os sinais e sintomas clínicos, combinados com a presença de LCR hemorrágico, são usados para fazer a hipótese diagnóstica antes da avaliação ultra-sonográfica. A ecografia apresenta um melhor custo e não necessita do transporte da criança até a máquina, uma vez que o estresse associado ao transporte é uma contra-indicação relativa ao exame. A TC e a RM também podem ser utilizadas como método diagnóstico, porém apresentam inúmeras desvantagens.
São executadas avaliações nos dias 0-2, 7-10, 21-28, e perto de 40 semanas de idade pós-concepção ou antes da alta. As avaliações para a hidrocefalia também devem ser empreendidas em neonatos com hemorragia.
CLASSIFICAÇÃO [1,5]
Não há nenhum sistema universalmente aceito para graduar as hemorragias, sendo assim, a descrição das características ultra-sonográficas inclui as seguintes observações:
– Presença ou ausência de sangue na matriz germinativa
– Lateralidade ou bilateralidade da hemorragia
– Presença ou ausência de sangue em um ventrículo, e sua localização e quantidade (pequena, moderada ou grande)
– Presença ou ausência de sangue no parênquima cerebral, com especificação da localização
– Presença ou ausência de dilatação ventricular
– presença ou ausência de outras anormalidades ecogênicas
MACROSCOPIA
Macroscopicamente, a localização da hemorragia é logo abaixo do epêndima dos ventrículos laterais, próxima ao forame de Monro, no sulco entre o núcleo caudado e o tálamo, onde corre a veia terminal. Geralmente a hemorragia é bilateral e pode ser assimétrica. Pode ser pequena, restrita à região subpendimária, mas comumente é grande e rompe o epêndima, inundando o ventrículo lateral ou todo o sistema ventricular. Estende-se à cisterna magna e ao espaço subaracnóideo [1].
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TRATAMENTO CLÍNICO
Nos casos menos graves, a drenagem do LCR pode propiciar a descompressão necessária à vida e, provavelmente reduzir a incidência de hidrocefalia comunicante nos pacientes que sobrevivem. Em geral, acredita-se que não se deve recomendar o tratamento cirúrgico para RNs com grande hemorragia, a não ser que já se tenha lançado mão de todos os outros recursos [9].
Os autores supracitados enfocam que freqüentemente, a ventilação assistida é essencial nos estágios iniciais do tratamento, e transfusões podem ser necessárias até que a hemorragia pare. Anticonvulsivantes, antibióticos e alimentação parenteral são administrados rotineiramente.
PREVENÇÃO
A intervenção mais importante para a profilaxia da hemorragia peri-intraventricular consiste na prevenção da prematuridade. Para tal, faz-se necessário identificar e acompanhar as gestantes de alto risco para parto prematuro, tentando evitá-lo mediante o uso de agentes tocolíticos [10].
Entre os fármacos, os glicocorticóides, mostraram-se capazes de reduzir a incidência de HPIV, pois aumenta e estabiliza a PA, aumenta a velocidade de maturação dos vasos sanguíneos cerebrais da matriz germinativa [11].
PROGNÓSTICO
Não foi estabelecido um prognóstico a longo prazo para estes pacientes. Os benefícios do tratamento ainda estão sendo avaliados, com especial referência ao desenvolvimento mental, motor e psicológico [9].
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Antes de qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa de atendimento fisioterapêutico que inclua a definição clara dos objetivos e a determinação de prioridades.
1 MONITORAÇÃO DOS SSVV
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÒRIA
2.1 Técnicas de Higiene Brônquica
2.1.1 Vibração Torácica [12]
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Um outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com determinada pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de efisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros.
2.1.2 Compressão Torácica [12]
Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos.
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário.
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros.
Os benefícios dessa manobra têm sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem-se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.
2.1.3 Drenagem Postural [13,12]
A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade.
A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente. De uma forma geral, o recém-nascido é mantido em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado à percussão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos se a manobra é aplicada isoladamente. Durante o procedimento, os sinais vitais devem ser monitorados continuamente.
A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drenada e, conseqüentemente, a escolha da postura correta, é baseada na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X de tórax.
OBS: Em crianças, pela gravidade, as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão craniana elevada e em neonatos com hemorragia peri/intraventricular, já que no recém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo sangüíneo cerebral é limitado e nesta posição, ocorrem variações no fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia peri/intraventricular).
2.1.4 Reequilíbrio Tóraco Abdominal – Método RTA [13,14]
Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente aborda-se a doença pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se estar atento ao fato de que o tórax é uma “bomba” e o pulmão é pouco efetivo sem esta “bomba” para movê-lo
Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrio torácico abdominal apóia-se no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares, posturais e sensoriomotoras.
Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos acessórios da inspiração e expiração. Essas disfunções musculares modificam a configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem como dificultam o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios, inspiratórios e expiratórios.
Técnica:
A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento muscular normal.
O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade abdominal.
EVITAR:
– Flexão de pernas sobre tronco,
– Hiperextensão e hiperflexão cefálica
– Fraldas apertadas (dificultando a projeção das vísceras para frente com conseqüente diminuição da expansibilidade diafragmática)
– Rotação do pescoço: em decúbito dorsal, manter a cabeça na linha média e elevada à 30°, pois nesta situação a pressão intracraniana é menor. Rotação abrupta da cabeça para o lado causa obstrução da veia jugular ipsilateral e aumento na pressão intracraniana.
2.1.5 Aspiração das Secreções
Deve-se avaliar se há necessidade para tal procedimento; pré-oxigenar (aumentar em 20% de oxigênio antes de cada aspiração); realizar em período de curta duração (a aspiração remove não só a secreção como também os gases na árvore traqueobrônquica e alveolar, dependendo da maneira como é realizada, logo, a quantidade de oxigênio disponível à circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração se prolongar por mais de 10 segundos) e ventilar entre as aspirações (conectar o RN ao ventilador entre as aspirações) [13].
3 FISIOTERAPIA MOTORA
3.1 Mudança de Decúbito e Posicionamento [13]
A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários estudos demonstraram vantagens da postura prono com relação à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória. Nessa posição, a caixa torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcionam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência pulmonar.
Deve ser evitada a permanência prolongada do neonato em uma mesma posição. Por exemplo, na posição em decúbito dorsal, somente a porção anterior dos segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressivamente, os lobos inferiores sofrem hipoventilação.
– POSICIONAMENTO EM DECÚBITO VENTRAL
Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos. Nesta postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil e proprioceptivo, tornando-o mais efetivo. Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência. O decúbito ventral minimiza os efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração.
No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo devido a deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório.
– POSICIONAMENTO EM DECÚBITO DORSAL
O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no momento da aspiração, ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN em prono, como nos primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirurgia recente.Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação).
– POSICIONAMENTO EM DECÚBITO LATERAL
É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-gavagem. O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução na duração dos episódios de refluxo gastroesofágico.
3.2 Estimulação Tátil e Cinestésica [13,15]
A intervenção por meio de estímulo táteis suaves ao longo do corpo do bebê e da estimulação cinestésica com movimentos passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT, propiciando um maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade do estado de alerta, habituação e tono muscular.
A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios de apnéias e bradicardia.
O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação.
Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções sejam realizadas respeitando-se o estado comportamental em que o bebê se encontra. Há bebês, principalmente RNPRs extremos em situação clínica instável que podem não tolerar o manuseio, apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxemia, bradicardia, apnéia e irritabilidade.
Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visita-lo com freqüência, sendo isto benéfico para se restabelecer o vínculo na relação pais/bebê e acelerar a sua recuperação.
OBS: Também a estimulação sistemática dos reflexos nos RN pré-termos promove uma maior atividade das estruturas encefálicas, contribuindo para sua maturação.
3.3 Estimulação proprioceptiva
Realização de movimentos de distal para proximal, com estabilização das articulações do tornozelo, joelho e quadril, quando em MMII; de punho, cotovelo e ombro, quando em MMSS [16].
4 MONITORAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
DISCUSSÃO
Há um consenso na literatura acerca da hemorragia peri-intraventricular no que concerne a sua ocorrência em recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 32 semanas e peso inferior a 1500g, mais freqüentemente nas primeiras 72 horas de vida, o que implica na necessidade precoce de um estudo ultrassonográfico.
Verifica-se ainda uma concordância quando se reporta à patogênese multifatorial da hemorragia peri-intraventricular, que envolve fatores vasculares, intravasculares e extravasculares; e, à classificação que, apesar de não existir um sistema universalmente aceito para graduá-las, baseia-se na presença de sangue na matriz germinativa e no interior dos ventrículos.
A prevenção é um dos aspectos mais importantes e inclui medidas pré, peri e pós-natais. O tratamento na fase aguda consiste em manter adequadas as condições ventilatórias e circulatórias do recém-nascido para evitar a progressão da lesão.
A assistência fisioterapêutica a esses pacientes é essencial uma vez que visa à melhora do estado geral e, conseqüentemente, o aumento da sobrevida dos mesmos.
CONCLUSÃO
Pelo que foi exposto, pode-se verificar que é de suma importância à realização da fisioterapia em neonatos com diagnóstico de hemorragia peri-intraventricular, visto que todas as manobras são fundamentadas e direcionadas à melhora ou manutenção das condições clínicas e fisiológicas destes pacientes. É importante salientar que em alguns recém-nascidos uma boa posição e a manutenção do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de manobras específicas. Faz-se indispensável ressaltar que não é o objetivo desse estudo que a proposta aqui lançada seja a única conduta a ser tomada frente a esses pacientes e sim, apresentar uma possibilidade de tratamento a ser seguido.
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