Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE / Ser Educacional. Orientadora: Thaiana Bezerra Duarte.

Marcela Ferreira de Oliveira^¹; Thaíla Araujo dos Santos¹ Thaiana Bezerra Duarte²

1 Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE – Ser Educacional.
² Doutora em Reabilitação e Desempenho Funcional FMRP/USP, Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE – Ser Educacional.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.

Resumo

As intervenções não farmacológicas são consideradas ferramentas auxiliares na assistência ao trabalho de parto, sendo apoio na redução da dor, estresse e taxa de cesariana. Dentre os métodos não farmacológicos o uso do banho quente de aspersão juntamente aos exercícios dos MAPS com bola suíça podem modificar a progressão do trabalho de parto. A combinação destas intervenções tem sugerido redução da dor e diminuição do trabalho de parto. Este estudo visa analisar os efeitos produzidos pela associação dos dois recursos fisioterapêuticos e evidenciar se essa associação se apresenta mais eficaz em comparação às suas aplicações de maneira isolada. Trata-se de uma revisão de literatura, utilizando publicações dos últimos oito anos (2012-2020) que abrangem desta temática. Um levantamento de dados foi feito no período de setembro de 2020, nas bases de dados eletrônicas Scientfic Eletronic Library Online (SCIELO), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS). Dos 102 ensaios clínicos encontrados, 7 foram selecionados pelos critérios de elegibilidade, totalizando 668 parturientes participantes das pesquisas. Concluiu-se que tanto a técnica de banho quente de aspersão e a técnica de exercícios sobre a bola suíça aplicadas de maneira isolada demonstram-se parcialmente irrelevantes sobre a percepção de dor sentida pela maioria das parturientes e no fator aceleração do tempo do trabalho de parto, porém, quando essas técnicas são aplicadas de maneira associada seus efeitos são potencialmente significativos, promovendo a redução da dor e do tempo do trabalho de parto.

Palavras-chave: Parturiente. Dor. Trabalho de parto. Bola Suíça. Banho quente de aspersão.

Abstract

Non-pharmacological interventions are considered auxiliary tools in assisting childbirth, being the support in reducing pain, stress and cesarean section. Among the non-pharmacological methods, the use of aspersion hot shower together with the exercises of the PFM with a Swiss ball can modify the progression of childbirth labor. The combination of these interventions has suggested a reduction in pain and a decrease in childbirth labor. This study aims to analyze the effects produced by the association of the two physical therapy resources and to evidence whether this association is more effective compared to its isolated aplication. Therefore, these literature review use publications from the last eight years (2012-2020), which cover the subject researched. Also, a data survey was carried out in the period of September 2020, using a electronic databases Scientfic Eletronic Library Online (SCIELO), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed and Latin American and Caribbean Literature in Sciences and Health (LILACS). From the 102 clinical trials, 7 were selected according to the eligibility criteria, totaling 668 parturients participating in the research. It was concluded that, both the technique of aspersion hot shower and the technique of exercises on the Swiss ball applied in isolation are partially irrelevant on the perception of pain felt by most parturients and on the acceleration factor of time of childbirth, However, when these techniques are applied in an associated way, their effects are potentially significant, promoting the reduction of pain at the time of childbirth.

Key-words: Parturient. Pain. Childbirth labor. Swiss ball. Hot aspersion bath.

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Introdução

A gestação é um evento complexo, único e repleto de sentimentos intensos que podem gerar, num primeiro momento, uma noção de sofrimento, alterações físicas e reconhecimento do próprio “eu” (BARACHO, 2007). Segundo Artal, (1999) a gravidez pode ser definida como uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico puerperal. Logo, para Portugal (2010) o parto é o processo fisiológico mais importante, que se aproxima ao término da gravidez.

Nesta fase a dor durante o processo de parturição é o principal fenômeno sentido pelas parturientes (SANTANA, 2010). Requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. (ZAMARATO, 1996). As contrações uterinas aumentam, tornam-se regulares e mais próximas, dilatando o colo uterino completamente e permitindo a passagem do feto, momento este em que o bebê se prepara para descobrir um novo mundo. É nesta hora que o feto desce ao longo da bacia e acaba por sair para o exterior da vagina e da vulva, sendo este momento chamado de expulsão (PORTUGAL, 2010).

Lamarca e Vettore (2012) evidenciam que o Brasil está entre os países cujas taxas de cesáreas são elevadas, próximo de 50%, por esse motivo muitas estratégias surgem com o intuito de incentivar o parto vaginal e sua humanização. Neste tipo de parto a recuperação da mulher é imediata, pois, logo após o nascimento ela se torna independente, conseguindo realizar seus cuidados e os do recém-nascido, ou seja, a recuperação é mais rápida, há menor sensação de dor no período pós-parto, a alta é precoce, e existe um menor risco de infecção e de hemorragia. Salienta-se que as complicações inerentes ao parto vaginal são de menor gravidade no momento em que se compara com as complicações que surgem perante o parto cesáreo (DOMINGUES et al., 2014).

Segundo Silva (2018) o parto vaginal, em função de sua natureza fisiológica, a muito tem sua imagem diretamente associada ao sofrimento e a dor, dando margem ao chamado parto industrializado, onde a utilização de medicamentos aumenta à proporção em que o protagonismo da mulher diminui, sendo esses muitas vezes potencialmente prejudiciais a parturiente e ao feto.

Dentro deste contexto, as intervenções não farmacológicas são consideradas ferramentas auxiliares na assistência ao trabalho de parto, sendo apoio na redução da dor, estresse e taxa de cesariana, refletindo na qualidade da assistência obstétrica prestada (BARBIERI; CHORS; GABRIELLONI, 2013).

A principal vantagem na utilização de recursos não-farmacológicos é o reforço da autonomia da parturiente, proporcionando sua participação ativa e de seu acompanhante durante o parto e nascimento, estando associados a poucas contraindicações ou efeitos colaterais.

Dentre os métodos não farmacológicos, a bola suíça é um recurso que apresenta vantagens por seu baixo custo financeiro, pela promoção da posição vertical, conferindo liberdade à parturiente para adotar outras posições, pelo exercício do balanço pélvico e por sua característica de objeto lúdico que traz benefícios psicológicos (SILVA, 2010). O exercício dos músculos do assoalho pélvico (MAP) com bola suíça além de facilitar a adoção da postura vertical da parturiente em acento cômodo, proporciona o bem-estar e mobilidade pélvica, oferece alívio ao desconforto pélvico, reduz a duração do trabalho de parto e apresenta eficácia para redução da necessidade de medicação analgésica, anestesia epidural e ocorrência de cesariana (GAU, 2011 e SILVA et al., 2011).

Segundo Silva e Lara, (2018) a hidroterapia, seja na forma de imersão ou banho, é mundialmente utilizada para a promoção de conforto, diminuição da ansiedade e consequente redução da dor no trabalho de parto. A água morna aplicada sobre o dorso da gestante durante a utilização do banho de aspersão reduz consideravelmente a sensação dolorosa, aliviando a lombalgia, considerada uma das principais dores referidas pelas parturientes.

Benfield (2010) afirma que a hidroterapia diminui os níveis de ocitocina e vasopressina, minimizando a ansiedade. Segundo Gallo, et al. (2011), a água morna proporcionará um relaxamento muscular através da vasodilatação periférica, resultando na redistribuição do fluxo sanguíneo, o que Santana et al. (2013) relatam que através do relaxamento da musculatura, há também o aumento da elasticidade do canal vaginal. Esse método é livre de efeitos adversos, possui baixo custo e é de fácil aplicação.

Ensaios clínicos têm apontado que o uso do banho quente juntamente aos exercícios dos MAPS com bola suíça podem modificar a progressão do trabalho de parto. A combinação destas intervenções tem sugerido um possível aumento da potencialização do processo de parturição. Esta associação exibe, ainda, chances de proporcionar uma atenuação dos diversos eventos fisiológicos ocorridos durante a fase ativa do trabalho de parto e influenciar na maior ocorrência do parto vaginal (HENRIQUE et al., 2016).

Diante disto, este estudo busca verificar na literatura nacional e internacional os efeitos produzidos pelo uso isolado e associado dos dois recursos fisioterapêuticos acima citados, evidenciar se essa associação apresenta-se mais eficaz em comparação às suas aplicações de maneira isolada, possibilitando, assim, que os achados procedentes desta pesquisa possam contribuir significativamente com a comunidade científica no que diz respeito à adoção de um método não farmacológico que demonstre-se eficiente na redução da dor e duração do trabalho de parto em parturientes na primeira fase do trabalho de parto.

Metodologia

Trata-se de uma revisão integrativa de estudos que apresentam dados primários (ensaios clínicos controlados e/ou randomizados). Foram realizadas pesquisas bibliográficas afim de coletar os estudos elegíveis, publicados entre 2012-2020, nos idiomas português e inglês. Estes estudos foram posteriormente examinados com o objetivo de mensurar e comparar os efeitos da aplicação da bola suíça e banho quente de aspersão de maneira isolada e associados sobre a dor e duração do trabalho de parto.

As seguintes bases de dados foram utilizadas: PUBMED, SCIELO, Plataforma PEDro e LILACS. Os descritores, encontrados nos Descritores em Ciências da Saúde –

DECS, e palavras-chave mencionados foram “pregnant”, “pain”, ‘’swiss ball’’, ‘’birth ball’’, ‘’labor pain’’ e “hydrotherapy”. O operador booleano empregado foi o “AND”, ligando os descritores e palavras-chave das bases de dados PubMed, Scielo e LILACS. A plataforma PEDro não aceita o uso dos operadores, disponibilizando sua própria maneira de combinação de palavras-chaves para a pesquisa.

Os critérios de inclusão foram estudos do tipo “ensaios clínicos controlados e/ou randomizados”, que abordassem a utilização da bola suíça ou hidroterapia com banho quente de aspersão em parturientes durante o trabalho de parto_,nos idiomas português ou inglês e que tivessem sido publicados entre os anos de 2012 até 2020.

Os critérios de exclusão foram estudos que apresentassem duplicidade, que não estivessem disponíveis na íntegra e que não referissem em seu desfecho relacionado a dor e ao tempo de duração do trabalho de parto.

Para elaborar a questão norteadora da pesquisa, aplicou-se o acrônimo PICO (Pergunta-Intervenção-Comparação-Outcome), considerado fundamental na Prática Baseada em Evidências. Essa estratégia auxilia na construção do que será a base da pesquisa, possibilitando a delimitação necessária para o estudo.

P	Parturientes na primeira fase do trabalho de parto
I	Uso da terapia com bola suíça associada ao banho de aspersão
C	Aplicação do uso da bola suíça e banho de aspersão associados e de forma isolada
O	Diminuição da dor e do tempo do trabalho de parto

Resultados

A estratégia de busca resultou um total de 102 ensaios clínicos, onde 63 foram encontrados na base de dados PUBMED, 12 na plataforma SCIELO, 14 na Plataforma PEDro e 13 na base de dados LILACS, que foram posteriormente analisados segundo os critérios de inclusão pré-estabelecidos. Destes, foram exclusos ao todo 95 ensaios clínicos que apresentaram ou duplicidade, ou não abordaram desfecho referente a dor e redução do trabalho de parto, ou por não se adequarem aos outros critérios de inclusão.

Para mensurar a qualidade metodológica dos ensaios selecionados foi utilizada a Escala de Jadad, que permite ao pesquisador classificar de forma independente a qualidade metodológica de um ensaio clínico. A Escala compreende uma lista de cinco perguntas que avalia três aspectos: randomização, comparações e resultados, e a descrição das perdas no segmento, resultando em uma pontuação de 0 a 5, sendo os que apresentam pontuação <=3 são considerados com alto risco de viés (ESTRELA, 2018).

Em todos os ensaios selecionados foram aplicados a escala de Jadad, conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Avaliação da qualidade metodológica dos estudos encontrados segundo a Escala de Jadad.

Ensaio clínico	Pontuação
Barbieri et al. (2013).	5
Cavalcanti et al. (2019).	5
Lee et al. (2013).	5
Taavoni et al. (2016).	4
Henrique et al. (2018).	4
Wang et al. (2020).	5
Henrique et al. (2016).	5

Como método de organização para sintetizar a seleção dos ensaios clínicos encontrados, um fluxograma foi construído para fornecer ao leitor uma compreensão mais clara do processo de seleção dos ensaios clínicos elegidos. Dessa maneira, a amostra final desse estudo foi constituída por 7 ensaios clínicos que se apresentaram adequados a todos os critérios de elegibilidade, sendo esses encontrados nas bases de dados PUBMED, SCIELO e PEDro, incluídos e analisados como base desta revisão integrativa, conforme demonstrado na Figura 1.

A Tabela 2 informa de maneira sucinta o objetivo, intervenções e desfechos de cada estudo selecionado.

Tabela 2 – Características gerais dos ensaios clínicos incluídos.

Procedência	Autores	Objetivo do estudo	Intervenções	Desfechos
Scielo	Barbieri et al. (2013).	Avaliar de maneira isolada e combinada a utilização do banho quente de aspersão e exercícios perineais realizados com bola suíça durante o trabalho de parto e a percepção da dor.	Grupo 1: Banho de aspersão com água quente. O banho foi realizado a uma temperatura de 37ºC, na posição sentada ou em pé, com jato da água direcionado para a região lombossacra durante 30 minutos; Grupo 2: Exercício perineal com bola suíça. Exercícios com bola	Quando utilizada a intervenção de banho quente de aspersão isoladamente, os valores obtidos nos escores de dor indicaram que não houve diferença significativa entre os momentos pré e pós intervenção com a terapia; Quando os exercícios com a bola suíça foram utilizados de maneira

			suíça de 65 cm de diâmetro, com a parturiente sentada sobre a bola, pernas flexionadas em 90º, realizando movimentos de propulsão e rotação pélvica durante 30 minutos; Grupo 3: Banho e bola simultaneamente. Banho quente de aspersão direcionado à região lombossacra, com a parturiente sentada sobre a bola suíça, pernas flexionadas em 90º, executando os movimentos de propulsão e rotação durante 30 minutos.	isolada, o resultado encontrado mostrou que essa terapia sozinha também não é capaz de promover a diminuição satisfatória da dor durante o trabalho de parto; Por fim, quando avaliadas as duas intervenções acima citadas, empregadas de maneira associada, pôde-se comprovar que os níveis de dor percebidos pelas parturientes do grupo 3 reduziu de maneira significativa durante o trabalho de parto.
Cavalcanti et al. (2019).	Examinar o efeito do uso do banho quente de chuveiro e exercícios perineais com bola suíça, de modo isolado e combinado sobre a percepção da dor, ansiedade e progressão do trabalho de parto.		Grupo Banho Quente de chuveiro: O banho quente foi realizado com uma temperatura de 37ºC, durante 30 minutos, com jato de água direcionado à região lombossacra da parturiente, com esta adotando posição em pé ou sentada, de acordo com sua preferência. Grupo Bola Suíça: O exercício perineal foi realizado com uma bola suíça com 60 cm de diâmetro, sobre uma superfície antiderrapante, durante 30 minutos. As parturientes, sentadas sobre a bola, com flexão de pernas em 90º e pés fixados ao solo, realizaram movimentos de propulsão e rotação pélvica. Grupo Banho Quente de chuveiro e Bola Suíça combinados: A intervenção com as terapias combinadas se deu com as parturientes sentadas sobre a bola, executando os exercícios perineais, durante o banho quente de aspersão.	Em todos os grupos, a percepção da dor e ansiedade foram avaliados antes e 30 minutos após as intervenções. Nos três grupos observou-se que a percepção de dor era semelhante antes da intervenção, sendo esta aumentada em todos os grupos após as terapias, porém, no grupo do banho quente de chuveiro apresentou-se com estatística significativamente maior; O tempo do trabalho de parto decorrido entre a intervenção e o nascimento foi menor no grupo que recebeu as terapias combinadas, com banho e bola, apresentando duração de em média 216,85 minutos, seguido pelo grupo que utilizou banho quente de maneira isolada, com 255,05 minutos e, por fim, o grupo da bola suíça, apresentando tempo de duração do trabalho de parto pós intervenção de 288,41 minutos.
PubMed	Lee et al. (2013).	Mensurar a eficácia de chuveiros quentes utilizados em parturientes durante a primeira fase ativa do trabalho de parto, analisando parâmetros como redução de dor e impacto da experiência no parto.	As participantes foram distribuídas em um Grupo Controle, no qual nenhuma intervenção foi aplicada, e um Grupo Experimental, no qual a única intervenção utilizada foi a terapia de chuveiros com banho quente, com a temperatura da água mantida em 37ºC, durante 20 minutos. Após o banho de corpo inteiro ou especificamente na região lombar durante 5 minutos, as parturientes poderiam direcionar a água do banho para qualquer local do corpo que fosse de sua preferência.	Aos 10 e 20 minutos após a intervenção no Grupo Experimental, notou-se que os escores médios de dor reduziram de maneira significativa, enquanto que para o Grupo Controle, estes aumentaram. Ao final do estudo, este resultado foi o encontrado no geral. A dor diminuiu para parturientes que tomaram o banho com chuveiro de água quente. No que diz respeito à influência da intervenção sobre o impacto da experiência do parto, a terapia gerou impacto positivo para as participantes que a utilizaram, relatando estas que, o banho com água quente reduzindo a dor contribuiu significativamente para a melhora da experiência do parto.

	Taavoni et al. (2016).	Coletar as evidências do uso da bola do nascimento e da terapia com calor na redução do nível de dor e duração do tempo do trabalho de parto.		Grupo de Termoterapia: Participantes em posição reclinada, enquanto o profissional aplicava compressa com água quente aquecida a uma temperatura de aproximadamente 45ºC na região sacral e perineal das parturientes, durante 30 minutos, até atingir-se a dilatação cervical de 8 cm. Grupo da Bola do Nascimento: As parturientes foram instruídas a sentarem sobre a bola e a movimentar a pelve com exercícios de anteversão, retroversão e rotação pélvica por um período mínimo de 30 minutos. Grupo Controle: sem intervenção.	Antes das intervenções os escores de dor eram semelhantes entre os três grupos. Não houve diferença entre o grupo da termoterapia e controle após 30 minutos de intervenção. Durante os 60 e 90 minutos após as intervenções, o escore médio de dor foi relevantemente menor no grupo da termoterapia em comparação ao grupo controle. Em relação ao grupo da bola do nascimento, quando comparado com o grupo controle, também apresentou significativa redução do nível de dor após 30, 60 e 90 minutos ao início das intervenções. Quando mensurado o tempo do trabalho de parto, o estudo evidenciou que os grupos com intervenção resultaram em um menor tempo do trabalho de parto, contribuindo com sua evolução.
Henrique et al. (2018).	Investigar o efeito da hidroterapia no chuveiro com água quente e exercícios perineais com bola na dor, ansiedade e níveis hormonais relacionados ao estresse durante o parto.	Grupo hidroterapia com ducha quente (GA): Foram fornecidos jatos de água quente de 37°C direcionados à região lombossacra, enquanto as participantes foram orientadas a adotar as posições em pé ou sentadas para o banho, por 30 minutos. Grupo exercícios perineais com bola (GB): As participantes foram orientadas a sentar sobre a bola com as pernas fletidas, formando um ângulo de 90°, com os joelhos afastados e os pés apoiados no chão, realizando movimentos de propulsão e rotação pélvica por um tempo de 30 minutos, podendo optar pela presença de um acompanhante durante a intervenção. Grupo de combinação das intervenções de hidroterapia com ducha quente e exercícios perineais com bola (GC): A intervenção combinada foi hidroterapia com chuveiro quente enquanto a paciente estava sentada na bola, realizando exercícios perineais durante 30 minutos.	Para os escores de dor, as médias foram semelhantes nos 3 grupos antes da intervenção. Os escores de dor aumentaram em todos os grupos após a intervenção. Porém, o grupo exercícios perineais (GB) apresentou menor intensidade nesse escore. A ansiedade foi maior no grupo GB antes da intervenção do que nos outros grupos. A ansiedade diminuiu em todos os 3 grupos após a intervenção. O grupo de exercícios perineais (GB) apresentou a maior redução da pontuação após a intervenção. As médias para dor mostraram que o grupo de exercícios perineais (GB) teve maior efeito na redução da dor durante o parto. Assim, para a ansiedade, que diminuiu em todos os grupos de estudo no pós ‐ intervenção, as médias para a intervenção combinada (GC) mostraram que essa intervenção teve um efeito maior na redução da ansiedade durante o parto.

	Wang et al. (2020).	Analisar os efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da bola por parturientes primíparas, em posição livre, sob instrução da equipe de enfermagem.	Neste estudo foi adotado como intervenção somente o uso da bola suíça. Um grupo controle recebeu cuidados rotineiros da equipe de enfermagem, enquanto que um grupo experimental utilizou a bola. No grupo experimental, as intervenções aplicadas foram: A bola foi colocada em um tapete de ioga, e corrimãos foram colocados na parede para as parturientes se apoiarem. As enfermeiras instruíram as parturientes a usarem a bola corretamente e a escolher uma posição confortável para realizarem os exercícios livres. Esses exercícios em posição livre se deram da seguinte forma: Quando na posição em pé, a parturiente ficou com as costas na bola contra a parede e duas mãos agarrando o corrimão. Quando em uma posição sentada, a puérpera sentou na bola com as duas mãos agarrando o corrimão de suporte, realizando movimentos de inclinação lateral ou propulsão para cima e para baixo. Quando a posição ajoelhada foi usada, a parturiente ajoelhou-se sobre o tapete, com o corpo para frente, as duas mãos segurando a bola de e a cabeça apoiada na bola, enquanto movimentava-se para frente e para trás. Quando utilizada a posição de agachamento, a parturiente foi convidada a agachar-se ao lado da parede, e a bola manteve-se perto da parede e no topo da bola estava no mesmo nível da escápula da parturiente. Quando uma posição deitada foi usada, a bola foi colocada na cama, a parturiente deitou apoiando-se na bola e realizou movimentos de inclinação lateral e anteversão e retroversão pélvica. Em todo o processo dos exercícios, o qual não foi especificado a duração de tempo, a posição e o diâmetro da bola foram ajustados de acordo com as necessidades das parturientes.	A diferença de dor no número de parturientes entre grau 0 e grau 3 nos dois grupos não teve significância estatística. A pontuação do grau de conforto, durante o parto, do grupo experimental foi significativamente maior do que o do grupo de controle.
PEDro	Henrique et al. (2016).	Compreender a influência e observar a eficácia dos métodos propostos sobre a evolução do trabalho de parto e dos efeitos fisiológicos ocasionados por ele.	Grupo Banho Quente (GA): Essa intervenção foi empregada usando aspersão com água quente com jato direcionado à região lombossacra, com temperatura média de 37ºC. Durante o banho, que durou 30 minutos, as parturientes eram orientadas a ficarem sentadas ou em pé. Grupo Exercícios Perineais com Bola Suíça (GB): As parturientes foram instruídas a sentar-se sobre a bola suíça, com a perna flexionada em 90º, realizando movimentos de propulsão e rotação pélvica, durante 30 minutos. Grupo Intervenções Combinadas (GC): O banho quente foi realizado simultaneamente junto aos exercícios perineais sobre a bola suíça, com tempo total da intervenção por 30 minutos.	A dilatação cervical foi igual em ambos os grupos ao entrarem na pesquisa, com 5 cm de dilatação, aumentando em todos os grupos logo após a aplicação das intervenções, mas no grupo GC (terapias combinadas) foi notada um aumento mais significativo desse parâmetro. Houve progressão da descida da apresentação fetal no canal do parto em todos os grupos após as intervenções. No grupo GC, houve maior progressão. A frequência das contrações uterinas aumentou nos três grupos de intervenções. Os grupos que usaram o banho quente e bola suíça associados (GC) com bola suíça (GB) mostraram diferença significante em relação ao grupo banho quente (GA). O tempo entre as intervenções e o nascimento foi menor no grupo banho quente e bola suíça associados (GC).

No total, 668 parturientes participaram de todos os ensaios clínicos. Ao examinar suas características demográficas com relação à média de idade e idade gestacional, os estudos apresentaram os seguintes indicadores:

A idade média das participantes dos estudos, que foi de 28,24 anos.

Tabela 3 – Idade média das parturientes de cada estudo.

Estudo	Idade média
Barbieri et al. (2013)	–
Cavalcanti et al. (2019)	26,02
Lee et al. (2013)	–
Taavoni et al. (2016)	24,32
Henrique et al. (2018)	–
Wang et al. (2020)	36,7
Henrique et al. (2016)	25,94

Média de idade das parturientes de todos os estudos: 28,24

Examinando-se a média de idade gestacional dessas participantes, apresentada na tabela 4, observou-se que as mesmas se encontravam nas 39 semanas de gestação.

Tabela 4 – Idade gestacional das parturientes de cada estudo.

Estudo	Idade média gestacional
Barbieri et al. (2013)	39.05
Cavalcanti et al. (2019)	39.69
Lee et al. (2013)	39.05
Taavoni et al. (2016)	39.05
Henrique et al. (2018)	39.05
Wang et al. (2020)	39.05
Henrique et al. (2016)	39.05

Média de idade gestacional de todos os estudos: 39.52.

De acordo com o desfecho de 4 estudos dos 7 selecionados, pode-se declarar que a aplicação associada das intervenções não farmacológicas de banho quente de aspersão e exercícios perineais com uso da bola suíça apresentou-se mais eficiente sobre os sintomas, decorrentes de todo o processo da parturição, repercutidos nas parturientes participantes das pesquisas, diferente do observado quando as técnicas foram aplicadas de maneira isolada.

Discussão

Segundo Silva (2010), a bola suíça demonstra ser um recurso vantajoso por seu custo financeiro acessível, por promover a posição vertical e a possibilidade de se realizarem exercícios de balanço pélvico, e por sua característica de objeto lúdico, que auxilia na diminuição de sintomas psicológicos sentidos intensamente pela parturiente durante o trabalho de parto e parto.

A hidroterapia, por sua vez, aplicada na forma de imersão ou banho, proporciona à parturiente conforto, diminuição da ansiedade e consequente redução da dor no trabalho de parto. A água morna reduz consideravelmente a sensação dolorosa, aliviando a lombalgia, considerada uma das principais dores referidas pelas parturientes (SILVA & LARA, 2018).

Para Henrique et al., (2013), a utilização de intervenções não farmacológicas para alívio da dor durante a fase ativa do trabalho de parto, como o banho de aspersão e o uso da bola suíça, são práticas eficazes para reduzirem alguns efeitos fisiológicos decorrentes do parto de impacto negativo para as parturientes, como dor e tempo prolongado de trabalho de parto. Os autores desse estudo empregaram o banho quente de aspersão durante o trabalho de parto, que promoveu o relaxamento e diminuiu a dor, ansiedade e parâmetros relacionados ao estresse, além de auxiliar na abreviação do tempo total do trabalho de parto. A bola suíça, por sua vez, aplicada isoladamente, não demonstrou resultados tão significativos quando comparados com sua utilização de forma combinada com o banho, a qual evidenciou uma grande diminuição na sensação de dor apercebida pelas parturientes, influenciando também, desta forma, na redução do estresse e a ansiedade das mulheres que a receberam. A pesquisa concluiu que a bola suíça é uma ferramenta adjuvante como estratégia de redução da dor e evolução do trabalho de parto. Devendo essa estratégia ser utilizada de maneira combinada com o banho quente de aspersão.

Da mesma maneira, Wang, et al (2020), baseados nos resultados de seu estudo, declaram que as parturientes que fazem uso da bola suíça durante o trabalho de parto apresentam um grau menor de dor e um grau maior de conforto durante esse momento. Afirmam, assim, que uso da bola suíça em posição livre durante o parto possui efeito positivo no alívio da dor e ansiedade das parturientes, podendo ajudar na melhora do resultado do parto. Seguindo-se os desfechos relacionados ao uso da bola suíça como medida não farmacológica aplicada de maneira isolada, Taavoni, et al (2016), também observaram que houveram diferenças de redução significativas entre os níveis de dor das mulheres que utilizaram terapia com bola suíça aos 30 minutos, 60 minutos e 90 minutos após as intervenções com a bola, quando comparados com níveis de dor das mulheres que não receberam essa intervenção. Não sendo observada alteração de duração média da fase ativa do trabalho de parto nos grupos de intervenção e no grupo controle.

Quando comparados os ensaios clínicos realizados por Lee, et al, (2012) e Henrique, et al, (2018), os autores do primeiro ensaio constataram em seu estudo realizado com o objetivo de avaliar a eficácia do banho com chuveiros quentes sobre a redução de dor em parturientes durante a primeira fase ativa do trabalho de parto que, essa intervenção, principalmente aos 10 e 20 minutos após aplicação da técnica, diminuiu a dor e melhorou a experiência do parto para as parturientes do grupo experimental. Em contrapartida, os autores do segundo ensaio, que também utilizaram em uma das suas técnicas o banho quente de aspersão, evidenciaram que os níveis de dor relatados pelas parturientes aumentaram após a intervenção, quando comparado com o nível registrado anteriormente a aplicação da intervenção na parturiente.

Por fim, no ensaio clínico de Cavalcanti et al (2019), que empregou as terapias de banho quente de aspersão com exercícios perineais em bola suíça, observou-se que esta técnica não interferiu de modo relevante na redução da dor durante o trabalho de parto. Porém, verificou-se que o uso combinado das duas técnicas citadas minimizou significativamente o tempo do trabalho de parto, que foi menor no grupo que recebeu as terapias combinadas, com banho e bola, apresentando duração de em média 216,85 minutos, seguido pelo grupo que utilizou banho quente de maneira isolada, com 255,05 minutos e, por fim, o grupo da bola suíça, apresentando tempo de duração do trabalho de parto pós intervenção de 288,41 minutos. O ensaio evidenciou, ainda, que o grupo que recebeu intervenção exclusiva com exercícios em bola suíça apresentou uma diminuição dos níveis de ansiedade. Henrique, et al (2016), em seu ensaio clínico, também realizaram comparação entre o uso isolado e combinado das duas técnicas, com ênfase na avaliação da redução do trabalho de parto, no qual notou-se que o tempo entre a aplicação das intervenções e o nascimento foi menor no grupo de mulheres que utilizaram as técnicas combinadas, quando comparadas com as duas técnicas aplicadas de forma isolada, além dessas também apresentarem melhor evolução na dilatação cervical e redução do tempo da descida fetal.

Sendo assim, entende-se que, embora as práticas isoladas destas terapias produzam efeitos positivos mínimos no que diz respeito ao alívio da dor e redução do tempo do trabalho de parto, quando os exercícios sobre a bola suíça e o banho de aspersão são associados, seus efeitos são potencialmente mais significativos, tornando-se a terapia combinada muito mais relevante ao meio clínico. Portanto, instrui-se como melhor intervenção os exercícios com as parturientes sentadas sobre a bola, que deve ser de tamanho adequado à sua altura, com as pernas flexionadas em 90º, realizando movimentos de propulsão e rotação pélvica, enquanto recebem banho de aspersão com água quente em uma temperatura de 37ºC, com o jato de água direcionado para a região lombossacra, durante 30 minutos, simultaneamente.

Conclusão

Diante dos resultados expostos de cada estudo analisado, pode-se afirmar que tanto a técnica de banho quente de aspersão e a técnica que envolve a utilização dos exercícios sobre a bola suíça aplicadas de maneira isolada demonstram-se parcialmente irrelevantes sobre a percepção de dor sentida pela maioria das parturientes e no fator aceleração do tempo do trabalho de parto, porém, quando essas técnicas são aplicadas de maneira associada seus efeitos são potencialmente significativos, promovendo a redução da dor e do tempo do trabalho de parto, além de proporcionar outros benefícios que influenciam consideravelmente em uma experiência mais positiva da parturiente nesse momento, como a diminuição da ansiedade e estresse.

Destarte, o uso conjunto dessas duas técnicas torna-se uma boa estratégia no que diz respeito ao emprego de intervenções não farmacológicas com resultados seguros e positivos para a evolução do trabalho de parto, sendo sua utilização vantajosa também pelo baixo custo que oferece, fácil aplicação das técnicas pelo profissional e simples compreensão pelas parturientes.

REFERÊNCIAS

ARTAL R; WISWELL R. A. DRINKWATER B. L. O exercício na gravidez. São Paulo-SP: Manole, 1999.

BARACHO, E. Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologica e aspectos de mastologia. ed. 4. Rio de Janeiro-RJ: Guanabara Koogan, 2007.

BARBIERI, M. et al. Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto. Rev. Acta Paul Enferm. v. 26 n. 5. p. 478-84, 2013.

BENFIELD, R. D. et al. The effects of hydrotherapy on anxiety, pain, neuroendocrine responses, and contraction dynamics during labor. Rev. Bio Rers Nus. v.12 n. 1 p. 28-36,2010.

BIO, E. BITTAR; ZUGAIB M. R. E. Influência da mobilidade materna na duração da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Bras Ginecol Obstet. v.28 n.11 p 6719, 2006.

CAVALCANTI, Ana V. D, et al. Terapias complementares no trabalho de parto: ensaio clínico randomizado. Rev. Gaúca de Enfermagem. v 40 n 20 p 01-26, 2019.

CLEMENTE, P. C. et al. Level of Satisfaction of Parturients Assisted by Physiotherapy Team. Rev. Bras. Cien. Med. Saúde. v. 6 n. 6 p. 1-5, 2018.

COSTA, R. et al. Questionário de Experiência e Satisfação com o Parto (QESP). Rev. Psicologia, Saúde e Doenças. v. 5 n. 2 p. 159-187, 2004.

DOMINGUES, R. M. S. M et al. Processo de Decisão pelo Tipo de Parto do Brasil: Da Preferência Inicial das Mulheres à Via de Parto Final. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S101-S116, 2014.

Encontro Nacional de Pós-graduação – VII ENPG. SILVA, São Paulo. Anais… São Paulo, v. 2, 2018.

ESTRELA, C. Metodologia Científica: Ciência, Ensino, Pesquisa. 3ª. ed. Porto Alegre: Artes Medicas, 2018. 725 p.

GALLO, R.B. et al. Recursos não-farmacológicos no trabalho de parto: protocolo assistencial. Rev FEMINA. v 39 n 1 p 41-48, 2011.

HENRIQUE, Angelita J., et al. Banho quente de aspersão, exercícios perineais com bola suíça e dor no trabalho de parto. Rev Acta Paul Enferm. v 26 n 5 p 478-484, 2013.

HENRIQUE, A. J; et al. Hidroterapia e bola suíça no trabalho de parto: um estudo randomizado. Rev. Actal Paulista de Enfermagem. v.29 n. 6 p. 686-92, 2016.

HENRIQUE, Angelita J., et al. Non-pharmacological interventions during childbirth for pain relief, anxiet, and neuroendocrine, stress paramenters: A randomized controlled trial. J Nurs Pract, 12642, p 01-08, 2018.

LAMARCA, G; VETTORE M. Cesarianas no Brasil uma preferência das gestantes os dos médicos? [Internet], 2012. [Citado 2020 fev 03]. Disponível em: <http//dssbr.org/site/2012/cesarianas-no-brasil-uma-preferencia-das-gestantes-ou-dosmedicos>.

LEE, Shu-Ling et al. Efficacy of warm showers on labor pain and birth experiences during the first labor stage. JOGNN. v 42 p 19-28, 2012.

PORTUGAL. Ministério da saúde. Portal da saúde. [Citado: 2020 fev 03]. Disponívelem:<http//www.minsaude.pt/portal/conteúdos/a+saúde+em+Portugal/noticia s/arquivo/2006/3/urgencia+perinatal.htm>

SANTANA, L. C; et al. Localização da dor no início da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Dor. v.14 n.3, p. 184-186, 2013.

SANTANA, L. S. et al. Efeito do banho de chuveiro no alívio da dor em parturientes na fase ativa do trabalho de parto. Rev. Dor. v. 14 n. 2. p. 111-113, 2013.

SILVA, L. M. Utilização da bola suíça na assistência ao parto nos serviços públicos do munícipio de São Paulo. Dissertação de mestrado em Enfermagem. Escola de enfermagem da universidade de São Paulo-São Paulo, 2010.

SILVA, L. M; OLIVEIRA, S. M. J. V; SILVA, F. M. B. S; ALVARENGA, M. B. Uso da bola suíça no trabalho de parto. Rev. Actal Paulista de Enfermagem. v. 24 n. 5 p. 656-662, 2011.

TAAVONI, Simin et al. Birth ball or heat therapy? A randomized controlled atrial to compare the effective of birth ball usage with sacrum- perineal heat therapy in labor pain managemet. Rev.Complementary Therapies in Clinical Practice. v 24 p 99-102, 2016.

WANG, Jianfang, et al. The effectiveness of delivery ball use versus conventional nursing care during delivery of primiparae. Rev. Park J Med Sci. v 36 n 3 p 550-554, 2020.

ZAMARATO, V. C. O. O papel da fisioterapia no preparo para o parto de cócoras. Rev. Fisioter. Mov. v. 8 n. 2. p. 48-53, 1996.